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Introducción

    En los últimos años, el sedentarismo, ha sido catalogado como uno de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades cardiovasculares están estrechamente unidas a una etiología principal, como pueden ser unos malos hábitos alimentarios y el sedentarismo.

    La a obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares tienen muchos puntos de conexión y a la vez, parecidos intervenciones, todos encaminados a la necesidad de una adecuada educación alimentaria y estilos de vida activos (Jeffery et al, 2003; Marti et al, 2008).

    Así, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad son dos problemas fisiopatológicos que pueden llevar a la muerte si la situación se lleva muy descontrolado, tienen el doble riesgo de mortalidad y cuatro veces mayor riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Los fármacos y la educación alimentaria complementan el programa de cuidados básicos de los diabéticos y obesos y la actividad física debería de estar personalizada a este tipo de colectivos específicos para que su potencial terapéutico así como preventivo sea de máxima eficacia (Haskell, 2003).

    En la Sociedad Española de Diabetes (SED) en los últimos congresos se ha llegado a las conclusiones que el 80-86% de los casos de pacientes con DM2 se encuentran también con algún trastorno de sobrepeso u obesidad y a su vez, algunos autores alegan que el 75% de la posibilidad de desarrollar DM2 de debe a los malos hábitos alimentarios y la obesidad, así de no existir la obesidad, la DM2 sería una enfermedad posiblemente mucho menos frecuente.

    Parece ser que en los pacientes diabéticos, una pérdida de peso corporal de un 5-10% conllevaría a un descenso en sus necesidades de insulina, y en aquellos que consiguen pérdidas de peso importantes, gracias a técnicas como la cirugía bariátrica o dietas hipocalóricas, pueden ver cómo su enfermedad mejora drásticamente. Es por ello que algunos especialistas han aconsejado que se empiece a utilizar el término “diabesidad”, la cual encierra las relaciones entre ambos males que aquejan a los pacientes, quienes tienen un índice de masa corporal mayor de 30 y padecen de la DM2.

    No cabe duda que en estas dos enfermedades tan relacionadas con el sedentarismo e inadecuados hábitos alimentarios, parece existir una estrecha relación de que unos hábitos de vida activos, un adecuado sueño y educación alimentaria correcta pueden llegar a solucionar la mayoría de los problemas asociados a la enfermedad (Mcinis et al, 2003).

La Dieta para la Diabesidad

    Como norma general, se ha consensuado que la dieta de los diabéticos así como los obesos, ha de ser moderado en hidratos de carbono (50-55%) y especialmente bajo en el índice glucémico de los azúcares, limitando la carga glucémica de la dieta.

    Por otra parte, también se ha observado que pese a tener bajo índice glucémico los azucares consumidos, si su ingesta es elevada, así como sucedía hace unos años con la utilización de la fructosa como azúcar de base para la los diabéticos, hoy en día se ha visto como este azúcar simple también tiene sus efectos secundarios en la elevación de los triglicéridos sanguíneos en pacientes diabéticos, lo cual nos interesa controlar este aspecto también, al estar habitualmente altos los niveles de triglicéridos en los pacientes diabéticos, así como en obesos, siendo un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

    Hay cierta controversia en cuanto a la distribución de macronutrientes en la dieta, siendo el planteamiento clásico respecto a 1500-2000 kcal/día una distribución de, 10-20% proteínas, 50-65% hidratos de carbono (índice glucémico moderado e ingesta de unos 20-25g/día de fibra dietética) y 25-35% lípidos (siendo más que un 17% grasas monoinsaturadas y de un 20% en el caso de que el 35% de las calorías de la dieta provengan de los lípidos). Se ha observado que este tipo de dieta puede ayudar a perder peso, pero con una restricciones calóricas bastantes grandes, aspecto imprescindible en pacientes diabéticos con sobrepeso u obesidad. Unas 500-1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial en los 6 meses (Anderson et al, 2001). No obstante, esta pérdida de peso, no suele ser lineal y hay una fase de estancamiento grande, si no añadimos un plan de actividad física en la dieta.

    Se ha visto que solamente con la dieta se consigue bajar peso a corto plazo, pero sin la ayuda de un profesional en dietética y nutrición, se recupera a largo plazo y normalmente entre 3-6 meses después de empezar un plan dietético-nutricional (Anderson et al, 2001). Parece que la reducción del gasto energético basal, es uno de los causantes de que la pérdida de peso no continúe. En este sentido, la última tendencia ha sido aumentar la ingesta proteica y aumentar la proporción de este macronutriente respecto a las calorías diarias consumidas. Esto se justifica por un mayor efecto térmico de las proteínas, es decir, en términos coloquiales, al consumir un gramo de proteína para ser absorbida por el organismo tiene que gastar más calorías que consumiendo un gramo de HC o grasas. Además, se ha visto que un aumento de la ingesta proteica en la dieta (pese a bajar la ingesta calórica) aminora la pérdida de masa magra y retrasa la estabilización del peso (Abete, 2006).

    No obstante, las dietas altas en proteínas a largo plazo (más del 30% de la energía) son desaconsejables por la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) y el grupo GREP (Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento Científico de la AEDN) por que la dieta es desequilibrada causando carencias a la larga (www.grep-aedn.es) y su asociación con pérdidas urinarias de calcio (Reddy et al, 2002), entre otras.

    No obstante hay varias cuestiones sin resolver, como el empleo de dietas moderadamente hiperproteicas (20% de la energía) durante la fase de mantenimiento del peso o el efecto beneficioso de algunos alimentos con menor índice glucémico o carga glucémica sobre el peso corporal. En las dietas altas en proteínas o grasas, es importante aumentar la cantidad de fibra (más que 30g/ día) y aumentar la grasa monoinsaturada que facilite mantener un buen perfil lipídico adecuado, con más razón en diabéticos y obesos que suelen tener problemas en el perfil lipídico por un aumento del colesterol LDL y de triglicéridos sanguíneos.

    No cabe duda que una dieta monótona y pobre en macronutrientes puede ayudarnos a bajar de peso, simplemente por la pobreza y tristeza que este plan supone para el paciente, este mismo hecho hace que uno coma menos. Como le pasa a un deportista que realiza todos los días el mismo plan de actividad físico-deportiva (tiene mucho riesgo a lesionarse al tener descompensación y sobrecarga muscular), pasa lo mismo cuando uno como siempre lo mismo, cae en un desequilibrio orgánico y fatiga.

    Como conclusión se observa que en la mayoría de las dietas extremas, con diferentes proporciones de macronutrientes, se pierde la adherencia y esta es la causa de que a la larga no sean tan efectivas, necesitando otro tipo de ayudas (Dasinger et al, 2005; Pittler et al, 2005), que mejor que añadir “un poco de ejercicio físico en tu plato”. Este es el lema la utilizó la FESNAD (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética) para la iniciativa al Día Nacional de la Nutrición del año 2011.

Figura 1. Pon un poco de ejercicio en tu plato. Lema utilizada por la FESNAD en el Día Nacional de Nutrición en el 2011

    Pese a que la dieta en estos pacientes tiene mucha importancia, al ser un aspecto básico a tener en cuenta para el control de la glucemia o control metabólico, pero la actividad física tiene un papel definitivo para el control de la enfermedad así como para su prevención, ya que ejerce su efectos no solamente a nivel metabólico, sino también en el control del peso corporal y así permitirnos realizar una vida más activa con todas sus consecuencias beneficiosas.

Ejercicio Físico y sus efectos en la Diabesidad

    La obesidad visceral pueda ser tan peligrosa, no por los factores asociados al riesgo cardiovascular, sino por los efectos mecánicos, metabólicos y hormonales, que pueden ser potencialmente peligrosos para el desarrollo de la DM2 (Salvador, 2008). Los adipocitos que se acumulan en la zona central poseen características particulares siendo estas más resistentes a la insulina además de ser sobreproductores de citoquinas proinflamatorias, como TNF, IL-6 o proteína C reactiva. Así, un acumulo de grasa visceral, produce disfunción en el tejido muscular general generando inflamación a la vez que esta resistencia a la insulina, disfunción endotelial, dislipemia, estrés oxidativo, lipotoxicidad y a último término, deterioro de la célula beta pancreática (Salvador, 2008). Es por ello que la resistencia a la insulina y la obesidad central sean los ejes centrales para el diagnostico del síndrome metabólico.

    La fisiopatología y el tratamiento de la DM2 ha variado de una perspectiva inicial centrada en el control glucémico a un panorama integral que contempla factores como riesgo cardiovascular, que indican tasas muy altas de mortalidad, así como hiperlipemia, hipertensión arterial y por encima de todo la obesidad, que a la vez es origen de dichos factores. Esto hace pensar que sea imprescindible tratar inmediatamente mediante actividad físico-deportiva adaptada y asesoramiento dietético para tratar el problema metabólico que confiere la diabesidad.

    Así, los objetivos de la actividad física en este grupo de pacientes deberían de ser la siguiente:

1. Mejorar a nivel metabólico (perfil lipídico y control de la glucemia).

2. Aumentar los trasportadores de glucosa (a nivel intramuscular, trasportadores GLUT4).

3. Mejora de la composición corporal (reducción de la grasa corporal y mantenimiento o aumento de masa muscular).

4. Control de los efectos secundarios asociados a la diabetes o la obesidad (hipertensión arterial…).

    El “US Diabetes Prevention Program” (DPP) demostró que una intervención intensiva en dichos estilos de vida involucrando una reducción igual o superior al 7% en el peso corporal, cambios dietéticos enfatizando las dietas bajas en calorías, comida baja en grasas y actividad física moderada, redujo significativamente (p<0.001) el riesgo de progresión en individuos en riesgo de desarrollar DM2 (Tuomilehto et al, 2001).

    Como norma general, podemos resumir en la siguiente los efectos beneficios que puede tener la actividad física regular en el control de la enfermedad en los pacientes con diabesidad:

Tabla 1. Algunos de los efectos físico-fisiológicos de la actividad física regular en los pacientes con diabesidad (elaboración propia).

EF AE= Ejercicio Físico Aeróbico continuo; EF FR= Ejercicio Físico de Fuerza-Resistencia o Interválico superior al 80%VO2max.

    Por otra parte, no tenemos que olvidar uno de los aspectos más importantes de la actividad física. La actividad física moderada aumenta la secreción de endorfinas (Koehl, 2008), y esto ayuda a mejorar el estado anímico que muchas veces los pacientes se encuentran bajos anímicamente, ayudando así el paciente a mantener la situación de motivación en la adhesión al tratamiento.

Plan de actividad física adaptada para los pacientes con Diabesidad

    Según multitud de guías de salud nacionales e internacionales como la ADA recomiendan en pacientes diabéticos realizar mínimamente 150 min/semana de ejercicio al 40-60% VO2max en no menos de 3 días a la semana (Umpierre et al, 2011) y la ACSM recomienda un total de 1000 kcal/semana de gasto energético en 3-5 días/semana al 40-70% VO2max) (ACSM, 2000). No obstante otros estudios alegan que la actividad física diaria es primordial, alegando que 60’ diarios serán necesarios como acción preventiva y 90’ diarios de ejercicio moderado para el tratamiento de la diabesidad, siempre y cuando esta se realice a un plan dietético-nutricional correcto (Jeffery, 2003). Según otros autores, incrementar la actividad física diaria puede reducir la incidencia de DM2 en sujetos de alto riesgo (Laaksonen et al, 2005).

    Tradicionalmente se ha recomendado ejercicios continuos aeróbicos para la pérdida de grasa corporal, pero los últimos estudios muestran que los ejercicios de fuerza-resistencia (circuitos de 6-10 ejercicios de 10-15 repeticiones, con una frecuencia de 2-3 veces/semana) pueden ser más eficaces, sobre todo para reducir la grasa abdominal (Mcinnis, 2003) así como tejido adiposo visceral (Idoate, 2010).

    Parece ser evidente que la forma de invertir el balance energético es aumentando el gasto energético respecto a la ingesta calórica, pero las últimas investigaciones realizadas en este campo indican que esto no es tan sencillo, y debe ir mucho más allá, ya que no sólo influye el gasto calórico por sí solo, sino el tipo de ejercicio y las respuesta metabólica-hormonal que conlleva, siendo esta muy individual según diferentes factores genéticos, así como sucede con la alimentación.

    Los ejercicios de fuerza-resistencia tienden a quemar prioritariamente la grasa abdominal, a diferencia del ayuno. Favorece además una pérdida ligera del apetito a través de la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina. Parece ser que el tratamiento más eficaz es el que combina ejercicios de fuerza así como de resistencia aeróbica, para mejorar los parámetros de salud cardiovascular así como mejorar la composición corporal (Villareal, 2010).

    Los ejercicios isométricos especialmente del tren superior con paciente diabéticos con hipertensión arterial (HTA) hay que utilizarlos con cautela, puesto que aumentan mucho la presión arterial sistólica.

    Hasta hace, relativamente, muy poco tiempo no se habían analizado en profundidad los beneficios de los ejercicios de fuerza (EFFU) como procedimiento terapéutico para el tratamiento de numerosas enfermedades crónicas, así como para disminuir múltiples factores de riesgo cardiovascular y diabetes. Pero su eficacia en la pérdida de peso corporal y control metabólico den la diabesidad ha quedado demostrada en múltiples investigaciones, no solamente para el control de la diabesidad sino también para la prevención de ella (Eves, 2006). En otras investigaciones alegan que junto a una dieta ligeramente más alta en proteínas se potencian los efectos beneficiosos de la AF (Wicherley et al, 2010).

    Las últimas investigaciones aconsejan una combinación de ejercicios aeróbicos combinados al entrenamiento de fuerza. Cuff y colaboradores (2003) fueron de los primeros estudios que comparó entrenamiento combinado de resistencia y fuerza frente a resistencia solamente. Ambos grupos disminuyeron el peso corporal y tejido adiposo abdominal, mientras que solamente el que combinaba resistencia y fuerza consiguió una mejor sensibilidad a la insulina, disposición de glucosa y mayor densidad muscular.

    Así, según los estudios, parece indicar que la combinación de EAE y de EFU es la mejor intervención para mejorar el estado fisiopatológico en los pacientes con diabesidad. Con el entrenamiento de fuerza se mejora la vía de señalización de la insulina y su acción sobre el músculo esquelético (Yaspelki, 2006) así como la disminución de grasa abdominal en pacientes ancianos con DM2. También han estudiado estudiaron el efecto de una moderada pérdida de peso acompañada o no de un entrenamiento progresivo de fuerza, comprobando una mayor reducción de HbA1c en aquellos que entrenaban más intensamente, que los que perdían peso únicamente.

    Por otra parte, respecto a la potenciación de los trasportadores de glucosa GLUT4, Earnest (2008) lanzó la hipótesis de que el ejercicio interválico es un potente estímulo para mejorar la fisiología de la pre-diabetes por producir cambios en vías metabólicas asociadas con la glucolisis, metabolismo aeróbico, beta-oxidación y biogénesis mitocondrial, por ejemplo, con acción del GLUT-4. Según algunos estudios demuestran que existe una rápida sobreexpresión de este transportador GLUT-4 con los ejercicios intensos intermitentes (Gómez-Zorita y Urdampilleta, 2012), aunque sea con un entrenamiento de 16 horas de alta intensidad (seis series de 6 minutos al 91% VO2pico seguido de 54 minutos) se ha visto una sobreexpresión de los GLUT4. Fatone et al (2010) evaluaron el efecto de, si solamente, dos sesiones semanales de ejercicio aeróbico combinado con ejercicio de fuerza eran suficientes para disminuir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) e inducir cambios en la expresión de genes a nivel muscular en sujetos con DM2.

Aplicaciones prácticas

    Teniendo en cuenta que las combinación de ejercicios continuos aeróbicos junto al entrenamiento de la fuerza es la ideal para una mejora cardiovascular, mejora metabólica y adaptaciones a nivel periférico, reside el interés en los entrenamientos anaeróbicos de fuerza (alta intensidad) hacemos una propuesta de un plan de entrenamiento tradicional y planteamiento actual de un plan semanal de actividad física, como nueva propuesta de entrenamiento para los pacientes diabéticos.

Tabla 2. Plan de entrenamientos semanales. 1) Método tradicional mediante entrenamientos aeróbicos de larga duración, 2) Plan 

semanal con ejercicios de fuerza y 3) Plan que combina ejercicio físico cardiovascular y entrenamiento de la fuerza (elaboración propia).

    Observamos cómo con el plan de entrenamiento tradicional necesitaríamos más tiempo para conseguir unos efectos en la capacidad aeróbica y efectos a nivel cardiovascular y perfil lipídico. Con un planteamiento solamente realizar ejercicios de fuerza, podríamos observar mejorar a nivel periférico pero quizá no los suficiente observar cambios lipídicos y metabólicos considerables. No obstante con un plan semanal que combine ejercicios de fuerza más resistencia aeróbica, sería la ideal para mantener efectos en el perfil lipídico, a nivel metabólico y periférico a nivel de los trasportadores GLUT4.

    Respecto a una sesión de entrenamiento que combine una actividad de carácter más cardiovascular como subir y bajar escaleras y circuito de fuerza-resistencia que combine la implicación de más musculatura del tren inferior y superior sería la siguiente:

    Subir y bajar escaleras durante 10-15’ más un circuito de 5 ejercicios de fuerza-resistencia con el propio peso corporal y gomas de tensión.

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