Atuação da equipe de enfermagem frente a uma parada cardiorrespiratória em recém-nascido dentro de um centro obstétrico


	Atuação da equipe de enfermagem frente a uma parada cardiorrespiratória em recém-nascido dentro de um centro obstétrico La intervención del equipo de enfermería frente a un paro respiratorio en un recién nacido de un centro obstétrico
	Enfermeiro pelas Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (FIP-MOC) Pós-Graduando em Saúde da Família pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Atua na Estratégia Saúde da Família de Espinosa/MG. Graduando em Enfermagem pela Fundação Presidente Antônio Carlos (FUPAC) da cidade de Uberlândia/MG. **Enfermeira pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) Especialista em Enfermagem Psiquiátrica (USP), em Saúde da Família (UFTM) e em Enfermagem Cardiológica (UFU). Mestre em Atenção à Saúde pela UFTM. Docente da UFTM e UFU	Patrick Leonardo Nogueira da Silva* Silas Santos Rejane Maria Dias de Abreu Gonçalves* patrick_mocesp70@hotmail.com (Brasil)
	Resumo A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é a interrupção dos batimentos cardíacos e da respiração. Diante de um quadro como este, faz-se necessário a realização de um atendimento eficaz, priorizando a prevenção da vida e restaurando as funções fisiológicas, como a oxigenação e a circulação. Este estudo objetivou identificar e descrever a atuação da equipe de enfermagem frente à Parada Cardiorrespiratória em recém-nascidos dentro do centro obstétrico. Metodologicamente esta pesquisa consistiu em um levantamento bibliográfico na qual foi realizado através dos Bancos de Dados eletrônicos do SCIELO, do LILACS (Literatura Latino Americano em Ciências e Saúde), do acervo da Biblioteca da FUPAC (Faculdade Presidente Antonio Carlos de Uberlândia), bem como a livros, periódicos científicos e sites na internet para buscar subsídios científicos necessários. É observável que o domínio de conhecimento sobre as condições do RN, pode garantir uma boa e eficaz atuação do enfermeiro durante o atendimento básico em uma reanimação cardiorrespiratória. Sendo assim, o enfermeiro deve conhecer e fazer uso de um arsenal mínimo de conhecimentos para o atendimento emergencial e educação continuada para equipe de enfermagem, visando aperfeiçoar a execução dos procedimentos emergenciais como compressões torácicas, desfibrilação e ventilação pulmonar. Unitermos: Recém-nascido. Parada cardiorrespiratória. Ressuscitação cardiopulmonar. Enfermagem em emergência.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    De acordo com o Ministério da Saúde no Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais. Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto manobras de reanimação podem ser necessárias de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem ao recém-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hígidos sem hipóxia ou asfixia ao nascer (ALMEIDA et al., 2008).

    Para Cintra et al. (2005), a parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como uma condição súbita e inesperada de deficiência absoluta de oxigenação por ineficácia circulatória ou interrupção da função respiratória.

    A PCR é a cessação súbita e inesperada das funções cardíacas e respiratórias. É de fundamental importância o papel do enfermeiro no sucesso da reanimação cardíaca visto que habitualmente o diagnóstico de parada cardíaca é feito pela equipe de enfermagem, sendo assim, cabe a ela iniciar uma assistência rápida, eficiente, segura e com espírito de equipe para obter sucesso no atendimento e minimizar stress desnecessário e riscos de acidentes (VENISHI, 2003).

    Conforme Smeltzer e Bare (2005), o cuidado emergencial de enfermagem estima-se a prevenção da vida promovendo a restauração das funções fisiológicas até que seja providenciado o cuidado definitivo, este cuidado visa à reversão das vias aéreas obstruídas, respiração agônica e apnéia, inconsciência, ausência de pulsação arterial, reatividade de pupilas comprometidas, habilidade motora ineficaz, entre outras.

    De acordo Wehbe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente, conseqüentemente é ele quem exerce influência, não somente na equipe de enfermagem, mas entre outros membros que integram o serviço. Os enfermeiros exercem uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades, características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar o enfermeiro desenvolve uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprido assim normas, tarefas e reproduzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica.

    Almeida et al. (2008), relata que a necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer. O parto cesáreo, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de que a ventilação ao nascer seja indicada. O mesmo autor estima-se que, no país a cada ano, 300.000 crianças necessitem ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto.

    Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas: - Gestação a termo? - Ausência de mecônio? - Respirando ou chorando? - Tônus muscular bom? Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação (KAMLIN et al., 2006).

    Cientificamente esse trabalho poderá propor pesquisas futuras, para identificar à melhor forma de como a equipe de enfermagem podem atuar frente a uma parada cardiorrespirátoria ao RN no centro obstétrico.

    Portanto uma boa atuação da equipe de enfermagem em uma parada cardiorrespiratória (RCP) em RN no Centro Obstétrico é de extrema importância para uma assistência de enfermagem adequada e para que com êxito salvemos vidas. E o enfermeiro tem o papel principal neste caso como líder e sempre se mantendo atualizado. Sendo assim é relevante a questão: Como a equipe de enfermagem pode aperfeiçoar o atendimento a RN de PCR em ambiente hospitalar e obstétrico de forma a prestar socorro imediato e eficaz?

Metodologia

    Este estudo teve como suporte a Revisão Bibliográfica, sendo a mesma feita de forma sistemática.

    A revisão de artigos foi realizada através da consulta ao SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), e no acervo da FUPAC (Fundação Presidente Antonio Carlos de Uberlândia/MG) considerado como critério inicial para seleção.

    Optou-se por estas bases de dados por serem as mesmas uma das principais fontes de publicações científicas na atualidade e, a partir de seu sistema de busca, utilizou-se as seguintes palavras-chave: “Recém-Nascido”; “Parada Cardiorrespiratória”; “Ressuscitação Cardiopulmonar”; “Enfermagem em Emergência”.

    A coleta de dados pela base de dados eletrônica ocorreu no 1º semestre de 2011, entre os meses de março e abril do respectivo ano pelos próprios pesquisadores do trabalho. Para o mesmo, utilizou-se um formulário estruturado para a captação dos artigos científicos.

    A busca resultou em 32 artigos publicados entre os anos de 2001 a 2011, sendo utilizada uma citação de 1957, 1994 e 1996, por sua importância para o estudo em questão. Dentre esses, foram selecionados 32 utilizando como critério de inclusão apenas os artigos na língua portuguesa publicados no período compreendido entre 01 de janeiro de 2000 e 30 de dezembro de 2010. Foi realizada uma leitura cuidadosa de todos os artigos selecionados, incluindo, neste estudo, aqueles que utilizaram métodos epidemiológicos na abordagem à Sistematização da Assistência de Enfermagem ao paciente com esclerose no país.

Desenvolvimento

Preparo da assistência

    A enfermagem é uma profissão em constante processo de crescimento científico, inclusive quando se refere à área de neonatologia. Precisamente em fins do século XIX e início do século XX que as atenções voltadas para as crianças recém-nascidas e em especial as pré-termo foram mais intensas. Tal fato pode ser exemplificado de acordo com Mello (2002) num relato que descreve a incubadora “...feita para cuidados de prematuros foi descrita por Jean-Louis-Paul Denueé e publicada no jornal de médicene de Bordeau, em 1957. Ela era uma banheira de paredes dupla composta por zinco, onde o espaço entre essas paredes era preenchido com água quente, tendo por finalidade a manutenção da temperatura corporal do recém-nascido”.

    Na década de 50, Mello (2002) ressalta que os principais avanços na assistência neonatal em termos de intervenções foram: “...ressuscitação, termo-regulação, cuidados com a alimentação, exangüíneotransfusão e cuidados de suporte para insuficiência respiratória”.

    Ainda de acordo com a autora supracitada, diante dos avanços em neonatologia já ocorridos até hoje, viu-se a necessidade de aprimorar a assistência de enfermagem ao RN, utilizando-se da atividade diagnóstica. O período neonatal inicia-se com o nascimento da criança e vai até o 28° dia de vida. A classificação do recém-nascido em serviço de neonatologia é muito importante, pois possibilita sua codificação e avaliação quanto ao risco de morbi-mortalidade, possibilitando uma assistência adequada. A classificação dos RN, adotada no Brasil pelo Ministério da Saúde (1994), é aquela preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que relaciona parâmetros peso e idade gestacional. O comitê de especialistas em Saúde Materno-infantil da OMS divide a Idade Gestacional dos recém-nascidos em três categorias básicas:

Pré-termo: Todas as crianças nascidas vivas abaixo de 37 semanas de idade gestacional;

A termo: Todas as crianças nascidas vivas entre 38-41 semanas de Idade gestacional;

Pós-termo: Todas as crianças nascidas vivas com mais de 42 semanas de idade gestacional.

    Dados do Ministério da Saúde DATASUS (2010) aponta que no Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças por ano, das quais 98% em hospitais. Sabe-se que a maioria delas nasce com vitalidade, entretanto manobras de reanimação podem ser necessárias de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e habilidade em animação neonatal para todos profissionais que atendem ao RN em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hígidos sem hipóxia ou asfixia ao nascer (ALMEIDA et al., 2008).

    Almeida et al. (2008) relata que ao nascimento, um em cada 10 recém-nascidos (RN) necessita de ventilação compressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios e /ou massagem cardíaca; e um em cada 1.000 requer intubação, massagem e medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer.

    O parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de que a ventilação ao nascer seja indicada (ALMEIDA et al., 2010). O mesmo autor estima-se que, no país a cada ano, 300.000 crianças necessitem ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto.

    O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste inicialmente na reanimação de anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presença da equipe treinada em reanimação Neonatal. Todo material necessário para reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26° para manter a temperatura corpórea normal do recém-nascido. Considerando-se a freqüência de RN que precisem de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessários dois a três profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe próprios para cada criança. Para a recepção do RN, utiliza as precauções-padrão que compreendem a lavagem/higienização correta das mãos e o uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para evitar o contato do profissional com material biológico do paciente (BRASIL, 2011).

    Almeida e Guinsbur (2011) relatam que reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da freqüência cardíaca (FC). A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC.

Assistência de qualidade ao RN

    Na presença de liquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndromes de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização (ACOG, 2007).

    Almeida e Guinsburg (2011) relatam que á conduta do pediatra frente à presença de liquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC > 100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreção da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal nº 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com liquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traquéia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma vez; se o RN permanecer com FC < 100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).

Assistência ao RN com necessidade de reanimação

    Para Almeida e Guinsburg (2011), a reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da FC. A FC é o principal determinante da decisão de iniciar as diversas manobras de reanimação, a avaliação da coloração da pele não e mais utilizada para decidir procedimentos da sala de parto. Quanto ao boletim de Apgar, este não é utilizado para determinar o inicio da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento.

Passos iniciais

    Se o RN é prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordão umbilical em 30-60 segundos (RABE, REYNOLDS & DIAZ, 2008). Para Almeida e Guisnburg (2011), o neonato ao nascer, prematuro ou a termo, não está respirando e/ou apresenta-se hipotônico, é preciso clampear o cordão umbilical de forma imediata. Todos os pacientes < 37 semanas ao nascer de gestação e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os seguintes passos: promover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,0 ºC. Assim, para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação, mantendo temperatura ambiente de 26ºC.

    Após o clampeamento do cordão, os mesmos autores relatam que o recém-nascido é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g, recomenda-se o uso do saco plástico transparente de polietileno de 30x50cm. Assim, logo depois de posicioná-lo sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, introduz-se o corpo, exceto a face, dentro do saco plástico e, a seguir, realizam-se as manobras necessárias. Todos os procedimentos da reanimação são executados no paciente dentro do saco plástico. Tal prática pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na região da fontanela. Nos neonatos com peso > 1500g, após a colocação sob fonte de calor radiante e a realização das medidas para manter as vias aéreas permeáveis, é preciso secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. Por outro lado, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.

    A fim de manter a permeabilidade das vias aéreas, posiciona-se a cabeça do RN, com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabeça. Na seqüência, se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apnéia e bradicardia. A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva. Uma vez feitos os passos iniciais da respiração, avalia-se a respiração e a FC. Se houver vitalidade adequada, com respiração rítmica e regular e FC > 100 bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o paciente, após os passos iniciais, não apresenta melhora, indica-se a ventilação com. pressão positiva (ALMEIDA & GUISBURG, 2011).

Massagem cardíaca

    A asfixia segundo Almeida e Guinsburg (2011), pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. Dessa maneira, a massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC < 60 bpm. Deve-se lembrar que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas.

    A compressão cardíaca para os mesmos autores é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifóide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. Aplica-se a técnica dos dois dedos quando houver desproporção entre o tamanho das mãos do reanimador e do tórax do RN e se há necessidade de cateterismo umbilical. A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. É importante permitir a re-expansão plena do tórax após a compressão para permitir o enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax. As complicações da massagem cardíacas incluem a fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado. No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 03 movimentos de massagem cardíaca para 01 movimento de ventilação, com uma freqüência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver < 60 bpm. Lembrar que a VPP durante a massagem cardíaca deve ser ministrada através da cânula traqueal. É importante aperfeiçoar a qualidade das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilação (ALMEIDA & GUINSBURG, 2011).

    A melhora é considerada quando, após a VPP acompanha de massagem cardíaca, o RN apresenta FC > 60bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respiração espontânea regular e a FC atinja valores maiores que 100bpm, a ventilação também é suspensa, sendo então administrado oxigênio inalatório através de cateter, com retirada gradual de acordo com a SatO2 verificada na oximetria de pulso. Em geral, quando o paciente recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é mais prudente transportá-lo intubado à UTI neonatal em incubadora de transporte, sendo a decisão quando à extubação realizada de acordo com a avaliação global do RN na unidade. Considera-se a falha do procedimento se, após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e o oxigênio suplementar, o RN mantém FC < 60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for necessário. Se, após a correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora, indica-se a adrenalina (ALMEIDA & GUINSBURG, 2011).

Assistência em enfermagem

    Para Guimarães e Lopes (2005) o atendimento da reanimação deve transcorrer em um ambiente tranqüilo, sem tumulto de modo, que todos possam ouvir o comando do líder com clareza, Não há justificativa e nem desculpas para um atendimento desorganizado, tumultuado e desrespeito entre a equipe.

    O enfermeiro segundo Oliveira et al. (2002), tem sua atuação juntamente com sua equipe multiprofissional através de seu conhecimento cientifico do trabalho sincronizado e organizado. No desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a equipe medica, objetivando a padronização da prestação da assistência de qualidade aperfeiçoando nas condições de recuperação do RN. Uma vez que a enfermagem requer habilidades de liderança, faz-se necessário que o enfermeiro atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, pois a liderança tem a finalidade de proporcionar um bom trabalho em equipe.

    A postura ética moral e o seguimento das leis do exercício profissional e deve permear todas as ações de enfermagem durante o atendimento ao RN e na reanimação (GUIMARÃES & LOPES, 2005).

Considerações finais

    A pesquisa em enfermagem, com enfoque na atuação da equipe de enfermagem frente a uma parada cardiorrespiratória ao RN, seguindo as novas diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2010 é uma das oito intervenções estratégicas para diminuir a mortalidade infantil em nível mundial.

    Por meio deste trabalho interdisciplinar, conclui-se que a equipe de enfermagem possui uma importância significativa dentro do centro obstétrico, desde que capacitados para o atendimento a parada cardiorrespiratória em RN, pois na PCR o emocional do enfermeiro e de sua equipe e testado a todo o tempo, pois si trata de um procedimento, onde a rapidez e agilidade são de tamanha importância para um desempenho e eficaz, sobre pressão e ate em situações dramáticas os funcionários de enfermagem tem que ter olhar clinico para alguns itens importantes logo no inicio da PCR.

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