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Métodos de avaliação e tratamento de feridas. 

Uma revisão de literatura integrativa

Los métodos de evaluación y tratamiento de las heridas. Una revisión integradora de la literatura

 

Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)

(Brasil)

Fabíola Mota Faria | Danilo Cangussu Mendes

Deborah de Farias Lelis | João Marcus Oliveira Andrade

Jéssica Cesário Reis | Marcos Vinícius Macedo de Oliveira

Camila Pollyana Souza Sampaio

danilocangussuodonto@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          O cuidado com feridas sempre foi um alvo de discussão entre os enfermeiros e sua equipe, observando-se grande preocupação desses profissionais com o cuidado a ser fornecido aos pacientes que apresentam tal condição. O presente trabalho tem como objetivo integrar a informação existente sobre uma temática de métodos de avaliação e tratamento de feridas, através do agrupamento e análise de resultados procedentes de estudos em informações publicadas. Foi realizada uma revisão de literatura integrativa, descritiva e exploratória, utilizando um levantamento literário nas bases de dados: Medline, Lilacs, Scielo e BDENF. Poucos artigos completos foram encontrados para os seguintes temas: métodos de coleta de material para análise microbiológica dos diferentes tipos de feridas, tratamento farmacológico das feridas, Procedimentos (cuidados) de enfermagem na avaliação e tratamento de feridas, Infecção da ferida cirúrgica em cesariana assim como os fatores de risco. A pesquisa nas bases de dados foi desafiadora, pois não foi encontrado um número relevante de artigos, evidenciando-se dessa forma a necessidade de avanços no estudo sobre a temática.

          Unitermos: Feridas. Tratamento de feridas. Cuidados com a ferida.

 

Abstract

          The treatment of wounds has been a subject of discussion among nurses and their staff, being observed worries by these professionals with the correct care provided to patients with this condition. The present work aims to integrate existing information on a topic of evaluation methods and treatment of wounds, by grouping and analysis of results coming from published studies. We performed a descriptive and exploratory study, based on integrative literature review, using the following databases: Medline, Lilacs, Scielo and BDENF. Just a few complete articles have been found in the following themes: methods of tissue collection for microbiological analysis of different types of wounds, pharmacological treatment of wounds, nursing care in the assessment and treatment of wounds, surgical wound infection as well as risk factors in caesarean. The search in the databases was a challenge because it was not found a relevant number of articles on literature, thus evidencing the need for more studies in this field.

          Keywords: Wounds. Wounds treatment. Wounds care.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 178, Marzo de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Ferida pode ser definida como qualquer alteração da integridade da pele, resultante de um trauma. Elas podem ser classificadas de diferentes formas. Com relação ao tempo de reparação podem ser agudas ou crônicas. Já com relação ao estádio de gravidade em que se apresentam podem ser classificadas em: drenagem serosa, sanguínea ou purulenta, eritema da pele, eritema e edema em torno da ferida, pele circundante com bolhas macerada e anormal, elevação da temperatura da pele, odor da ferida, sensibilidade dolorosa em torno da ferida; tecido de granulação vermelho, necrose do tecido gordo, feridas negras marcadas pela necrose, entre outros  (CIPE, 2005, p.29).

    A cicatrização das feridas é composta de uma série de estágios complexos, interdependentes e simultâneos, que são expostos em fases. Como fatores que podem afetar o processo de cicatrização da ferida tem-se o processo sistêmico e local. Em nível sistêmico destaca-se a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as doenças associadas e o uso de medicamentos contínuos, principalmente as drogas imunossupressoras. Com relação ao processo local, pode-se destacar: a localização anatômica da ferida, a presença de infecção, tecido desvitalizado e/ou necrótico, entre outros (FIRMINO, 2007).

    Segundo Rodrigues (2008), ao tratar uma ferida é de extrema importância entender a anatomia da pele, bem como o processo de cicatrização para ter um conhecimento a respeito da extensão e fase de cicatrização em que aquela ferida se encontra.

    O cuidado com feridas sempre foi um problema de ampla discussão entre os enfermeiros e sua equipe. Os enfermeiros são, dentre os membros da equipe de saúde, os profissionais mais intimamente envolvidos em prestar assistência a pacientes portadores de feridas, tendo ao longo dos tempos efetivamente dirigido e implementado esse cuidado (SANTOS et al, 2007). É nesse cenário que os enfermeiros precisam perceber a importância da avaliação de feridas e curativos, com o objetivo de buscarem o tratamento mais adequado (MOREIRA et al, 2009).

    Diante do exposto, identificou-se o seguinte desafio: saber a partir de todo esse contexto a importância do profissional enfermeiro na avaliação e tratamento de uma ferida, assim como saber todo o processo de reparação tissular e seus possíveis agravos disponíveis na literatura. Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo integrar a informação existente sobre uma temática de métodos de avaliação e tratamento de feridas, através do agrupamento e análise de resultados procedentes de estudos em informações publicadas, permitindo a geração de suporte científico.

Material e métodos

    Trata-se de uma revisão integrativa, descritiva e exploratória. Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: artigos na íntegra; referências publicadas no período de 2000 a 2010; artigos publicados na língua portuguesa estando disponível em uma das seguintes bases de dados: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e BDENF (Base de Dados Bibliográficos Especializada na Área de Enfermagem do Brasil). Já os critérios de exclusão foram: artigos que não se encontram publicados nas bases de dados supracitadas e artigos disponíveis somente na forma de resumos ou aqueles que não estão disponíveis na língua portuguesa.

    A coleta de dados foi realizada definindo-se descritores para cada objetivo proposto no trabalho:

  • Identificar os procedimentos de enfermagem na avaliação e tratamento das feridas: Avaliação, Instrumento e Feridas;

  • Identificar os métodos de coleta de material para análise microbiológica dos diferentes tipos de feridas: Feridas, Coleta e Microbiológica;

  • Descrever sobre as infecções da ferida cirúrgica em cesariana, assim como os fatores de risco: Cesariana, Infecção e Fatores de risco;

  • Conhecer os tratamentos farmacológicos das feridas: Fármacos, Tratamento e Feridas

    Desse modo, procurou-se ampliar o âmbito da pesquisa, minimizando possíveis vieses nessa etapa do processo de elaboração da revisão integrativa. A partir da leitura dos artigos encontrados pode-se identificar e selecionar os que se referiam ao tema proposto. Foram lidos os textos na íntegra e analisados quanto ao preenchimento dos critérios de inclusão. Em virtude da abrangência característica do tipo de pesquisa foi necessário tomar como eixo norteador o objetivo geral e os critérios de inclusão, previamente estabelecidos para manter a coerência na busca dos artigos. O instrumento de coleta de dados constou de uma ficha com dados de identificação dos artigos, descrição do número de autores, formação profissional e área de atuação dos mesmos, dados para análise do estudo, como título da obra, palavras chave, tipo de pesquisa, material, procedimentos e métodos de análise, resultados encontrados e considerações finais. A busca foi realizada pelo acesso on-line.

    Foi utilizada a análise descritiva que contemplou os seguintes aspectos, considerados pertinentes: ano de publicação, área de atuação e titulação dos autores, tipo de estudo e tema principal. Os artigos encontrados foram numerados conforme a ordem de localização, e os dados foram analisados, segundo os seus conteúdos.

Análise e discussão

    Na tabela 1 listou-se o número de artigos encontrados e selecionados em cada uma das bases de dados (Scielo; BDENF; Lilacs e Medline). O detalhamento sobre os resultados em cada uma das perspectivas analisadas encontra-se listado nas subseções seguintes.

Tabela 1. Número de artigos encontrados e selecionados em cada uma das bases

de dados (Scielo; BDENF; Lilacs e Medline), segundo eixos temáticos

Métodos de coleta de material para análise microbiológica dos diferentes tipos de feridas

    Com relação aos métodos de coleta de material para análise microbiológica dos diferentes tipos de feridas, foram encontrados 56 artigos sendo 3 deles selecionados para o presente estudo. Os artigos estudados abordaram três tipos de coleta tais como swab, irrigação-aspiração e biópsia.

    Segundo Koneman et al. (2008), o swab é um procedimento simples , não invasivo, indolor e com maior fidedignidade nos seus resultados se coletado de forma correta, principalmente em lesões muito secretivas, sendo que em feridas secas e profundas não é o mais indicado. Entretanto Ferreira e Andrade (2006), relatam que alguns estudiosos consideram essa técnica ineficaz, pois não possibilita uma análise do tecido mais interno das feridas, pois ele não reflete a infecção no tecido, e somente identifica a colonização da ferida.

    Já o método irrigação-aspiração foi comparado com a técnica do swab quanto à qualificação e quantificação de bactérias. Com isso pode-se comprovar sua eficácia, pois nos resultados dessa análise foi possível identificar assim como o swab, considerável quantidade de microrganismos de algumas espécies e gêneros. Nesse sentido, os estudos de Ferreira et al. (2004), comprovaram que a técnica de irrigação-aspiração mostra-se confiável na coleta de microrganismos qualitativamente e quantitativamente. Para Koneman (2008), a técnica irrigação-aspiração é mais indicada em feridas secas e profundas, pois possibilita irrigar a ferida com soro, mantendo a integridade dos microorganismos suspensos na lesão, o que ajuda a aspirar uma amostra mais propensa às análises clínicas.

    A biópsia por sua vez, também foi correlacionada com o swab para identificar a infecção de feridas. Assim como irrigação-aspiração e o swab, a biópsia é um método de escolha para quantificar e qualificar os microorganismos da lesão, uma vez que permite visualizar o organismo invasivo do tecido, porém é um método traumático, e oneroso (FERREIRA et al. 2004).

    Para Ferreira e Andrade (2006), a coleta microbiológica deve ser realizada somente mediante avaliação criteriosa e sistemática, baseada em princípios técnico-científicos. Entretanto torna-se evidente as dificuldades quanto à utilização da técnica correta bem como dos respectivos procedimentos.

Tratamento farmacológico das feridas

    Com relação ao tratamento farmacológico das feridas, foram encontrados 174 artigos sendo 5 deles selecionados para o presente estudo. O tratamento de uma ferida deve ser acompanhado periodicamente, observando-se a cobertura utilizada e a evolução do processo cicatricial que se divide nas seguintes fases: inflamatória, fibroplasia e maturação. Durante o tratamento, devem ser monitorados os fatores sistêmicos e locais (BLANES, 2004).

    Segundo Moreira et al. (2009) a avaliação de feridas permite detectar a característica da lesão, sua evolução e conhecer o tratamento a que está sendo submetida, tornando-se importante recurso para intervir no processo de cicatrização. O referido autor realizou um estudo com os enfermeiros da unidade de terapia de Fortaleza-CE, e esta pesquisa constatou que os produtos farmacológicos de grande abrangência nesta instituição foram: Hidrogel, Alginato de cálcio, Hidrocolóide, Carvão ativado e Sulfadiazina de Prata.

    As mesmas coberturas utilizadas como fármacos são citados por Blanes (2004) no tratamento de feridas: Filme de Poliuretano, reduzem a dor e promovem a epitelização das feridas; o mesmo autor citou Alginato de Cálcio como indicado para feridas mais profundas e com maior exsudato, fármaco este, que pode se apresentar na forma de placa ou fita; Hidrogel, que devido à reduzida capacidade de absorção, é contra indicado em feridas exsudativas; Papaína que é utilizado no amolecimento e remoção de tecido desvitalizado, particularmente em pacientes nos quais esses tecidos são produzidos logo após o debridamento cirúrgico; Carvão ativado, contra indicado em feridas secas e recobertas por escara. Podemos citar ainda que, de acordo com Santos, Vianna e Gamba (2007) o própolis que é um fármaco de ação bactericida e bacteriostática, auxilia na cicatrização e regeneração tecidual. Apresenta ainda efeito analgésico, melhoria da dor e do calor local, diminuição do odor, do 'inchaço', da secreção e da 'coceira'.

    O tratamento de feridas vem sendo inovado com o desenvolvimento de novos produtos no mercado, exigindo dos enfermeiros atualização constante para avaliar as feridas e indicar o produto adequado para cada uma delas. Essa capacitação dos profissionais pode ser realizada através de cursos de curta duração ou cursos de especialização em estomoterapia e outros semelhantes (MOREIRA et al, 2009).

Procedimentos (cuidados) de enfermagem na avaliação e tratamento de feridas

    Com relação a este subitem, foram encontrados 445 artigos sendo 7 deles selecionados para o presente estudo. Os dados coletados permitiram analisar os métodos de avaliação e tratamento de feridas realizados por enfermeiros.

    A avaliação de uma ferida pode ser realizada por vários sistemas de classificação, como perda tecidual, grau e profundidade. Os profissionais também devem estar atentos quanto à produção de exsudato, tamanho e as características do tecido da ferida, sendo que esses métodos exigem do enfermeiro conhecimento da fisiologia da cicatrização para identificar as diversas fases desse processo, sendo que, uma classificação inadequada do estado da ferida pode gerar consequências graves, como a utilização indevida de terapias típicas, desencadeando complicações e retardando a cicatrização (BAJAY e ARAÚJO, 2006).

    Num estudo realizado numa Unidade de Terapia Intensiva Moreira et al (2009), observou que os profissionais usavam algum produto farmacológico no tratamento das feridas. Contudo, nem todos os enfermeiros se mostraram conhecedores da utilização desse arsenal. Segundo Ferreira et al (2008), é importante avaliar também a autonomia do enfermeiro no cuidado de feridas na perspectiva de prevenção e tratamento. Porém a falta de legislação, por parte do Coren (Conselho Regional de Enfermagem), que pondera sobre a atuação do enfermeiro no tratamento de feridas, dificulta a conquista dessa autonomia. Pereira e Bachion (2005) ao analisarem a produção científica publicada na Revista Brasileira de Enfermagem acerca do tratamento de feridas entre 1970 e 2003, constataram que a temática “tratamento de feridas” constitui um campo enorme de investigação, o qual tem sido pouco explorado pelos enfermeiros.

    É necessário que o enfermeiro perceba que essas competências de avaliação e tratamento são íntimas ao seu cotidiano, sendo importante considerar que o tratamento deve ser dirigido não apenas à lesão, mas, sim ao paciente como um todo, tendo em vista além da competência técnica a competência humana do profissional.

Infecção da ferida cirúrgica em cesariana assim como os fatores de risco

    Para este item foram encontrados 578 artigos sendo 3 deles selecionados. As bases de dados apresentaram um número reduzido de artigos que atendessem à temática do objetivo específico, evidenciando poucos trabalhos publicados a respeito das infecções e fatores de risco da ferida cirúrgica em cesarianas. No geral, os artigos encontrados abrangiam diversos temas, como evolução da gravidez e fatores de risco para a mãe e o feto, doenças que predispõe um risco maior para a infecção durante a gravidez (HIV principalmente), infecções relacionadas ao parto e cuidados em linhas gerais.

    Segundo Ferrão et al. (2009) os fatores de risco relacionados à infecção do sítio cirúrgico em cesarianas se dividem em duas categorias: fatores ao paciente e ao feto e fatores relacionados. Os fatores de risco inerentes ao paciente e ao feto incluem: baixo nível sócio-econômico (que demonstram maior incidência de desnutrição, anemia, além de hábitos inadequados de higiene e também menor assistência pré-natal e doenças como hipertensão e diabetes); doenças maternas não controladas; baixa imunidade devido ao avanço da idade; liberação da flora resistente nas camadas profundas da pele, traumatismo da tricotomia e /ou falhas das defesas locais da pele com colonização subseqüente em infecção por microorganismos exógenos; infecções em outras áreas do organismo que não sejam a da ferida cirúrgica que podem predispor a ferida um risco significativo de adquirir infecção; ruptura prematura das membranas (mais de 6 horas); embolia amniótica e prematuridade iatrogênica.

    Já os fatores de risco relacionados aos procedimentos cirúrgicos ou intervenções incluem: tempo operatório excessivo; cirurgias de urgência; preparo inadequado e utilização de técnicas menos rigorosas; acidentes anestésicos; hemorragias; lesões vesicais e intestinais; alongamento da incisão miometrial, infecção puerperal; obstrução intestinal por aderências; endometriose nas incisões; acretismo placentário nas gestações prévias; placenta prévia com aumento dos índices de cesariana (FERRÃO et al.2009).

    Cunha et al (2002), relatam outros fatores de risco: a rotura das membranas ovulares, associada ao trabalho de parto prolongado, naqueles que se estendem além de 12 horas; reparo de lacerações cervicais, bem como durante a episiorrafia, onde frequentemente se utiliza tampão vaginal. Essa prática pode constituir um fator de risco para infecção, pois não raramente se observa o seu esquecimento no canal de parto; a endometrite, que ocorre quando os mecanismos de defesa são superados pela combinação de várias bactérias, danificando os tecidos moles e remoção incompleta da placenta; a hemorragia que é a perda de 500 ml ou mais de sangue após o parto, e ocorrência de hipotonia ou atonia uterina (LEAL FILHO et al, 2009). Temos também os de origem exógena, cujas fontes podem ser os profissionais de saúde, os artigos e materiais utilizados em procedimentos e o ambiente, que também merecem atenção no contexto de controle de infecções.

Conclusão

    A utilização do método de revisão integrativa serviu para busca de evidências disponíveis na literatura, no que diz respeito aos métodos de avaliação e tratamento de feridas, possibilitando a obtenção de um conhecimento aprimorado e atualizado. Ressalta-se que as pesquisas nas bases de dados foram um desafio, pois o número de artigos que se enquadravam nos requisitos de inclusão foi pequeno, impossibilitando obtenção de discussões mais aprofundadas, além das limitações no idioma, uma vez que só foram utilizados artigos na língua portuguesa.

    Na abordagem dos métodos de coleta de material para análise microbiológica dos diferentes tipos de feridas, observa-se que cada tipo de ferida possui sua especificidade quanto ao tipo de coleta. O swab, sendo um procedimento simples, é indicado para lesões muito secretivas, enquanto que a técnica irrigação - aspiração comprova sua eficácia quando realizada em feridas secas e profundas. Já a biópsia, permite visualizar o organismo invasivo do tecido necrótico. Contudo, destacam-se as dificuldades quanto à utilização da técnica correta e eficaz para cada tipo de ferida, sendo imprescindível o conhecimento técnico e científico dos profissionais de saúde.

    Em relação às infecções da ferida cirúrgica em cesariana, assim como os fatores de risco, destacam-se os principais fatores de risco as doenças maternas não controladas; a diminuição natural das defesas do organismo; o avanço da idade; a liberação da flora resistente nas camadas profundas da pele, falhas das defesas locais da pele com colonização subseqüente em infecção por microorganismos exógenos; o tempo operatório excessivo; o preparo inadequado e a utilização de técnica menos rigorosa, justificado pela situação de indicação do procedimento; acidentes anestésicos; hemorragias; lesões vesicais e intestinais e alongamento da incisão miometrial.

    Faz-se necessário um maior avanço nos estudos sobre a temática, uma vez que o tratamento de feridas é de suma importância dentro de hospitais e postos de saúde, por ser um problema de grande incidência em pacientes de maneira geral, e ainda, por expor os pacientes a microrganismos que podem ser patógenos e causar infecções. Conclui-se também, que o enfermeiro, por ser o profissional melhor capacitado para o tratamento de feridas, deve se empenhar em conhecer os métodos mais eficazes e fazer avaliações precisas para que o tratamento seja satisfatório, além de atender o paciente da melhor forma possível, minimizando os incômodos e priorizando o conforto destes com uma assistência de qualidade.

Referências

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