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A efetividade dos exercícios de estabilização central na redução
da dor lombar de origem mecânica. Uma revisão sistemática

La efectividad de los ejercicios de estabilización central en la reducción del dolor lumbar de origen mecánico. Una revisión sistemática

The effectiveness of central stabilization exercises in low back pain reduction of mechanical origin. A systematic review

 

*Fisioterapeuta graduada pela Universidade Estadual de Goiás (UEG)

Pós graduada em Geriatria pelo CDCS, Goiânia, GO

**Graduanda de Fisioterapia pela Universidade Estadual de Goiás (UEG), Goiânia, GO

***Fisioterapeuta Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UNB)

Docente da Universidade Estadual de Goiás (UEG), Goiânia, GO

(Brasil)

Marcela Souza Prados*

marcelafisioueg@gmail.com

Brunna Loureiro Di Naccio**

brunnadinaccio@hotmail.com

Mariana Cerávolo Ferreira**

mari_ceravolo@hotmail.com

Tânia Cristina Dias da Silva***

tania.ft@gmail.com

 

 

 

 

Resumo

          Introdução: A incidência de dor lombar é alta na população, principalmente naquela em fase ativa da vida e, por ser bastante incapacitante, determina o uso em larga escala de serviços médico-hospitalares, absenteísmo e consequentemente, prejuízos sócio-econômicos para a sociedade1,2,3. Uma abordagem muito utilizada na terapia física da dor lombar são exercícios de estabilização central, desenvolvidos em resposta a evidências que indicam alterações neuromusculares específicas no controle e na ativação dos músculos abdominais e de tronco na presença de lombalgia8. Objetivo: Verificar se os exercícios de estabilização central são eficientes na redução da dor em pacientes com lombalgia crônica. Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura por meio da estratégia de busca nas bases eletrônicas de dados Medline, PubMed, Portal de Periódicos da Capes, Scielo, Lilacs e Pedro com a adição dos estudos encontrados a partir das referências destes. Foram incluídos artigos publicados nos últimos 20 anos, classificados pelo sistema Qualis em Internacional e Nacional, estudos do tipo ensaios clínicos randomizados, analíticos e experimentais. Resultados: No total foram avaliados 92 artigos que dataram de 1994 até 2009, após a aplicação dos critérios de exclusão e inclusão foram lidos 11 artigos na íntegra e, ao final, selecionados quatro artigos científicos para o estudo. Um total de 612 pacientes foram randomizados para as pesquisas dentre os quais 265 sofreram a intervenção da técnica de estabilização central. Considerações finais: De acordo com a análise dos artigos é possível constar que três dos quatro artigos utilizados demonstraram resultados positivos com a técnica de estabilização central, o que infere que esta técnica foi benéfica para este grupo de pacientes. Conclui-se que novas pesquisas devem ser realizadas com uma amostra maior e melhor caracterizada, utilizando os exercícios de estabilização central isoladamente em pacientes com dor lombar mecânica e com maior detalhamento dos protocolos utilizados.

          Unitermos: Dor lombar. Lombalgia. Estabilização central. Estabilização segmentar.

 

Abstract

          Introduction: The incidence of back pain in the population is high, especially that in the active phase of life, and to be quite disabling, determines the large scale use of medical care, absenteeism and hence socio-economic damages to the society1, 2.3. An approach widely used in physical therapy back pain are central stabilization exercises, developed in response to evidence indicating specific changes in neuromuscular control and activation of the abdominal muscles and trunk in the presence of back pain8. Objective: Check whether the core stabilization exercises are effective in reducing pain in patients with chronic low back pain. Methods: This was a systematic review of the literature through the search strategy in electronic databases Medline, PubMed, Journal Portal Capes, Scielo, Lilacs and Pedro with the addition of the studies found from the references of these . We included articles published in the past 20 years, classified by the system Qualis in International and National studies like randomized clinical trials, analytical and experimental. Results: In total 92 articles were evaluated that dated from 1994 to 2009, after application of inclusion and exclusion criteria were read 11 articles in full and in the end selected four papers for the study. A total of 612 patients were randomized to research among whom 265 underwent the intervention of the central stabilization technique. Concluded: According to the analysis of the articles can be noted that three of the four items used showed positive results with the central stabilization technique, which infers that this technique was beneficial for this group of patients. It is concluded that further research should be conducted with a larger sample and better characterized, using the central stabilization exercises alone in patients with mechanical low back pain and more details of the protocols used.

          Keywords: Low back pain. Back pain, Central stabilization. Segmental stabilization.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A incidência de dor lombar é alta na população geral, principalmente naquela em fase ativa da vida. Por ser bastante incapacitante, determina o uso em larga escala de serviços médico-hospitalares, absenteísmo e consequentemente, prejuízos sócio-econômicos para a sociedade1,2,3.

    A dor lombar de origem mecânica se relaciona à postura, traumatismo discreto ou uso excessivo, com quadro de dor episódica ou intermitente, que piora com atividades que exigem mais das estruturas lombares de sustentação4. Magee5 ainda relata que na lombalgia mecânica raramente ocorre periferização dos sintomas, que tendem a permanecer centralizados nas costas.

    A alta incidência de dor lombar, aguda ou crônica recorrente, está cada dia mais sendo atribuída à atrofia dos músculos multífidos e transverso abdominal diante de uma estabilidade deficitária da zona neutra 6,7. Evidências de que estas musculaturas são significativamente afetadas, durante e após os episódios de dor lombar, indicam que a reabilitação deve focar na musculatura em questão8.

    A teoria dos exercícios de estabilização central baseia-se na ideia de que ativações voluntárias repetidas de um músculo induzem a modificações na plasticidade do sistema nervoso central9,10,11. Estes exercícios diferem dos demais por serem mais específicos e por requererem mais atenção e precisão por parte do paciente12. O objetivo é o de melhorar a estabilidade segmentar e proteger as articulações e os tecidos da região13.

    Tendo em vista que a dor lombar, e sua resultante disfunção, tem se tornado um enorme e epidêmico problema social, econômico e de saúde, justifica-se a importância de estudos que priorizem uma abordagem terapêutica para esta disfunção. Sendo assim, a proposta deste trabalho é o de verificar, através de uma revisão sistemática da literatura, se a intervenção, Estabilização Central (ou Segmentar), é capaz de diminuir a dor lombar em pacientes submetidos à técnica, além é claro, de estimular uma maior número de pesquisas na área.

Materiais e métodos

    Trata-se de uma revisão sistemática da literatura por meio da estratégia de busca nas bases eletrônicas de dados Medline, PubMed, Portal de Periódicos da Capes, Scielo, Lilacs e PEdro com adição dos estudos encontrados a partir das referências destes, somando um total de 92 artigos.

    Os descritores utilizados (nas línguas portuguesa/inglesa) foram: dor lombar/low back pain, lombalgia/back pain, estabilização central/central stabilization, estabilização segmentar/segmental stabilization.

    Foram incluídos artigos publicados nos últimos 20 anos, classificados pelo sistema Qualis em Internacional e Nacional, estudos do tipo ensaios clínicos randomizados, analíticos e experimentais, e que tinham como palavras-chave dor lombar, lombalgia, estabilização central ou segmentar, musculatura para-espinhal ou para-vertebral e seus correspondentes em inglês.

    Para serem selecionados os artigos deveriam referenciar à técnica de estabilização central para diminuição da dor lombar em indivíduos com lombalgia crônica de origem mecânica. Foram excluídos os artigos que não se enquadraram nos critérios de inclusão citados.

    A estratégia de busca da pesquisa baseou-se, inicialmente, na procura de artigos nas bases eletrônicas de dados e, com base nas referências relevantes contidas nos artigos adquiridos processou-se uma nova busca pelos artigos de interesse.

    A análise individual do título e dos resumos dos artigos obtidos na busca eletrônica permitiu a identificação do seu potencial de relevância para a revisão sistemática e, na presença de dúvidas em relação à importância e possível utilização, o artigo foi lido integralmente e então incluído ou excluído. Em seguida foi realizada a seleção dos estudos que se encaixaram nos critérios de inclusão e a avaliação de suas qualidades metodológicas. O processo de busca por artigos ocorreu entre os meses de agosto de 2008 a maio de 2009.

Resultados

    A busca eletrônica nas bases de dados se deu por meio da associação dos descritores dor lombar ou lombalgia, estabilização central ou segmentar e musculatura paravertebral ou para-espinhal. Desta forma, foram encontrados 32 artigos (etapa 1). A partir da análise das referências bibliográficas destes, processou-se uma nova busca (etapa 2), que resultou no achado de 60 artigos. No total foram avaliados 92 artigos que dataram de 1994 até 2009. A etapa 3 incluía a leitura destes 92 resumos, após a aplicação dos critérios de exclusão e inclusão foram lidos 11 artigos na íntegra (etapa 4) e, ao final, selecionados quatro artigos científicos para o estudo (etapa 5).

    Todos os estudos objetivaram comparar a aplicação da técnica de estabilização central com algum outro método terapêutico alternativo. Dentre os estudos, nenhum comparou a aplicação da técnica com um grupo placebo. Um total de 612 pacientes foram randomizados para as pesquisas dentre os quais 265 sofreram a intervenção da técnica de estabilização central.

Discussão

    A dor lombar está associada a uma substancial morbidade de 80% da população geral em algum estágio da vida. A dor lombar crônica é a reclamação mais comum da população em idade ativa. Causa sofrimento do indivíduo, aumento do uso de medicamentos, de gastos e absenteísmo ao trabalho. Embora na maioria dos pacientes a dor lombar aguda se resolva com tratamento conservador ou sem tratamento algum, parece recorrer e tornar-se crônica mais comumente do que o estimado22.

    A etiologia da lombalgia crônica, geralmente, é indefinida, e o diagnóstico de dor lombar não específica é, frequentemente, dado quando nenhum processo patológico específico ou estrutura pode ser identificado. Como resultado da condição natural não específica, uma gama de técnicas de tratamentos conservadores tem sido proposta, cada uma delas visando hipotetizar o processo patológico e, geralmente, são variadas e contraditórias em suas filosofias. Exemplos incluem: mobilização articular e exercícios de estabilização central 23.

    Uma modalidade de trabalho utilizada para controle da dor lombar, comumente no âmbito da fisioterapia, são os exercícios com baixas cargas e alta repetição sobre a musculatura abdominal e do tronco (estabilização central), desenvolvida particularmente em resposta a evidências que indicam alterações neuromusculares no controle e ativação dos músculos do tronco e do abdômen na presença de lombalgia 21. Baseado nisso, este método foi eleito para ser avaliado dentro desta revisão sistemática como tratamento para dor lombar crônica de origem mecânica.

    Poucos estudos têm avaliado os exercícios de estabilização central como um fator isolado, enquanto outros o fazem de forma combinada com métodos como terapia manual, manipulações gerais e exercícios. Estas pesquisas demonstram resultados conflitantes devido a essas diferentes formas de aplicar a técnica.

    Hodges et al.20 conduziram um trabalho que comparou o efeito dos exercícios gerais, exercícios de controle motor e terapia manual na função e percepção dos efeitos das intervenções nos pacientes com lombalgia crônica. Os exercícios gerais incluíram alongamento, fortalecimento e exercícios aeróbicos, os de controle motor envolveram o treinamento da musculatura de tronco usando ultrassom para feedback, e a terapia manual consistiu em mobilização articular e manipulação. A sua pesquisa demonstrou que há uma pequena, mas significante diferença, a curto prazo, nos resultados dos indivíduos que receberam os três tratamentos citados. Melhores resultados de curto prazo foram obtidos quando exercícios de controle motor e terapia manual foram realizados em detrimento aos exercícios gerais. Porém, os três grupos tiveram resultados similares nas avaliações dos 6 e 12 meses seguintes.

    Rasmussen-Barr et al.19 avaliaram o efeito dos exercícios graduados enfatizando exercícios de estabilização central comparados ao efeito de caminhadas diárias. Este ensaio clínico randomizado ocorreu com acompanhamento pós-tratamento e após 6, 12 e 36 meses. Os resultados deste estudo demonstraram redução na percepção da disfunção a curto e a longo prazo em favor do grupo que executou os exercícios, enquanto que, a dor só mostrou resultados a curto prazo neste grupo. Os resultados secundários avaliados (saúde, auto-eficiência e receios/evitar atividades) melhoraram no grupo que sofreu intervenção no qual, nenhum efeito positivo se obteve em relação à insegurança em executar tarefas.

    Os resultados destes dois estudos19, 20 são comparáveis a outros que avaliaram os exercícios de estabilização central como fator isolado em subgrupos com lombalgia. As demais pesquisas clínicas incluídas neste estudo combinaram exercícios de estabilização central com outros métodos. Essa combinação pode alterar os efeitos da estabilização que, quando realizada isoladamente, traz resultados mais específicos 19.

    Cairns et al.21 realizaram um estudo com um acompanhamento de 12 meses, com coleta de dados também aos 6 meses, onde avaliou o efeito de adicionar exercícios de estabilização central à fisioterapia convencional em pacientes com lombalgia. De acordo com este estudo, exercícios de estabilização central não provêem benefício adicional em termos de função física, dor, alterações psicológicas e qualidade de vida quando incorporado à fisioterapia convencional. Ambos os grupos analisados tiveram uma melhora clínica em função e diminuição da dor com o passar do tempo, mas não foram encontradas diferenças estatísticas significantes entre os grupos, em nenhum dos períodos de análise.

    Niemistö et al.22 examinaram a efetividade da terapia manual, exercícios de estabilização central e consultas físicas comparado com consulta física sozinha (que visava encorajar pacientes que tratarem a si mesmo ao invés de se submeterem a tratamentos passivos) para pacientes com dor lombar crônica. Mostrou que a terapia manual associada aos exercícios de estabilização central e consulta física reduziram a disfunção e a dor mais que o guia físico (fornecido na consulta através de um caderno educacional) sozinho. Porém, ambos os grupos forneceram melhora significativa no que concerne a todos os resultados primários e secundários avaliados medidos no período de acompanhamento (12 meses).

    Isso suporta os achados de Brox et al.28 que, após uma revisão a respeito de exercícios e terapia manual no tratamento da dor lombar mostrou que estudos comparando a efetividade de diferentes regimes de exercícios não encontraram nenhuma evidência em favor de um método particular.

    Todos os estudos incluíram formas alternativas para auxiliar na contração correta da musculatura específica durante os exercícios de estabilização central. Dois deles22,19 utilizaram medidas de biofeedback como estímulo, e os demais utilizaram ultrassonografia como feedback visual para a correta execução do movimento, o que deu a garantia de uma contração eficiente.

    Entretanto, existe uma evidência inconsistente de que a utilização de ultrassonografia para feedback melhora a habilidade do paciente de recrutar a musculatura estabilizadora em uma única sessão e, não há evidências de que a técnica fornece melhor recrutamento a longo prazo 20.

    Todos os estudos avaliados neste trabalho analisaram como resultado das intervenções os itens dor e inabilidade. Hodges et al.20 avaliaram também a percepção global do tratamento e função, Rasmussen-Barr et al.19 avaliaram a saúde física, Cairns et al.21, dor “usual”, alterações psicológicas e saúde geral e Niemistö et al.22 procuraram resultados relacionados à depressão, qualidade de vida, dias em que esteve debilitado, custos para saúde e produtividade.

    Os estudos apreciados mostraram a aplicação de exercícios que foram sendo gradualmente estabelecidos e apresentados aos participantes, trazendo à tona a hipótese de que uma mudança comportamental pode ter ocorrido. As estratégias de tratamento focam na melhora funcional das habilidades usando uma abordagem gradativa, que por si só já demonstra evolução em relação à autoconfiança, redução dos receios e da dor 31.

    Estudiosos podem se interessar em saber como subgrupos particulares respondem melhor a uma intervenção em detrimento a outra. Isto é plausível uma vez que os subgrupos com dor lombar ainda não foram bem estabelecidos e porque não há, na atual literatura e na prática clínica, condições de diagnosticar as causas específicas das lombalgias mecânicas e de outras origens. Assim, ainda não se pode estabelecer ao certo a melhor opção de tratamento para determinado subgrupo específico32.

    A opinião consensual atual é que há uma necessidade urgente de se desenvolver um sistema de classificação universal para as lombalgias que irá certamente, auxiliar no desenvolvimento de futuros ensaios clínicos randomizados. Basicamente, existe a necessidade de identificar quais pacientes respondem melhor (ou não) com determinado tratamento e quais variáveis devem ser preditivas a responder a um tratamento33.

Considerações finais

    De acordo com a análise dos artigos selecionados para a revisão é possível constar que exercícios de estabilização central são indicados para tratamento de dor lombar de origem mecânica quando aplicados isoladamente ou associados a outros métodos.

    Apesar dos estudos analisados apresentarem resultados que variam em relação ao tempo da resolução da dor, três dos quatro artigos utilizados na revisão demonstraram resultados positivos com a técnica de estabilização central o que infere que esta técnica oferece resultados positivos a este grupo de pacientes.

    É importante ressaltar que novas pesquisas devem ser realizadas, obtendo uma amostra melhor caracterizada e com um maior número de indivíduos, com estudos que avaliem os exercícios de estabilização central isoladamente em pacientes com dor lombar mecânica e com maior detalhamento dos protocolos utilizados. Só assim a eficácia dos exercícios de estabilização central em pacientes com lombalgia mecânica poderá ser comprovada.

Tabelas

Tabela 1. Artigos incluídos na revisão

Fonte: Dados da pesquisa.

Tabela 2. Características dos artigos segundo aspecto metodológico

Fonte: Dados da pesquisa

 

Tabela 3. Instrumentos utilizados para avaliação das variáveis estudadas

Fonte: Dados da pesquisa.

 

Tabela 4. Desfecho dos estudos

Fonte: Dados da pesquisa

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