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Introdução

    A musculatura perineal se tornou responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos e pelo suporte necessário para mantê-los dentro da cavidade abdomino-pélvica durante as variações de pressão intra-abdominal, desde que o homem evoluiu para a posição ereta. O músculo levantador do ânus foi funcionalmente adaptado para suportar longos períodos de contração tônica, processo esse resultante de sua localização anatômica e das características de suas fibras¹.

    Segundo os mesmos autores, a mulher em ortostatismo, hígida, apresenta os músculos do levantador do ânus posicionados paralelamente no assoalho, e são capazes de resistir à força da gravidade, sendo que sua atividade aumenta reflexamente sempre quando ocorrem situações que aumentam a pressão intra-abdominal. Porém, quando o assoalho pélvico sofre os processos de envelhecimento, ocorre perda de elasticidade e perfusão tecidual, que vão determinar o seu enfraquecimento e hipotrofia, tornando os aparelhos de continência, suspensão e sustentação das vísceras pélvicas frouxos. Com o crescimento da população idosa, sintomas de frouxidão muscular sofrerão acréscimo significativo, o qual geralmente é acompanhado por disfunções urogenitais que necessitam de uma abordagem clínica e terapêutica.

    A função normal os músculos do assoalho pélvico (MAP), consiste ainda em comprimir ou apertar as áreas que circundam as aberturas vaginal, uretral e retal, desempenhando o papel esfincteriano, sempre que há aumento pressórico sobre essas vísceras e durante a micção, evacuação e parturição².

    Os órgãos urogenitais sofrem alterações sob os efeitos do hipoestrogenismo, além das relacionadas aos processos de envelhecimento da região pélvica, que levam à diminuição da força e massa muscular³.

    Segundo a "International Continence Society", incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo óstio uretral externo; sendo considerada uma condição multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etárias, embora a prevalência seja maior na população idosa, representando um sério problema de saúde pública⁴. A perda involuntária de urina tem forte impacto social, causando muitas vezes marginalização do convívio, frustrações psicossociais; institucionalização precoce; interferindo, também na sexualidade. Possui fisiopatologia complexa, promovendo o surgimento de distintas abordagens terapêuticas, dependendo do mecanismo envolvido na gênese da perda urinária⁵.

    Diversos fatores de risco estão relacionados à ocorrência da incontinência urinária, dentre eles destaca-se a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico devido à idade avançada, a gravidez, o parto, a queda dos níveis de estrógeno após a menopausa, as incapacidades física e mental, doenças crônico-degenerativas que comumente acometem os idosos⁶.

    A incontinência urinária pode ser classificada em: Incontinência Urinária de Esforço, caracterizada pela perda de urina quando ocorrem aumentos súbitos da pressão intra-abdominal; Urge-Incontinência, quando ocorre perdas urinárias precedidas por um forte desejo miccional e Incontinência Urinária Mista, quando ocorre a combinação dos dois sintomas, de urge-incontinência e esforço⁷.

Revisão de literatura

    O treinamento da musculatura do assoalho pélvico é tido como a primeira escolha para o tratamento de diversas disfunções no trato urogenital já que, baseia-se em alguns preceitos como: melhoria da resistência da uretra e do suporte das vísceras pélvicas, através do incremento da força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico; promoção da contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico antes do aumento da pressão intra-abdominal e restauração da atividade reflexa normal melhorando o recrutamento de motoneurônios. Assim, pode-se aumentar o tônus desta musculatura e uma permanente condição de sustentação e, até mesmo, elevação das vísceras pélvicas, além da restauração da atividade reflexa normal. A melhoria do suporte do assoalho pélvico pode ainda ajudar a melhorar as funções dos órgãos urogenitais⁸.

    O maior interesse pelo tratamento conservador pode ser atribuído a uma maior conscientização por parte das mulheres sobre os riscos, custos e morbidade que podem ocorrer após o tratamento cirúrgico. As terapias físicas para tratamento da incontinência urinária de estresse incluem exercícios para o assoalho pélvico com ou sem biofeedback, eletroestimulação e cones vaginais⁹.

    A cinesioterapia para o assoalho pélvico compreende exercícios para a normalização do tônus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas como para o relaxamento de áreas hipertônicas^10,11. O treinamento para fortalecimento do assoalho pélvico tem apresentado resultados expressivos na melhora dos mecanismos de continência. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento muscular, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando episódios de incontinência¹².

    Kegel¹³, foi o pioneiro em utilizar alguma forma de biofeedback, sendo o criador do primeiro perineômetro de pressão, que posteriormente foi associado aos exercícios dos músculos do assoalho pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço.

    A técnica de biofeedback mais elaborada iniciou-se na década de 60 e utiliza-se de um equipamento eletro-mecânico, com o objetivo de detectar e aumentar processos fisiológicos internos. Ele é um adjuvante no treinamento dos MAP uma vez que mensura a resposta de uma única contração e ajuda as pacientes a controlar e valorizar a força das contrações, pois, através de sondas de pressão intravaginais ou sensores eletromiógrafos, as informações produzidas são detectadas e amplificadas, e por fim reproduzidas visual ou auditivamente, dando condições à paciente de observar os vários eventos e condições fisiológicos internos que normalmente não se tem consciência. O biofeedback permite a monitorização contínua de sinais sobre a atividade dos MAP e do detrusor que são apresentadas ao paciente, através da tela do computador, como retroalimentação, seja pelo traçado eletromiógrafo ou pela urofluxometria. Permite assim que a paciente aprenda a contrair ou relaxar de forma adequada os MAP e simultaneamente vizualize o seu efeito, se conscientizando do seu efeito. O perineômetro é um dispositivo que fornece uma resistência intravaginal que auxilia no treinamento dos MAP e que pode ser simultaneamente utilizado com o biofeedback. Portanto, o biofeedback participa efetivamente da conscientização da função e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico e potencializa os efeitos dos exercícios perineais, favorecendo o recrutamento das unidades motoras ligadas ao nervo pudendo¹⁴.

    O estudo de Burgio¹⁵, aleatorizou três grupos sendo dois grupos de intervenção de treino comportamental com e sem biofeedback, e um grupo controle que recebeu um programa detalhado de auto-ajuda para administrarem o treinamento. Os desfechos demonstraram que não houve diferença significativa entre os grupos de intervenção quando comparado o biofeedback com o auxílio do feedback verbal com palpação digital, inclusive o grupo controle obteve índices similares aos outros grupos. Estes resultados sugeriram que a educação e o aconselhamento dos pacientes parecem ser peças chave para o tratamento da incontinência urinária, porém a melhora da percepção foi maior nos grupos de intervenção.

    Morkved¹⁶, realizaram um estudo para avaliar o efeito da adição do biofeedback no treinamento dos músculos do assoalho pélvico para o tratamento da incontinência urinária de esforço, em termos de volume e índice de perda além da evolução subjetiva da incontinência. Os pacientes dos dois grupos receberam informações sobre a anatomia e a correta contração do assoalho pélvico, sendo que o período de intervenção foi de seis meses. Todas as participantes experimentaram cura e redução dos sintomas, mas constataram também que a adição do biofeedback no treinamento dos músculos do assoalho pélvico não influenciou significativamente os efeitos do tratamento, porém a utilização do aparelho parece motivar as pacientes, pois os melhores resultados foram encontrados neste grupo.

    Aukee¹⁷ comprovou que após um ano de acompanhamento o TMAP com auxilio do biofeedback domiciliar evitou a cirurgia ginecológica em 68.8% das pacientes, porém, o treinamento sem o dispositivo também evitou a cirurgia em 52,6% dos casos. O biofeedback domiciliar permitiu um maior acompanhamento da atividade muscular e da melhora da continência na vida privada comparado com o TMAP isoladamente. A taxa global de cura ou melhora foi comparável entre os grupos.

    Sung¹⁸ demonstrou que o TMAP intensivo assim como o biofeedback por estimulação elétrica funcional são significativamente eficazes para a prevenção e tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, porém o grupo que fez uso do dispositivo alcançou um incremento maior de pressão na contração máxima do MAP, um decréscimo da severidade e desconforto da incontinência (p<0.001), provando ser mais efetivo que o TMAP sozinho.

    Wang¹⁹ utilizou três formas de tratamento para a hiperatividade detrusora e provou que a melhor redução na taxa subjetiva dos sintomas, avaliada pelo King’s Health Questionnaire, se deu pela estimulação elétrica transvaginal, e o TMAP assistido com biofeedback demonstrou ser mais efetivo que o TMAP simples.

    A adição do biofeedback no TMAP não influencia de forma significativa a melhora clínica da incontinência urinária. Os resultados benéficos do tratamento com biofeedback parecem estar relacionados à maior motivação e entusiasmo dos pacientes ao invés dos aspectos técnicos da terapia¹⁶. A sua utilização no TMAP é um dos métodos de tratamento preferidos tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente, pois ele possui um baixo custo e ausência de efeitos colaterais²⁰.

Considerações finais

    Existe evidência cientifica de alta qualidade metodológica para suportar a aplicação do treinamento dos músculos do assoalho pélvico para o tratamento da incontinência urinária em mulheres. Porém, não há evidências científicas suficientes que corroboram a superioridade na adição do biofeedback nesse tratamento. A realização de mais estudos de alta qualidade metodológica que descrevam com maior riqueza de detalhes os protocolos de avaliação e intervenção se faz necessária.

Referências bibliográficas

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