1 / 1

Introdução

    O câncer é uma doença de alta morbimortalidade, sendo a segunda causa de morte por doenças no mundo e no Brasil, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). A manutenção de um bom estado nutricional é fundamental para o sucesso do tratamento oncológico. ^1,2

    A perda de peso e a desnutrição são distúrbios nutricionais freqüentemente observados em pacientes com câncer (40% a 80% dos casos), sendo que até 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas e o aumento da demanda calórica provocados pelo tumor. As consequências da terapia antineoplásica e os efeitos da desnutrição elevam o risco para complicações no pós-operatório, colaboram para o aumento do tempo de internação, tornam o tratamento mais oneroso e reduzem a tolerância ao tratamento quimioterápico e radioterápico. ^{2, 3, 4}

    Pacientes que evoluem com consequências nutricionais negativas decorrentes do tratamento oncológico devem ser mantidos em acompanhamento nutricional ambulatorial. Este acompanhamento objetiva minimizar os agravantes decorrentes do tratamento, reverter ou manter o estado nutricional, melhorando chances de sobrevida e reabilitação de pacientes. ^{2, 5, 6}

    A desnutrição afeta negativamente a função física e psicológica do paciente, além de prejudicar a recuperação de doenças e lesões, aumentando assim a morbimortalidade. Apesar de ser um problema comum, a desnutrição frequentemente não é reconhecida e tratada. Alguns protocolos de triagem nutricional foram criados a fim de permitir a identificação precoce dos pacientes que poderiam se beneficiar com o suporte nutricional. Estes procedimentos visam identificar os pacientes em situação de risco nutricional, quando não utilizados, o risco nutricional pode não ser diagnosticado. ^{7, 8, 9}

    O Nutritional Risk Screening (NRS-2002) é um protocolo de triagem nutricional recomendado pela European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) e validado por cerca de 100 ensaios clínicos randomizados, o qual provou alta efetividade para identificar pacientes em risco nutricional. Embora originalmente criado para ambiente hospitalar, é um instrumento que contempla a identificação de condições clínicas associadas, que podem colocar o indivíduo em risco nutricional, mesmo fora do hospital. ^{7, 10}

    A maior parte dos estudos na literatura refere-se a pacientes oncológicos durante a hospitalização, poucos abrangem pacientes em acompanhamento ambulatorial. Isto pode representar um viés de seleção, não só porque os pacientes que estão internados encontram-se em estágios mais graves da doença, mas pela própria internação, que por si só pode afetar adversamente o estado nutricional. ⁷

    Este estudo teve como objetivo de identificar as características e a presença de risco nutricional de pacientes adultos e idosos, atendidos no Ambulatório de Oncologia do Hospital São Lucas da PUCRS.

Materiais e métodos

    Este foi um estudo descritivo realizado de março a novembro de 2010 que envolveu pacientes oncológicos atendidos no ambulatório de Oncologia do Hospital São Lucas da PUCRS. A amostra constituiu-se de 22 indivíduos, adultos e idosos, sendo selecionados por conveniência, a partir dos atendimentos da área nutrição efetuados semanalmente no ambulatório. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de neoplasia cujo tratamento oncológico estava em andamento ou finalizado. Foram excluídos gestantes, pacientes críticos e todos aqueles pacientes em que não foi possível realizar a avaliação nutricional.

    No momento das consultas, foram lidos os prontuários dos pacientes para um prévio entendimento da história clínica destes. Posteriormente, os pacientes responderam a um instrumento com questões sócio demográficas (sexo e idade), além de questões abrangendo a localização do tumor primário, o tipo, a duração do tratamento e a presença de sintomas gastrointestinais. A seguir aplicou-se o protocolo da Nutrition Risk Screening (NRS 2002), que agrega 4 questões iniciais como pré triagem: o Índice de Massa Corporal (IMC), a perda de peso recente em 3 meses, a diminuição da ingestão alimentar e severidade da doença. Se o paciente estiver com IMC abaixo de 20,5 Kg/m², ou ainda, responder positivamente a qualquer das questões acima mencionadas, ele passa à segunda etapa da triagem. Nesta etapa, mensura-se um escore, que abrange o estado nutricional e o grau de severidade de doença, agregando-se mais um ponto se este tiver mais de 70 anos. Foi adicionado automaticamente mais um ponto nesta fase pelo fato dos pacientes serem portadores de neoplasia. Escores de 3 ou mais caracterizam um paciente em risco nutricional, implementando-se um plano de cuidado nutricional. Pacientes com escores abaixo de 3 deverão ser reavaliados periodicamente. ^{6, 7, 9}

    A aferição do peso em quilos e da altura em metros foi realizada com a utilização de balança digital da marca Plenna®, com capacidade para 150 Kg. Em pacientes com peso superior a 150 kg foi utilizada balança digital do tipo plataforma da marca Filizolla®. O peso foi mensurado com o paciente em pé, com os pés juntos e as mãos ao lado do corpo, com os bolsos vazios e sem casaco. A medida de estatura foi extraída do prontuário do paciente. O IMC foi calculado pela relação entre o peso dividido pelo quadrado da altura do indivíduo, com posterior classificação segundo a OMS (1995)10 para adultos e Lipschitz (1994)¹¹ para idosos.

    A coleta de dados teve início após a aprovação deste estudo pela Comissão Científica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Tanto os pesquisadores quanto os pacientes assinaram o termo de compromisso e o termo de consentimento livre e esclarecido para utilização dos dados, respectivamente.

    Os dados foram analisados através de estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão, freqüência percentual) pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.

Resultados

    Participaram do estudo 22 pacientes sendo que, 59% eram do sexo feminino e 41% do sexo masculino. Quanto à idade, 11 eram adultos (52%) e 10 eram idosos (48%) (Tabela 1).

Tabela 1. Características da amostra estudada

    Foram constatados dez tipos de neoplasia, dentre os quais, 8 (36,2%) no sistema gastrointestinal (esôfago, estomago e colo-retal), 7 (31,8%) relacionados à mulher (mama e ovário), 4 (18,2%) de cabeça e pescoço, 2 (9,1%) no pulmão e 1 (4,5%) ósseo (Tabela 2).

    Quanto ao tipo de tratamento, a grande maioria utilizou a forma combinada (68,2%), que integra quimioterapia e radioterapia, quimioterapia e cirurgia, cirurgia e radioterapia ou a combinação dos três. O restante, 13,6% foram submetidos somente à quimioterapia, 9,1% somente à radioterapia e 9,1% à cirurgia. A metade (50%) dos entrevistados estava em meio a algum tipo de tratamento, enquanto os outros 50% já haviam completado o seu tratamento (Tabela 2).

    Em relação aos sintomas gastrointestinais, 45,8% responderam positivamente sendo os mais prevalentes, náusea, vômito e diarréia, enquanto que o restante (54,2%) referiu não ter nenhum tipo de sintomas, refletindo provavelmente, a parcela de pacientes que já haviam concluído o tratamento (Tabela 2).

Tabela 2. Caracterização da amostra conforme o tipo de tumor, o tratamento e a presença de sintomas gastrointestinais

    Em relação ao estado nutricional, observou-se que, pelo IMC, a maioria dos pacientes encontrava-se eutrófico (40,9%), porém houve prevalência maior de sobrepeso/obesidade (31%) em relação ao baixo peso (22%). Entretanto, observou-se que 42,9% (n=9) perderam mais do que 5% do peso em 3 meses, porém 1 paciente não foi pesado, pois era cadeirante.

    Conforme a classificação da NRS-2002, 45,5% apresentaram uma pontuação ≥ a 3 (paciente em risco nutricional), enquanto 50% tiveram uma pontuação <3 (paciente não apresenta risco nutricional). Isto pode refletir o perfil dos pacientes ambulatoriais estudados, pois 50% da amostra já havia concluído o tratamento e 54% não relatou sintomas gastrointestinais (Tabela 3).

Tabela 3. Características antropométricas e presença de risco nutricional da amostra

Discussão

    Considerando as características examinadas, evidenciou-se nesta pesquisa uma prevalência maior do sexo feminino (59,1%) em relação ao masculino, ao contrário de outros estudos. Caro e colaboradores¹² encontraram prevalência maior do sexo masculino (55%), similar aos estudos de Orreval e cols⁹ (55%) e de Capuano e cols.¹³ (69%).

    Esta pesquisa evidenciou maior prevalência de câncer gastrointestinal na amostra estudada. Bozzetti e cols.⁷ encontraram alta prevalência de cânceres gastrointestinais (cerca de 79%). Em seu estudo, Isenring e cols.¹⁵ avaliaram 50 pacientes oncológicos, onde encontraram maior prevalência de neoplasia de mama. Geirsdottir e cols.¹⁴ encontraram uma prevalência distribuída de maneira similar entre câncer de mama, colo-retal e de pulmão. Os tipos de neoplasia evidenciados nos estudos em geral apresentaram-se com freqüências diferentes, provavelmente em função do tipo de atendimento de cada local e da tipologia dos pacientes de cada estudo.

    Embora grande parte da população tenha se apresentado eutrófica ou com sobrepeso pelo IMC, uma parcela considerável apresentou uma perda de peso não intencional superior a 5% em 3 meses. A perda de peso não foi classificada, pois o instrumento não exigia uma classificação, além desta não interferir nos resultados. Segundo a NRS-2002, a condição de risco nutricional foi encontrada em cerca de 45% da população. Mediante estes resultados, percebe-se a necessidade de utilizar um instrumento de rastreamento nutricional que avalie outros aspectos além das medidas antropométricas. Isto permite a adoção de medidas precoces de intervenção nutricional antes do desenvolvimento da desnutrição.

    Constatou-se entre os poucos estudos existentes, uma variedade de instrumentos utilizados para rastreamento nutricional de pacientes oncológicos ambulatoriais. Dois estudos recentes utilizaram a NRS-2002, e abrangeram um número significativo de indivíduos (Orrevall e cols. em 2009 com n=625 e Bozzetti em 2010, com n=1000)^7,9 , encontrando prevalências diferentes de risco nutricional. O estudo Orrevall e cols foi desenvolvido com pacientes em cuidados paliativos (home care), obtendo um elevado número de indivíduos em risco nutricional (65%). Bozzetti e cols. desenvolveram um estudo multicêntrico em 18 clínicas européias e encontraram uma prevalência de 33.5% de risco nutricional. A presente pesquisa detectou maior prevalência de risco nutricional, estes resultados encontram-se limitados pelo pequeno tamanho da amostra (n=22).

    Coro e colaboradores¹² elaboraram um protocolo próprio, baseado na literatura e na experiência pessoal, realizando uma avaliação e intervenção nutricional por algoritmos e utilizando a Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente (ASG-PP). Os autores encontraram uma prevalência de desnutrição em 64% dos 226 pacientes ambulatoriais adultos e idosos, sendo que 83% destes encontrava-se em tratamento antineoplásico. Quando avaliados pelo IMC, apenas 10% encontrava-se com baixo peso.

    Capuano et cols¹³ e Isenring et al¹⁵ avaliaram pacientes com câncer de cabeça e pescoço e em quimioterapia, respectivamente, também através da ASG. Os primeiros encontraram uma taxa de 36% de desnutrição, enquanto que os segundos obtiveram um índice de 26%. Este último grupo ainda utilizou outro protocolo de triagem, a Malnutrition Screening Tool (MUST), que é uma versão desenvolvida para atendimento ambulatorial. Conforme a MUST, a prevalência de risco nutricional ficou um pouco maior, em 34%.

    Stratton e cols. (2004)⁸ também utilizaram a MUST, detectando excelente concordância com a ASG e a NRS-2002. Esta última consiste em uma versão derivada da MUST desenvolvida para pacientes hospitalizados, contemplando condições clínicas e situações que podem interferir no estado nutricional, como o grau de severidade da doença e a idade maior de 65 anos. Segundo a MUST, houve uma prevalência de, 30% de pacientes desnutridos.¹⁶

    O estudo de Geirsdottir e cols.¹⁴ utilizou outro protocolo, denominado Short Screening Sheet (SSM), desenvolvido por Thorsdoff et al (2001). Este instrumento, à semelhança dos demais, abrange dados antropométricos de IMC, % de perda de peso, internação hospitalar nos últimos dois meses e presença de sintomas gastrointestinais. Avaliou pacientes adultos em quimioterapia, encontrando uma prevalência de 23% de desnutrição num grupo de 30 pacientes.

    A prevalência de risco nutricional/ desnutrição variou entre os estudos encontrados, em parte pelas diferenças entre os delineamentos das pesquisas, e, principalmente pelo tipo de tumor e pela variedade de ferramentas utilizadas para o rastreamento nutricional. Observou-se maior prevalência de perda de peso em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, seguido de câncer gastrointestinal. Já no estudo de Bozzetti⁷ encontraram maior prevalência de perda de peso em pacientes com câncer gastrointestinal.

    As duas pesquisas mais atuais e de maior número de pacientes utilizaram a NRS-2002, a qual indicou um importante número de pacientes em risco nutricional, bem como o presente estudo.

Considerações finais

    A NRS-2002 mostrou-se um instrumento objetivo e viável para o rastreamento nutricional, podendo ser utilizada em ambiente ambulatorial. Mais trabalhos são necessários no sentido de validá-la como instrumento rápido e sensível para rastreamento nutricional de pacientes oncológicos em atendimento ambulatorial.

Referências

1. Gevaers, S.R et al. Impacto da Terapia Nutricional Enteral Ambulatorial em Pacientes Oncológicos. Rev. Bras. Nutr. Clínica 2008; 23(1):41-5.

2. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer – INCA. Rio de Janeiro, 2009.

3. Wong, P.W.; Enriquez, A.; Barrera, R. Nutritional support in critically ill patients with câncer. Crit Care Clin. 2001; 17(3):743-67.

4. Mendes, C.C.T. et al. Avaliação do Estado Nutricional de Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço em Acompanhamento Ambulatorial. Rev. Bras. Nutr. Clínica 2006: 21(1):23-7.

5. Ikemory, E.H.A. Nutrição em Oncologia. São Paulo: Editora Tecmedd, 1.ed., 2003.

6. Mahan, L.K.; Escott-Stump, S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. São Paulo: Editora Roca, 11ª ed.,2005, cap. 37: 959 – 990.

7. Bozzetti, Frederico. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer 2009; 17:279–284.

8. Satratton J. R. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. British Journal of Nutrition 2004; 92: 799–808.

9. Orrevall Y. Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services. Support Care Cancer 2009; 17:153–161.

10. World Health Organization. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series nº 854. Geneva, Switzerland: WHO, 1995.

11. The Nutrition Screening Initiative. Incorporating Nutrition Screening and Interventions into Medical Practice. A Monograph for Physicians. Washington D.C. US: American Academy of Family Physicians. The American Dietetic Association. National Council on Aging Inc., 1994.

12. Kondrup, J. et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22(4): 415 – 421.

13. Caro, M.M.M. et. al. Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Câncer. Nutrición Hospitalaria, 2008; 23(5):458 – 468.

14. Capuano, G. et al. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Suport Care Câncer 2010; 18:433 – 437.

15. Geirsdottir, O.G; Thorsdottir, I. Nutritional status of cancer patients in chemotherapy; dietary intake, nitrogen balance and screening. COACTION Publishing 2008.

16. Insering, E. et al. Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Suport Care Câncer 2006; 14:1152 – 1156.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 17 · N° 177 | Buenos Aires, Febrero de 2013 © 1997-2013 Derechos reservados