Ventilação mecânica em pacientes com doença encéfalo vascular Ventilación mecánica en pacientes con enfermedad cerebro vascular Mechanical ventilation in stroke patients
	*Fisioterapeuta do Hospital Geral do Estado da Bahia, Mestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública **Fisioterapeuta do Hospital Geral do Estado da Bahia, Mestre e Doutoranda em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Docente da Universidade Federal da Bahia e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Humana	Mário Ferreira da Silva* Helena França Correia dos Reis** mariofisioterapia@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           A doença encefalovascular possui um alto impacto na morbimortalidade, constituindo uma importante causa de incapacidade funcional, principalmente quando a instituição da ventilação mecânica se faz necessária. Este estudo objetiva sistematizar o conhecimento a respeito da utilização e implicações da ventilação mecânica em pacientes com doença encefalovascular. Foram pesquisados artigos nas bases de dados MedLine e PubMed, utilizando os unitermos mechanical ventilation e stroke. Foram incluídos nesse estudo 13 artigos originais, onde foi possível inferir que o rebaixamento do nível de consciência, a inabilidade de proteger vias aéreas, e a deterioração cardiopulmonar são as principais causas de indicação da ventilação mecânica. A pressão positiva expiratória final pode ser mantida em níveis em que a pressão arterial média mantenha-se estável. O tempo de internação dos pacientes ventilados que sobrevivem costuma ser prolongado, e a mortalidade superior principalmente nos indivíduos submetidos à ventilação mecânica invasiva nas primeiras 24h após o evento. A capacidade funcional em até dois anos costuma apresentar-se severamente comprometida, e apenas uma pequena parcela readquire sua independência funcional.           Unitermos: Acidente Vascular Cerebral. Respiração artificial. Avaliação da deficiência.   Abstract           The stroke has a high impact on morbimortality and became an important cause of functional inability, particulary when mechanical ventilation need to be used. This report aimed to review the knowledge about the utilization and repercussions of mechanical ventilation in stroke patients. There were reviewed the data bases MedLine and PubMed, using as key-words mechanical ventilation and stroke. 13 original studies were included. The main indications of mechanical ventilation were deterioration of consciousness, inability to protect air way, and cardiopulmonary deterioration. Positive end expiratory pressure can be used while the median arterial blood pressure remains stable. The length of stay seems to be prolonged in ventilated patients who are discharged of the hospital, and the mortality is higher when the mechanical ventilation is introduced in the first 24 hours after the onset. After two years the functional capacity severely compromised, and only few patients reacquire functional independency.           Keywords: Stroke. Artificial respiration. Disability evaluation.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A doença encefalovascular (DEV) é a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos (EUA) e a principal causa de seqüela neurológica em adultos¹. É estimado que nos EUA ocorram anualmente cerca de 700.000 episódios de DEV². No Brasil, relatos sugerem que a DEV também esteja entre as maiores causas de morte¹. Quando há comprometimento respiratório ou incapacidade de proteger via aérea, a intubação orotraqueal, para instituir a ventilação mecânica invasiva, faz-se necessária¹, denotando um quadro grave com elevada morbimortalidade e recuperação funcional limitada³. Este estudo tem por objetivo sistematizar o conhecimento a respeito da ventilação mecânica (VM) em pacientes com DEV.

Métodos

    Foram pesquisados artigos nas bases de dados MedLine e PubMed, utilizando como unitermos mechanical ventilation, e stroke. Foram encontrados inicialmente 46 artigos na MedLine e 355 na PubMed. Foram excluídas as publicações em outros idiomas que não o inglês, português ou espanhol. Após a leitura dos títulos foram selecionados 24 artigos da MedLine e 30 da PubMed. Foi realizada a leitura dos resumos que permitiu a seleção de 16 artigos originais, dos quais 3 foram excluídos pois não puderam ser acessados.

Resultados

    Participaram desta revisão sistemática 13 artigos que abordavam o emprego da ventilação mecânica (VM) em pacientes com doença encéfalo vascular (DEV) versando sobre temas como a repercussão da pressão expiratória positiva final (Peep) na pressão intracraniana (PIC) e na pressão de perfusão cerebral (PPC); tempo de internação hospitalar e na UTI; mortalidade e desfecho funcional (tabela 1).

Tabela 1. Síntese dos artigos incluídos no estudo

Autor	Ano	Local	Desenho	População	Objetivos
GEORGIADIS	2001	Alemanha	Estudo de intervenção	20 pacientes com DEV.	Avaliar a influência da Peep na PIC e PPC.
BARUCH	1996	Israel	Coorte retrospectiva	21 pacientes com DEVI e 32 com HIC.	Avaliar a eficácia da VM.
FOERCH	2004	Alemanha	Coorte prospectiva	65 pacientes com DEV.	Determinar índice de sobrevivência, desfecho funcional e qualidade de vida.
SANTOLI	2001	França	Coorte prospectiva observacional	58 pacientes com DEVI.	Avaliar o prognóstico e determinar os fatores que influenciam na mortalidade.
LEKER	2000	Israel	Coorte prospectiva	16 pacientes com DEVI.	Avaliar as razões para implementar a VM e determinar as variáveis prognósticas e desfecho.
GUJJAR	1998	EUA	Coorte retrospectiva	74 pacientes com DEV isquêmica e 156 com HIP.	Determinar incidência, indicação e tempo de intubação, além do desfecho.
BERROUSCHOT	2000	Alemanha	Coorte prospectiva	52 pacientes com isquemia hemisférica.	Investigar a freqüência da VM, o desfecho, e as variáveis que o influenciam.
MILHAUD	2004	França	Coorte prospectiva	50 pacientes com DEVI.	Investigar mortalidade, desfecho e fatores prognósticos.
SCHIELKE	2005	Alemanha	Coorte retrospectiva e prospectiva	101 pacientes com DEVI	Investigar sobrevivência e desfecho funcional; identificar preditores de mortalidade e incapacidade funcional.
STEPHAN	2000	EUA	Coorte prospectiva	52 pacientes com DEV.	Investigar a freqüência da VM e identificar preditores de sobrevivência.
WIJDICKS	1997	EUA	Coorte retrospectiva	24 pacientes com isquemia hemisférica.	Avaliar fatores que influenciam o desfecho.
BARDUTZKY	2004	Alemanha	Coorte prospectiva	34 pacientes com DEV.	Determinar o gasto energético.
HORNER	1998	EUA	Coorte retrospectiva	144 pacientes com DEV.	Avaliar se a VM na admissão hospitalar é um indicador de coma.

Utilização da VM em pacientes com DEV

    Entre os pacientes internados por DEV de origem isquêmica, 2,3% a 24% deles necessitaram de VM em algum momento da sua internação hospitalar^4-9. Entre os pacientes com DEV de origem hemorrágica a VM foi empregada em 29%^4,7. Quando o tipo de DEV não era discriminado entre os sujeitos pesquisados, a necessidade de VM variou entre 5% a 10%^10,11. Porém, quando foi investigada a lesão observada em exames de imagem, observou-se a necessidade de VM em: 5% dos pacientes com infarto cerebral; 26% daqueles com hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e 47% dos pacientes com hemorragia subaracnoide (HSA)¹⁰.

    Entre as principais indicações da VM estão: Deterioração neurológica, descrita comumente como escore inferior a oito na escala de coma de Glasgow (ECG)^{4,7,8,9,10,12,13,14}; Convulsão^10,13,15; Alteração de reflexo de tronco¹³; Inabilidade de proteger via aérea^10,12,15; Descompensação cardiopulmonar, principalmente insuficiência respiratória aguda e pneumonia^{6,8,9,10,12,13,15}, além de insuficiência cardíaca com edema pulmonar^6,8,10,15, embolismo pulmonar¹⁰, choque⁶ e infarto agudo do miocárdio¹³.

    O tempo médio para implementação da VM após o início dos sintomas variou bastante entre os diferentes estudos, e entre os indivíduos de um mesmo estudo. Enquanto tempo médio para intubação após o evento foi de 120h em um estudo⁶, em outro, a média foi de 29 ± 27h, contudo, a variação entre os indivíduos analisados foi de 4h a 120h⁸. Porém, a maioria dos pacientes, que necessitaram de VM, foi ventilada de forma artificial durante as primeiras 24h após o evento^10-12.

    Apenas 2 estudos descreveram o modo ventilatório utilizado. Em uma coorte todos pacientes foram ventilados com volume assisto/controlado objetivando PaCO2 entre 35 e 45mmHg¹⁴, enquanto um estudo de intervenção utilizou o modo pressão controlada com volume garantido com relação I:E=1:2¹⁶. Um terceiro trabalho descreve que 17 pacientes necessitaram de ventilação controlada e 7 pacientes foram submetido a ventilação mandatória intermitente, porém o modo utilizado não é descrito¹⁵.

    O tempo médio de duração da VM não diferiu muito entre os diversos estudos. Em geral, a duração foi de cerca de 7 dias^8,10,12. Um trabalho descreveu uma duração de 5 dias¹³, enquanto em outro, a duração descrita foi de 9,7 ± 9 dias para os pacientes que sobreviveram e de 8,6 ± 8,7dias para os não sobreviventes, não evidenciando diferença estatística entre os dois grupos⁵. Porém, apesar de a média de duração da VM ter sido semelhante entre os diversos estudos, é observada uma grande variação desse dado entre os sujeitos de um mesmo estudo. Um estudo descreve uma variação entre 1 e 52 dias¹⁰, enquanto em outro é descrito uma variação entre 15 a 864 horas⁸, e a principal complicação associada a VM foi infecção (pneumonia/sepse)⁶.

Repercussão da Peep na PIC e PPC

    Dos 13 artigos analisados apenas um avaliou a influência da Peep na PIC e PPC em pacientes com DEV. 20 pacientes (11 sexo masculino) com idade média 49±12 anos (variando de 30 a 72 anos) com DEV sendo 16 isquêmicos, tiveram os valores de Peep alterados para 4, 8, 12 e retornado para 4mmHg e mantida por 5min em cada nível. Não houve mudanças significativas na média da PIC e da pressão arterial média (PAM). De maneira geral, a média da PPC diminuiu 4,7% quando a Peep foi alterada de 4 para 8mmHg e diminuiu mais (6,7%) quando alterada para 12mmHg. Quando a Peep foi retornada para 4mmHg a PPC retornou para o valor inicial. Não houve alterações na velocidade média da artéria cerebral média (VmACM) e na freqüência cardíaca, nem na PaO2 e PaCO2 durante o exame¹⁶.

    Porém, quando realizada uma análise individual, foram observadas 3 reações: (1) em 15 pacientes, 43 exames, não houve mudanças na PAM, PIC, VmACM e PPC. (2) em 7 pacientes, 16 exames, a PAM diminuiu significativamente com a peep em 8 e 12mmHg, mas retornou aos valores iniciais quando a peep foi reduzida para 4mmHg. A VmACM não alterou indicando que a auto-regulação cerebral permaneceu intacta. As mudanças na PPC foram significativas. (3) em 3 pacientes, 6 exames, a PAM e a VmACM reduziram com a peep de 8 e 12mmHg. A PIC não alterou ou alterou discretamente. Os autores concluíram que níveis de peep até 12mmHG resultam em um insignificante aumento da PIC devido diminuição do retorno venoso ou da reabsorção liquórica. As mudanças na PPC são mediadas pela PAM. Isso permite inferir que a Peep pode ser danosa apenas por causa da sua influência na PAM, sobretudo quando a pressão venosa central (PVC) for baixa. Logo, elevar a PVC, quando possível, pode reduzir a influencia da Peep na PPC. Se a PAM for monitorizada, o aumento da Peep é seguro quando a PAM permanecer estável¹⁶.

Tempo de internação hospitalar e na UTI

    Em uma coorte prospectiva, a duração média da internação hospitalar foi de 16 dias variando entre 1 a 81 dias¹². De forma semelhante, outra coorte descreveu uma média de 18,4 ± 17,4 dias, variando entre 1 a 62 dias¹⁰. Quando comparado o tempo de internação hospitalar entre os pacientes que necessitaram de suporte ventilatório e os que não necessitaram, um estudo não observou diferença entre os dois grupos⁶. Por outro lado, outro autor descreveu que entre os pacientes que tiveram alta, a média e a mediana de tempo de internação foi maior nos em VM¹¹. Provavelmente, essa diferença de achados foi observada porque, enquanto o primeiro estudo incluiu na análise dessa variável todos os indivíduos ventilados e não ventilados⁶, o segundo estudo analisou apenas os indivíduos que tiveram alta hospitalar¹¹. Portanto, os pacientes que tiveram curto período de internação porque evoluíram para óbito foram excluídos dessa análise.

    A média de internamento na UTI foi de 5,9 ± 4,4 dias, variando entre 1 a 22 dias¹⁰. Em outro estudo, essa variável foi inferior entre os pacientes submetidos a VM que não sobreviveram (média 4,8±5,6 dias) em comparação aos que sobreviveram (média de 27,5±22 dias)⁶.

Mortalidade

    A mortalidade dos pacientes com DEV que necessitam de VM é elevada. Enquanto a taxa de mortalidade hospitalar variou entre 4% a 7,9%4,6 do total de pacientes não ventilados, essa mesma taxa variou entre 17,5% a 90% entre os ventilados^{4,6,7,11,12,13,15}. Contudo, quando foram avaliados apenas os pacientes não submetidos a VM e que eram inconscientes a mortalidade foi de 51,4% em pacientes com DEV isquêmica, e de 71,4% em pacientes com DEV hemorrágica⁴.

    Quando comparados os indivíduos que receberam VM no primeiro dia do internamento com os que receberam VM no segundo dia ou depois, a proporção de pacientes que morreram no hospital foi 41,5 vezes maior para o primeiro grupo em comparação com o segundo (80,7% x 17,5%)¹¹.

    A mortalidade no período de um ano após o evento foi de 66% a 72,4% dos pacientes em VM^5,9,13. Entre os que não foram ventilados mecanicamente, 25% morreram durante o mesmo período⁵. Após dois anos, a mortalidade foi de 77% entre os ventilados artificialmente¹³.

    As variáveis associadas com alta mortalidade foram: presença de cardiopatia isquêmica, torpor e coma^5,10, ausência bilateral de fotorreação pupilar, ausência bilateral de reflexo corneal, ausência de reflexo fronto orbicular⁵. As variáveis que não foram associadas a mortalidade foram: idade, DEV prévia, fibrilação atrial, ausência de movimentos de membros, localização do evento, temperatura e glicemia na admissão⁵. Contudo, outro estudo identificou idade superior a 77,5 anos e glicemia sérica superior a 10,8mmol/l como preditivos negativos para sobrevida, além de leucócitos acima de 10/nl¹². O único preditivo positivo foi a intubação eletiva, ou seja, quando o paciente não foi submetido a VM por rebaixamento do nível de consciência e nem por descompensação cardiopulmonar¹². Dois estudos não observaram diferença significativa entre a localização da lesão e a mortalidade^5,7.

Desfecho funcional

    A capacidade funcional dos pacientes que evoluem para alta hospitalar foi avaliada em 7 estudos (Tabela 2). Os instrumentos utilizados para esta análise foram o índice de Barthel^{5,6,8,9,10,12,13} e a escala modificada de Rankin^8,9,12,13. Em uma coorte prospectiva, os 65 pacientes com DEV submetidos à VM foram avaliados após 6 meses da admissão hospitalar, dos quais 24 sobreviveram e 2 se recusaram a participar. Do total de 22 pacientes avaliados, o índice de Barthel foi baixo em 14, moderado em 3 e bom em 5 pacientes. Os resultados obtidos através da escala de Rankin modificada foram similares, mostrando que 16 pacientes apresentavam alta dependência¹². Outro autor observou que após 6 meses, dos 16 pacientes (31%) que ainda estavam vivos 50% estava completamente dependente. Após 1 ano, dos 14 sabidos sobreviventes (27%) apenas 2 (4%) eram moderadamente independente¹⁰.

Tabela 2. Estudos que abordaram o desfecho funcional de pacientes com Doença Encefalovascular submetidos à ventilação mecânica

Autor	Ano	Local	População	Tempo	Método	Desfecho funcional
SANTOLI	2001	França	16 pacientes	1 ano	Índice de Barthel e escala de Rankin	5 pacientes dependentes.
LEKER	2000	Israel	10 pacientes	1 ano	Índice de Barthel e escala de Rankin	80% dependentes.
BERROUSCHOT	2000	Alemanha	10 pacientes	3 meses	Índice de Barthel e escala de Rankin	Barthel médio de 61 ± 27. Rankin de 3 (incapacidade moderada) em 50%.
MILHAUD	2004	França	15 pacientes	1 ano	Índice de Barthel e escala de Rankin	Média na escala modificada de Rankin de 4 ± 1 e média no Barthel de 59 ± 25.
STEPHAN	2000	EUA	16 pacientes	6 meses	Índice de Barthel e escala de Rankin	50% dependentes.
FOERCH	2004	Alemanha	22 pacientes	6 meses	Índice de Barthel e escala de Rankin	Barthel foi baixo em 14 pacientes. Rankin alta dependência 16 pacientes.
SCHIELKE	2005	Alemanha	33 pacientes	2 anos	Índice de Barthel e escala de Rankin	Média da escala de Barthel foi de 65.

    Outra coorte acompanhou os pacientes durante 1 ano e observou que do total de 58 pacientes incluídos na pesquisa, nenhum dos 16 sobreviventes ficou em estado vegetativo persistente, 5 tiveram Barthel menor que 60 enquanto que 11 indivíduos apresentaram bom status funcional⁵. Em outro estudo, 4 dos 10 pacientes intubados por descompensação cardiopulmonar sobreviveram, sendo que 2 desses pacientes permaneceram independente ou com baixo grau de dependência, enquanto os outros dois permaneceram com alto grau de dependência após 1 ano. Outros 6 pacientes foram intubados por deterioração neurológica, dos quais apenas 1 paciente deste grupo sobreviveu e teve alta com severa dependência funcional e morreu após infecção 3 meses⁶.

    Um autor observou que após 1 ano do evento, durante a avaliação funcional dos 15 sujeitos sobreviventes de 50 incluídos no estudo, foi obtida uma média na escala modificada de Rankin de 4 ± 1 e uma média no Barthel de 59 ± 25 (variando de 25 -100). 9 pacientes recuperaram-se o suficiente para andar, mas nenhum apresentou disfunção leve ou ausência de disfunção⁹.

    Semelhantemente, outro estudo com 101 pacientes observou que entre os 33 sobreviventes a media da escala de Barthel foi de 65 (0-100), com 48% (16) tendo escore maior que 65.a media do mRS foi 3 (0-5) com 27% sendo independentes ou discretamente dependentes, correspondendo a 9% da população total estudada. Dos 21 pacientes submetidos à craniectomia 12 (57%) sobreviveram durante 2 anos e 2 deles (17%) tiveram mRS compatível com independência ou discreta dependência¹³.

    Um estudo onde 10 pacientes de 50 com DEV submetidos a VM encontrou como média no índice de Barthel de 72 ± 28 pontos. 22% tiveram 0 a 1 ponto na escala modificada de Rankin; 29% entre 2 e 3 e 25% entre 4 e 5. Após 3 meses os 10 pacientes ventilados que sobreviveram tiveram um Barthel de 61 ± 27 (20 – 100) pontos. 1 paciente teve escala modificada de Rankin de 1, 1 paciente teve 2, 5 pacientes teve 3, 2 pacientes 4 e 1 paciente teve 58.

Conclusão

    O emprego da VM em pacientes com DEV denota um quadro grave, associado a comprometimento funcional a longo prazo e altos índices de mortalidade. As principais indicações da VM são rebaixamento do nível de consciência, inabilidade de proteger vias aéreas, e deterioração cardiopulmonar. A utilização de níveis elevados de Peep parece ser segura quando a PAM permanecer estável. O tempo de internação entre os pacientes que sobrevivem tende a ser superior quando a VM é instituída, e a mortalidade é superior principalmente nos indivíduos ventilados nas primeiras 24h após o evento. A capacidade funcional em até 2 anos costuma apresentar-se severamente comprometida, e apenas uma pequena parcela dos pacientes readquire sua independência funcional.

Referências

1. MASSARO, A. R.; FILHO, J. O. Neurointensivismo do acidente vascular cerebral isquêmico agudo IN CRUZ, J. Neurointensivismo. 2003.

2. ROSAMOND, W.; FLEGAL, K.; FRIDAY, G.; FURIE, K.; GO, A.; GREENLUND, K. Heart disease and stroke statistics — 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007; 115:69-171.

3. NORERO, E.; ALTSCHWAGER, P.; ROMERO, C.; MELLADO, P.; HERNÁNDEZ, G.; CASTILLO, L.; BUGEDO, G. Ventilación mecánica en pacientes con patologías agudas del Sistema Nervioso Central: sobrevida y pronóstico funcional. Rev Méd Chile. 2004;132:11-18

4. BARUCH, E.; BORNSTEIN, N.; FUCHS, P.; KORCZYN, A. Mechanical ventilation in stroke patients – is it worthwhile? Neurology. 1996;47:657-659.

5. SANTOLI, F.; JONGHE, B.; HAYON, J.; TRAN, B.; PIPERAUD, M.; MERRER, J.; OUTIN,H.; Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke: survival and outcomes at one year. Intensive Care Med. 2001;27:1141-1146.

6. LEKER, R. R.; BEN-HUR, T.; Prognostic factors in artificially ventilated stroke patients. Journal of the neurological sciences. 2000; 176: 83-87.

7. GUJJAR, A. R.; DEIBERT, E.; MANNO, E.M.; DUFF, S.; DIRINGER, M.N. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage – indications, timing and outcome. Neurology. 1998;51:447-451.

8. BERROUSCHOT, J.; ROSSLER, A.; KOSTER, J.; SCHNEIDER, D.; Mechanical ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke. Crit Care Med. 2000;28(8):2956-2961.

9. MILHAUD, D.; POPP, J.; THOUVENOT, E.; HEROUM, C.; BONAFE, A. Mechanical ventilation in ischemic stroke. Journal of stroke and cerebrovascular disease. 2004;13(4):183-188.

10. STEPHAN, A. M.; COPELAND, D.; BERNARDINI, G. L.; BODEN-ALBALA, B.; LENNIHAN, L.; KOSSOFF, S.; SACCO, R. L.; Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke. 2000;31:2346-2353.

11. HORNER, R. D.; SLOANE, R. J.; KAHN, K. L.; Is use of mechanical ventilation a reasonable proxy indicator for coma among medicare patients hospitalized for acute stroke? Health Services Research. 1998; 32(6):841-859.

12. FOERCH, C.; KESSLER, K. R.; STECKEL, D. A.; STEINMETZ, H.; SITZER, M. Survival and quality of life outcome after mechanical ventilation in elderly stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:988-993.

13. SCHIELKE, E.; BUSCH, M. A.; HILDENHAGEN, T.; HOLTKAMP, M.; KUCHLER, I.; HARMS, L.; MASUHR, F. Functional, cognitive and emotional long-term outcome of patients with ischemic stroke requiring mechanical ventilation. J Neurol. 2005;252:648-654.

14. BARDUTZKY, J.; GEORGIADIS, D.; KOLLMAR, R.; SCHWARZ, S.; SCHWAB, S. Energy demand in patients with stroke who are sedated and receiving mechanical ventilation. J Neurosurg. 2004; 100:266-271.

15. WIJDICKS, E. F. M.; SCOTT, J. P.; Causes and outcome of mechanical ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke. Mayo Clin Proc. 1997;72(3):210-213.

16. GEORGIADIS, D.; SCHWARZ, S.; BAUMGARTNER, R. W.; VELTKAMP, R.; SCHWAB, S. Influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke. Stoke. 2001;32(9): 2988-2092.

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