A neuropatia periférica e a perda de força muscular: uma revisão


	A neuropatia periférica e a perda de força muscular: uma revisão La neuropatía periférica y la pérdida de fuerza muscular The peripheral neuropathy and loss muscle strength: a review
	Fisioterapeuta, formada pela Universidade de Passo Fundo Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo **Fisioterapeuta, docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (Brasil)	Franciele Melego Cabral* Mariana Zancan* Graziela Silva Vieira Carla Wouters Franco Rockenbach* Renata Busin do Amaral*** marianazancan@gmail.com
	Resumo A diabetes é uma doença que afeta grande parte da população, podendo levar a futuras complicações, entre elas a neuropatia. A neuropatia periférica, por sua vez, leva à um comprometimento da inervação, afetando a força muscular quando os nervos motores são prejudicados. Nesta perspectiva, este artigo tem como objetivo estudar a relação entre a neuropatia periférica e a perda de força muscular. Utilizou-se, para tanto, uma pesquisa de natureza bibliográfica, consultada nos bancos de dados da Lilacs, Pubmed e Scielo, a partir de descritores em Ciências da Saúde: Diabetes, Neuropatia periférica e perda de força muscular. Concluiu-se que, a neuropatia periférica pode levar a possível perda de força muscular, mais evidente nos membros inferiores. Unitermos: Diabetes. Neuropatia periférica. Perda de força muscular.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 176, Enero de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia resultante da abolição da secreção de insulina, da imperfeição da ação da insulina ou de ambos. A grande maioria dos casos de diabetes pertence a duas categorias etiológicas: diabetes do tipo I, onde há destruição das células beta do pâncreas levando a uma deficiência total de insulina e do tipo II, caracterizada predominantemente pela resistência à insulina. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2008; WILD, 2004)

    Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 5% da população total é diabética, crescendo assustadoramente este número com o decorrer do tempo, estimando-se alcançar cerca de 200 milhões de portadores no mundo em 2025. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil tem cerca de seis milhões de indivíduos diabéticos e é o país com o sexto maior número de pessoas com diabetes. (SANDOVAL et al, 2007; MARTINELLO, 2010)

    A diabetes por ser uma doença crônica, leva a diversas complicações que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade, entre elas podemos citar as complicações vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e neuropatias. (OBROSOVA, 2009)

    A neuropatia, por sua vez é caracterizada pela diminuição da velocidade de condução nervosa, que está associada a uma diminuição da atividade da bomba sódio-potássio no nervo, sendo que esta pode acarretar em distúrbios metabólicos e isquêmicos. (DULLIUS, 2007).

    Nos EUA de 1999-2000, 28% dos adultos com idades entre 70-79 anos e 35% dos adultos com idade superior a 80 anos apresentaram perda da sensibilidade protetora no pé, com maior prevalência em adultos diabéticos. (GREGG et al, 2004)

    Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a neuropatia diabética pode ser dividida em: neuropatia sensitiva, que causa perda progressiva da sensibilidade dolorosa, da percepção de pressão, temperatura e propriocepção; neuropatia motora, que acarreta atrofia e enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé, resultando em deformidades e padrão anormal da marcha; neuropatia autonômica, que leva a diminuição ou ausência da secreção sudorípara, ocasionando ressecamento da pele, com presença de rachaduras e fissuras. (PEDROSA, 2009)

    Uma das principais complicações do diabetes mellitus é a neuropatia diabética periférica (NDP) que resulta em lesões nos nervos periféricos.

    A principal alteração da neuropatia diabética é a diminuição das respostas sensitivas e motoras dos nervos periféricos, que é uma das complicações a longo prazo, e que pode levar a desmielinização dos nervos, devido à hiperglicemia crônica, responsável pela interrupção das conduções nervosas afetando diferentes tipos de fibras nervosas dos membros inferiores levando a uma variedade de manifestações clínicas, como dor, parestesia e perda da sensibilidade cutânea (BOULTON et al, 2004; MOREIRA et al, 2005). Estes fatores contribuem para perda desensação protetora (insensibilidade) e deformidade do pé com marcha anormal. A deformidade e a limitação da mobilidade articular podem levar à carga biomecânica anormal do pé, resultando em formação de calo com úlcera.(LOPES, 2003) A ulceração do pé diabético é uma das principais complicações do diabetes, levando a uma alta morbidade, baixa qualidade de vida e os custos elevados.(NABUURS et al, 2005)

    Na polineuropatia diabética há um envolvimento de fibras motoras podendo levar a atrofia e fraqueza dos músculos estriados distais devido à desnervação, gerando possíveis deformidades ortopédicas nos pés, quedas e dificuldades na marcha. (ANDREASSEN et al 2009; GOMES, et al 2007; VIGO et al 2005)

    A disfunção motora é uma manifestação tardia e grave da polineuropatia diabética, sendo a causa subjacente da atrofia muscular, pensada por ser uma perda contínua de axônios motores, que em combinação com reinervação insuficiente resulta em desnervação de fibras musculares com deterioração da força muscular progredindo para atrofia muscular. (MENZ et al, 2004; CASSELLI et al, 2002)

    De nosso ponto de vista, este estudo teve como objetivo uma maior compreensão da neuropatia diabética periférica em relação à perda de força muscular. Gerando conhecimento sobre os possíveis comprometimentos e perdas destes pacientes, assim como a intervenção fisioterapêutica, que pode contribuir para a recuperação de função esquelética e melhorar as condições do sistema musculo esquelético.

Método

    Trata-se de uma revisão de literatura, na qual foram consultadas as bases de dados Scielo, Lilacs e PubMed através de descritores em ciência da saúde Neuropatia diabética, neuropatia periférica, perda de força muscular e os termos correspondentes em língua inglesa Diabetic neuropathy, peripheral neuropathy, muscle weakness. As buscas foram realizadas restringindo a data para artigos publicados entre 2000 a 2011 em língua portuguesa e inglesa, sendo incluídos os estudos que abordavam a neuropatia diabética periférica em relação à perda de força, além de estarem disponíveis no formato eletrônico. Uma vez realizada a busca foram excluídos os artigos que não tratavam de força muscular e que não se encaixavam nos critérios de datas de inclusão.

    A revisão realizada nesta pesquisa é resultado do processo de levantamento e análise do que já foi publicado sobre o tema e o problema escolhidos, permitindo, assim, um mapeamento de quem já escreveu e o que já foi escrito sobre o tema “Neuropatia periférica e a perda de força muscular”.

Apresentação e análise dos dados

Diabetes mellitus

    Diabetes mellitus é o termo utilizado para caracterizar uma síndrome clínica na qual ocorrem distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas decorrentes da falta absoluta ou relativa de insulina. (SCHMID et al, 2003)

    No geral a diabetes é assintomática nos estágios iniciais, o que retarda seu diagnóstico durante anos, aumentando o risco de complicações crônicas, micro e macro vasculares e também neuropáticas. Em 1979, o National Diabetes Data Group estabeleceu critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus a serem adotados nos Estados Unidos. O diabetes mellitus passou a ser dividido em duas categorias principais: insulino - dependente ou diabetes mellitus tipo I e não - insulino - dependente ou diabetes mellitus tipo II. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2008)

    A principal forma de diabetes tipo 2 é a resistência a ação da insulina periférica resultando em prejudicado controle glicêmico. Segundo a American Diabetes Association o paciente pode ser considerado diabético quando sua glicose plasmática após um jejum de 12 a 16 horas for maior ou igual a 126 mg%. (DAVIDSON, 2009)

    Entre as complicações decorrentes do diabetes encontra-se a neuropatia diabética, apresentando incidência de 9,2% e 79% dos pacientes diabéticos. Fenômenos neurológicos costumam aparecer após cinco a dez anos de evolução da doença, mas também podem ser as primeiras manifestações. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001)

Neuropatia e a perda de força muscular

    A neuropatia periférica (NP) crônica associada ao diabetes mellitus consiste em um processo patológico insidioso e progressivo. De fato, pacientes com neuropatia tem varias alterações musculares, como atrofia e a perda de força. (ANDERSEN, 2004)

    A causa subjacente da atrofia muscular na neuropatia diabética pode estar relacionada à contínua perda dos axônios motores, que combinados com a reinervação insuficiente resultam em desnervação de fibras musculares. (ANDERSEN, 2004)

    Os músculos estriados produzem neutrofinas, que são sintetizadas e estão envolvidas na manutenção e regeneração do tecido nervoso, sendo assim, a desnervação provoca a alteração dos músculos e dos niveis de neutrofina. (GRIESBECK et al, 2004; KUST et al, 2002)

    Uma atenção considerável tem sido observada no papel da bomba sódio - potássio na disfunção no desenvolvimento da neuropatia diabética, que por sua vez foi relacionada com a deficiência do peptideo C (que passou a ser reconhecido como um hormônio endógeno capaz de prevenir e tratar as complicações crônicas do diabetes mellitus tipo 1 ). Resultados indicam que o peptídeo-C poderá vir a ser administrado em conjunto com a insulina em uma terapia do futuro para o tratamento do diabetes mellitus tipo 1. A mudança de limiar e a recuperação mais lenta na neuropatia diabética após contrações voluntária máximas (CVM) possivelmente seja secundária a disfunções na bomba sódio e potássio, juntamente com a redução de sódio, pode ser suficiente para desencadear insuficiência de condução, e contribuir para os sintomas clínicos de fraqueza e fadiga.(KRISHNAN et al, 2009; DULLIUS, 2007; WAHREN et al, 2007)

    A fraqueza muscular e a atrofia são características da perda sensório-motor da neuropatia diabética. À medida que a neuropatia periférica é de distal para proximal, espera-se que um desequilíbrio entre os músculos irá influenciar a coordenação durante o andar. (SAVELBERG et al, 2009; ANDERSEN et al, 2004)

    Em avaliação prévia em dois estudos transversais, o primeiro mostrou atrofia de flexores dorsais e plantares na perna em neuropatas e o segundo demonstra que houve redução do volume de musculatura intrínseca do pé em pacientes com neuropatia diabética, lembrando que a taxa de progressão da atrofia tanto dos músculos da perna como do pé no mesmo grupo de pacientes estudados anteriormente é de 9 a 13 anos utilizando o exame de Ressonância Magnética com os princípios estereológicos para a análise de volume muscular. (ANDREASSEN et al, 2009)

    A perda anual de força muscular de flexores plantares e dorsais do tornozelo é de 3% em pacientes com neuropatia sintomática. (ANDREASSEN et al, 2006) Em outro estudo a perda anual de força, no entanto foi de aproximadamente 6%, o que poderia ser explicado pelo grau mais severo de pacientes neuropatas, no estudo. (ANDREASSEN et al 2009) Já se contrapondo, outra pesquisa revela o comprometimento funcional de tornozelo com diabetes, com ou sem neuropatia, então sugere-se que outros mecanismos além da neuropatia podem contribuir para tal alteração mecânica, tais como diminuição da amplitude de movimento e fraqueza muscular. Tais deficiências podem levar a perturbações na marcha e no aparecimento de úlceras plantares. (GIACOMOZZI et al 2007)

    Pesquisas que avaliam o desempenho funcional tanto de membros superiores quanto inferiores, notam que a redução de força isocinética máxima de membros inferiores, mas nada encontram em relação a punho e cotovelos. (ANDERSEN et al, 2004)

    Então concorda-se que não há diferença entre neuropatas e não neuropatas para abdução e adução de ombro. (ANDREASSEN et al, 2009)

    Em uma pesquisa avaliando a força de preensão palmar em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 sem neuropatia apresentou-se valores significativamente baixos quando comparados com pacientes de um grupo controle não diabéticos. (CETINUS et al, 2005) No estudo de Savas (2006), com pacientes diabéticos tanto a força de preensão palmar quanto a de pinça foram menores do que nos não diabéticos em ambas as mãos. Além disso, as mensurações de força de preensão e pinça não teve correlação com a duração do diabetes, e com os níveis glicêmicos. (SAVAS et al, 2006)

    Existe um crescente conhecimento de que complicações associadas à diabetes tipo 2, podem levar a comprometimentos funcionais em pessoas idosas. Sendo assim, o envelhecimento também pode estar relacionado à perda de força e função muscular. (REKENEIRE et al 2003)

    O envelhecimento muscular além da perda de massa magra é caracterizada pela perda de fibras musculares tipo 2 (fibras de contração rápida) e um aumento no agrupamento das fibras tipo 1. (ANDERSEN, 2003; STROTMEYER et al 2009).

    Na realização de um estudo, comparando a força muscular em pacientes neuropatas diabéticos e não diabéticos houve diferença significativa na redução da força muscular em ambos os casos, fato que poderia se atribuir a senilidade, porém, ambos encontravam-se na faixa de adultos maduros e não idosos. Outro dado observado é que não houve diferença com relação à prática de atividade, ou seja, ambos não eram adeptos, mesmo sabendo que poderia retardar a atrofia muscular, prevenindo uma possível perda de força.(SACCO et al. 2007)

    Um estudo avaliando pacientes idosos diabéticos neuropatas e não diabéticos, demonstrou que não houve diferença estatística significativa entre os grupos, pois o grupo diabético realizava fisioterapia regularmente, que provavelmente foi responsável pelo ganho e manutenção de força muscular do tornozelo e pé. (BORGES, 2010)

    Em paciente mais velhos, a deficiência da função sensorial e motora foi associado com menor força de quadríceps e tornozelo, independente da diabetes e massa magra. (STROTMEYER et al 2009). Sugere-se uma associação entre o nível de glicose aumentado, redução da força muscular e deficiência da função física, não só em homens mais velhos com diabetes, mas também naqueles sem qualquer diagnóstico. (SAYER et al, 2005)

    Pacientes neuropatas que comprometem fibras nervosas grandes apresentam ataxia e incoordenação, o que pode gerar cerca de 17 vezes mais chances de quedas do que pacientes não neuropatas, com isso deve-se priorizar e melhorar a força muscular e equilíbrio destes pacientes.(GAGLIARD, 2003) Assim pacientes neuropatas deveriam apresentar pelo menos 30 minutos de atividade física por dia, seis vezes por semana. (ALLET et al, 2010) Baixos níveis de atividade física podem explicar a relação entre o aumento do nível de glicose e redução da força. (SAYER et al 2005). Exercício do tipo endurance geralmente é utilizado como o principal tipo de exercício para pacientes diabéticos com objetivo de reduzir a massa de gordura do corpo inteiro. (HANSEN et al 2009). As diretrizes atuais da American Diabetes Association (ADA), a Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) ou o American College of Physicians (ACP), todos reconhecem a importância de exercícios terapêuticos de intervenção e concordam que o controle glicêmico ajuda na manutenção do peso. (NATHAN et al, 2006; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2009) No entanto estas diretrizes não incluem informações detalhadas sobre o tipo e intensidade de exercício que devem ser aplicadas. (PRAET, 2009).

    Dessa forma, a fisioterapia é de fundamental importância, pois o fisioterapeuta orienta o tipo e a realização de exercícios para fortalecimento muscular, tanto para membros superiores quanto inferiores, como também treinos de coordenação e equilíbrio.

Conclusão

    Conclui-se que pacientes diabéticos neuropatas apresentam diminuição de força muscular, especialmente na musculatura distal de membros inferiores. Dessa forma, pode-se observar que de fato a neuropatia diabética é a principal responsável pelas alterações observadas neste artigo.

    Porém, pouco se encontra na literatura referente à perda de força de musculatura proximal de membros inferiores, bem como, de membros superiores em relação à neuropatia diabética. Indicando assim, que deveriam ser realizados mais estudos sobre este assunto.

    Com a realização desta pesquisa, foi possível evidenciar que houve diferença na perda de força em pacientes diabéticos neuropatas em relação diabéticos sem neuropatia.

    Assim, fisioterapia é de fundamental importância na manutenção da força muscular, evitando o possível aparecimento de atrofia, orientando na realização, intensidade e tipo de exercício físico adequado para estes pacientes, a fim de prevenir que complicações como esta ocorram.

Referências

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