Prevenção das úlceras por pressão e ações de enfermagem Prevención de úlceras por presión y acciones de enfermería
	*Enfermeira, Graduada em Enfermagem pelas Faculdades Unidas do Norte de Minas de Montes Claros, MG ** Enfermeira, Mestre em Saúde Pública Professora do Departamento de Enfermagem da Unimontes, MG ***Enfermeira, Mestre em Ciências pela UNIFESP Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Unimontes e da Funorte	Eliene de Oliveira* lyibl2007@hotmail.com Leila das Graças Siqueira Santos** leilasiqueirasantos@yahoo.com.br Karine Suene Mendes Almeida*** karine_suene@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           As úlceras por pressão são lesões cutâneas ou de partes moles, localizadas normalmente sobre áreas de proeminências ósseas, originadas por aumento de pressão externa. A ocorrência dessas lesões em pacientes hospitalizados decorre da interação de diversos fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e à assistência prestada. Sendo que essas lesões, nos últimos anos, foram referidas como um problema exclusivamente da enfermagem devido aos cuidados inadequados por parte desses profissionais. Assim sendo, é imprescindível que a equipe de enfermagem esteja preparada cientificamente para elaborar e implementar estratégias e medidas de prevenção a fim de evitar o aparecimento e favorecer o tratamento em cada fase dessa enfermidade.           Unitermos: Úlceras por pressão. Prevenção. Ações de enfermagem.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 178, Marzo de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    As úlceras por pressão (UPs) são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de origem isquêmica, relacionadas a um aumento de pressão externa. Encontram-se localizadas comumente sobre uma proeminência óssea (BLANES et al., 2004). De acordo com os estudos de ROCHA & BARROS (2007) as UPs, tanto em pacientes que recebem cuidados domiciliares como nos internados em instituições hospitalares, constituem um problema significante no processo de atenção à saúde e de enfermagem, pois comprometem a qualidade de vida, elevam o tempo de internação (média 7 dias) e aumentam os custos. Ressalta-se ainda que estas podem surgir rapidamente, principalmente em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando a pressão aplicada à pele é maior do que a pressão capilar normal (BARROS; ANAMI; MORAES, 2003). Anselmi & Peduzzi (2003) destacam em seus estudos que a ocorrência de UPs em pacientes hospitalizados é decorrente da interação de diversos fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e à assistência prestada. As UPs nos últimos anos foram referidas como um problema exclusivamente da enfermagem devido aos cuidados inadequados por parte desses profissionais. Todavia, várias evidências científicas têm apontado que as UPs são decorrentes de fatores múltiplos, não sendo de responsabilidade exclusiva da equipe de enfermagem (DEALEY, 2001). Recorre-se a Fernandes (2005) para descrever que essa visão restrita em relação aos cuidados de enfermagem evidencia que as UPs são vistas apenas como um problema assistencial dessa equipe. Entretanto, o cuidado é ofertado por equipe multiprofissional e para que se tenha uma assistência prestada com qualidade, além da integralização do trabalho inserem-se também as condições estruturais da instituição que influenciam significativamente na qualidade dessa assistência. Segundo Silva (2003) não se justifica considerar apenas o profissional de enfermagem como único responsável pelo fato, sendo necessária uma investigação global do sistema no sentido de apontar as lacunas existentes e as diretrizes para a prevenção. Sendo esta mais importante que as propostas de tratamento, uma vez que reduz os custos e o risco para o paciente é praticamente inexistente.

Epidemiologia das úlceras por pressão

    Segundo Moro et al. (2007) as UPs são uma das principais complicações que atingem pacientes críticos hospitalizados, isto é, aqueles que possuem condições clínicas graves ou necessitam de controles mais freqüentes e rígidos associados às terapias de maior complicação. Resultados dos estudos de FERNANDES & CALIRI (2008) demonstraram que durante um período de quatro meses, acompanhando pacientes em UTI, destes 30 desenvolveram UPs, totalizando uma taxa de incidência de 62,5%. Recorre-se ainda aos estudos de LOURO; FERREIRA; POVOA (2007) em que constatou em uma UTI a prevalência de 37,41% e a incidência 25,8%, sendo que o aparecimento de novas UPs ocorreu em média no 7º dia de internação. Os autores afirmam ainda que a Organização Mundial de Saúde (OMS) usa a in­cidência e a prevalência dessas lesões como um dos indi­cadores para definir a qualidade dos cuidados realizados. Corroborando SANTOS et al. (2005) afirmam que as UPs sempre foram um problema para os serviços de saúde, principalmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, quer seja pelas elevadas incidência, prevalência e diversidade de medidas profiláticas e terapêuticas existentes, quer seja pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos.

Conceito e etiologia das úlceras por pressão

    As UPs são definidas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) como áreas localizadas de tecido necrótico que tendem a se desenvolver quando um tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um longo período de tempo. Destaca-se que se instala um processo isquêmico gradualmente resultando em uma lesão na pele, observada em quatro estádios de desenvolvimento, dependentes da manutenção dos fatores predisponentes ao seu surgimento (MORO et al., 2007). Vários termos têm sido utilizados inadequadamente para definir UPs como: úlceras de decúbito, úlceras de acamado, úlceras isquêmicas e escaras, no entanto essas terminologias não se relacionam com a fisiopatologia dessa enfermidade (CARVALHO et al., 2007). Sendo que a terminologia adequada e mais utilizada é úlcera por pressão, pois está de acordo com as definições recomendadas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), pois a pressão é o principal fator etiológico para sua ocorrência (SOUZA, SANTOS & SILVA, 2007). Para Brasil (2009) a intensidade da pressão está relacionada com a pressão capilar, sendo esta a mínima pressão para que haja fechamento capilar. Esse colapso, que ocorre com a pressão entre 12 a 32 mmHg, causa anóxia tecidual. Para aferir a intensidade da pressão que é aplicada na porção externa da pele é medida a pressão entre corpo/colchão com o paciente na posição sentada ou supina. Ressaltando que quanto à duração da pressão, esta deve estar relacionada com a intensidade da mesma, de forma que há uma relação inversa entre a duração e a intensidade desta para causar a isquemia tecidual. Os agravos podem acontecer com pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo ou pressão de alta intensidade durante um pequeno período de tempo. Recorre-se a COSTA et al. (2005) para chamar a atenção que as úlceras de pressão podem acometer o indivíduo em 24 horas ou se manifestar em um período de 5 dias. Lopes et al. (2009) afirmam em seus estudos que a tolerância tissular ou a condição da integridade da pele ou das estruturas de suporte influencia a capacidade do corpo em redistribuir a compressão tecidual contra a estrutura do esqueleto. Essa tolerância tissular reduzida somada a uma pequena área do corpo recebendo uma grande força por pressão gera as UPs. Sendo esta influenciada por diferentes fatores, tais como: cisalhamento, fricção, umidade e déficit nutricional (BRASIL, 2009).

Classificação das úlceras de pressão

    As UPs são classificadas, de acordo com BRASIL (2009), em estádios de I a IV e não estadiável, segundo a severidade e profundidade da lesão conforme descrito abaixo:

Estádio I

    A lesão abrange a pele intacta, estádio caracterizado por eritema que não regride após alívio da pressão local, localiza-se normalmente em área de proeminência óssea. É uma lesão precursora de ulceras cutâneas. Em indivíduos de pele negra pode-se observar descoloração da pele, temperatura cutânea elevada e entumecimento.

Estádio II

    Nesse estádio há lesão parcial da pele, envolvendo a epiderme, derme ou ambas. Manifesta-se clinicamente como bolha, abrasão ou cratera rasa rompida ou não.

Estádio III

    Ocorre intensa perda da espessura do tecido ou necrose da camada subcutânea, podendo invadir regiões mais profundas, todavia, não há exposição de ossos, tendões ou músculos. A lesão aparece como uma cratera profunda com ou sem descolamento de tecidos subjacentes.

Estádio IV

    Caracteriza-se por destruição profunda da espessura dos tecidos, necrose tecidual, podendo ter danos em músculos, ossos, cápsulas das articulações e tendões.

Não Estadiável

    Nesse caso, ocorre destruição total da espessura do tecido e a base da úlcera apresenta tecido necrótico (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) e/ou escara (bege, marrom ou preta).

Áreas suscetíveis e fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão

    Para discutir as áreas de maior incidência por UPs, recorre-se a BRASIL (2009) para afirmar que estas são definidas a partir da localização e posição assumida pelo paciente e são: decúbito frontal (queixo 0,5%, joelho 3-4%, pré-tibial 2%); decúbito dorsal (occipital 1%, escápula 2-3%, dorsal 1%, cotovelo 5-9%, sacra 36-49%, calcâneo 19-36%); sentado (isquiática 6-16%) e decúbito lateral (crista ilíaca 4%, trocanteriana 6-11%, maleolar 7-8%). Já, para SANTOS et al. (2005) o conhecimento e entendimento sobre o que são as UPs, suas causas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento permite que toda a equipe de saúde implemente ações efetivas de prevenção e tratamento dessas lesões. Destaca-se que as UPs são ocasionadas por fatores extrínsecos e intrínsecos relacionados ao paciente. Os fatores extrínsecos, relacionados à exposição física do paciente, que podem ocasionar o surgimento dessas lesões, são: a pressão, o cisalhamento, a fricção, imobilização e umidade. Os fatores intrínsecos, relacionados ao estado clínico do paciente são: alterações cutâneas relacionadas à idade, processos patológicos, diminuição da perfusão tecidual, edema, fatores nutricionais, idade avançada, hipotensão arterial, tonicidade muscular, estado mental, motricidade involuntária exagerada, incontinência urinária, dificuldade ou falta de inervação sensorial (GIARETTA & POSSO, 2005; MORO et. al., 2007). Além disso, conforme descrevem CASTILHO & CALIRI (2005) é importantíssimo que a enfermagem saiba identificar os fatores de risco para UPs, pois essa habilidade facilita a prevenção dessas lesões e diminui os custos relacionados aos cuidados de saúde.

Medidas utilizadas pela equipe de enfermagem para a prevenção das úlceras por pressão

    Os estudos de Louro; Ferreira; Povoa (2007) retratam que muitas discussões têm sido feitas sobre as medidas a serem tomadas na prevenção das UPs. Estas necessitam ser prioridade máxima nas instituições prestadoras de cuidado e passam a abastecer as unidades hospitalares com materiais de alívio de zonas de pressão, monitorização do grau de ris­co, incidência e prevalência. Para MORO et al. (2007) é indispensável que os profissionais da saúde atuem com a finalidade de prevenir o aparecimento das lesões e com um bom conhecimento da etiologia da enfermidade, pressupõe-se que o manejo desses doentes seja otimizado. Ainda segundo os autores os profissionais de saúde precisam estar preparados para prestar assistência aos clientes que possuam risco elevado para a ocorrência das lesões, no entanto existem vários fatores que dificultam um atendimento excelente a estes, tais como falta de uniformização do conhecimento em relação às medidas de profilaxia. É imprescindível que os profissionais de saúde trabalhem no sentido de prevenir essas lesões, adotando medidas de prevenção baseadas em conhecimentos científicos, pois é notório que um adequado trabalho de prevenção implica em conhecer a etiologia e a realidade da instituição na qual o paciente encontra-se inserido (CARVALHO et al., 2007). Para Martins & Soares (2008) além do desconforto e sofrimento causados ao cliente já doente, o tratamento das úlceras por pressão constitui um dispêndio financeiro muito maior do que as medidas preventivas, que se constituem principalmente de ações, manejos e materiais de custo consideravelmente menores que os de fins terapêuticos, o que torna importante a ação dos profissionais de saúde na prevenção das UPs. Segundo Carvalho et al. (2007) o tratamento das UPs gera um impacto econômico muito grande. Estudos mostram que as estimativas do custo médio hospitalar para tratamento clínico ou cirúrgico é de aproximadamente $21,675 dólares. Esse fato revela a necessidade de conscientização de todos os profissionais de saúde para a tomada de medidas profiláticas desde a internação até a alta hospitalar. Martins & Soares (2008), em um estudo realizado, descreveram as ações de enfermagem frente à prevenção de UPs, que incluem:

• Mudança de decúbito: evita a compressão por um longo período de tempo e diminuição da irrigação sanguínea local, devendo ser realizada pelo menos a cada duas horas, caso não haja contra-indicações relacionadas às condições gerais do paciente.

• Hidratação da pele do paciente em risco potencial para o aparecimento de UPs com óleo: previne o ressecamento da pele e a diminuição de sua elasticidade, fatores que implicam em fissuras e rompimento das camadas do tecido cutâneo.

• Utilização de um colchão especial que diminui a pressão, como colchão de ar ou colchão d’água. O colchão caixa de ovo aumenta o conforto, contudo não diminui a pressão.

• Utilização de coxim: previne UPs, sendo que os travesseiros ou almofadas de espuma precisam ser empregados para manter as proeminências ósseas sem contato direto umas com as outras. Os calcanhares precisam ser mantidos elevados na cama usando um travesseiro sob a panturrilha.

• Manter o paciente seco/realizar higiene do paciente: é uma medida essencial tanto para evitar o aparecimento das lesões quanto para o conforto do paciente e evolução positiva de seu estado clínico.

• Manter as roupas de cama bem organizadas/esticadas: associando essa conduta à movimentação certa do paciente no leito é uma grande medida para prevenção das UPS, pois evita a fricção e o cisalhamento e, conseqüentemente, o desenvolvimento dessas lesões.

• A cabeceira da cama do paciente com risco de surgimento dessa afecção deve ser elevada em um ângulo máximo de 30 graus o mínimo possível e por um curto período de tempo.

    Para Medeiros; Lopes; Jorge (2009) as rotinas de prevenção de UPs da equipe de enfermagem incluem as seguintes ações:

• Avaliação do grau de risco com individualização da assistência, como a organização de um protocolo para prevenir úlceras de pressão.

• Uso das escalas de avaliação do grau de risco como a Escala de Braden e outras como as de Norton e Waterlon.

• Utilização de quadro demonstrativo destacando as áreas suscetíveis.

• Providenciar colchão de poliuretano (casca de ovo) para os pacientes, principalmente aqueles em cadeira de rodas ou acamados.

• Identificar os fatores de risco e orientar o tratamento preventivo, alterando os cuidados de acordo com os fatores individuais.

• Registrar as alterações da pele do paciente, segundo as propostas da NPUAP.

• Realizar tratamento precoce da pele.

• Verificar as áreas suscetíveis da pele de todos os pacientes em risco e aperfeiçoar o estado da mesma, por meio de hidratação com cremes à base de ácidos graxos essenciais, tratar incontinências, evitar utilização de água muito quente, prover suporte nutricional.

• Instituir e fornecer um programa de ensino para pacientes de risco em longo prazo e para seus cuidadores.

Escalas de avaliação de risco para úlceras por pressão

    De acordo com Brasil (2009), a avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de UPs se dá por meio da Escala de Braden. Lise & Silva (2007) destacam que no Brasil a escala de Braden foi adequada para a língua portuguesa e avaliada sua validade preditiva em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, chegando-se à conclusão que a mesma tem elevado valor preditivo nos pacientes dessa área hospitalar. A escala de Braden é constituída de seis parâmetros para avaliação, através de suas subescalas: 1- percepção sensorial, refere-se à habilidade do paciente reagir de maneira significativa ao desconforto relacionado à pressão; 2- umidade, referente ao grau em que a pele é exposta à umidade; 3- atividade, analisa o nível de atividade física.; 4- mobilidade, capacidade do paciente em modificar e controlar a posição de seu corpo; 5- nutrição, relata o padrão alimentar do cliente ; 6- fricção e cisalhamento, refere-se à dependência do paciente para a mobilização e posicionamento no leito, contração e agitação que podem ocasionar fricção permanente. Cada subescala possui pontuação que varia entre 1 e 4, exceto fricção e cisalhamento. A somatória total fica entre os valores 6 e 23 (FERNANDES & CALIRI, 2008, SOUZA; SANTOS; SILVA, 2007). Segundo Souza, Santos, Silva (2007) uma baixa pontuação na escala de Braden aponta para uma menor habilidade funcional, isto é, o paciente possui elevado risco para o desenvolvimento das lesões. Ao final da avaliação do paciente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuação: abaixo de 11 indica risco elevado, 12-14 risco moderado, 15-16 risco mínimo. Para Rocha & Barros (2007) a avaliação de risco constitui uma ferramenta eficiente na prevenção de úlceras de pressão e a literatura destaca a importância desse instrumento para orientar as ações de enfermagem relacionadas ao uso apropriado e coerente das medidas de prevenção para diminuir o período de internação hospitalar, custos com o tratamento e reduzir o sofrimento e a dor dos pacientes, melhorando a qualidade dos cuidados prestados.

Considerações finais

    Destarte, é imprescindível que a equipe de enfermagem esteja preparada cientificamente para elaborar e implementar estratégias e medidas de prevenção a fim de evitar o aparecimento e favorecer o tratamento em cada fase dessa enfermidade. Ressalta-se a importância da realização de estudos que abordem a atuação da equipe de enfermagem na prevenção dessas lesões.

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