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Introdução

    O aumento da longevidade humana é um fato prevalente na atualidade. O envelhecimento é um processo de transformação no qual os órgãos sofrem alterações, por declínio de suas funções, provocando uma série de distúrbios no organismo. As doenças não transmissíveis e de evolução prolongada, fruto das suas características insidiosas, incapacitantes e tendentes para a cronicidade, tornam-se as principais causas de morbilidade e mortalidade das pessoas idosas, com enormes custos individuais, familiares e sociais⁵. O envelhecimento está freqüentemente acompanhado do diabetes, mais comumente o diabetes mellitus tipo não insulino dependente, ou tipo 2.

    O diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos¹. Até 2002 esta doença atingiu aproximadamen­te 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos de idade, sendo que aproximadamente 50% dos portadores desconheciam o seu diagnóstico e 24% dos conhecedo­res da sua patologia não realizavam qualquer tipo de tratamento².

    O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza- se por defeitos na ação e na secreção da insulina. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas e geralmente diagnosticado após os 40 anos¹.

    As complicações crônicas do diabete melito (DM) são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. A grande maioria (85%) dos casos graves que necessita internação hospitalar, originam-se de úlceras superficiais ou de lesões pré-ulcerativas nos pés de pacientes diabéticos com diminuição da sensibilidade por neuropatia diabética associada a pequenos traumas geralmente causada por calçados inadequados, dermatoses comuns, ou manipulações impróprias dos pés pelos pacientes ou por pessoas não habilitadas³.

    O pé diabético é uma complicação comum em nosso meio, culminando em uma alta taxa de amputações, internações prolongadas e altos custos. O grupo mais comum a desenvolver lesões são os indivíduos com DM tipo 2, idosos e com mais de dez anos de diagnóstico da doença⁶.

    As afecções cutâneas são constituídas por calosidades, escaras de decúbito, necriobioses lipoídicas, infecções cutâneas, interdigitais e ungueais, porém, estas, quando não tratadas precocemente, podem ser o ponto de partida para gangrenas do tipo úmido. As calosidades surgem nos maiores pontos de apoio do corpo, nas regiões calcâneas e na parte anterior do pé e agravam-se pela utilização de sapatos inadequados, isto ocorre devido à alteração de sensibilidade no pé diabético que não percebe as irregularidades nas palmilhas dos sapatos. Também podem ser provocadas pelo mau posicionamento dos ossos metatarsianos, culminando em escara, que pode surgir de forma invertida, ou seja, a pressão sobre a pele ser feita de dentro para fora, sendo mais grave em área patelar e no halux valgo⁷.

    A avaliação e o diagnóstico das neuropa­tias periféricas podem ser um grande desafio pelas inú­meras possibilidades etiológicas, sendo que o diagnóstico diferen­cial das neuropatias é importante e evita a solicitação de exames que não são necessários⁴.

    O objetivo deste estudo foi avaliar, sob um enfoque fisioterapêutico, o caso de um paciente com suspeita de neuropatia diabética.

Metodologia

    Foi realizado um relato de caso de um paciente portador de diabetes mellitus tipo II, encaminhado pela secretaria de saúde do município de origem, para avaliação no CAD – Centro de Assistência à Deficiência, do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF-RS), no mês de novembro de 2011. O paciente foi instruído quanto a participar da pesquisa e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Inicialmente foi realizada a aplicação de uma ficha de avaliação fisioterapêutica no qual incluía dados pessoais, diagnóstico médico, queixa principal, história da doença atual, tipos de medicação, doses e via de administração, presença de úlceras, cirurgias prévias, dor, centro de pressão na posição bipodal, história prévia de úlcera, presença de calosidades, deformidades, micoses, rachaduras, fissuras, alteração de sensibilidade, edema, gangrena, fraturas, inspeção das unhas, força muscular, inspeção de pulso, aparência da pele e goniometria. Para realização da mesma foram utilizados os seguintes materiais: estesiômetros (Semmes-Weinstein 5.07/Sorri-Bauru), martelo neurológico (Stark®), tubo de ensaio com água fria, tubo de ensaio com água quente, goniômetro, diapasão (Stylle®).

Relato de caso

    Paciente M.E.B., 47 anos, sexo feminino, casada, do lar, natural de Água Santa - RS, com diagnóstico clínico de Diabetes Mellitus tipo II há 19 anos, tendo como patologia associada dislipidemia. Apresentou como queixa principal ferroadas nos dedos dos pés, formigamentos e dor nas pernas. Quanto à medicação, a paciente faz uso de: insulina (2/dia) pela manhã e à noite por via sub-cutânea, omeprazol 20mg 1/dia, metformina 2/dia, fluoxetina 20mg 2/dia. Apresenta antecedente cirúrgico por cisto ovariano há 18 anos.

    Ao exame físico não foi observado presença de úlceras, calosidades, deformidades e o centro de pressão bipodal apresentava-se em varo. Na fase de inspeção, foram observadas alterações na pele como presença de rachaduras, fissuras, ressecamento, unhas com micoses (amareladas), perda de pêlos, atrofia do tecido grosso subcutâneo, e diminuição do pulso tibial posterior no pé esquerdo.

    Na avaliação do calçado foi considerado quatro características: estilo (modelo), largura, comprimento e material de fabricação. O estilo é considerado apropriado quando é fechado, preferencialmente, protegendo todo o pé na largura e comprimento e o material deve ser confeccionado em couro macio ou lona/algodão, e não material sintético¹⁴. O calçado foi considerado inapropriado, pois estas características estavam ausentes.

    A sensibilidade protetora plantar foi avaliada por meio do monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (Sorri-Bauru), em nove pontos na região plantar do pé. A incapacidade de o paciente sentir o monofilamento de 10g em quatro ou mais pontos, entre os oito pontos testados, após três avaliações, demonstra a ausência de sensibilidade protetora nos pés¹³. No pé direito a sensibilidade protetora apresentou-se normal. Já no pé esquerdo apresentou alteração no hálux, segundo dedo, terceiro dedo, quarto dedo, quinto dedo, região lateral e medial do pé e calcâneo. A perda da sensibilidade protetora leva a um aumento da vulnerabilidade e a traumas, aumentando o risco para úlcera nos pés em sete vezes¹².

    A sensibilidade vibratória foi verificada através de um diapasão de 128Hz. Tanto no pé direito quanto no esquerdo houve alteração vibratória para hálux, segundo dedo, terceiro dedo, quarto dedo, quinto dedo, região lateral e medial do pé e calcâneo.

    A sensibilidade térmica foi verificada por meio de tubo de ensaio com água fria e água quente. No pé direito estava presente para hálux e segundo dedo, já para terceiro dedo, quarto dedo, quinto dedo, região lateral e medial do pé e calcâneo encontrava-se ausente. No pé esquerdo apresentava-se normal para segundo dedo e região medial do pé e ausente para os demais pontos.

    A sensibilidade dolorosa e tátil (pic-tok) foi avaliada utilizando uma agulha de ponta romba (sensibilidade dolorosa) com cabeça chata (sensibilidade tátil). Em ambos os pés não foi constatada alterações para estas sensibilidades.

    A sensibilidade profunda esteve presente em ambos os pés. A pesquisa da sensibilidade cinético-postural visa verificar se o paciente tem noção da posição dos segmentos em relação ao próprio corpo. Para este teste, solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a posição assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador.

    O reflexo patelar e aquileu foram avaliados através do martelo neurológico, com o indivíduo na posição sentada para o reflexo patelar e posição de joelhos na cadeira para o aquileu. Em ambos os membros os reflexos encontravam-se presentes.

    Na avaliação de força muscular, a paciente apresentava grau 3 (movimento através da amplitude completa contra a gravidade) em ambos os pés para plantiflexão, dorsiflexão, inversão e eversão. O teste de força muscular destina-se a avaliar a capacidade de o músculo desenvolver tensão contra uma resistência.

    Na goniometria, que foi avaliada através de um goniômetro universal, no pé direito apresentavam-se: flexão plantar 15º, dorsiflexão 12º, inversão 10º, eversão 30º; pé esquerdo: flexão plantar 20º, dorsiflexão 11º, inversão 20º, eversão 15º. Todas medidas encontravam-se normais¹⁵.

    Após a avaliação da paciente, foi utilizada a classificação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés, recomendado pelo Ministério da Saúde (MS, 2001) para avaliação e classificação do pé diabético, no qual foi graduada com¹: neuropatia sem deformidade (ausência de deformidade do pé e de sensibilidade protetora), como é apresentado no quadro 1:

Quadro 1. Sistematização da abordagem realizada ao portador de DM, de acordo com a classificação 

do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés, recomendado pelo Ministério da Saúde, 2001

    Pelo fato da paciente em questão apresentar diagnóstico clínico de DM tipo II há 19 anos e fazer uso de insulina diariamente, entende-se que a mesma está exposta aos efeitos da medicação, pois a insulina faz ativação das vias oxidativas, além de provocar alteração da bomba sódio-potássio ATPase na membrana neural, provocando a ativação de fa­tores transcricionais (NF-кB), liberação de citocinas pro-inflamatórias (IL6, TNF-α, IL-1α), endotelinas, trombomodulinas e mudanças fenotípicas que culminam com morte mitocondrial e celular que poderiam explicar a persistência da alteração da condução nervosa no pa­ciente diabético^9,10.

    Em relação ao aspecto da pele, unhas e às condições circulatórias, a paciente estudada não possuíam pulsos tibial posterior palpável no pé esquerdo. Foram observados alguns fatores de risco para as doenças vasculares, tais como: faixa etária (acima dos 40 anos), longo tempo de diagnóstico do DM, mau controle glicêmico e dislipidemia, que comprometem de modo significativo o prognóstico dessas lesões¹¹.

    Como desfecho deste caso, estando a paciente com comprometimento ainda inicial, foi realizada a educação terapêutica da paciente, juntamente com a medida do calçado adequado e a recomendação de avaliações fisioterapêuticas semestrais.

    A medida do calçado foi realizada através de uma régua Width Scale (Ritz) utilizando-se a referência brasileira para medidas padrão de calçados, sendo os valores de perímetro de uma seção do calçado redimensionados para aumentos de altura e largura proporcio­nais, seguindo a mesma lógica utilizada no ponto americano. A largura do calçado foi definida pela distância da cabeça do 1º à cabeça do 5º metatarso e a numeração, pelo maior compri­mento longitudinal do pé.

    O calçado que foi utilizado neste estudo respeitava as características de um cal­çado terapêutico, onde a participante pode optar pela cor de sua preferência. O calçado foi entregue a paciente após seis meses a avaliação. A adesão ao calçado foi discutida, assim como a importância de prevenção de complicações nos pés de portadores de diabetes, complicações do DM, tratamentos da doença, inspeção e cuidados de higiene e limpeza dos pés.

Conclusão

    Este estudo mostrou evidências sólidas de que um paciente diabético com risco de desenvolver úlceras e infecção podais podem ser facilmente identificado por métodos de triagem simples e barato. Uma vez identificado a neuropatia, intervir através de uso de calçado apropriado ofere­ce a possibilidade de evitar os efeitos negativos sobre a qualidade de vida relacionada à saúde. As úlceras são complicações crônicas que ocorrem em média após 10 anos de evolução do DM, e é a causa mais comum de amputações não traumáticas e podem ser prevenidas com cuidados básicos.

    Para que seja possível melhorar os cuidados com o paciente diabético em risco de desenvolver neuropatia diabética é essencial combinar a profilaxia, aprimorando o desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os pés, sendo fundamental que o fisioterapeuta atue na educação destes pacientes, no controle e na adequação do calçado apropriado.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Melittus. Diretrizes, 2007.

2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Melitus. Diretrizes, 2008.

3. Gross et. al. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle Glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab, vol 46, nº 1, 2002.

4. Kraychete, Durval Campos e Sakata, Rioko Kimiko. Neuropatias periféricas dolorosas. Rev. Bras. Anestesiol. [online], vol.61, n.5, 2011.

5. Direcção Geral de Saúde– Programa Nacional para a Saúde das pessoas idosas. (2004) [Em linha] Consultado 20 jun 2012. Disponível na http://www.min-saude.pt/NR/rdonlyres/1C6DFF0E-9E74-4DED-94A9-F7EA0B3760AA/0/i006346.pdf

6. Milman et al. Pé Diabético: avaliação da evolução e custo hospitalar de pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba, 2001. Disciplina de Endocrinologia, Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba CCMB/PUC-SP.

7. Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA. Maffei: doenças vasculares periféricas. Rio de Janeiro: Medsi, 1987. 905p.

8. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001.

9. Cornell RS, Ducic I. Painful diabetic neuropathy. Clin Podiatr Med Surg 2008; 25(3):347-60.

10. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, et al. -Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther 2008;120(1):1-34.

11. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcersin patients with Diabetes. JAMA. 2005; 293(2):217-28.

12. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1992; 117(2):97-105

13. Wunderlich RP, Armstrong DG, Husain K, Lavery LA. Defining loss of protective sensations in the diabetic foot. Adv Wound Care. 1998; 11(3):123-8.

14. Ochoa-Vigo K, Pace AE. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paul. Enferm. 2005; 18(1):100-9.

15. Marques AP. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.41-47.

16. Teixeira, J. J. V.; Lefèvre, F. A prescrição de medicamentos sob a ótica do paciente idoso. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.35, n.2, p. 207-213, abr. 2001.

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