efdeportes.com

Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de reconstrução do
ligamento cruzado anterior (LCA) associada à hiperalgesia: relato de caso

Intervención fisioterapéutica en el post-operatorio de la reconstrucción del ligamento
cruzado anterior (LCA) asociada a la hiperalgesia: relato de caso

Physiotherapy intervention in hyperalgesia after postoperative anterior cruciate
ligament reconstruction (ACL): a case report

 

*Aluno do 8º período do curso de Fisioterapia

da Universidade Federal de Sergipe (UFS)

**Professor doutor do curso de Fisioterapia

da Universidade Federal de Sergipe (UFS)

(Brasil)

Lino Sérgio Rocha*

Paulo Autran Leite Lima**

Walderi Monteiro da Silva Júnior**

walderim@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          A reabilitação pós-operatória de LCA consiste em restabelecer amplitude de movimento normal, normalizar a marcha e prevenir atrofia muscular, enfatizando extensão passiva completa, mobilidade imediata, descarga parcial de peso precoce e exercícios funcionais. O estudo objetivou relatar o caso de um paciente que apresentou hiperalgesia no pós-operatório de LCA analisando os resultados obtidos durante o processo de reabilitação. O paciente AFOS, gênero masculino, 26 anos, praticante regular de futebol americano foi submetido à cirurgia de reconstrução de LCA do joelho esquerdo com enxertia proveniente do tendão dos isquiotibiais apresentando derrame articular e hiperalgesia. A reabilitação foi realizada durante um período de 02 meses e ao final do tratamento o paciente obteve melhora na amplitude de movimento (de 30° para 125°); na diminuição do quadro álgico (EVA inicial = 9 / EVA final = 1); na força muscular (segundo Kendall, grau de força inicial = 3 / grau de força final = 4) e nas atividades funcionais. O quadro álgico do paciente representou um significativo retardo no processo de reabilitação do paciente. Foram obtidos bons resultados no decorrer da reabilitação. Neste respeito, a fisioterapia mostra-se eficaz no tratamento global do paciente tanto no que diz respeito à intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de LCA quanto diante da hiperalgesia associada.

          Unitermos: Ligamento cruzado anterior. Hiperalgesia. Fisioterapia.

 

Abstract

          The postoperative rehabilitation of ACL consists in restoring normal range of motion, normalize gait and prevent muscle atrophy, emphasizing full passive extension, immediate partial weight bearing and functional exercises. This study aimed to report the case of a patient who developed postoperative hyperalgesia ACL analyzing the results obtained during the rehabilitation process. The patient AFOS, male, 26 years, regular practioner of football, underwent reconstructive surgery of the left knee with ACL graft from the hamstring tendon presenting joint swelling and hyperalgesia. The rehabilitation took place over a period of 02 months. At the end of the rehabilitation patient had improvement in range of motion (of 30 ° - to 125°); of reduction of pain (initial BORG = 9 / final BORG = 1), of muscle strength (according to Kendall, degree of initial force = 3 / final degree = 4) and of functional activities. The painful picture of the patient represented a significant delay in the process of rehabilitation. Good results were obtained in the course of rehabilitation. In this respect, the therapy is effective in treating the patient's global both as regards the physical therapy in postoperative ACL with associated hyperalgesia.

          Keywords: Anterior cruciate ligament. Hyperalgesia. Physical therapy specialty.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 176, Enero de 2013. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

Introdução

    O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano, e em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas. Do ponto de vista ósseo possui pouca estabilidade, sendo os sistemas muscular e ligamentar os principais responsáveis por sua estabilização1-3.

    O ligamento cruzado anterior (LCA) é um estabilizador primário do joelho, sendo responsável por mais de 80% da estabilização anterior da tíbia em relação ao fêmur, e essa estabilização tem maior importância clínica a 30º do que a 90º de flexão do joelho. Secundariamente, o LCA atua na restrição da rotação tibial e, em menor proporção, no movimento de varo-valgo durante a extensão do joelho, o mesmo não ocorrendo em flexão2,4,5.

    A maioria das lesões de LCA está relacionada às práticas esportivas, especialmente aquelas que exigem mudanças rápidas de direção associada ou contato corporal. São mais freqüentes na 2ª e na 3ª década de vida, predominam no sexo masculino1,4.

    O tratamento cirúrgico para as lesões de LCA é baseado na reconstrução ligamentar através da enxertia com o objetivo de simular a sua função normal. Esse procedimento envolve o uso de auto-enxertos que podem ser coletados do terço central do ligamento patetar ou dos tendões do músculo grácil e semitendíneo. Entretanto, o sucesso do tratamento está relacionado ao programa de reabilitação durante o período pré e pós-operatório3,6.

    A reabilitação pré-operatória consiste em reduzir o edema, a inflamação e a dor preparando a região para a realização do procedimento cirúrgico e a reabilitação pós-operatória consiste em restabelecer amplitude de movimento normal, normalizar a marcha e prevenir atrofia muscular, enfatizando extensão passiva completa, mobilidade imediata, descarga parcial de peso precoce e exercícios funcionais3,6-9.

    A hiperalgesia é uma condição sensorial onde um estímulo inócuo causa uma resposta dolorosa exagerada. Apesar de ainda não totalmente esclarecida, sua causa pode estar ligada tanto no processamento periférico como no processo central da dor10.

    Com isso, o objetivo desse estudo foi relatar o caso de um paciente que apresentou hiperalgesia no pós-operatório de LCA analisando os resultados obtidos durante o processo de reabilitação.

Materiais e métodos

    O paciente AFOS, gênero masculino, advogado, 26 anos, praticante regular de futebol americano, submetido à cirurgia de reconstrução de LCA do joelho esquerdo com enxertia proveniente do tendão dos isquiotibiais apresentando derrame articular e hiperalgesia, concordou em participar da pesquisa de forma voluntária assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com os ternos da resolução 196/96, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.

    Foi estabelecido como critérios de inclusão: indivíduo com reconstrução de LCA com hiperalgesia independente da raça, cor, gênero, nacionalidade ou joelho acometido; e, idade entre 20 a 45 anos. Como critérios de exclusão: procedimento cirúrgico anterior ao da reconstrução do LCA no mesmo joelho; e, paciente que não concordar em participar do estudo.

    A reabilitação foi realizada durante um período de 02 meses e meio no Centro de Reabilitação IPESAÚDE, localizado na Rua Dom José Tomaz, 399, Bairro São José, Aracaju, Sergipe, Brasil, onde são realizados os estágios supervisionados ambulatoriais aplicados à ortopedia, traumatologia e reumatologia da Universidade Federal de Sergipe, Campus São Cristóvão e da Saúde.

    Foram realizadas 03 avaliações, sendo a primeira realizada no primeiro dia da fisioterapia (26/09/2011) com o paciente no 6º dia pós-operatório, a segunda no dia (28/11/11) e a última no dia (13/12/2011) ao final de 02 meses e meio de tratamento fisioterapêutico.

    Durante as avaliações foram coletados dados de amplitude de movimento em flexão do joelho por meio de goniometria, do quadro álgico através da escada visual da dor – EVA (onde o paciente graduava sua dor de 0 a 10, na qual zero representava nenhuma dor e diz uma dor insuportável), de deambulação, de atividades de vida diária e do grau de capacidade de contração muscular de acordo com Kendall para os músculos quadríceps, bíceps femoral, adutores do quadril, glúteo médio, glúteo máximo, semintendinoso/semimembranáceo, iliopsoas e reto femoral.

    Foram realizadas 04 sessões semanais de 01 hora, de segunda à quinta-feira, durante o período de 02 meses e meio, sendo utilizados protocolos contemporâneos que estão de acordo com os objetivos do programa de reabilitação para pacientes pós-cirúrgicos de LCA.

    Os materiais utilizados foram: bolsa de gelo, TENS (Ibramed®), FES (Quark®), goniômetro, bicicleta estacionária, disco proprioceptivo, cama elástica, caneleiras de 1,0, 2,0 e 3,0 Kg e faixa elástica de cor amarela.

Relato de caso

    Através da história clínica do paciente foi observado que desde os 14 anos o mesmo sentia dor, instabilidade e edema no joelho esquerdo e, mesmo assim, praticava esportes regularmente. Em janeiro de 2011, foi constatado uma ruptura completa do LCA e no dia 20/09/2011 foi realizado procedimento cirúrgico para reconstrução ligamentar com uso de auto-enxerto da pata de ganso.

    Na primeira semana de reabilitação os objetivos foram: diminuir quadro álgico por meio da eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) com freqüência de 100 Hz e duração de pulso de 80 ms; favorecer contrações isométricas com o auxílio da eletroestimulação funcional (FES) com freqüência de 35 Hz e duração de pulso de 200 ms com tempo on de 6 s e tempo off de 12 s, e orientação para uso de órtese, muleta canadense, para deambulação com descarga parcial de peso.

    Na segunda semana de tratamento foram introduzidas mobilizações patelares e articulares para ganho de amplitude de movimento, movimentos de flexo-extensão em cadeia cinética aberta (CCA) do joelho operado na posição sentada, sendo mantida a analgesia através da TENS devido manutenção do quadro álgico do paciente com alternância entre parâmetros de alta freqüência e baixa freqüência.

    Ao final da terceira semana, o paciente já realizava movimentos de flexão, extensão, abdução e adução do quadril com pouca dificuldade e com dor moderada (SIC). Entretanto, nesse período o paciente solicitou ao clínico prescrição de medicações para analgesia e relaxamento muscular (Miosan®, ciclobenzaprina, 10 mg) e para o transtorno de ansiedade generalizada (Lyrica®, pregabalina, 75 mg).

    Durante o primeiro mês de tratamento, o paciente evoluiu com melhora do quadro álgico, ganho de amplitude articular e de força muscular e obteve liberação do uso da órtese para descarga total de peso no joelho operado. Foram incluídos alongamentos de isquiotibiais e reto femoral e treino na bicicleta estacionária.

    No segundo mês, foi enfatizado o fortalecimento muscular do quadríceps femoral, isquiotibiais, adutores e abdutores do quadril, treino de marcha na barra paralela e treino proprioceptivo com uso de disco proprioceptivo e cama elástica. Até o final do tratamento fisioterapêutico foi continuado o protocolo de fortalecimento e propriocepção.

Resultados

Amplitude de movimento (ADM) ativa

    Na primeira avaliação goniométrica (26/09/2011), o paciente apresentou 30º de flexão do joelho. Após dois meses de tratamento (na segunda avaliação), o paciente obteve um ganho de 75º na ADM e atingiu 105º de flexão do joelho. Na última avaliação (após dois meses e meio) o paciente realizou uma ADM ativa de 125º na flexão dessa articulação.

Quadro álgico

    Na primeira avaliação, o paciente graduou a sua dor em 09 de acordo com a escala visual da dor, reduzindo para 02, após o segundo mês de tratamento, e na última aferição o quadro álgico foi relação com menor intensidade passando para 01.

Força muscular

    No início da reabilitação, o paciente apresentava força muscular 03 (segundo avaliação de Kendall) no quadríceps, bíceps femoral, semitendíneo/semimembranáceo, abdutores, adutores, glúteo máximo, glúteo médio e íliopsoas. Com o tratamento, o grau de força evoluiu para 04 no segundo mês nos músculos glúteo máximo, glúteo médio e íliopsoas e os demais mantiveram a força inicialmente testada. Na última avaliação, houve manutenção desses achados.

Atividades de vida diária e marcha

    Durante as primeiras semanas, o pacientes encontrava-se afastados das suas atividades laborais bem como das de vida diária e desempenhava a marcha com dispositivo auxiliar do tipo muleta canadense. Após à terceira semana, o paciente foi liberado para realizar marcha com descarga total de peso, porém o paciente continuou afastados das suas atividades e apresentou marcha deficitária na fase de balanço do membro inferior esquerdo (MIE). Somente após o segundo mês de tratamento, paciente retornou as suas atividades normais.

Discussão

    O tratamento fisioterapêutico na reconstrução de LCA é de fundamental importância para a prevenção de complicações como fibrose e rigidez articular em decorrência do processo cicatricial, além da restauração da amplitude de movimento, marcha, força muscular e estabilização sensório motora. Nesse relato de caso, além das condições clínicas pós-operatórias típicas, como, edema, fraqueza muscular, diminuição da amplitude de movimento, o paciente apresentou uma resposta álgica exacerbada durante a reabilitação.

    O objetivo inicial para ganho de ADM teve uma duração maior que a esperada em virtude da hiperalgesia que acometia toda a extensão do membro inferior esquerdo. Estudos mostram que a maior complicação na reconstrução do LCA é o déficit de mobilidade, especialmente a falta de extensão completa do joelho, resultando em uma artrocinemática defeituosa6-9.

    Para o controle do quadro álgico (EVA = 9) foi preconizado inicialmente o uso da TENS por se tratar de uma modalidade não farmacológica com eficiência comprovado no bloqueio de vias nociceptivas e também da sua atividade em receptores opióides em nível periférico, espinhal e supra espinhal11. Apesar disso, houve pouca responsividade da analgesia pela TENS que pode ser explicada pela administração repetida do recurso, pois segundo DeSantana et al.12 ha tolerância opióide com a administração diária da TENS ocorre no 4º dia12.

    Após a prescrição de fármacos para controle da dor e dos espasmos musculares pode ser observado progresso na restauração da amplitude de movimento e diminuição do nível de dor relatado pelo paciente e aferido EVA = 02. Mesmo assim, houve pouca evolução na ADM até o primeiro mês de reabilitação. Nesse sentido, alguns autores relatam que as mobilizações articulares tibiofemoral e patelofemoral foram fundamentais na prevenção de fibroses articulares por déficit de movimento13-15.

    Em relação à força muscular ao final de dois meses e meio de terapia, o paciente apresentou força muscular grau 03 para quadríceps, bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo e adutores do quadril e, grau 04 para abdutores do quadril, glúteo máximo, médio e íliopsoas. Foram utilizados exercícios de cadeia cinética aberta e fechada e treino funcional. Possivelmente, o baixo limiar doloroso, a hiperalgesia, ou mesmo a utilização de fármacos afetaram o fortalecimento muscular e a restauração da amplitude de movimento.

    O uso da crioterapia foi importante no sentido do controle do edema, apesar da ausência de dados sobre a perimetria do membro tratado, essa modalidade terapêutica foi favorável na diminuição do quadro álgico durante as sessões de tratamento. Alguns estudos relatam que, a crioterapia pode se utilizada tanto no controle da dor quanto na redução do edema, facilitando o ganho de ADM e força 16-18.

    A Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um tratamento comumente usado não farmacológico e não invasivo para a dor. Evidências científicas sugerem que existem periféricos e do sistema nervoso central mecanismos subjacentes à ação analgésica da TENS11,12. Foi utilizado durante os períodos iniciais do tratamento o uso desta modalidade terapêutica usando parâmetros de alta freqüência (100 Hz). Devido a uma baixa resposta analgésica durante o uso da TENS ou uma provável tolerância opióide, foi introduzida intervenção farmacológica para uma analgesia eficaz.

    Foi também utilizada nas duas semanas iniciais a eletroestimulação funcional, FES, visando melhorar a dinâmica do controle sensório motor, Autores concluíram que FES fornece um feedback cutâneo que altera a população de unidades motoras ativadas19. Foi administrada uma freqüência de 35Hz que promove uma contração tetânica com uma duração de pulso de 200 microsegundos. Apesar de se tratar de uma contração não fisiológica e de um recrutamento predominante de fibras do tipo II, a eletroestimulação foi associada a uma contração voluntária máxima para um recrutamento muscular fisiológico.

    Rotineiramente na reabilitação de LCA, a restauração do controle neuromuscular é amplamente utilizada e importante para o retorno da função. Exercícios com apoio unipodal em superfície instável, disco proprioceptivo, variando o ângulo da articulação do joelho. Não foram utilizadas amplitudes maiores que 45° para que não houvesse estresse mecânico no enxerto ligamentar. Adicionalmente o centro de massa sofria perturbações para incentivar o reajuste postural e controle neuromuscular. Fitzgerald et al20 examinaram a eficácia do treino associado a perturbações no centro de massa num programa de reabilitação de LCA e eles evidenciaram melhoras satisfatórias com este treino.

    Outro objetivo adicional do treinamento neuromuscular é a reaquisição da confiança no membro acometido. Observa-se que após uma lesão importante no joelho, o paciente demonstra ansiedade e receio de uma nova lesão ou de retornar ao nível de atividade pré-lesão21. Acredita-se que pela reaquisição do controle neuromuscular ocorre uma melhora da confiança do paciente no joelho lesado6.

    Foi usado na parte final do tratamento o uso da bicicleta estacionária. Segundo Andrews1, dentro dos estudos com bicicleta estacionária e as forças de compressão e cisalhamento tibiofemorais pode-se concluir que a maior carga de trabalho no cicloergômetro eleva de maneira significativa às forças de compressão e de cisalhamento através da articulação patelofemoral. Estresse sobre o LCA e outros ligamentos do joelho é baixo, porém pode-se reduzir ainda mais este impacto com uma posição anterior de pé. O selim deve ficar numa posição alta para que faltem ao joelho 15°-30° de extensão, a fim de reduzir a as forças compressivas patelofemorais.

    Mesmo diante da condição álgica que repercutiu no andamento da reabilitação, pode-se observar certa melhora, especialmente em termos de funcionalidade do paciente e desempenho de suas AVD’s. Ainda é necessária a continuidade da reabilitação para fortalecimento muscular e propriocepção para que o paciente possa retornar as suas atividades esportivas regulares.

Conclusões

    Nesse estudo observou-se que apesar da interferência da hiperalgesia no programa de reabilitação pós-operatória de LCA foi possível utilizar vários recursos fisioterapêuticos durante o período de tratamento e que o protocolo proposto para o paciente obteve bons resultados no processo de reabilitação do joelho.

Referências

  1. Andrews. J. R. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed. Guanabara Koogan. 2000.

  2. Cohen, M. et al. Tratado de Ortopedia. 1 ed. São Paulo: Roca; 2007.

  3. Kisner, C. Therapeutic exercices. 5ª ed. Manole, 2009.

  4. Cimino F, Volk BS, Setter D. Anterior cruciate ligament injury: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2010 15;82:917-22.

  5. Shi DL, Wang YB, Ai ZS. Effect of anterior cruciate ligament reconstruction on biomechanical features of knee in level walking: a meta-analysis. Chin Med J 2010; 123:3137-42.

  6. Wilk KE, Reinold MM, Hooks TR. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am. 2003;34:107-137.

  7. Mangine RE, Noyes FR. Rehabilitation of the allograft reconstruction. J Orthop sports Phys Ther. 1992;15:294-302.

  8. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1990;18:292-299.

  9. Sachs RA, Reznik A, Daniel DM, Stone ML. Complication of knee ligament surgery. In: Daniel DM, Akeson WH, O’Connor JJ. Knee Ligaments: Structure, Function, Injury and Repair. New York, NY: Raven Press; 1990:505-520.

  10. Merrit, Tratado de Neurologia, 11 ed. Guanabara Koogan, 2007.

  11. De Santana JM et al. Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Treatment of Hyperalgesia and Pain. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:492–499.

  12. De Santana JM et al. Modulation Between High- and Low Frequency Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Delays the Development of Analgesic Tolerance in Arthritic Rats. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:754-60.

  13. Austin JC, Phornphutkul C, Wojtys EM. Loss of knee extension after anterior cruciate liga­ment reconstruction: effects of knee position and graft tensioning. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1565-74.

  14. Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, Dearwater S, Fu FH. Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1992; 20:499-506.

  15. Irrgang JJ, Harner CD. Loss of motion following knee ligament reconstruction. Sports Med. 1995;19:150-159.

  16. Tschumi CB. Evidence-based impact of cryotherapy on postoperative pain, swelling, drainage and tolerance after orthopedic sur­gery. Pflege. 2007;20:258-267.

  17. Ohkoshi Y, Ohkoshi M, Nagasaki S, Ono A, Hashimoto T, Yamane S. The effect of cryo­therapy on intraarticular temperature and postoperative care after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1999;27:357-362.

  18. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg. 2005;18:123-129.

  19. .taub ALP. Utilização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) em crianças com paralisia cerebral do tipo diplégica espástica [dissertação]. Porto Alegre: 2005. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2005.

  20. The relationship between passive joint laxity and functional outcome after anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med. 1997 Mar-Apr;25(2):191-5.

  21. Chmielewski TL, Jones D, Day T, Tillman SM, Lentz TA, George SZ. The association of pain and fear of movement/reinjury with function during anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:746-753. http://dx.doi.org/10.2519/ jospt.2008.2887

    22.

Outros artigos em Portugués

  www.efdeportes.com/
Búsqueda personalizada

EFDeportes.com, Revista Digital · Año 17 · N° 176 | Buenos Aires, Enero de 2013
© 1997-2013 Derechos reservados