Investigação do fluxo expiratório em crianças escolares da Vila de Lindóia com faixa etária de 10 a 14 anos de idade Investigación sobre el flujo espiratorio en niños escolares de Vila de Lindoia de 10 a 14 años de edad Investigation of peak flow in schoolchildren of the Vila de Lindoia with age from 10 to 14 years old
	*Fisioterapeuta e orientador **Alunos de graduação em Fisioterapia e orientandos Centro Universitário do Norte, Uninorte/Laureate (Brasil)	Willian Rafael Malezan* Ligia Laise Miranda Araújo** Deyse Rafaela Silva Gouvêa** Ana Caroline Mesquita Lobo** Filipe Silva Batista Oliveira** Gisele Monteiro Santos** dr.rafaelmalezan@hotmail.com
	Resumo           Esse trabalho tem por objetivo investigar os valores normais de fluxo expiratório máximo em crianças normais, com idade de 10 a 14 anos de idade, com uso de aparelho expiratório portátil (Mini-Wright Peak Flow Meter), relacionando as medidas obtidas com estatura, idade, peso e sexo de cada paciente. O estudo é prospectivo longitudinal com 42 crianças. Durante visitas realizadas na Vila de Lindóia, foram coletadas três medidas no aparelho respiratório portátil, sendo considerado o maior valor como fluxo expiratório máximo. Todas as medidas foram realizadas de forma assistida, pelo mesmo pesquisador. Foi utilizado teste exato de Fisher, t Student e Shapiro Wilk, como correlação para os dados. Os valores de fluxo expiratório máximo se modificaram em relação à idade, em relação ao sexo, porém segundo o sexo masculino tem valores de 32% e feminino de 18%. Entretanto fluxos mais elevados em sexo masculino do que feminino predominam, verificou-se que as crianças apresentaram padrões inferiores de peak flow desejáveis.           Unitermos: Fluxo expiratório máximo. Peak flow mater. Crianças.   Abstract           This study aims to investigate the normal peak expiratory flow in normal children, aged from 10 to 14 years of age, using a portable expiratory apparatus (Mini-Wright Peak Flow Meter) correlating measurements with height, age, weight and sex of each patient. The study is a prospective longitudinal design with 88 children. During visits to the Vila de Lindóia. Where were collected three measures in the respiratory portable, being considered the greatest value as peak expiratory flow. All measurements were conducted in a manner assisted by the same researcher. Who exact test was used as a plug for the data. We compare three values collected, which was considered the best result of the higher value (100, 150, 200), then a result of 52.7% figure obtained by comparing the column chart type. The values of peak expiratory flow remained unchanged in relation to age, in relation to sex, but according to male values have 32% and 18% female. However higher flows in males than females predominate this reason are be more finding in this population.           Keywords: Peak expiratory flow. Peak flow mater. Children.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O Pico de fluxo expiratório é uma das medidas de função pulmonar que pode ser definida como maior fluxo obtido em uma inspiração completa ao nível da capacidade pulmonar total. Podem ser obtidos por meio da espirometria, executando-se uma manobra de capacidade vital forçada ou através do registro do fluxo em aparelhos simples e portáteis, sendo eles os Peak Flow Meters (PFE), (JUNIOR ET AL 2009).

    Medidas precisas do PFE requerem a realização de inspiração máxima e podem ser obtidas por meio do espirômetro, em litros por segundo, ou utilizando-se sistema manual portátil, em litros por minuto. Todos os medidores de PFE devem preencher os critérios para sistemas de monitoração da American Thoracic Society, (PAES ET AL 2009).

    O PFE pode ser medido após manobra curta de expiração forçada; portanto, resulta em avaliação rápida da limitação ao fluxo aéreo e pode ser útil na monitoração do processo da doença pulmonar obstrutiva e na avaliação da resposta ao tratamento. O valor do PFE reflete primariamente o calibre das grades vias aéreas e é dependente do esforço do paciente e da força muscular respiratória. É requerido um esforço máximo porque a medida é esforço dependente; entretanto, não é necessário um esforço prolongado, já que o PFE ocorre dentro dos primeiros 150 milissegundos da expiração (SOUSA et al, 2009).

    A medida pode ser realizada com o individuo na posição em pé ou deitada, mas o pescoço não deve estar fletido. O bocal deve estar preso entre os dentes e sobre a língua. Valores falsamente altos são obtidos se é gerada uma pressão explosiva elevada pela boca (cuspir), o que é causado pela proximidade da língua do bucal ou pela abertura súbita da glote quando ela estava previamente fechada. Por outro lado, a expiração submáxima pode produzir valores falsamente baixos. A correção dos erros pode ocorrer somente pela observação freqüente da técnica utilizada pelo paciente. O valor mais alto de três medidas sucessivas tecnicamente corretas deve ser registrado como o valor medido. Na prática, se os dois maiores valores das três manobras realizadas apresentam diferença maior que 40L, é recomendado que sejam realizadas duas medidas adicionais. Caso cinco manobras não resultem em um conjunto de medidas aceitáveis, testes adicionais não parecem ser úteis (NEPPELENBROEK ET AL 2009).

    Paes et al (2001), estudaram 234 indivíduos, mulheres e homens para comparação de valores de referência de PFE sugeridos por outros autores em 1963, 1989 e 2001 em comparação com a amostra da população de São Carlos (SP). Foi observada diferença significativa em todas as faixas etárias em ambos os sexos em comparação aos valores de 1986.

    Wild et al (2005), mostrou a eficácia dos aparelhos micro espirômetro e espirômetro convencional para avaliar o pico de fluxo expiratório em crianças com patologias respiratórias. Os parâmetros analisados com ambos os aparelhos foram: capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no primeiro segundo e pico de fluxo expiratório. Os resultados mostraram que o micro espirômetro é um equipamento diagnóstico útil, que pode ser utilizado quando o espirômetro convencional não estiver disponível.

    Entretanto o presente trabalho fez uma investigação buscando os valores máximos expiratórios em crianças escolares da Vila de Lindóia, onde dados obtidos foram avaliados e descritos através de ficha corrida e analise em gráficos. Logo, busca de informações científicas que possam nortear a prática clínica tem sido considerada relevante para profissio­nais da saúde. Por isso a prática do estudo visa analisar um método comparativo de padrões normais de valores, para futuras pesquisas correlacionadas a literaturas.

Metodologia

    Foi realizada uma coleta de dados tipo longitudinal com 88 crianças clinicamente normais na comunidade Vila de Lindóia, em novembro de 2010, estas que foram avaliadas por medidor portátil para aferição de fluxo expiratório máximo do tipo Vitalograph específico para crianças. A região serve de passagem de veículos de pequeno e grande porte, por meio de uma rodovia, devido à extração de madeira. Foram selecionadas a partir da amostra total de 88 escolares, aqueles que estavam na faixa etária de 10 a 14 anos de idade e sem queixas de doenças respiratórias, sendo considerado esse o critério de inclusão perfazendo um total de 42 (quarenta e duas) crianças. As crianças de 10 a 14 anos de idade, foram consideradas como sendo de baixa renda familiar, residindo na Vila de Lindóia. As crianças se submeteram ao exame feito com aparelho de Peak Flow para avaliar o pico de fluxo expiratório, no período de 11 (onze) as 14 (quatorze) horas da manhã.

    Inicialmente foi preenchida uma ficha de avaliação com nome, idade, sexo, peso, altura e da realização de exame de pico de fluxo expiratório, em seqüência os pacientes eram instruídos a realizar de forma adequada o exame de pico máximo de fluxo expiratório.

    Os critérios de mediadas obedeceram àqueles postulados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia, sendo realizado três medidas com intervalos de repouso, e adotada a melhor medida de desempenho, sendo esta não ultrapassante de 30% do valor das medidas anteriores..

    Todas as etapas da coleta de dados foram realizadas por 05 pessoas, onde realizaram a ficha de avaliação, mensuração de altura, mensuração de peso e explicação do método adequado a ser realizado, coleta de dados do Peak Flow e com a organização dos pacientes.

    O exame foi realizado sob supervisão técnica de um fisioterapeuta. Foi utilizado o medidor portátil Mini-Wright Peak Flow Meter da marca Vitalograph. As crianças foram instruídas a fazer uma inspiração profunda, colocar o parelho na boca e em seguida soprar de forma vigorosa e rápida. Para cada paciente foram realizadas três amostras, sendo apenas o maior resultado obtido considerado para o estudo.

    O exame de pico de fluxo tem como finalidade medir o pico de fluxo expiratório máximo, representando a maior medida do pico de fluxo encontrado após uma expiração vigorosa, podendo ser medido em litros por minuto.

    Os dados foram extraídos de um estudo com 88 pacientes para uma amostra de 42 crianças, conforme critério de inclusão. Os dados são compostos por medidas de uma escala única com escore final dos pacientes. O software estatístico utilizado foi o R 2.11.0, com os pacotes Deducer e Rcmdr. O nível de significância utilizado foi de 5%. O teste estatístico utilizado para verificar associação significativa, foi o Teste Exato de Fisher, t-Student e Shapiro Wilk.

Resultados

    Os níveis de PECK aumentam com a idade e, conseqüentemente, com a estatura da criança. A Tabela 1 mostra os índices mínimos de PECK, que são considerados normais, de acordo com a estatura da criança.

Tabela 1. Pico de fluxo expiratório (l/min) considerados normais de acordo com a estatura

    Optou-se por fazer a análise de índices PECK por faixa etária. Para a avaliação das crianças de 10 até 14 anos, sendo um grupo composto por 42 crianças, onde 40,48% são do sexo feminino e 59,52% do sexo masculino.

Figura 1. Distribuição das crianças do grupo de 10 a 14 anos entre os sexos

    A Tabela 2 mostra as medidas descritivas para as variáveis quantitativas do grupo (idade, altura e peso). A média de idade deste grupo é de 11 anos, com desvio de 1,1 anos. A média de altura é de 1,42m, com desvio de 0,1 cm, com crianças de 1,25m a 1,62m. E ainda, a média de peso das crianças deste grupo é de 35,2kg, com desvio de 7,5kg, com crianças de 24kg a 54,8 kg.

Tabela 2. Perfil das crianças de 10 a 14 anos do estudo

    Para verificar se os índices PECK encontrados nas crianças deste grupo estão dentro da normalidade, primeiramente avaliou-se o comportamento das observações graficamente.

Figura 2. Índices PECK encontrados no grupo de 10 a 14 anos comparados aos índices PECK considerados normais de acordo com a estatura das crianças

    A Figura 2 mostra o comportamento das observações referentes aos índices PECK encontrados nas crianças do grupo de 10 a 14 anos (em preto) comparados com os índices que seriam considerados normais (em vermelho) de acordo com a estatura de cada criança. Observa-se que os índices encontrados nas crianças do estudo estão abaixo dos valores mínimos indicados para a respectiva estatura. Por exemplo, há uma criança que mede 1,30 m com índice PECK igual a 100. O índice PECK mínimo considerado normal para esta estatura é de 265.

    Visualmente, há indícios de que os índices PECK das crianças que compõem este grupo são menores que os índices mínimos, de acordo com a estatura, considerados normais.

    Antes da realização do teste estatístico para verificar se há diferença significativa entre as médias de índice PECK encontradas e as consideradas normais, fez-se o teste de Shapiro-Wilk para testar a normalidade dos dados. Os dados de ambos os índices PECK foram considerados normais, com p-valores obtidos maiores que 0.1.

    Fez-se então o Teste t para verificar se há diferença significativa entre as médias dos índices. A média dos índices PECK encontrados no grupo de crianças de 3 a 9 anos foi de 235,2 e a média dos índices mínimos para serem considerados normais foi de 326,7. O p-valor obtido pelo teste foi de 0.000. Há forte evidência estatística de que existe diferença significativa entre as médias, ou seja, de que os índices PECK encontrados neste grupo são menores que os índices mínimos considerados normais de acordo com a estatura.

Discussão

    Este estudo é um estudo longitudinal em crianças na faixa etária de 10 a 14 anos, da Vila de Lindóia, onde foi medido o fluxo expiratório máximo por meio do medidor portátil (Peak Flow Meter) e ocorreu correlação entre fluxo expiratório, altura e a idade. Demonstrou-se em alguns estudos que há a diminuição do fluxo expiratório quando existe alguma patologia que venha a modificar a mecânica respiratória prejudicando as medidas e não alcançando os valores normais.

    A presente amostra é constituída de crianças de 10 a 14 anos, com estreita diferença de idade, o que poderia explicar os resultados dentro de um comportamento de normalidade.

    Segundo Galvão et al (2001), embora haja como maior fator de risco isolado a predisposição genética, há a combinação dos aeroalérgenos e fatores ambientais que corroboram de maneira importante para as manifestações clinicas, como a inflamação das vias aeras. Alguns estudos sugerem que o aumento da quantidade de indivíduos com alergias pode ser devido ao aumento de poluição.

    Sih et al (1998) observou em seu estudo que o absenteísmo nas escolas indica o prejuízo na escolaridade, com repercussões negativas não só a curto como a longo prazo, na oferta de uma futuro mais adequado as crianças.

    Paro et al (2000), fala em seu estudo que os principais métodos que podem ser utilizados para avaliação da intensidade de crises asmáticas e condições respiratórias, incluem os parâmetros clínicos, a saturação arterial de oxigênio (SaO2) e as medidas de pico de fluxo expiratório. As medidas objetivas de função pulmonar são recomendadas devido o registro subjetivo dos sintomas e achado do exame físico freqüentemente não se correlacionam coma gravidade da obstrução das vias aéreas.

    Segundo Carvalho e Pereira (2001) que avaliaram a prevalência de morbidade respiratória entre crianças expostas ao fumo passivo e o efeito do fumo ambiental no sistema respiratório superior e inferior em um estudo censitário do tipo transversal em 1.104 crianças, em que 558 eram do sexo masculino e 546 do feminino, verificou-se que a morbidade respiratória foi maior entre as crianças expostas ao fumo ambiental do que as não expostas (82% vs 74%). Por conseguinte crianças que convivem com pais fumantes podem apresentar diminuição do pico de fluxo respiratório.

    Em estudo de Wandalsen et al (2008) mostrou que apesar de subutilizadas, as provas funcionais são muito úteis no segmento objetivo de crianças com asmas e doenças respiratórias, podendo avaliar e documentar o impacto de intervenções terapêuticas e de alterações com a evolução da doença. Nas crianças maiores, a espirometria é a principal prova empregada, onde as avaliações do pico de fluxo expiratório podem auxiliar no manejo dos asmáticos, porém são pouco sensíveis na detecção de obstrução brônquica.

    Com base no Jornal de Pediatria (2006), realizaram estudo que correlacionou-se as medidas de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), pico do fluxo expiratório (PFE) e parâmetros clínicos em crianças com asma moderada a grave, em um estudo de coorte não concorrente, realizado em ambulatório de Pneumologia Pediátrica, participando do estudo crianças entre 5 e 16 anos, com asma persistente, em uso de broncodilatador na dosagem mínima, com sintomas controlados há pelo menos 3 meses, sendo avaliados os escore clinico e as provas de função pulmonar. Os resultados foram analisados através da regressão linear de Pearson. Concluiu-se que o melhor parâmetro para avaliar obstrução de vias aéreas é o VEF1, o encontro de correlação positiva entre este e os valores absolutos do PFE reforça a importância do seu uso e permite recomendar a mensuração do PFE no manejo das crianças asmáticas, sobre tudo nos casos graves.

    BARROS et al realizou uma pesquisa em que os adolescentes responderam, em sala de aula, a um questionário auto-aplicado, num total de 5242 indivíduos, com idades compreendidas entre doze e dezoito anos, dos quais 2791 (53,2%) eram do sexo feminino; 4587 completaram a escala de avaliação da qualidade de vida, e destes 2100 (45,8%) eram do sexo masculino.

    Em um estudo a qualidade de vida foi avaliada com recurso aos Quadros COOP. A escala, validada para a população portuguesa, é constituída por catorze quadros dirigidos a áreas específicas de sentimentos e atitudes de diversos domínios, cuja pontuação aumenta à medida que piora o estado de saúde. Foi efetuada uma série de três avaliações e considerada apenas aquela que apresentava o valor mais elevado. Houve uma avaliação com recurso ao Peak Flow Meter (Pocketpeak® Ferraris Medical, London) a qual foi efetuada pelo aluno, em sala de aula, depois de receber instruções e após exemplificação pelo inquiridor. Foi efetuada uma série de três avaliações e considerada apenas aquela que apresentava o valor mais elevado. A disponibilização dos “Peak Flow Meter” ocorreu após o início do trabalho de campo, pelo que apenas foi possível avaliar dez escolas, freqüentadas por 4262 alunos, sendo 2294 (53,8%) do sexo feminino.

    SILVA et al (2006) verificou a associação entre hiper-reatividade brônquica e sibilância durante doze meses em uma população de escolares na cidade de Uruguaiana/RS. Foi realizado teste de broncoprovocação com solução salina hipertônica (4,5%) e realizados testes de função pulmonar em cada um dos sujeitos, medindo a ocorrência de queda de 15% (definido como HRB positiva) na função pulmonar basal em dois grupos de escolares, divididos de acordo com a presença ou ausência de sibilância nos últimos doze meses. 97 pacientes foram incluídos no estudo, sendo que 17 destes apresentaram queda maior que 15% nos valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Não houve diferença estatística significativa em relação à HRB entre os grupos de pacientes sibilantes e não-sibilantes. O estudo não detectou uma relação significativa ente HRB e sibilância atual na população testada. Este achado pode significar que a definição de sibilância através de questionário neste tipo de população talvez apresente baixa especificidade.

    Pelo permeio do presente estudo, novos projetos de pesquisa poderiam vir a ser criados no intuito de trabalhar principalmente com crianças asmáticas, as quais possuem uma diminuição patológica do fluxo respiratório máximo, restringindo o processo respiratório e levando a retardos no seu desenvolvimento.

Conclusão

    O aparelho de Peak Flow, serve de base para análise do pico de fluxo expiratório máximo, como parâmetro de alta para crises asmáticas e para análise de obstrução de vias aéreas.

    Concluímos que na comunidade de Vila de Lindóia as crianças de 10 a 14 anos, apresentam menor valor de pico de fluxo expiratório máximo comparado com os valores preditos normais.

    Esse fato acontece por haver pouca acessibilidade ao saneamento básico, tratamentos clínicos e infra-estrutura, sendo que a característica básica da comunidade como carente de acesso a serviços médicos, de reabilitação e prevenção.

    Podemos nortear que esta comunidade necessita de intervenção adequada na parte de saúde respiratória, pois estes valores inferiores às médias normais, podem predizer um prognóstico não adequado para as crianças da comunidade.

Referências bibliográficas

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