Relato de estudo de caso sobre arritmia cardíaca em paciente chagásico


	Relato de estudo de caso sobre arritmia cardíaca em paciente chagásico Relato del estudio de caso sobre la arritmia cardiaca en un paciente chagásico
	Acadêmica de enfermagem Faculdade de Saúde Ibituruna, FASI, Montes Claros, MG *Mestrando em Ciências da Saúde - PPGCS/Unimontes, Especialista em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica - PUC/MG. Enfermeiro, Unimontes Montes Claros, MG (Brasil)	Deisy Danielly Alves da Silva* Emanuele Santos Silva Ferreira* Henrique Andrade Barbosa** emmanuelly1990@hotmail.com
	Resumo Este artigo tem como objetivo de aprofundar o conhecimento sobre as manifestações clínicas e a fisiopatologia da arritmia cardíaca em pacientes chagásicos para melhor conhecer as intervenções e os planos de cuidado de enfermagem. O presente estudo justifica-se pela relevância de conhecer as causas da arritmia cardíaca em pacientes chagásicos e servir de subsidio para ampliar o conhecimento sobre a referida patologia, possibilitando entendimento para garantir educação em saúde e a adesão do paciente ao tratamento, oferecendo ao cliente diagnóstico e intervenções necessárias que vão contribuir para uma melhora na sua qualidade de vida. A metodologia foi um estudo de caso qualitativo, que consiste no estudo aprofundado e exaustivo de um ou mais casos, de forma que seja possível o seu conhecimento amplo e detalhado. Trata-se de um estudo de caso de uma paciente internada em um hospital de Montes Claro-MG. Para a coleta de dados, lançou-se mão de um roteiro para a consulta de enfermagem, fez-se ainda o exame físico céfalo-caudal. Este estudo de caso foi realizado com consentimento livre esclarecido da filha da cliente por ela não possuir consciência absoluta para responder a entrevista. Respeitou-se a dignidade e privacidade da paciente garantindo sigilo absoluto, adotando assim somente as letras iniciais para a envolvida. Unitermos: Chagas. Arritmia. Saúde. Trypanosoma cruzi. Enfermagem. Abstract This article aims to deepen the knowledge about the clinical manifestations and pathophysiology of cardiac arrhythmia in Chagas patients to better understand the operations and plans for nursing care. The present study is justified by the importance of knowing the causes of cardiac arrhythmia in patients with Chagas disease and serve as a subsidy to increase knowledge on that condition, allowing understanding to ensure health education and patient adherence to treatment, diagnosis and offering the customer necessary interventions that will contribute to an improvement in their quality of life. The methodology was a qualitative case study, which consists of detailed and exhaustive study of one or more cases, so that their knowledge can be extensive and detailed. This is a case study of a patient admitted to a hospital in Montes Claro-MG. For data collection, it employed a roadmap for nursing consultation, it was still the cephalocaudal physical examination. This case study was conducted with informed consent of the client for her daughter does not have absolute consciousness to answer interview. Respect the dignity and privacy of the patient ensuring secrecy, thus adopting only the initial letters to involve. Keywords: Chagas. Arrhythmia. Trypanosoma cruzi. Nursing.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 175, Diciembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A tripanossomíase humana encontrada nas Américas é conhecida por doença de chagas, tripanossomíase ou tripanossomose americana, e tem por agente causal o Trypanossoma cruzi, flagelado que determina, no homem, quadros clínicos com características e consequências muito diversas (MALGUEIRO; BOCCATTO; CARNIELLI, 2005).

    Almeida et al. (2009) afirmam que a Doença de Chagas (DC) ou tripanossomíase sul-americana é uma antropozoonose endêmica, ocorrendo desde o México até o sul da Argentina, causada por um protozoário flagelado, denominado Trypanosoma cruzi, transmitido ao homem e outros mamíferos por insetos hematófagos triatomíneos.

    Os triatomíneos são insetos hematófagos, popularmente conhecidos como barbeiros ou bicudos. Qualquer mamífero pode albergar o parasito, enquanto aves e répteis são refratários à infecção. Os principais reservatórios no ciclo silvestre são gambás, tatus, cães, gatos, ratos, entre outros. No ciclo doméstico, em função da proximidade das habitações do homem com o ambiente silvestre, os reservatórios são seres humanos e mamíferos domésticos ou sinantrópicos como cães, gatos, ratos e porcos (BRASIL, 2010).

    As ações de controle de vetores iniciaram a partir da década de 1970 e em 2006 o Brasil recebeu certificação internacional pela interrupção da transmissão de doença de chagas pelo Triatoma infestans, espécie importada do território boliviano e responsável pela maior parte da transmissão vetorial no passado. Estima-se que existam aproximadamente 12 milhões de portadores da doença crônica nas Américas, cerca de dois a três milhões no Brasil (BRASIL, 2010).

    A doença de chagas apresenta uma fase aguda que pode ser identificada ou não (doença de Chagas aguda – DCA) e tende a evoluir para as formas crônicas, caso não seja tratada precocemente com medicamento específico. A DCA corresponde ao período inicial da infecção pelo T. cruzi e pode variar de três a oito semanas. É caracterizada pela elevada parasitemia e estado febril nos casos aparentes, sendo que a maioria dos casos é assintomática. A DCA ocorre em forma de microepidemia, com casos graves e elevada letalidade (ANVISA, 2008; BRASIL, 2010).

    Kropf e Rassis (2007) asseguram que Carlos Chagas, em seus primeiros trabalhos sobre a nova tripanossomíase humana descoberta por ele em 1909, apontou a importância das alterações cardíacas derivadas da ação patogênica do T. cruzi, na fase aguda e, sobretudo, na fase crônica da infecção. Seus sinais peculiares eram segundo Chagas, certos distúrbios da excitabilidade, como as extrassístoles e, em menor grau, perturbações na condução do estímulo, como o bloqueio cardíaco completo. Sendo este elemento capital nos dados fornecidos pela semiótica física.

    Superada a fase aguda, aproximadamente 60% – 70% dos infectados evoluirão para uma forma indeterminada, sem nenhuma manifestação clínica da doença de Chagas. O restante, entre 30 % a 40 %, desenvolverá formas clínicas crônicas, divididas em três tipos de acordo com as complicações apresentadas: cardíaca, digestiva ou mista, com complicações cardíacas e digestivas (BRASIL, 2010).

    Pontes et al. (2010) acrescentam que a maioria dos indivíduos infectados encontra-se na forma indeterminada permanecendo em torno de 20 anos sem apresentar sintomas, quando então se abre um quadro clínico com problemas cardíacos ou digestivos. Entre 20 e 30% desses pacientes, evoluem para a forma clínica cardíaca da doença, em geral apresentando alterações da função do coração. Outros apresentam problemas digestivos relacionados com destruição da rede neuronal mioentérica, mais frequente no esôfago e no intestino grosso.

    Na fase crônica há três formas de manifestação da doença: forma indeterminada, a forma cardíaca e forma digestiva. A forma cardíaca é a mais frequente entre os chagásicos. Os sintomas são os mesmos de outras doenças cardíacas, vale ressaltar que há um mau funcionamento do coração com variações graves nos movimentos de dilatação e contração do músculo, aumento do tamanho do órgão por atrofia muscular. Boa parte dos casos é observada entre as idades de 20 a 40 anos, mas pode aparecer em qualquer idade, sendo mais comum nos homens (FERNANDES, 2005).

    De acordo com Zimerman et al. (2009) a Fibrilação Atrial (FA) é uma arritmia supraventricular mais comum em pacientes chagásicos nela ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial.

    Sendo encontrada em 4 a 12% dos pacientes chagásicos. De modo característico, a fibrilação atrial tende a se apresentar cronicamente, associada à cardiomegalia pronunciada e prognóstico sombrio. Na prática, interessa o controle da freqüência ventricular, que pode ser obtida com drogas que atrasem a passagem do impulso elétrico pelo nó AV, dando-se preferência aos digitálicos e ao carvedilol, na presença de insuficiência cardíaca, e os betabloqueadores convencionais e os bloqueadores de cálcio (verapamil e diltiazem) nos raros casos em que a função ventricular é normal. A anticoagulação está indicada sempre que a fibrilação atrial crônica esteja associada à cardiomegalia e insuficiência cardíaca, ou com episódios embólicos prévios. A droga de escolha é o warfarin, em dose suficiente para manter o RNI (fator de normatização internacional) entre dois e três (BRASIL, 2005).

    Kropf; Rassis (2007) salientam a gravidade do prognóstico desta forma clínica, que, numa frequência incomum, levava à morte repentina, por assistolia, indivíduos jovens, que muitas vezes aparentavam gozar de boa saúde.

    Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença de Chagas é uma das doenças infecciosas mais importantes da América Latina. Atualmente estima-se que, no continente, 90 milhões de pessoas estão sob risco de contrair a doença, 13 milhões estão infectadas e três milhões apresentam formas sintomáticas da doença (BRAGA et al., 2006).

    O presente estudo justifica-se pela relevância de conhecer as causas da arritmia cardíaca em pacientes chagásicos e servir de subsidio para ampliar o conhecimento sobre a referida patologia, possibilitando entendimento para garantir educação em saúde e a adesão do paciente ao tratamento, oferecendo ao cliente diagnóstico e intervenções necessárias que vão contribuir para uma melhora na sua qualidade de vida. Tem como objetivo aprofundar o conhecimento sobre as manifestações clínicas e a fisiopatologia da arritmia cardíaca em pacientes chagásicos para conhecer melhor as intervenções e os planos de cuidado de enfermagem.

Metodologia

    Trata-se de um relato de experiência do estudo de caso do tipo qualitativo de uma paciente, desenvolvido durante estágio curricular no ano de 2010 num hospital localizado em Montes Claros-MG. A paciente foi acompanhada durante 03 dias; sendo realizado: anamnese, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação do seu quadro clínico. A paciente apresentou ansiedade e difícil comunicação.

    O estudo de caso é um estudo empírico que investiga um fenômeno atual dentro de seu contexto real, quando as fronteiras entre o fenômeno e este contexto não estão claramente definidas. A preocupação central deste tipo de pesquisa é a compreensão do caso, que pode ser simples ou complexo, individual ou coletivo, pois constitui uma representação singular da realidade que é multidimensional e historicamente situada (LEITE; VILA, 2005).

    Nesse estágio, foram colocados em prática os conhecimentos teóricos obtidos nas disciplinas e práticas anteriores. Para a coleta de dados, lançou-se mão de um roteiro para a consulta de enfermagem, fez-se ainda o exame físico céfalo-caudal. Este estudo de caso foi realizado com consentimento livre esclarecido da filha da cliente por ela não possuir consciência absoluta para responder a entrevista. Respeitou-se a dignidade e privacidade da paciente garantindo sigilo absoluto, adotando assim somente as letras iniciais para a envolvida.

    Embora as principais estratégias de intervenção ocorram já na primeira entrevista, esta se torna importante para o fortalecimento de vínculos entre paciente e a família, de forma a propiciar a expressão de sentimentos, ideias, crenças e troca de informações.

    Desta forma, para planejar o cuidado, determinar as intervenções com o intuito de atender as necessidades do paciente e avaliar a assistência de enfermagem que está sendo prestada, e necessária a utilização da coleta de dados.

    Acreditamos que o projeto proporcionou o planejamento e desenvolvimento de ações que melhorasse a atenção a saúde voltada para as questões prioritárias relacionadas à paciente. O cuidado no atendimento às necessidades básicas afetadas direcionadas a paciente é um processo complexo, devido às suas peculiaridades. Esse cuidado requer da equipe de enfermagem uma visão voltada para as características próprias de cada situação, a partir do estabelecimento de prioridades no atendimento a essas necessidades.

    Aplicando a sistematização da assistência de enfermagem, concluímos que a sua utilização fundamenta as ações desenvolvidas em cada etapa do processo de enfermagem. Acreditamos ainda que este trabalho possa contribuir para discussões e reflexões no processo de ensino, serviço de saúde e comunidade, pois o uso do processo de enfermagem na prática profissional estabelece uma melhoria na qualidade da assistência, bem como promove uma maior visibilidade da atuação da enfermagem através do registro das atividades implementadas.

Relato de caso

    R.P.S. 43 anos, parda, do sexo feminino, aposentada, casada, 65 kg, 1,65 cm de altura, natural de Montes Claros- MG mora com seu esposo com quem é casada há 20 anos, seus dois filhos e sua mãe, com uma renda de um salário mínimo em casa própria, com saneamento básico. Paciente nega tabagismo e etilismo.

    A paciente foi encaminhada ao hospital, devido a uma síncope, antes se queixava de palpitações e cansaço, com o diagnóstico médico de arritmia cardíaca. A paciente descobriu ser portadora da doença de chagas há dez anos e nos relatou também que em 2002 fez uma Histerectomia total por causa de um mioma e em 2006 ficou internada por aproximadamente onze dias devido a um AVC e em 2008 por causa da arritmia cardíaca.

    Com relação a sua história medicamentosa a paciente nega reação alérgica a medicamentos e faz uso das seguintes medicações: amiodarona - 1 comprimido/dia pela manhã; aldactone - 1 comprimido/dia pela manhã; captopril - 2 comprimidos/dia, manhã e noite e AAS 100mg - 1 comprimido/dia, após o almoço.

    Quanto ao seu histórico familiar, avó e tia materna sofreram AVC e sua mãe teve câncer de mama e doença de chagas, assim como seus três irmãos.

    Na sua história ginecológica e obstétrica apresenta menarca aos 12 anos, IAS aos 15 anos, nega DST’s. Realizou o último exame preventivo de câncer cérvico-uterino e mamografia no ano de 2009, com resultados normais, iniciou climatério em 2002. Teve duas gestações, dois partos e nenhum aborto (GII, PII, A0), as duas gestações correram sem complicações. Seu primeiro parto foi aos 24 anos, vaginal e o segundo foi uma cesariana com um intervalo de cinco anos, ambos hospitalares e a termo, nenhum filho nasceu com baixo peso ou com peso superior a 4.000 g, parto e puerpério sem complicações.

    Ao exame físico apresentava crânio normocefálico sem presença de saliências à palpação, superfície íntegra; distribuição capilar normal e com boa higiene, face normocorada, conjuntivas normocoradas, escleras normais e pupilas fotorreativas e isocóricas; pele íntegra, nariz simétrico e mucosa nasal normocorada, lábios normocorados, ausência de lesões, cavidade oral íntegra, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis no pescoço, ouvido externo com boa higiene. Ao exame do tórax observamos os seguintes aspectos: palpação da região supra e infraclavicular não apresentou massa palpável, no exame das mamas, a inspeção estática; mamas com tamanho, forma e simetria normais, a inspeção dinâmica também não apresentou alterações, com relação à palpação nenhuma saliência foi encontrada.

    Quanto à respiração a paciente apresenta respiração do tipo costal superior que é mais presente em mulheres, ritmo respiratório normal, freqüência respiratória 16 irpm, na ausculta observamos murmúrios vesiculares normais, a ausculta cardíaca, bulhas arrítmicas e hiperfonéticas, freqüência cardíaca e pulso 57bpm, e pressão arterial 110 x 60 mmHg temperatura: 37°C, na avaliação do abdome, observamos abdome plano e simétrico, sem alterações na palpação e percussão; ruídos hidroaéreos presentes e normais. Avaliando sua atividade motora, apresenta plegia no membro superior esquerdo e paresia no membro inferior esquerdo levando a marcha lentificada, movimentos com amplitude reduzida, havia presença de edema +/4+ no MIE; estado nutricional equilibrado, nível de consciência: sem falhas na memória.

Discussão

    Carlos Chagas relata que a forma cardíaca da doença de chagas é uma das formas da infecção crônica, a se expressar por arritmias ocasionadas pelas lesões do miocárdio produzidas pelo T. cruzi. Afirmando que era de “freqüência impressionante e seguramente nunca observada” em outras cardiopatias. Seus sinais peculiares eram certos distúrbios da excitabilidade, como as extrassístoles e, em menor grau, perturbações na condução do estímulo, como o bloqueio cardíaco completo (RINCON et al., 2006).

    Pode-se associar a patologia da cliente com a infecção pelo T. cruzi, pois a mesma começou a ter quadros de arritmia após contrair a doença, sendo que os sintomas vêm se agravando cada dia, pois as lesões que o mesmo provoca continuam aumentando podendo levar a morte por assistolia.

    Segundo Smeltzer e Bare (2009) as arritmias são distúrbios da formação ou da condução (ou de ambas) do impulso elétrico dentro do coração. Esses distúrbios podem provocar alterações da freqüência cardíaca, do ritmo ou de ambos, podem a principio, ser evidenciadas pelo efeito hemodinâmico que causam. Elas são diagnosticadas analisando-se os traçados eletrocardiográficos (ECG) e são nomeadas de acordo com o sítio de origem do impulso e com o mecanismo de formação e condução envolvido.

    Braga et al. (2006) ainda dizem que, entre os portadores de doença de Chagas, cerca de 10% a 40% desenvolverão alguma forma de envolvimento cardíaco, tendo como complicações mais comuns tromboembolismo pulmonar ou sistêmico, transtornos da condução, bradiarritmias, arritmias ventriculares graves, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva.

    Ao se entrevistar a paciente, a mesma relatou que apresentou os seguintes sintomas, cansaço, dispnéia, palpitações e teve uma síncope. Esses sintomas se fazem presentes nos cardiopatas chagásicos e são mais indicativos para cardiopatia chagásica crônica, como distúrbios da condução do estímulo, bloqueio do ramo direito (BRD) e extrassístoles ventriculares, já referidas por Chagas como arritmia característica da tripanossomíase americana crônica (KROPF; RASSIS, 2007). Com isso, observa-se que o diagnóstico precoce é de extrema importância na qualidade de vida dos pacientes que apresentam a referida patologia.

    Quanto à história medicamentosa da paciente, ela relatou que usa amiodarona (antiarrítmico), aldactone (diurético), captropil (anti-hipertensivo) e AAS 100mg (antiagregante plaquetário). Braga et al. (2006) expõem que os portadores de miocardiopatia chagásica, à exceção dos que fazem uso de betabloqueadores, recebem tratamento medicamentoso similar aos portadores de outras etiologias. Apesar de estratégias inovadoras de tratamento para a insuficiência cardíaca decorrente da doença de Chagas estarem sob investigação, formas mais simples de tratamento ainda não têm eficácia documentada nessa população. Ainda pior, não dispomos de dados confiáveis sobre a epidemiologia da doença de Chagas como causa de insuficiência cardíaca em nosso meio. O uso de amiodarona, embora não tenha benefício documentado em ensaios clínicos, é recomendado por especialistas para tratamento de arritmias complexas na doença de Chagas, justificando sua maior utilização entre os chagásicos.

    A paciente em questão ainda relatou que na família, sua mãe e seus três irmãos possuem um diagnóstico positivo para chagas. A detecção de casos agudos, ocorrendo sob a forma de microepidemias familiares, de provável transmissão por alimentos crus ou mal cozidos constitui uma destas peculiaridades, funcionando como marcador de potencialidade da parasitose nesta região (PINTO et al., 2001).

    Silva et al. (2010) afirmam que o controle atual da transmissão da doença de Chagas resultou em queda acentuada da incidência de novos casos nos últimos anos. Isto não significa, entretanto, o fim das repercussões de uma doença crônica com elevado impacto sócio-econômico. Para o futuro, problemas e desafios a serem superados continuam principalmente em termos da assistência médica para os indivíduos já infectados e da manutenção da vigilância epidemiológica.

Diagnósticos e intervenção de enfermagem

Risco de quedas relacionado à alteração na marcha caracterizado pela dificuldade de deambulação devido à paresia

Acompanhar a paciente quando a for deambular.

Manter grades do leito elevadas.

Orientar paciente há permanecer um tempo sentado na cama antes de se levantar evitando hipotensão postural.

Cuidado com ambiente com móveis e objetos em excesso.

Condições climáticas (ex: piso molhado).

Débito cardíaco diminuído relacionado à arritmia caracterizado pelo cansaço, dispneia, palpitações

Administração de medicamentos.

Controle de medicamentos.

Cuidados cardíacos: reabilitação.

Controle hídrico.

Monitorização hemodinâmica contínua.

Deambulação prejudicada relacionada à paresia no membro inferior esquerdo caracterizada pela dificuldade de andar sobre superfícies irregulares

Promover a mobilidade e o movimento ideal.

Evitar períodos prolongados sentado ou deitados na mesma posição.

Encorajar a deambulação por períodos curtos e freqüentes com auxílio.

Déficit no autocuidado para higiene relacionada à dificuldade de deambulação caracterizada pela incapacidade de acessar ao banheiro sem ajuda

Manter o ambiente simples e sem obstáculos.

Providenciar a segurança no banheiro com tapetes antiderrapantes.

Apoio para a mão, cadeira ou banco no banheiro.

Auxiliar no banho.

Considerações finais

    Durante o período de estágio curricular hospitalar, do Curso de Enfermagem, vivenciam-se situações de grande importância para a evolução acadêmica. O presente estudo serviu como meio de aumentar os conhecimentos sobre a fisiopatologia da doença de Chagas e conhecer melhor as formas que a enfermagem poderá atuar para auxiliar na recuperação e promoção de uma boa qualidade de vida dos pacientes.

    A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é favorável no hospital para um bom prognóstico dos pacientes. Percebe-se, na prática, que a melhor assistência é a individualizada e humanizada, assistindo ao cliente como um ser único e respeitando as suas necessidades biopsicossociais.

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