Ayuda farmacológica y sus efectos secundarios  en el alpinismo y expediciones de gran altitud
	*Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU) **Centro Público de Estudios para Deportes, KIROLENE. Gobierno Vasco Asesoramiento Científico-Técnico para la Planificación en el Deporte. Nutriaktive (España)	Saioa Gómez-Zorita* Aritz Urdampilleta** aritz.urdampilleta@ehu.es
	Resumen           Cada vez son más turistas los que acuden a montañas elevadas (6000-8000 metros). Las estancias a grandes altitudes inducen grandes cambios a nivel fisiológico, lo que conlleva riesgos que en numerosas ocasiones son difíciles de controlar. El Mal Agudo de Montaña (MAM) suele ser un problema frecuente a partir de los 3000-4000 metros de altitud en la mayoría de los turistas-alpinistas y para evitar este problema se suele acudir frecuentemente a la toma de diferentes fármacos, sin tener en cuenta los efectos secundarios que pueden tener estos. Independientemente de que los fármacos pueden enmascarar la respuesta natural que tiene cada organismo a estos hipóxicos que se experimentan a grandes altitudes, la toma de varios fármacos a la vez puede tener efectos secundarios a veces graves, en estados de una alimentación pobre, frío y sin suficiente infraestructura para poder salir el problema. En este artículo se tratan las diferentes situaciones que se dan a grandes altitudes, los fármacos utilizados y sus efectos y el riesgo que conlleva utilizarlos sin control.           Palabras clave: Fármacos. Alimentación. Alpinismo.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 178, Marzo de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    Por las dificultades que entrañan las ascensiones a altas altitudes (situación de hipoxia, frío intenso, ejercitarse en condiciones de poca alimentación) hace que se recurra habitualmente a ayudas ergonutricionales y fármacos (Urdampilleta y Martínez-Sanz, 2012). En numerosas ocasiones los alpinistas se automedican con el fin tratar o enmascarar los síntomas que derivan del Mal Agudo de Montaña (MAM) y así poder continuar con la ascensión. Los principales síntomas del MAM son entre otros cefalea, mareos, nauseas, insomnio, astenia, anorexia y edemas periféricos.

Figura 1. Escala de autoevaluación el Mal Agudo de Montaña (MAM). Suele ser habitual la automedicación 

a partir de un MAM leve con analgésicos como la aspirina o paracetamol para reducir la cefalea.

    Según un estudio realizado con 20 sujetos que acudieron a la cordillera del Himalaya, todos los alpinistas sufrieron cefaleas en algún momento de la expedición, casi todos ellos ellos falta de apetito, insomnio y problemas gastrointestinales, poco más de la mitad padecieron edemas periféricos y casi la mitad sufrieron depresión.

    En el mismo estudio anterior, se les preguntó sobre los fármacos que habían consumido. Todos ellos consumieron paracetamol, casi todos ellos ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno, clorhidrato de loperamida, alprazolam y multivitamínicos, algo más de la mitad de los alpinistas consumieron metamizol, acetazolamida y benzocaína, menos de la mitad consumieron dezametasona, diazepam, clorazepato dipotásico, domperidona y diclofenaco (Egochea, 2004).

    Este estudio nos muestra la gran cantidad de fármacos que se toman a grandes altitudes y pese a que a veces se de gran ayuda para afrontar los problemas típicos del MAM, la automedicación desmesurada puede tener sus consecuencias a veces graves.

    Como norma general se utilizan diferentes estrategias para hacer frente al MAM grave, que suelen ser no seguir ascendiendo de altitud y esperar hasta que la saturación de oxigeno arterial (SaO2) asciendo e un 80-85% al menos (en altitudes en torno a 4000 metros) o la toma de fármacos para evitar el dolor de cabeza causado por el MAM. En casos más graves, es habitual utilizar la toma de oxigeno, descender de altitud para que la presión atmosférica y la hipoxia sistémica disminuya o la utilización de cámaras hiperbáricas. No obstante, la opción más utilizada suele ser la toma de fármacos, especialmente cuando el MAM es leve-moderado.

Figura 2. Utilización de oxigeno y cámaras hiperbáricas para hacer frente

a problemas graves debidos a la hipoxemia (altitudes elevadas)

Posibles ayudas ergonutricionales en el alpinismo

    La vasodilatación, incrementa la oxigenación de los tejidos y hace que les llegue mayor cantidad de nutrientes. En cuanto a los vasodilatadores, ácidos grasos omega 3 (AGn3) y precursores del óxido nítrico.

    Los n3 disminuyen la inflamación, producen vasodilatación y podrían suponer una ayuda en el alpinismo, por cubrir las necesidades mínimas nutricionales así como por sus efectos vasodilatadores (Simpoulos, 2007).

    En cuanto a los precursores del óxido nítrico destacar la L-arginina y el nitrato. Estos pueden ser utilidad para aumentar el rendimiento deportivo a grandes altitudes, pero no hemos de olvidar que los estados hipóxicos de por sí estimulan el iNOS y está muy aumentado los niveles ON y no se sabe seguro que beneficio o incluso peligros puede traer aumentar demasiado los precursores de ON. Estos fármacos no suelen ser habitualmente utilizados en altas altitudes.

    En el alpinismo, la hipoxia, el balance energético negativo, el frío y la actividad física intensa incrementan los niveles séricos de cortisol, lo que disminuye las defensas del sistema inmunológico (Córdova, 2010). El glicofosfopeptical (inmunoferón®), se ha visto que en los deportistas regula la respuesta inmunoinflamatoria, aumenta la respuesta de las células implicadas en la respuesta antiinfecciosa. Por otro lado, los niveles de glutamina disminuyen en estados de sobreentrenamiento ya que se asocia con un incremento en los niveles de cortisol. No obstante, a diferencia del glicofosfopeptical, la glutamina no ha demostrado potenciar el sistema inmunológico.

    La cafeína es un estimulante del sistema nervioso central, lipolítico, hiperglucemiante, mejora la contracción muscular, retrasa la aparición de fatiga y disminuye la percepción subjetiva de esfuerzo. No obstante, por su efecto diurético, puede resultar ser perjudicial en ambientes calurosos o de gran humedad relativa (Roelands, 2011) como la que se puede experimentar a grandes altitudes. Puede ocasionar insomnio, alteraciones gastrointestinales, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y cefalea, así como deshidratación por encima de 500 mg/d y para nada se recomendaría en este caso a partir del mediodía, sabiendo que a grandes altitudes se da insomnio.

    Así, los beneficios de la deberíamos obtener a dosis no diurética y tomándolo a las mañanas, siendo dosis inferiores a 200-300 mg en un individuo cuyo peso corporal sea de 70 kg (entre 3-6mg/kg de peso corporal). No obstante, si bien es cierto que hemos de considerar que a grandes altitudes el balance energético es negativo, en detrimento de la pérdida de peso (masa magra y grasa) y es por ello deberíamos de tomar con moderación los estimulantes (Urdampilleta y Martínez-Sanz, 2011).

Fármacos empleados en el alpinismo

    Para el tratamiento de la cefalea que se da habitualmente en las montañas de gran altitud, se emplean analgésicos como el Acido Acetil Salicílico (AAS), ibuprofeno, paracetamol y metamizol (Egoecheaga, 2004). El AAS tiene efecto antipirético, analgésico y antiinflamatorio, Además disminuye la antiagregación plaquetaria por lo que su uso podría ser útil en la práctica deportiva. No obstante no debemos olvidar que su efecto sobre la agregación plaquetaria incrementa el riesgo de hemorragias y que posee reacciones adversas entre las que destacan las alteraciones gastrointestinales.

    El ibuprofeno es analgésico, antipirético y antiinflamatorio, a diferencia del AAS pero no tiene efecto sobre la agregación plaquetaria. Ambos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), deben ser administrados con alimentos para disminuir la irritación gástrica (Anderson, 2008). A diferencia de los dos anteriores, el paracetamol no es un AINE, y no tiene efecto antiinflamatorio ni produce irritación gástrica.

    El metamizol, más conocido por uno de sus nombres comerciales (nolotil®), es analgésico y antipirético, apenas produce irritación de la mucosa gástrica aunque puede provocar en casos aislados agranulocitosis y anemia aplásica.

    El sildenafilo, más conocido por su nombre comercial (viagra®), es un fármaco comercializado para el tratamiento de la disfunción eréctil así como de la hipertensión arterial pulmonar. Entre sus reacciones adversas destacan cefalea, rubor facial, alteraciones GI, palpitaciones, hipotensión, anemia, retención de líquidos y temblores. Recientes estudios han observado su utilidad en el alpinismo.

    Por otro lado para el tratamiento del insomnio y la depresión a altas altitudes se puede recurrir a fármacos ansiolíticos como el alprazolam, diazepam, clorazepato dipotásico, pero que incrementan el riesgo de apnea del sueño. Se diferencian entre sí principalmente en la semivida de eliminación, que es el tiempo que tarda el organismo en eliminar el 50% del fármaco. El alprazolam es de los tres el que tiene una semivida de eliminación menor (6-12 h), en este caso media, por lo que utilizaría principalmente para el tratamiento del insomnio. Los otros dos tienen una semivida de eliminación de más de un día por lo que sus efectos serán más prolongados en el tiempo (ver tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los ansiolíticos según su vida media de eliminación (elaboración propia)

Figura 3. El sueño en altitud se complica debido a diferentes circunstancias como el frío intenso 

o el insomnio que provoca el mismo estado hipóxico por un estímulo simpático adrenal

    Por otra parte, para las afecciones gastrointestinales los fármacos que parecen utilizarse son la loperamida (fortasec®) y la domperidona. La loperamida se emplea para el tratamiento de la diarrea, no debe emplearse en caso de aparecer fiebre ni durante más de dos días ya que es un signo indicativo de infección bacteriana y ante esta situación se debe suspender el tratamiento y poner tratamiento antibiótico. Entre las reacciones adversas más frecuentes destacar la astenia, mareo, somnolencia, alteraciones gastrointestinales. La domperidona, se emplea para el tratamiento de la dispepsia y como antiemético, se debe ingerir con el estómago vació ya que los alimentos disminuyen sustancialmente su absorción y entre sus reacciones adversas destacar las alteraciones gastrointestinales y la galactorrea.

    Como norma general y con base científica sólida para la prevención del MAM, además de preacondicionamientos hipóxicos previos a la estancia en altitud (entrenamientos en sistemas de hipoxia intermitente), a nivel farmacológico, se emplea la acetazolamida (edemox®) (Luks, 2010), un diurético (pérdida de agua, sodio y potasio) que mejora la ventilación pulmonar. Mejora oxigenación cerebral en las estancia a altitudes elevadas y en consecuencia mejora las capacidades psicomotoras y de toma de decisiones en momentos puntuales (Vuyk, 2006).

    La acetozalamida, previene la fatiga, anorexia, insomnio y náuseas, sin embargo la mayor parte de los estudios indican que su uso está limitado a la preaclimatación (para utilizarlo en los primeros días en estancia en altitudes superiores a los 3000-4000 metros), sobre todo en ascensiones rápidas.

    Algunos autores recomiendan la utilización de suplementes ergonutricionales para afrontar el MAM, como el Ginkgo Biloba. Un estudio realizado en 26 alpinistas, encontró que el uso del ginkgo reducía de manera significativa los síntomas del MAM ante un ascenso rápido (Gertsch, 2002). Esto se debe probablemente a la mejora del flujo sanguíneo- Pese a que este suplemento ha obtenido resultados buenos, aún a nivel institucional no tiene respaldo suficiente y requiere más estudios para alegar que su utilidad en el alpinismo o estancia a grandes altitudes, así como la acetozalamida.

    Para el tratamiento de los edemas se emplean además de diuréticos, glucocorticoides, destacando la dexametasona. LA dexametasona tiene efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Generalmente es inyectado pero en caso de administrase vía oral se debe realizar junto con alimentos ya que produce gran irritación gástrica. Entre sus interacciones destacar, las alteraciones gastrointestinales, insomnio y depresión.

    Cabe añadir que la utilización de efedrina y pseudoefedrina no es aconsejado en el alpinismo. La efedrina estimula el sistema nervioso y ambos la capacidad de dilatar los conductos bronquiales y por ello que se utilizan cuando hay problemas en las vía respiratorias altas. Altitudes elevadas se el frío intenso puede llevar a problemas frecuentes en las vías respiratorias altas (Hodges, 2006), lo cual una dilatación a nivel bronquial puede acarrear este problema sobre todo cuando hace frío intenso, habitual a altitudes superiores a los 5000 metros.

Efectos adversos de las ayudas farmacológicas utilizadas en el alpinismo

    Los alpinistas son un grupo de riesgo para padecer problemas ya que generalmente a altas altitudes, suelen estar polimedicados (más de tres fármacos), tienen el sistema inmune debilitado (Egocheaga, 2004).

    Por ejemplo la cafeína junto con otros diuréticos como la acetazolamida, habitualmente tomada a altitudes elevadas, puede resultar perjudicial ya que incrementa el riesgo de deshidratación, factor limitante para el rendimiento por el aumento de la temperatura corporal y por el mayor trabajo a nivel cardiovascular que implica (Urdampilleta, 2012). Además, un aumento de la deshidratación puede conllevar a problemas para regular la temperatura corporal y en consecuencia a mayor susceptibilidad para congelaciones periféricas como en las manos o pies.

Figura 4. Las congelaciones a altas altitudes pueden ser debido a estados de deshidratación elevada y pérdida del control e la temperatura corporal.

 Esto se observa en las expediciones en alpinistas profesionales en la que pondrían en mayor riesgo su situación si se tomaran diuréticos a elevadas 

altitudes. Alex Txikon (izquierda) y Juanito Oyarzabal (derecha), dos de los alpinistas profesionales vascos más laureados a nivel mundial

    El sildenafil, no debe ser administrado bajo ningún concepto junto con otros vasodilatadores como los n3, nitratos o L-arginina, ya que se produce un efecto sinérgico, pudiéndose desencadenar multitud de efectos secundarios, entre ellas, si se diera una hemorragia interna habría dificultades para parar esta.

    En esta línea, los n3, pueden interaccionar con el AAS, ajo, Ginkgo Biloba y Ginseng, incrementándose el riesgo de hemorragia (Buckley, 2004). Además puede disminuir los niveles de vitamina E, no se sabe si por un incremento de su utilización o por la disminución de su absorción. En el alpinismo suele ser habitual la toma de vasodilatadores como perlas de ajo, omega 3, además de otros fármacos antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, y esto podría llevar a problemas en casos de herida o causar hemorragias internas (Valk, 2000).

    La acetazolamida, como alcalinizante de la orina incrementa la eliminación renal de los fármacos ácidos (salicilatos) y disminuye la eliminación de los básicos (efedrina). Además produce pérdida de potasio, incrementándose el riesgo de hipopotasemia lo cual no se recomendaría utilizar después de varios día a altitudes elevadas (Luks, 2010).

Conclusiones

    Tenemos que entender que en el alpinismo, tanto por la altitud, desnutrición o por el frío intenso la eficacia de las ayudas ergonutricionales o fármacos puede variar considerablemente, por ello no se deben utilizar fármacos sin prescripción médica o farmacéutica, menos si no están demostradas científicamente y aún así utilizarlas cautelosamente, ya que el entorno en las montañas de gran altitud cambia considerablemente.

    Cabe añadir que el hecho de que puedan aparecer efectos secundarios y posibles interacciones no quiere decir que necesariamente se vayan a dar o que en caso de que se produzcan, estas vayan a ser clínicamente relevantes. No obstante a altas altitudes en la montaña, debemos ser especialmente cautelosos con las posibles problemas que puedan originarse debido a la automedicación y polimedicación, ya que el organismo probablemente no se encuentre en las condiciones óptimas para afrontar cualquier problema que pueda surgir y además los recursos médicos que dispondremos no serán los más adecuados para poner cualquier solución al problema que pueda surgir.

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