O trabalho da enfermagem centrado na  prescrição médica: a realidade de um hospital-escola El trabajo de enfermería centrado en la prescripción médica: la realidad de un hospital-escuela
	*Enfermeiro. Especialista em Didática e Metodologia do Ensino Superior pela Universidade Estadual de Montes Claros. Acadêmico de Medicina, UNIMONTES **Enfermeira. Especialista em Saúde da Família pela Universidade Estadual de Montes Claros ***Acadêmico do curso de Serviço Social da Universidade Estadual de Montes Claros (Brasil)	Antônio Lincoln de Freitas Rocha* antonio.lincoln@hotmail.com Marcela Guimarães Fonseca** marcelafonseca1@yahoo.com.br Victor de Freitas Rocha*** victoresp16@hotmail.com
	Resumo           Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, cujo objetivo foi avaliar a percepção dos enfermeiros do Hospital Universitário Clemente de Faria (HUCF) da Universidade Estadual de Montes Claros acerca do trabalho da enfermagem centrado na prescrição médica.Utilizou-se para a coleta dos dados um roteiro para entrevista semi-estruturada, construído com cinco questões norteadoras específicas sobre o tema. Os dados foram analisados utilizando-se o método de análise de conteúdo. A pesquisa foi realizada com 13 enfermeiros das unidades de clínica médica do hospital em estudo. Os resultados evidenciaram que as percepções dos enfermeiros sobre esse domínio são bastante diversificadas, e até mesmo controversas, apontando para a complexidade do contexto de exercício profissional no referido hospital. Evidenciou-se a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para a consolidação da qualidade do cuidado. O conhecimento das discussões e dados dispostos é de interesse para toda a categoria da enfermagem, inclusive para os gestores de enfermagem desse hospital.           Unitermos: Enfermagem. História da enfermagem. Serviço hospitalar de enfermagem. Assistência de enfermagem.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 177, Febrero de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A profissão de enfermagem evoluiu, ao longo do tempo, agregando contradições e pressupostos acerca do seu saber-fazer específico, desencadeando diversas repercussões na sociedade sobre o seu trabalho. Muitas vezes, esse trabalho é visto como sem importância, não respaldado numa cientificidade e, por isso mesmo, submisso a outros saberes, como o da medicina. Um exemplo dessa questão é o pressuposto de que o trabalho da enfermagem como um todo é centrado na prescrição médica, o que contribui para reforçar o mito de que a enfermagem é subalterna à medicina, na medida em que só age a partir de uma determinação destes profissionais. Isso acaba subutilizando o saber da enfermagem, em particular dos enfermeiros, pois um profissional de nível superior detém grande carga científica e, portanto, pode e deve fazer uso desta (FILHO, 2004).

    Assim, a justificativa deste estudo reside na necessidade de evidenciar a realidade dos enfermeiros, no que tange ao seu exercício profissional. Também é fundamental demonstrar a importância do conhecimento acerca da profissão para caracterizar com idoneidade a posição da enfermagem no trabalho em saúde, fazendo jus à sua verdadeira competência e credibilidade. Portanto, o presente estudo objetivou conhecer as opiniões dos enfermeiros do Hospital Universitário Clemente de Faria no ano de 2009, acerca do trabalho da enfermagem centrado na prescrição médica.

Metodologia

    Esta pesquisa foi realizada a partir de uma abordagem fenomenológica e qualitativa, visto que objetivou buscar uma resposta para a questão do trabalho da enfermagem pautado na prescrição médica, no âmbito hospitalar, a partir das opiniões dos enfermeiros. A pesquisa qualitativa relaciona-se aos significados que os indivíduos dão às suas experiências do mundo social e como as pessoas interpretam esse mundo, tentando compreender fenômenos sociais (interações, comportamentos, etc.) em termos dos sentidos que as pessoas lhes atribuem e, justamente em função disso, também é comumente chamada de pesquisa interpretativa. Explora as compreensões subjetivas das pessoas a respeito de sua vida diária (POPE; MAYS, 2000).

    Assim, infere-se que a entrevista qualitativa é uma ferramenta bastante flexível, porém bastante subjetiva, tendo em vista esse caráter eminentemente interpretativo. Trata-se também de um estudo descritivo, que para Gil (1994) tem como meta básica a descrição de características de um determinado conjunto de pessoas e fenômenos ou, ainda, o estabelecimento de relações entre variáveis. Neste grupo de estudos estão incluídos aqueles que têm por objetivo conhecer opiniões, atitudes e crenças.

    A pesquisa foi realizada no Hospital Universitário Clemente de Faria da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), escolhido por conveniência. Este se situa na Avenida Cula Mangabeira, n° 562, Bairro Santo Expedito, Montes Claros-MG. Os setores nos quais foi conduzida a pesquisa foram a Clínica Médica A e Clínica Médica B. O Hospital Universitário atende as especialidades de clínica médica, cirúrgica, pediatria, ginecologia e obstetrícia e psiquiatria. É referência para os casos de acidentes por animais peçonhentos, aos portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e de tuberculose.

    A população alvo deste estudo foram os enfermeiros que atuam nas Clínicas Médicas A e B do Hospital Universitário Clemente de Faria, tanto na função assistencial como na gerencial. Esses sujeitos foram escolhidos para participarem do estudo por apresentarem, na percepção do pesquisador, os atributos necessários à esta investigação. Os critérios de inclusão utilizados para a participação na pesquisa foram:

• Concordar em participar do estudo;

• Ser enfermeiro;

• Estar lotado durante o período de coleta de dados em uma das seguintes unidades: Clínica Médica A ou Clínica Médica B.

    Tais unidades foram escolhidas devido à semelhança da assistência prestada (atendimento de adultos em regime de internação). Considerou-se indicativo de concordância de participação voluntária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O processo da pesquisa obedeceu o critério de saturação, o qual, segundo Bauer e Gaskell (2004) considera a existência de uma limitação nas versões sobre um fato. Embora as experiências tenham um caráter pessoal, essas versões são na verdade pautadas em processos sociais, sendo que, em dado momento da pesquisa, têm-se a repetição dos discursos.

    O marco inicial para a realização deste estudo foi a revisão bibliográfica, para a qual se utilizou de publicações científicas relacionadas ao assunto abordado neste estudo, possibilitando uma maior delimitação do tema e a obtenção de informações a partir de fontes diversas. Contudo, pôde-se observar que as publicações científicas específicas ao tema da subalternidade da enfermagem à medicina são relativamente escassas. A pesquisa foi realizada a partir de entrevistas semi-estruturadas, que são conduzidas com base numa estrutura solta, a qual consiste em questões abertas que definem a área a ser explorada, pelo menos inicialmente, e a partir da qual o entrevistador ou o entrevistado podem divergir a fim de prosseguir com uma idéia ou uma resposta em maiores detalhes. (POPE; MAYS, 2000) Foi utilizado como recurso auxiliar o gravador, com o objetivo de não perder informações importantes durante a entrevista, nem interromper o discurso do entrevistado (a), o que prejudicaria o resultado da pesquisa.

    Antes de iniciar a execução das entrevistas, foi realizado um pré-teste do roteiro de entrevista semi-estruturada com alguns enfermeiros não participantes da pesquisa, objetivando a sua avaliação e adequação à finalidade. Para Gil (1994), o pré-teste garante a precisão da coleta de dados. Segundo Lakatos e Marconi (2007), a partir da análise dos dados coletados através do pré-teste, pode-se evidenciar falhas, a clareza e entendimento dos questionamentos, ambigüidades ou diferenciação de linguagem, perguntas desnecessárias ou que despertem desconforto no entrevistado. O primeiro instrumento de coleta de dados foi considerado inadequado, por não apresentar muita clareza e especificidade com relação à pesquisa e, portanto foi elaborado um segundo instrumento, o qual, ao passar novamente por avaliação, foi considerado adequado e utilizado na pesquisa. O pesquisador realizou as entrevistas com 13 enfermeiros das clínicas A e B do HUCF, conforme a disponibilidade e consentimento dos mesmos. As falas foram gravadas e transcritas, garantindo a fidelidade do conteúdo.

    O método adotado para a análise das entrevistas foi a análise de conteúdo. Em consonância, Minayo (2007) propõe que a análise de conteúdo refere-se a técnicas de pesquisa que permitem tornar replicáveis e válidas inferências sobre dados de determinado contexto, por meio de procedimentos especializados e científicos. Não adianta quantificar dados e informações sobre os profissionais, sem uma análise do que está “por trás” dessas informações, do que motiva ou contribui para que um determinado fenômeno aconteça ou deixe de acontecer. Contudo, isso não exclui do trabalho a utilização de instrumentos como tabelas, gráficos etc. As entrevistas foram transcritas e separadas por temas com o objetivo de facilitar a análise, categorizando separadamente as falas referentes a cada questão norteadora do roteiro para entrevista semi-estruturada, para em seguida, (re) agrupá-las de forma a não perder o sentido do todo.

    Os aspectos éticos da pesquisa estão de acordo com a Resolução nº 196 de 10/10/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde, que estipula normas éticas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Essas diretrizes e normas reconhecem a possibilidade de fazer experiências com seres humanos, desde que estes assinem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (FORTES, 1998). Neste termo foi assegurado aos entrevistados a autonomia individual, o direito a informação, a privacidade, a confidencialidade das informações, estas utilizadas exclusivamente para fins científicos, sendo também garantido o direito de revogar a decisão de participação da pesquisa a qualquer momento. O projeto de pesquisa foi previamente avaliado pela Gerência de Desenvolvimento Acadêmico, Multiprofissional e Interdisciplinar (GEDAMI) do Hospital de estudo, e, após aprovação, foi submetido à análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros, obtendo-se parecer favorável.

    Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e realização do pré-teste, procedeu-se a coleta de dados, sendo esta conduzida exclusivamente pelo pesquisador, durante o período de 21/09/09 a 09/11/09.

Resultados e discussão

    A enfermagem procurou por uma forma de valorização social e prestígio, diferentes daqueles que provêm, apenas, dos valores morais e religiosos herdados do passado. Para isso, sua prática começou a constituir-se, a partir da metade do século XX, em função e em torno da prescrição médica: inicialmente, da prescrição terapêutica para, depois, investir em prescrições relativas à investigação e ao diagnóstico médicos (FILHO, 2004).

    Sendo assim, o trabalho da enfermagem foi canalizado segundo a prática médica. Isso repercutiu ao longo do tempo, fazendo com que o trabalho da enfermagem fosse taxado como essencialmente restrito à prescrição médica até os dias atuais. Com base na convergência das respostas dos entrevistados, pôde-se conhecer a percepção dos enfermeiros com relação a esse assunto.

    [...] acredito sim que nós ficamos presos, de certa forma, à prescrição médica. Porque se o médico não faz uma prescrição diária, ele esquece de fazer uma prescrição ou não veio para fazer a prescrição, nós enlouquecemos a equipe toda atrás do médico para ele prescrever e se ele não prescreve nós ficamos de mãos atadas. (E1)

    O trabalho da enfermagem ainda está muito ligado à questão da prescrição médica. Pelo menos aqui dentro do Hospital Universitário. (E8)

    Isso eu acho que 50% do trabalho da enfermagem hoje é centrado em prescrição, uma vez que como a prescrição faz parte do cuidado, e principalmente com relação a medicamentos. (E13)

    A realidade do hospital aqui é essa mesmo. [...] Então assim, aqui hoje no hospital eu ainda vejo o trabalho da enfermagem voltado para a prescrição médica. [...] Então os próprios funcionários enxergam assim. Eu digo funcionários os técnicos de enfermagem, então eles ainda... “pois é, não comecei ainda porque não saiu a prescrição.” (E4)

    Pautando-se nos discursos acima, pode-se perceber que o trabalho da enfermagem como um todo, no Hospital em estudo, ainda está muito ligado à prescrição médica, evidenciando resquícios culturais observados historicamente ao longo do desenvolvimento da profissão, contribuindo, assim, para o pressuposto de que o trabalho da enfermagem é subsidiado pelo do médico. Entretanto, tomando-se como base a fala de outros participantes, denota-se um quadro transitório em relação a tal questão, como pode-se observar em:

    O trabalho da enfermagem no HU tem mudado também. Logo que eu entrei não existia a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Então era muito voltado sim, os técnicos eram bem voltados a essa questão da prescrição, como uma parte do nosso trabalho é administrar medicamentos, então nessa questão agente fica dependente. Porém, com a SAE que agora agente está realizando, tem mudado muito. Então eu penso que tem mudado muito isso, não vejo assim, que está dependente da prescrição médica, mas eu vejo que é uma equipe. (E12)

    [...] em relação à restrição do trabalho da enfermagem à prescrição médica eu acho que aqui no Hospital Universitário está mudando. Eu acho que a Sistematização da Assistência de enfermagem está sendo implantada, então eu particularmente dou muito pouca importância, não que não tenha valor a prescrição médica. [...] Mas eu estou muito mais hoje dando importância à SAE, que é a sistematização da assistência de enfermagem, aos diagnósticos de enfermagem, às prescrições de enfermagem, se elas estão sendo feitas, porque eu vejo uma recuperação muito melhor em relação ao paciente, a qualidade da assistência é muito melhor quando a assistência é sistematizada. (E7)

    Apesar disso, para alguns entrevistados a Assistência de Enfermagem Sistematizada ainda não atingiu todas as suas potencialidades, como percebe-se em:

    Nós tentamos avançar na criação da SAE, nos colocando como participantes de um planejamento de cuidados, de assistência do paciente. Isso deu uma projeção boa para o enfermeiro, entretanto não avançamos na SAE. Se você falar “Olha aqui tem SAE, em outro hospital que agente trabalha tem SAE, no outro tem...”, mas não avançamos, afirmo que nós não avançamos na SAE, porque como eu disse anteriormente nós ficamos sobrecarregados com a parte burocrática, com a parte de resolução de problemas propriamente dito e deixamos a assistência de lado. (E1)

    [...] é um trabalho que agente diz assim, incipiente, está começando. Então assim, eu posso falar que tem essa lacuna aí nessa parte em relação à SAE, que agente até solicitou maiores informações, treinamento, mas agente percebe e entende que é uma construção. (E6)

    [...] o hospital ainda não se estruturou para estar desenvolvendo a Sistematização da Assistência de Enfermagem. [...] Os técnicos de enfermagem se acostumaram a trabalhar dessa forma, eles executam a prescrição médica, mas eles não conhecem um plano de cuidados da enfermagem, uma sistematização da assistência de um paciente. Então tem que ter uma mudança de cultura. O hospital ainda não implantou isso e ainda não forneceu condições para que isso aconteça. (E8)

    Pode-se perceber que a autonomia dos enfermeiros relacionada à SAE, na visão desses entrevistados, ainda não está bem estruturada. Essas colocações confirmam no exposto por Marques e Lima (2008), onde comentam que a autonomia profissional da enfermagem tem caráter processual e é representada como algo em construção e que tem relação com as conquistas tecnológicas da profissão. Assim, com uma melhor estruturação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, o trabalho desenvolvido pela enfermagem pode conquistar uma maior autonomia e independência, sobretudo no que tange à prescrição médica, construindo novas formas de cuidado em saúde.

    Há também opiniões diferenciadas que consideram essa visão do trabalho como um pressuposto da multidisciplinaridade na área da saúde:

    Médico, enfermeiro, fisioterapeuta, técnico de enfermagem, então um está ligado ao outro, mas não de forma dependente. Tem as partes interdependentes, mas tem uma autonomia relativa. (E12)

    [...] não só a enfermagem sozinha vai conseguir resolver todos os problemas do paciente, nem só o médico vai conseguir resolver todos os problemas sem a enfermagem. Então, é um trabalho multidisciplinar em que um sem o outro não vai conseguir curar ou melhorar o paciente. (E13)

    Em consonância, temos a visão de Leopardi (2004) de que a autonomia relativa aplica-se a todos os profissionais da área da saúde, inclusive ao médico que, ainda desenvolvendo em seu consultório o diagnóstico e a terapêutica, ao trabalhar em uma instituição de saúde, dependerá da enfermagem e dos outros profissionais da saúde para proceder seu trabalho.

    Existe ainda, entre os entrevistados, uma outra posição em relação ao trabalho da enfermagem e a prescrição médica, como pode-se observar em alguns discursos:

    [...] uma coisa que nós não fazemos mais é ficar correndo atrás de prescrição, é ficar dependendo do médico. E quando agente trabalha com a Sistematização da Assistência, agente volta mesmo para o cuidado, agente faz aquilo que tem que ser feito. A medicação é específico do médico, então sem prescrição médica nós não temos como fazer medicação, mas tem como agente prestar os cuidados. Então agente trabalha pensando dessa forma. (E10)

    Então, lógico que temos que colaborar no caso da prescrição, de buscar essa prescrição, mas nós não podemos esquecer da nossa prescrição de enfermagem, que também é um cuidado. Se o médico não veio, o médico não prescreveu, é responsabilidade dele. Que façamos a nossa e que continuemos o cuidado com a nossa prescrição de enfermagem. Apesar de que vai faltar coisas básicas que é medicação, mas até então, assim, não poderíamos ficar atrelados tipo assim “não prescreveu, parou, não vamos fazer mais nada porque não tem prescrição médica.” O cuidado não depende exatamente apenas da prescrição médica. Muito pelo contrário, o cuidado depende muito mais da parte assistencial de enfermagem. (E1)

    [...] a enfermagem sabe que não é a prescrição médica, a enfermagem é cuidado. Então para fazer cuidado agente não precisa de prescrição médica, agente precisa de prescrição de enfermeiro. Agente precisa de plano de cuidados, de diagnósticos de enfermagem, de fazer a Sistematização da Assistência de enfermagem mesmo. (E4)

    O cuidado do paciente não depende só da prescrição médica, depende de nós também fazermos os planejamento dos cuidados, durante o plantão todo, que seja de seis horas, de oito horas ou de doze horas. É o que eu falo, agente tem que estar presente e atuante, se mostrar. Que agente é que coloca isso aqui para.... a roda para girar durante 24 horas. (E2)

    Destaca-se nessas falas que a enfermagem não está presa à prescrição médica. Nota-se que a assistência de enfermagem está relacionada, na verdade, à prescrição do enfermeiro, de forma que os cuidados prestados estão dependentes deste profissional. Sendo assim, sob o ponto de vista desses entrevistados, o paradigma relacionado à prescrição médica e a assistência de enfermagem não pode ser sustentado uma vez que o cuidado em si, prestado a partir da Sistematização da Assistência de enfermagem, é independente do médico. Sendo assim, para Filho (2004) os profissionais da enfermagem, tanto enfermeiros como as demais categorias de seus profissionais, apesar de desenvolverem muitas tarefas que interdependam de determinações do médico, não precisam, necessariamente, ser vistos como subordinados a tal prática. Necessitam ter suas ações consideradas como complementares, com maior ou menor grau de autonomia, por desenvolverem um trabalho cooperativo.

Considerações finais

    Os resultados evidenciaram que as percepções dos enfermeiros sobre esses domínios são muito diversificadas, e até mesmo controversas, apontando para a complexidade do contexto de exercício profissional. Contudo, fica patente a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para a consolidação do trabalho do enfermeiro.

    O conhecimento desta discussão é de relevância para toda a categoria da enfermagem, inclusive para os gestores do serviço de enfermagem. Com o delineamento da realidade na qual os profissionais estão inseridos, pode-se melhor apreender e pensar os discursos que permeiam a profissão, direcionando para a construção de uma identidade, levando à consolidação do verdadeiro espaço da enfermagem e rompendo barreiras encontradas no seu exercício.

    Por fim, espera-se que este trabalho possa contribuir através de reflexões suscitadas sobre a prática da enfermagem para uma maior discussão em relação às políticas de organização do serviço de enfermagem nas instituições de saúde, bem como no que tange à atuação do enfermeiro na assistência direta ao paciente. Além disso, almeja-se que sejam travados maiores debates sobre essa questão, a fim de serem identificadas as mais diferentes possibilidades de intervenção do enfermeiro neste processo.

Referências

• BAUER, Martin W.; GASKELL, Georg. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. 3. ed. Petrópolis: Vozes, 2004. 516 p.

• FILHO, Wilson Danilo Lunardi. O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem à medicina. 2 ed. Pelotas: Editora e Gráfica Universitária, 2004. 206 p.

• FORTES, Paulo Antonio de Carvalho. Ética e saúde: questões éticas, deontológicas e legais. Tomada de decisões. Autonomia e direitos do paciente. Estudos de casos. São Paulo: EPU, 1998. 119p.

• GIL, Antônio Carlos. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas, 1994. 207 p.

• LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Maria de Andrade. Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2007. 312p.

• LEOPARDI, Maria Tereza. Prefácio. p (9 - 11), In: FILHO, Wilson Danilo Lunardi. O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem à medicina. 2 ed. Pelotas: Editora e Gráfica Universitária, 2004. 206 p.

• MARQUES, Giselda Quintana; LIMA, Maria Alice Dias da Silva. Organização tecnológica do trabalho em um pronto atendimento e a autonomia do trabalhador de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, v. 42, n.1, p. 41-47, 2008.

• MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10 ed. São Paulo: Hucitec, 2007. 406 p.

• POPE, Catherine; MAYS, Nicholas. Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 118p.

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