A cinesioterapia na resolução de contraturas  musculares em amputados de membro inferior. Estudo de caso La kinesioterapia en la resolución de las contracturas musculares en amputados de extremidades inferiores. Estudio de caso
	*Fisioterapeuta, docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo **Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Passo Fundo (Brasil)	Renata Busin do Amaral* | Luiz Otávio Rosa Gama* Mariana Zancan** | Carla Wouters Franco Rockenbach* Alessandra Durigon** | Naiane Rambo** marianzancan@gmail.com
	Resumo           O presente estudo realizado na clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo teve como objetivo principal a utilização da cinesioterapia na resolução de contraturas musculares nas amputações. A amostra foi formada por um indivíduo com amputação transfemural que apresentava contratura no coto esquerdo. O paciente foi tratado por um período de trinta dias com três sessões semanais durante cinquenta minutos cada sessão, chegando a um total de doze sessões de tratamento. Aplicou-se no paciente técnicas de cinesioterapia manual com alongamentos passivos com três séries de 20 segundos para cada grupo muscular e exercícios ativos com carga de 4 quilos sendo 5 séries de 10 repetições com 1 minuto de descanso entre as séries. Na primeira e na última sessão, foi realizada a avaliação isocinética da musculatura antagonista à contratura muscular, através do dinamômetro isocinético Biodex. Foram avaliados os músculos extensores e abdutores do quadril para verificar força e equilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas antes e depois do tratamento. Realizou-se goniometria e perimetria semanalmente, fotografia nos diferentes perfis anatômicos na primeira e última sessão. No final das 12 sessões foi realizado um estudo comparativo de acordo com os dados coletados. Os resultados obtidos foram superiores em relação ao ganho de amplitude de movimento, força, postura e potência muscular.           Unitermos: Amputação. Cinesioterapia. Contratura.   Abstract           The present clinical study in Physical Therapy from the University of Passo Fundo was aimed at the use of kinesio in resolving muscle contractures in amputations. The sample was formed by an individual who presented with transfemoral amputation stump contracture in left. The patient was treated for a period of thirty days with three sessions per week for fifty minutes each session, reaching a total of twelve treatment sessions. We applied the techniques of patient kinesiotherapy with manual passive stretching with three sets of 20 seconds for each muscle group and active exercises with load of 4 pounds and 5 sets of 10 repetitions with 1 minute rest between sets. In the first and last session was performed isokinetic muscle antagonist to muscle contraction through dynamometer Biodex isokinetic. We evaluated the extensor muscles of the hip abductors and to verify strength and balance between the agonist and antagonist muscles before and after treatment. Held goniometry, perimetry weekly photography in different anatomical profiles in the first and last session. At the end of 12 sessions a comparative study was conducted according to the data collected. The results were higher than the gain range of motion, strength, posture and muscle power.           Keywords: Amputation. Kinesiotherapy. Contracture.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 177, Febrero de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Amputação é uma palavra que remete terror e mutilação e traz, implicitamente, uma analogia com incapacidade e independência. A verdade é que a amputação deve ser encarada como o princípio de uma nova fase que possivelmente salva uma vida ou dá alívio ao sofrimento, apesar de todo dano causado. (CARVALHO, 1993)

    Para Carvalho (1993), pacientes que sofreram amputações de membro inferior podem apresentar deformidades decorrentes de encurtamentos musculares e contraturas articulares proximais à amputação. Necessitam, dessa forma, de um tratamento fisioterapêutico, com a realização de exercícios de alongamento e fortalecimento dos grupos musculares envolvidos, assim como mobilizações articulares, com o objetivo principal de corrigir essas contraturas e, por conseguinte, promover a protetização e a independência nas atividades de vida diária (AVDs), profissionais e recreativas.

    Segundo Carvalho (1994), a cinesioterapia tem por objetivo prevenir sequelas, eliminar ou melhorar estados patológicos do homem, e isso se dá com a aplicação de movimentos direcionados e agrupados em métodos terapêuticos que, por sua vez, são base dos movimentos curativos.

    Segundo Lazzoli (1996), está claramente estabelecido que há um considerável benefício à saúde, associado com níveis moderados de exercícios físicos, embora a intensidade e a quantidade exatas não sejam especificamente conhecidas.

    Diante disso, e do conhecimento acerca da escassez de referências científicas a respeito do assunto, a pesquisa se propôs a verificar a eficácia da cinesioterapia na resolução de contraturas de um paciente amputado transfemural.

Metodologia

    A pesquisa caracteriza-se por ser um estudo de caso com um indivíduo com amputação transfemural esquerda, atendido no serviço ambulatorial da clínica de Fisioterapia da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo.

    Primeiramente foi realizada escolha aleatória de um paciente com amputação transfemural que apresentava contraturas musculares nos músculos que envolvem a articulação coxofemural.

    O indivíduo foi convidado a assinar o termo de concordância sendo submetido, após a uma anamnese que contemplou dados de identificação, causa e data da amputação, patologias associadas, nível de amputação transfemural, forma do membro residual, condição do paciente, cicatrização, sensibilidade, edema, dor, força muscular, amplitude de movimento, tipo de contratura, grau de comprometimento, perimetria, atividades funcionais, marcha, uso de medicamentos e exames complementares.

    Os atendimentos foram realizados na clínica de Fisioterapia, na sala de cinesioterapia. Em cada sessão eram aplicadas técnicas de cinesioterapia manual com alongamentos passivos com três séries de 20 segundos para a musculatura flexora e abdutora do quadril esquerdo e exercícios ativos resistidos com caneleiras de 4 quilos sendo 5 séries de 10 repetições com 1 minuto de descanso entre as séries para a musculatura extensora e adutora do quadril esquerdo.

    Em cada atendimento foi feito aferição dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória)

    As sessões foram realizadas 3 vezes por semana com atendimentos que duravam 50 minutos em um período de 30 dias, totalizando 12 sessões. O tratamento foi acompanhado por análise goniométrica e perimétrica semanal, e por fotografias em diferentes ângulos anatômicos. A avaliação postural foi realizada lançando mão de um posturógrafo, no início e fim do tratamento. Foi realizada avaliação no isocinético marca Biodex® Norm na velocidade angular de 45º e 300º para os movimentos de flexão e extensão, e 120º e 240º para os movimentos de adução e abdução. O tipo de exercício utilizado foi o isotônico concêntrico, tanto para extensores e flexores do quadril, quanto para adutores e abdutores do quadril, devido ao fato de que as contraturas em pacientes amputados transfemurais encontram-se em flexão e abdução. Foram levados em consideração, então, os índices de força obtidos na musculatura antagonista ao padrão citado, durante o pré e pós tratamento. Os parâmetros avaliados foram o pico de torque e o trabalho total, o ângulo de ocorrência do torque máximo e a relação flexão/ extensão e abdução/ adução do torque máximo.

    O protocolo do tratamento para alongamento passivo da musculatura flexora do quadril foi posicionar o paciente em decúbito dorsal abraçando o membro inferior direito, terapeuta realiza uma extensão do coto, e também em decúbito lateral direito terapeuta realiza uma extensão do coto. Realizado 3 séries com duração de 20 segundos cada, em cada posição, ao iniciar e ao finalizar atendimento. (FLECK & KRAEMER 1999) e ( ATHA, 1981)

    Para o alongamento passivo da musculatura abdutora do quadril, paciente posicionado em decúbito dorsal, terapeuta realiza uma adução e com a outra mão estabiliza a espinha- ilíaca evitando uma compensação do tronco. Mesmas séries e duração do alongamento anterior. (FLECK & KRAEMER 1999) e ( ATHA, 1981)

    Para o fortalecimento da musculatura extensora do quadril, paciente em decúbito ventral realizando 5 séries de 10 repetições, com um intervalo de 1 minuto para cada série, conforme a média de indicação de Fleck & Kraemer (1999). No protocolo da força, foi utilizado caneleiras de 4 quilos, com carga máxima determinada pelo pico de torque mensurado no pré tratamento, conforme Fleck e Kraemer (1999)

    Para o fortalecimento de músculos adutores do quadril, paciente foi posicionado em decúbito lateral esquerdo, realizado 5 séries de 10 repetições cada série, com intervalo de 1 minuto cada série, utilizando caneleiras de 4 quilos. (FLECK & KRAEMER, 1999) e (ATHA, 1981)

Análise e discussão dos resultados

    Os resultados das avaliações goniométrica e perimétrica do quadril,estão expressos na tabela número 01 e número 02, respectivamente.

Tabela 01. Avaliação goniométrica

    A avaliação goniométrica mostra uma redução da semiflexão de 20º para 8º representando um ganho de amplitude de movimento de 12º ou 60%. Esse resultado vem ao encontro do objetivo deste estudo, que preconiza uma redução do flexo de quadril, através da cinesioterapia. Tal resultado concorda com Moore e Hutton (1980), quando dizem que um alongamento mantido por séries de 20 segundos, aumentam a amplitude de movimento de um músculo ou grupo muscular.

    Os movimentos de flexão e abdução não foram levados em consideração neste estudo para fins de resultados experimentais, mas sim para controle da manutenção da amplitude de movimento.

    Na semiabdução podemos observar uma diminuição de 4º para 0º de ADM, representando um ganho de 100% na correção desta deformidade. Já a abdução teve sua amplitude máxima preservada, não alterada com resultados fisiológicos segundo Bocolini (2000), para um bom resultado na deambulação com prótese.

    A adução teve um ganho de ADM de 6º ou 33%, indo ao encontro dos objetivos propostos em um programa de reabilitação pré-protetização, conforme Carvalho (1993), que preconiza o ganho de amplitude de movimento para a musculatura adutora, para uma melhor estabilização da prótese.

Tabela 02. Avaliação Perimétrica (medidas a partir da espinha ilíaca ântero-superior)

    A avaliação perimétrica mostra um ganho de 7 cm ou 14% no diâmetro muscular a 15 cm da espinha ilíaca ântero-superior; da mesma forma houve um aumento de 7cm ou 15,9% na musculatura a 20 cm da espinha ilíaca ântero-superior. A 25 cm da espinha ilíaca ântero-superior houve um aumento de 7,5 cm ou 18,7% do diâmetro da musculatura; e a 30 cm da espinha ilíaca ântero-superior o aumento do diâmetro muscular foi 7,5 cm ou 20,8 %. Segundo Fleck & Kraemer (1999), devido a inatividade neuromuscular, neste caso imposta pelo tempo de amputação sem uso de prótese, a carga sensorial pode, quando submetida a um protocolo de fortalecimento, responder com uma falsa hipertrofia, que pode após um período de tempo desaparecer, mesmo com a permanência da atividade física, para somente após um período maior de treinamento, restabelecer os mesmos índices hipertróficos. O comportamento dos dados perimétricos pode facilmente correlacionar-se com as teorias de Fleck e Kraemer (1999), descritas anteriormente.

    No trabalho realizado por Gallegos (2004), também houve um incremento significativo no volume muscular correspondente a 71,4% dos pacientes após o uso de um protocolo similar.

    Os resultados obtidos durante a avaliação isocinética estão expressos nas tabelas número 03, 04, 05 e 06.

Tabela 03. Flexão

    De acordo com a análise isocinética o paciente teve um aumento no pico de torque para o movimento de flexão a 45 DEG/SEC (velocidade mínima),de 50,4 N/M ou 174%. Ao mesmo movimento e com a mesma velocidade o ganho de trabalho total foi de 389,8J ou 819%.

    Durante o movimento de flexão a 300 DEG/SEC (velocidade máxima), o aumento do pico de torque foi de 18,9 N/M ou 46,6%. Ao mesmo movimento e na mesma velocidade o trabalho total teve um aumento de 431,9 J ou 314%.

Tabela 04. Extensão

    Na análise isocinética para o movimento de extensão a 45DEG/SEC, o paciente apresentou um aumento do pico de torque de 70.3 N/M ou 237,4%. Durante o mesmo movimento com a mesma velocidade houve um aumento do trabalho total de 691,5 J ou 8864,6 %.

    Durante o movimento de extensão com 300 DEG/SEC, houve aumento do pico de torque de 8,9 N/M ou 19,6%. O ganho de trabalho total para o mesmo movimento com a mesma velocidade foi 569,8 J ou 5616,2%.

Tabela 05. Abdução

    Na análise isocinética para o movimento de abdução a 120DEG/SEC, o paciente apresentou um ganho do pico de torque de 39,7 N/M ou 166,6%. Durante o mesmo movimento com a mesma velocidade houve um aumento do trabalho total de 119,9 J ou 192,7 %.

    Durante o movimento de abdução com 240 DEG/SEC, houve aumento do pico de torque de 35,8 N/M ou 134,6%. Para o mesmo movimento com a mesma velocidade foi 222,2J ou 165,4%.

Tabela 06. Adução

    Na análise isocinética para o movimento de abdução a 120DEG/SEC, o paciente apresentou um ganho do pico de torque de 16,1 N/M ou 42,6%. Para o mesmo movimento com a mesma velocidade houve um aumento do trabalho total de 138,2 J ou 1175,6 %.

    Durante o movimento de abdução com 240 DEG/SEC, houve um ganho de pico de torque de 24 N/M ou 66,1%. Para o mesmo movimento com a mesma velocidade foi 321,7J ou 2593%.

    Os resultados obtidos nas tabelas 3, 4, 5 e 6, foram similares aos resultados publicados nos trabalhos citados neste estudo, no que diz respeito ao ganho de força muscular e aumento do trabalho total, quando pacientes são submetidos a um protocolo de força. (GALLEGOS, 2004)

    Esses resultados estão de acordo com o protocolo utilizado com o paciente durante este estudo, pois segundo Fleck & Kraemer (1999), as cargas de até 10 repetições tem maior efeito no ganho de força. Para Atha( 1981), os sistemas de múltiplas séries funcionam melhor para o desenvolvimento de força, e os ganhos são conseguidos em uma velocidade maior do que com o sistema de série única. E para Tharion et al (1991), o período curto de descanso entre as séries menores de um minuto também influenciam para que haja um incremento da força.

    Levando-se em consideração os objetivos desse estudo, podemos dizer que os resultados correlacionaram- se com a literatura, uma vez que a prioridade foi ganho de força muscular, restabelecimento de tônus e restauração da amplitude de movimento fisiológica.

    De acordo com Marin (1992), Huesa (1992), usando um aparelho isocinético pode-se medir a força utilizada em diversas velocidades angulares. A medida que se aumenta a velocidade de estudo de um movimento, diminui o aumento de força obtido. Tal fato pode ser evidenciado pelas tabelas 3, 4, 5 e 6, pois, de uma maneira geral, o ganho de força e aumento do trabalho total, foi mais significativo na velocidade menor.

    Segundo Gallegos (2004), o aumento do trabalho total, pode ser descrito como um aumento da “potência muscular”, e como este fato pode ser evidenciado nos resultados desse estudo, pode dizer que houve um aumento de potência muscular no indivíduo deste estudo.

Considerações finais

    Através dos resultados encontrados nesta pesquisa, conclui-se que a cinesioterapia demonstrou ser eficiente no tratamento de contraturas musculares em amputados transfemural esquerdo.

    Da mesma forma, verificou-se através da avaliação isocinética comparando-se o pré e pós tratamento com a técnica de cinesioterapia que houve um ganho satisfatório no pico de torque (N/M), e no trabalho total (J), nos movimentos de extensão e adução após 30 dias de tratamento, vindo ao encontro dos objetivos da pesquisa. Os movimentos de flexão e abdução também tiveram um aumento expressivo no pico de torque e no trabalho total; isso se justifica levando-se em conta o sinergismo muscular.

    A amplitude de movimento apresentou melhora eficaz demonstrada pela goniometria, sendo que o paciente partiu de uma semiabdução do coto esquerdo retornando aos valores fisiológicos após o tratamento. Apresentou também ganhos satisfatórios nos movimentos de semiflexão, flexão e adução.

    Houve um incremento satisfatório na relação muscular pré e pós tratamento no que diz respeito ao trofismo.

    Constatou-se ainda, grande escassez de estudos na literatura sobre o tratamento de contraturas em amputados transfemurais utilizando a cinesioterapia.

    Diante desses aspectos, futuros estudos que envolvam amostras maiores e controladas poderão ser realizados acrescentando maior confiabilidade aos resultados.

Referências bibliográficas

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• BOCOLINI, R. Gait analysis in pediatric lower extremity amputees. Orthop Rev. 1992.

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• CARVALHO, J.A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. São Paulo: Manole, 1993

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• GALLEGOS, M.R.P.; VASCONCELOS, O.F.; BECERRIL, J.H.; ARIAS, D.C.; GARCIA, M.P.D. VÁZQUEZ.G.G. Fortalecimento muscular con ejercicios isocinéticos en pacientes amputados por arriba de rodilla en período preprotésico Estudio de 10 casos. Revista Mexicana de Medicina Física y Reabilitación 2004; 16:104- 109.

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• MOORE, M.A.; HUTTON, R.S. Electromyografic innvestigation of muscle stretching techniques. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1980.

• THARION, W.J.; RAUSCH, T.M.E.A.; KRAEMER, W.J. Effects of different resistance exercise protocols on mood states. Journal of Applied Sports Science Research.1991.

• MARIN,R.; SPELLEMAN, N. Isokinetic exercise system modification for short below the knee residual limbs. Arch Phys Méd Rehabil 1992;73: 883-885.

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