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Introducción

    En todos los pueblos y culturas, la presencia de la mujer encinta, siempre recuerda el maravilloso misterio que encierra el proceso del nacimiento. A pesar de esta tradición milenaria, el embarazo es siempre una experiencia única y original para cada mujer.

    El nacimiento de un niño sano es un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias el proceso de reproducción puede ser un acontecimiento sombrío y peligroso, con morbilidad, secuelas y en última instancia la muerte de la madre, del producto o de ambos

    El riesgo de morir de los nacidos vivos antes de cumplir el primer año de edad en un territorio y periodo de tiempo dado se interpreta en la tasa de mortalidad infantil¹.

    La mortalidad infantil está considerada como uno de los mejores indicadores del nivel de salud de un pueblo; abarca el efecto de las condiciones económicas, sociales y culturales, además la eficiencia de los servicios médicos curativos y preventivos, es un verdadero indicador del grado de desarrollo de una comunidad en su totalidad y el espejo de su civilización.

    También la salud materno-infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país. Tiene como objetivo conseguir el óptimo estado para las madres y los niños; se trata de obtener recién nacidos sanos, sin que las madres sufran complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y también que durante toda la vida infantil los niños tengan un crecimiento y desarrollo óptimos, con el mínimo posible de enfermedades y defunciones; ésta a su vez depende de las condiciones en que se inicia el embarazo, y de la calidad de la atención que reciba durante su desarrollo, parto y puerperio.

    Antes del triunfo de la Revolución la despreocupación existente por los gobernantes del país en relación con los aspectos de la salud del pueblo en general, y en la niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados directos una elevada morbilidad y mortalidad dentro de la población menor de 15 años. En aquel momento por cada 1.000 nacidos vivos morían más de 70 niños antes de cumplir su primer año de vida, por enfermedades diarreicas e infectocontagiosas acompañadas por la desnutrición.

    Con el triunfo de la Revolución en 1959, sucedieron cambios y transformaciones sociales profundas entre las cuales, estuvieron priorizadas la salud del pueblo; y así, el Ministerio de Salud Pública creó los primeros programas de trabajo entre los que se destacaron: el Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil, y más tarde el Programa de la Atención Integral a la mujer y el niño, entre otros.

    La implementación y consolidación del Programa de Atención Materno-Infantil (PAMI) en los primeros años de la década del 70, le impregnó a las acciones desarrolladas en la atención a estos dos grupos de personas, la más alta prioridad y se ha convertido en uno de los principales baluartes de las conquistas de la sociedad cubana.

    La ejecución del Programa de Atención Materno Infantil se fundamenta en métodos científicos de actuación, siendo los principales el método clínico y el epidemiológico, por lo que concepto de problema de salud, supera al ámbito clínico (biológico) y debe entenderse como cualquier problema que se produce en la comunidad como consecuencias tanto para la salud, como social y económica.

    En la Isla de la Juventud la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en el año 2011, así como los resultados alcanzados en los últimos años, no guardan relación con la media nacional, por tanto se hace necesario analizar el comportamiento de algunos indicadores de mortalidad infantil, que permitan identificar las causas o factores de la variabilidad de estos resultados en la última década (2002 a 2011), para accionar en ellos, lo cual permitiría mantener la posición lograda por el país en materia de salud.

    Con las medidas tomadas desde el triunfo revolucionario, Cuba posee una TMI baja, y según los informes de la UNICEF ocupa el lugar 26 entre los 35 países de más baja mortalidad infantil en el mundo comparable con la de países desarrollados como Japón, Finlandia y Suecia.

    No obstante, cuando este fenómeno se estudia a nivel municipal, tiene características específicas muy propias, cuya base se encuentra en los problemas de salud que afectan a cada comunidad por separado, dependiendo de las características socio-demográficas, higiénico-sanitarias y culturales propias.

    Al realizar el análisis correspondiente a los resultados de los indicadores seleccionados en el período 2002 - 2011, la TMI del municipio y TMI nacional en el período estudiado, solo en cuatro años la TMI municipal fue menor a la del país, destacándose el año 2004 con una diferencia de -4, seguida por el año 2005 que experimentó una diferencia de -2,5. En los seis años restantes la Tasa de Mortalidad Infantil municipal fue mayor, siendo significativo el 2009 con una diferencia de 4,4; seguida por el año 2003 con 2,3 de diferencia.

    Llama la atención, la inestabilidad de la Tasa de Mortalidad Infantil, con altos y bajos consecutivos. Los resultados positivos alcanzados en cuatro años no se atribuyen a un hecho específico ya que luego aparecen tasas abruptas que nada tiene que ver con el año precedente y denotan la no sostenibilidad de estos resultados.

    En la literatura consultada vemos que estos resultados no se corresponden con las TMI que muestran otros municipios como Guanabacoa (2000-2004) y Boyeros (2000-2005) son irregulares pero con tendencia descendente.

    Señalar que ocurrieron defunciones extramunicipales que influyeron en el porciento de la TMI, tal es el caso del año 2010, con dos fallecidos extraterritoriales para un 71,43%. También el año 2008 con igual número de defunciones extramunicipales que representaron el 68,97% del total de la TMI.

    En la literatura consultada no aparece recogida esta información, lo que dificulta establecer comparaciones, inferimos que en el municipio ocurre este fenómeno por la heterogeneidad de la población, condición que incide en los desplazamientos de la embarazada hacia otros municipios del país en busca de apoyo familiar.

    Los nacimientos extra municipales inciden de manera significativa (de forma porcentual) con respecto a la Tasa de Mortalidad Infantil anual en el municipio, incluso cuando éstas embarazadas no recibieron la atención prenatal en el municipio.

    Se experimento un ligero descenso en la natalidad en los años 2006, con 959 nacidos vivos y 2007 con 950 nacidos vivos, los años posteriores se incrementó el número de nacidos vivos en correspondencia con los criterios demográficos territoriales, destacándose los años 2002; 2003 y 2011 con un total de 1214 NV, 1149 NV y 1141NV, respectivamente.

    Coincidiendo con la literatura nacional revisada el año 2002 fue también el de mayor natalidad, así como el año 2003 el de mayor Tasa de Mortalidad Infantil, en el municipio Guanabacoa con 11,1×1 000 NV, que llegó a superar la nacional, en aquel momento era de 6,3×1 000 NV.

    En aras de profundizar en el análisis, se despegaron las defunciones según los meses del año; el mes de octubre fue el de mayor número de niños fallecidos con 10 para un 15,38%, seguido del mes de abril en el que reportan 8 defunciones para un 12,30%.

    Se puede concluir que durante el segundo semestre del año ocurre el mayor número de defunciones de infantes menores de un año, con un total de 33 defunciones para un 50,76% del total de defunciones, evento que coincide con el resto del país.

    Según Elejalde y García (2008) en estudios realizados en los municipios de Guanabacoa y Manzanillo respectivamente, también coincide que el mayor número de defunciones infantiles en menores de un año ocurre en el segundo semestre del año.

    El primer semestre de cada año debe aprovecharse para la identificación de los problemas inherentes al buen desarrollo del Programa y en la capacitación de los recursos humanos.

    Al revisar las estadísticas de las defunciones en menores de un año por las diferentes áreas de salud, el Policlínico 1² resultó el área de salud con mayor número de fallecidos con un total de 28 defunciones para un 43,07% en el decenio estudiado. El área de salud correspondiente al Policlínico 3, área de salud rural, aportó el menor número de fallecidos menores de 1 año, con 13 para un 20% del total de defunciones en el período estudiado.

    Estas dos áreas de salud tienen en común la ruralidad, la cual es parcial en el área de salud que abarca el Policlínico 1, no siendo así con respecto a la estabilidad del personal médico asistencial, ya que el Policlínico 3, en el período de tiempo estudiado contó con la asistencia de personal médico importado de Cuidad de la Habana y con condiciones diferenciadas de permanencia en los consultorios médicos según sistema de pases, vacaciones y tiempo limitado en el municipio.

    Del total de defunciones menores de un año, el 36,92 %, correspondió al Policlínico 2, quien presta sus servicios a la población urbana; coincidiendo estos resultados con el resto del país, considerar que la estabilidad en los cuadros de dirección, así como del personal médico asistencial, es equivalente a menor cantidad de fallecidos, siendo ese el caso del Policlínico 3.

    La ruralidad favorece a la menor mortalidad, situación explicada por los hábitos alimentarios y la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes que constituyen prácticas maternas sistemáticas, coincidiendo con la literatura revisada.

    La tasa de mortalidad infantil según sus componentes, se dividen en: Mortalidad Neonatal Precoz (0 a 6 días), Mortalidad Neonatal Tardía (7 a 27 días) y Mortalidad Post-neonatal (28 a 11 meses).

    El componente Neonatal Precoz fue el más representativo en la TMI, destacándose los años 2002 y 2011 con seis y cinco defunciones para una tasa de 6,9 y 4,4 respectivamente. El componente Neonatal tardía fue distintivo en el año 2009 con cinco defunciones para una tasa de 4,6, mientras que la Post-neonatal sobresalió en el año 2003 con una tasa de 4.3 de cinco defunciones menores de un año. Lamentablemente no pudimos obtener esta información correspondiente al año 2004 por no estar registrados en el sistema estadístico.

    Coincidimos con Elejalde (2008) en su estudio de la Mortalidad Infantil del municipio de Guanabacoa, quien sitúa al mayor número de fallecidos en los neonatos de menos de 7 días de vida, que representaron el 45,8 % del total, siendo el sexo masculino el que más se afecta.

    Según León (1998) que realizó un estudio descriptivo y retrospectivo con la finalidad de conocer el comportamiento de la mortalidad infantil en el Policlínico Docente "30 de Noviembre" durante el decenio 1985-1994, el componente neonatal precoz ocupó el 41,4 % de la tasa de mortalidad infantil con 12 defunciones, y una tasa de 3,3 por 1.000 nacidos vivos. Este componente es considerado muy importante en los países desarrollados, ya que es donde ocurren el mayor número de defunciones; coincidimos con estos autores.

    Este mismo autor al analizar el componente neonatal tardío afirma que sólo hubo en este grupo siete fallecidos, para una tasa de 2,9 por 1.000 nacidos vivos y representando el 24,1 % del total de fallecimientos. Estos resultados concuerdan con el estudio realizado en el municipio y con otros textos revisados que plantean que este es el componente de menor valor al analizar la tasa de mortalidad infantil.

    Como otros autores (Jordán, 2007), coincidimos en que el componente neonatal precoz es donde ocurre el mayor número de defunciones, y se reconoce como el más difícil de reducir. Está muy relacionado con la atención prenatal y del parto, también con distintos factores de riesgo como la edad materna, el peso al nacer, la duración de las gestaciones, y otros factores socioeconómicos que afectan tanto a la madre como al feto, los que hacen que la magnitud de la mortalidad en la primera semana de vida del neonato sea determinante dentro de la mortalidad infantil.

    En los años 2006 y 2011 del periodo estudiado, el índice de bajo peso al nacer (BPN); con igual valor de 5,3 x 100 NV sobrepasa del propósito nacional, que es de 5,0 x 100 NV.

    Cuando se analiza el índice de BPN en el resto de los años, en cuatro de ellos: 2009, 2010, 2002 y 2008 está muy cercano al propósito nacional, lo que implica que este indicador requiere especial atención, porque el Bajo Peso al Nacer es directamente proporcional a la mortalidad infantil.

    El BPN es considerado como uno de los problemas de salud materno infantil más importante de los países desarrollados y en vías de desarrollo, y se ha señalado como uno de los mejores indicadores para realizar intervenciones neonatales apropiadas. El alto riesgo de fallecer al tener un bajo peso, nos indica que es necesario redoblar los esfuerzos en la identificación temprana de las embarazadas con alto riesgo de tener un recién nacido con bajo peso. En el estudio realizado por Jordán (2007) encontraron también al BPN como un factor de riesgo asociado directamente a la mortalidad infantil, lo cual coincide con otros estudios revisados.

    Están bien tipificadas las trece principales causas de defunciones, entre ellas se destacan las Anomalías o Malformaciones Congénitas como las principales, con 20 defunciones que representan el 30,76% del total, seguidas de otras causas y de los fenómenos de asfixia con 9 defunciones para un 13,84%, así como 8 fallecidos para un 12,30%, respectivamente. La recurrencia en las primeras siete causas son las que más aportan al número de fallecidos, que suman un total de 51 defunciones para un 78,46% del total de fallecidos en el período de tiempo estudiado.

    Mendieta (2001) y otros encontraron como principales causas de muerte las lesiones debidas al parto, seguido de las infecciones, la prematuridad y las malformaciones congénitas. En sus análisis vieron que la principal causa de defunción era la hipoxia perinatal, no coincidiendo con esta investigación.

    Para Genes y otros (2010) las causas de mortalidad más frecuente fueron las infecciones, seguida de la prematuridad y la hemorragia pulmonar, y en su artículo señala que las malformaciones congénitas son un factor no modificable en el aporte a la mortalidad neonatal, lo que requiere de estrategias para prevenirlas desde etapas tempranas, sin coincidir en su totalidad con este trabajo.

    Elejalde (2008) en su artículo, las infecciones ocupan el primer lugar, la sepsis el segundo, y el tercer lugar la asfixia, junto a las malformaciones congénitas, en este trabajo se puede concluir que las malformaciones ocupan el tercer lugar mientras que la investigación realizada en el municipio pinero ocupan un lugar cimero.

    El desarrollo a partir de 1981 del programa para el diagnóstico y prevención de enfermedades genéticas, cuya infraestructura para lograr una cobertura nacional, se completó en 1990, ha contribuido considerablemente al mantenimiento y mejoría de estos indicadores de salud, especialmente la mortalidad infantil, así como a disminuir el sufrimiento y la carga social en miles de hogares cubanos.

    Según Rojas (1995) en su trabajo presenta un análisis del impacto del Programa de Genética, especialmente de las interrupciones de embarazo tras un diagnóstico prenatal de malformación congénita grave, realizadas en el Hospital Materno de Güines, en el período de 1986 a 1993, en las tasas de mortalidad infantil de la provincia La Habana, se resalta el aporte del programa de genética, en la disminución de la Tasa de Mortalidad Infantil Provincial en el período analizado fue altamente significativo (t=6,3388). El aporte adicional del programa, en caso de haber funcionado más eficazmente, hubiera resultado significativo (t=3,2403).

    A partir de la evidencia, se coincide con el resto de los especialistas del tema, que el fortalecimiento del Programa de Genética, influye directamente en los resultados de la Tasa de Mortalidad Infantil.

    En el proceso de gestión del Programa de Atención Materno Infantil Municipal, se han desarrollado políticas y estrategias durante todos estos años, y no se han obtenido los resultados deseados, a través del análisis y la identificación objetiva de los errores cometidos, se hace necesario cambiar estas estrategias, para ello se propone la implementación de un Plan de Acción con medidas encaminadas a dar soluciones a los problemas identificados.

    La anticipación no tiene mayor sentido si no es que sirve para esclarecer la acción, es por ello, que en la investigación se utilizaron herramientas³ para pronosticar la tasa de mortalidad y sus componentes, además el índice BPN, como una de las causas que inciden en las cifras que experimenta el territorio en este indicador cada año, quedando:

Tabla 1: Pronóstico de la tasa de mortalidad infantil, sus componentes y causas significativas en el municipio IJ (2012 -2014)

    Las formulas de pronósticos (Ver anexo 9) consideraron el comportamiento medio del periodo (2007 -2011), se debe llamar la atención que de acuerdos con las estadísticas reportadas en el quinquenio, tiende a crecer la tasa de mortalidad, lo que avizora que hay que intensificar las medidas para evitar que fallezcan los niños, también está por componente donde la etapa neonatal precoz; muestra un comportamiento ascendente, las restantes etapas experimentaran los mismos valores con un discreto crecimiento.

    Es reconfortante conocer que el índice de bajo peso al nacer muestra un comportamiento decreciente, aspecto que puede contribuir a aminorar el crecimiento que experimentará la tasa de mortalidad infantil.

    Una de las causas mas significativas en las cifras que experimenta la PAMI, son los fallecidos por anomalías congénitas, aunque está fortalecido el programa de genética se vuelve útil conocer como a partir del comportamiento que ha tenido en años precedentes, debe comportarse hasta el 2014, considerando los cálculos realizados el año 2012 debe cerrar con 3, igual al 2011, con un incremento en 1, los dos años restantes.

Conclusiones

1. La Tasa Mortalidad Infantil Municipal muestra resultados inestables en los últimos 10 años.

2. La natalidad tiene una tendencia creciente, el mayor número de defunciones ocurre en el último semestre del año y las defunciones extramunicipales influyeron negativamente en el porciento de la Tasa Mortalidad Infantil, en los años 2008 y 2010 respectivamente.

3. El Policlínico 1 fue el área de salud que más fallecidos aportó. Así como el componente neonatal precoz ocupó un número mayor de la tasa de mortalidad infantil

4. El índice del Bajo Peso al Nacer se ha comportado estable según el propósito nacional.

5. Las Anomalías congénitas fueron las primeras causas de muerte.

6. La tasa de mortalidad debe mostrar un comportamiento ascendente, explicado por el crecimiento de sus componentes (Neonatal Precoz, Post Neonatal, Neonatal Tardía).

7. El índice de bajo peso al nacer debe disminuir discretamente con el transcurrir de los años y los fallecidos por anomalías congénitas muestran un discreto crecimiento.

Notas

1. TMI: Es la probabilidad que tiene un recién nacido de morir antes de cumplir un año de vida, se calcula con el: cociente entre el número de muertes de menores de un año en un período y el total de nacidos vivos del mismo período, por mil.

2. En la Isla de la Juventud se cuenta con tres policlínicos docentes, dos de ellos (Policlínico 1 y 2) situados en Nueva Gerona, el Policlínico 3 está ubicado en Santa Fe, una de las zonas rurales del territorio.

3. Las formulas utilizadas para pronosticar fueron tomadas de: Rodríguez, Gonzalo M; “Formulación y evaluación de proyectos financiera y social de proyectos de inversión”, La Habana, 2007; pág. 51.

4. BPN: bajo peso al nacer.

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