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Introdução

    A coluna vertebral, em sua formação, possui quatro curvas fisiológicas: cervical, torácica, lombar e sacral. Havendo alguma alteração em qualquer dessas curvaturas anatômicas em relação à linha de gravidade pode-se caracterizar desvio postural.

    Já a postura correta é considerada aquela em que se obtêm um equilíbrio estático ou dinâmico, com o mínimo de esforço da musculatura.

    Com efeito, os problemas posturais são preocupações que envolvem a qualidade de vida do indivíduo e podem interferir negativamente na produtividade funcional do mesmo. Quando as alterações posturais estão relacionadas às posturas inadequadas tem-se distúrbios anátomo-fisiológicos, os quais se manifestam geralmente na fase de adolescência e pré adolescência, pois é o período em que há o estirão de crescimento (1).

    Assim, é importante a detecção precoce e a prevenção desses problemas, principalmente tratando-se de um sistema músculo-esquelético complacente, como o da criança, assumindo, nesse contexto, relevante importância as orientações quanto à postura correta, pois a maioria dos problemas que afetam a coluna vertebral são decorrentes de etiologia idiopática e devido à má postura durante as atividades de vida diária (2). A propósito, a postura anormal é considerada como o fator etiológico principal de condições dolorosas e incapacitantes (3).

    Problemas físicos que podem acometer crianças e adolescentes e que têm início na fase de crescimento - quando os indivíduos estão sujeitos a comportamentos de risco para a coluna, principalmente aqueles relacionados à utilização de mochilas e à postura sentada (para assistir à televisão e utilizar o computador, por exemplo) (4) - constituem fator de risco para disfunções da coluna vertebral, que, na fase adulta, podem ser irreversíveis (5-2).

    Penha et al alertam para o fato de que a postura da criança e do adolescente pode ser afetada por vários fatores intrínsecos e extrínsecos, como hereditariedade, ambiente e condições físicas nas quais o indivíduo vive, bem como por fatores emocionais, socioeconômicos e por alterações conseqüentes do crescimento e desenvolvimento humano(6).

    A postura adequada na infância ou a correção precoce de desvios posturais nessa fase possibilitam padrões posturais corretos na vida adulta, pois esse período é da maior importância para o desenvolvimento músculo-esquelético do indivíduo, com maior probabilidade de prevenção e tratamento dessas alterações posturais. Por outro lado, na maturidade, podem se tornar problemas irreversíveis e sem tratamento específico (7).

    Com efeito, a idade escolar compreende a fase ideal para recuperar disfunções da coluna de maneira eficaz; entretanto, o mobiliário utilizado nas escolas públicas brasileiras, em geral, não proporciona ao aluno um sentar-se favorável para a realização de suas tarefas, principalmente por não atenderem às normas quanto aos tamanhos diferenciados que deveriam prover.

    Tem-se evidências que a escoliose é o principal desvio postural observado em escolares, e sabe-se hoje que esta alteração postural é considerada como problema de saúde pública em alguns países (8). Porém, vários são os desvios posturais apresentados pela criança e adolescente durante sua fase de crescimento e desenvolvimento, sendo os mais detectáveis, além da escoliose, a hipercifose e a hiperlordose.

    Giza-se, inclusive, que alguns países desenvolvidos já adotam a realização sistemática de avaliações posturais durante a fase escolar para identificar e acompanhar a progressão das alterações da postura em geral e, principalmente, da postura da coluna vertebral.

    Nesse contexto, insere-se o presente estudo, o qual aborda a avaliação postural, com enfoque na má postura como fator desencadeante de problemas a atingir crianças, repercutindo seus reflexos à vida adulta.

Objetivo

    Identificar a prevalência de alterações posturais em escolares da rede municipal e estadual do município de São Miguel da Boa Vista – SC e verificar se existe correlação com fatores socioeconômicos, antropométricos e comportamentais associados a essas alterações posturais.

Justificativa

    É cediço que a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma política do Sistema Único de Saúde (SUS) que tem por objetivo facilitar a prevenção de enfermidades e a realização de diagnóstico precoce, com vistas a reduzir a demanda de atendimento nas unidades básicas de saúde e de pronto atendimento.

    Nos dias atuais, problemas posturais têm sido considerados uma séria questão de saúde pública, por atingirem, em altos índices, a população economicamente ativa, incapacitando-a temporária ou definitivamente para suas atividades profissionais.

    Para se tentar minimizar a alta incidência de afecções posturais no adulto, faz-se necessário um trabalho de base abrangente, atuando, principalmente, no plano preventivo e educacional, possibilitando a mudança de hábitos inadequados (9).

    Em análise dos prontuários do Posto de Saúde de São Miguel da Boa Vista –SC, notadamente dos dados coletados pela equipe de enfermagem e de digitação, fica evidente a alta procura por atendimento médico por paciente com queixas de quadros álgicos (dores) na coluna vertebral, bem como por tratamentos e reabilitação pela fisioterapia.

    Para exemplificar, observe-se os gráficos 1, 2, 3 e 4, dos quais se extrai que, do total de atendimentos fisioterápicos realizados durante o ano de 2009, 48,3 % foram devido a queixas de dores na coluna, sendo que, no ano de 2010, o número aumentou para 54,9%. Em 2009, dos atendimentos realizados pela fisioterapia, 40,9% foram devidos às lombalgias e 29,5% devido à cervicalgia. Em 2010, 56,4% traziam quadro de lombalgia e 41%, de cervicalgia.

    Sabe-se, atualmente, que a dor lombar tornou-se um dos problemas mais comuns nas sociedades, afetando 80% das pessoas, sendo a causa mais freqüente de limitação física em indivíduos com menos de 45 anos (10). E a dor lombar pode estar associada com desvios posturais, bem como correlacionada com fatores comportamentais, exemplo, posturas adotadas no dia-a-dia.

    Além desses dados, atualmente, observa-se um aumento significativo na incidência de problemas posturais em crianças de todo o mundo, sendo as causas mais comuns a má postura durante as aulas, o uso incorreto de mochila escolar, a utilização de calçados inadequados, o sedentarismo e a obesidade(6-11).

    Diante dos alarmantes dados é que a equipe de Saúde de São Miguel da Boa Vista, considerou fundamental um estudo junto aos escolares com o objetivo de prevenir e reduzir a incidência de problemas posturais futuros, melhorando assim a qualidade de vida de toda a população.

Metodologia

Tipo de estudo

    Trata-se de um estudo analítico e descritivo, com levantamento epidemiológico.

Participantes

    Participaram voluntariamente do estudo 289 escolares, compreendendo 83 alunos da rede municipal e 206 alunos da rede estadual do município de São Miguel da Boa Vista.

Desenvolvimento

Descrição da coleta de dados

    Inicialmente foi enviado um termo de solicitação de autorização para os Secretários Municipais de Educação e de Saúde para a realização do presente estudo. Posteriormente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para todos os pais e responsáveis dos escolares, conforme resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (nº 196/96). Todos os responsáveis pelos escolares foram informados detalhadamente sobre os procedimentos a serem realizados, explicando os objetivos, as características e a importância do estudo e solicitando a autorização dos pais para participação de seu (sua) filho (a) no estudo. Ao concordarem em participar de maneira voluntária do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e proteção da privacidade, em duas vias.

    O instrumento de medida foi um questionário desenvolvido com questões fechadas e abertas (ficha padronizada que inclui dados de identificação, faixa etária, sexo, diagnóstico, peso da mochila, altura e índice de massa corpórea (IMC), presença ou ausência e quadro álgico), uma ficha de avaliação postural utilizada através dos critérios propostos por Kendall, McCreary (12) e teste de Adam (teste usado para observar a presença ou não de gibosidade, um indicativo de escoliose). A avaliação postural foi realizada por uma fisioterapeuta auxiliada por um monitor.

Ficha Padronizada

NOME DO ALUNO:______________DATA DE NASCIMENTO:_____/_____/_____

SÉRIE ESCOLAR:___________________ DOMINÂNCIA: ( ) D ( )E

IMC: PESO = ___________________ PESO DA MOCHILA: ________Kg

ALTURA² QUADRO ÁLGICO?___________________________________________________

Avaliação Postural

Posição Anterior

Inclinação da cabeça:

( ) normal ( ) à direita ( ) à esquerda

Nível dos ombros:

( ) nivelados ( ) ombro direito aumentado ( ) ombro esquerdo aumentado

Protrusão dos ombros:

( ) sim ( ) não

MMSS

( ) normal ( )rotação interna direita ( ) rotação interna esquerda

( ) rotação externa direita ( ) rotação externa esquerda

Cotovelo:

( ) normal ( ) fletido direito ( ) fletido esquerdo

( ) hiperextensão direita ( ) hiperextensão esquerda

Mamilos:

( ) + altos direito ( ) + altos esquerdo

Linha Alba:

( ) reta ( )curva

Triangulo de Talles: _______________________________________________

Nível das cristas ilíacas:

( ) normal ( ) aumentado à direita ( ) aumentado à esquerda

Joelhos:

( ) normal ( ) varo ( ) valgo

Nível dos maléolos:

MID ( ) normal ( ) aumentado à direita ( ) aumentado à esquerda

MIE ( ) normal ( ) aumentado à direita ( ) aumentado à esquerda

Coxa:

( ) normal ( ) vara direita ( )vara esquerda

( ) valga direita ( ) valga esquerda

Tíbia:

( ) normal ( ) rotação interna direita ( ) rotação interna esquerda

( ) rotação externa direita ( ) rotação externa esquerda

Pés:

( ) varo ( ) valgo ( ) eqüino ( ) eqüino varo

Calcâneos:

( ) varo direito ( ) varo esquerdo

( ) valgo direito ( ) valgo esquerdo

Hálux:__________________________________________________________

Observações:______________________________________________________

Posição Posterior

Nível dos ombros:

( ) normal ( ) aumentado à D ( ) aumentado à E

Escápulas:

( ) normais ( ) planas ( ) aladas

Gibosidade:

( ) sim ( ) torácica D ( ) torácica E ( )lombar D ( ) lombar E

Nível pélvico:

( ) normal ( ) aumentado à D ( ) aumentado à E

Prega glútea:

( ) + alto D ( ) + alto E

Linha poplítea:

( ) + alto D ( ) + alto E

Pés: maléolos_________________________________________________________

Manobra de inclinação:_____________________________________________

Coluna Vertebral:

( ) escoliose ( ) cervical ( ) dorsal ( ) lombar

Curva principal: ( ) dextro convexa ( ) sinistro convexa

Posição Lateral

Cabeça:

( ) alinhada ( ) adiante ( ) fletida ( ) hiperextendida

Coluna Vertebral

( ) hiperlordose ( ) cervical ( ) lombar ( ) retificação

Ombros

( ) normal ( ) aumentado à D ( ) aumentado à E

MMSS

( ) adiante ( ) atrás ( ) alinhados

Escápulas:________________________________________________________

Rotação de tronco:

( ) sim ( ) não

Pelve

( ) anteroversão ( ) retroversão ( ) normal

Joelho:

( ) normais ( ) leve/fletidos ( ) hiperextendido

Pés:

( ) plano D ( ) plano E

( ) cavo D ( ) cavo E

Abdômen:

( ) normal ( ) distendido

Observações:_____________________________________________________

______________________________

Josilene Souza Conceição

Fisioterapeuta

    Foi adotada a postura ortostática, com os pés descalços, cabelos presos e trajando roupas apropriadas para a avaliação (calça corsária ou short colado ao corpo e top ou biquíni). Como ponto de referência foi utilizando um fio de prumo. Na parede posterior ao fio de prumo, foi utilizado um painel quadriculado denominado posturógrafo ou simetrógrafo para possibilitar melhor visualização de desníveis de ombro e cintura pélvica por exemplo. Foi utilizado lápis dermatográfico para marcar os processos espinhosos.

    Nessa avaliação, os passos realizados foram os seguintes: a) localização (por palpação) e marcação dos acrômios direito e esquerdo, das espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS) direita e esquerda, dos ângulos inferiores das escápulas direita e esquerda, dos processos espinhosos das vértebras. d) aplicação do teste de Adams, para verificar a existência de gibosidade. Para avaliação das alterações laterais, os alunos foram posicionados de costas em relação à avaliadora, com olhar fixo para o posturógrafo e com os dois pés a uma mesma distância da linha central do posturógrafo. Para avaliação das alterações ântero-posteriores, os alunos foram posicionados com o lado direito voltado para a avaliadora e a posição dos pés ajustada de modo que a fossa anterior do maléolo lateral direito ficasse alinhada com a linha central da base do posturógrafo. As avaliações foram conduzidas em locais que não apresentavam desnível de solo.

Gráfico 1. Dados de 2009. Atendimentos Fisioterápicos

    A mensuração das variáveis antropométricas (estatura e massa corporal) foi realizada para possibilitar o cálculo do índice de massa corporal (IMC). A medição da massa corporal foi realizada em balança digital. Trabalho este auxiliado por uma nutricionista.

    Foi realizado o levantamento da média de peso das mochilas das crianças, bem como sua utilização de forma correta ou não.

    Os estudantes foram avaliados durante os meses de agosto a dezembro de 2010. As alterações posturais foram definidas como alterações nas curvas fisiológicas da coluna vertebral, identificadas através de avaliação postural não invasiva.

    Tais critérios possibilitam determinar as alterações posturais do tipo hipercifose, hiperlordose, escoliose com evidências estruturais, escoliose funcional, cifoescoliose estrutural e cifoescoliose funcional.

Gráfico 2. Dados de 2009

    Após a coleta de dados, todos os pais foram informados sobre as alterações posturais detectadas no estudo. Além disso, receberam orientação por escrito para procurarem o serviço de saúde do município para uma avaliação clínica (por parte do médico do posto de saúde quando necessário), bem como para fisioterapia seja para a prevenção, reabilitação ou tratamento desses desvios. Em alguns casos houve também encaminhamento para psicologia quando observado tal necessidade.

Resultados e discussão

    Foram avaliados 289 escolares, compreendendo 83 alunos da rede municipal e 206 alunos da rede estadual do município de São Miguel da Boa Vista-SC. Não participaram da pesquisa 13 alunos, por motivo de falta ou recusa por parte dos pais, porém não interferiu na pesquisa, devido o baixo número. Do total dos estudantes, 148 eram do sexo masculino e 141 do sexo feminino. A idade ficou compreendida de 5 a 23 anos. A faixa etária predominante de 6 a 12 anos.

Gráfico 3. Dados 2010. Atendimento Fisioterápico.

    Segundo a Organização Mundial de Saúde o peso ideal das mochilas não deve ultrapassar 10% do peso total da pessoa. Na Escola Municipal do total de 83 alunos 15 alunos estavam com peso excessivo na mochila e 6 alunos no limite. Na Escola Estadual do total de 206 alunos, 93 alunos estavam acima do limite de peso da mochila e 19 estavam no limite disto, merecendo assim atenção 42,5% dos alunos destas escolas.

    Quanto a presença de quadro álgico, 44 alunos (15,2%) apresentam algum tipo de quadro álgico, todos esses alunos foram encaminhados para o Posto de Saúde, para um melhor exame clínico.

Gráfico 4. Dados 2010

    Em relação à dominância da mão, a dominância com a mão direita foi de 270 alunos (93,4%). Não houve relação da dominância com alterações posturais.

    Os alunos que foram identificadas alterações no IMC foram encaminhados imediatamente para a nutricionista do colégio.

    Do total de alunos, 160 (55,3%) alunos apresentavam algum tipo de alteração (vale lembrar que não inclui somente alterações posturais), incluindo desde protrusão de ombros, inclinações e rotações pélvicas, aumento do ângulo valgo de joelho, pé plano ou cavo. Essas alterações, geralmente, trazem conseqüências prejudiciais à função de sustentação e mobilidade e, portanto, seu diagnóstico precoce permite uma intervenção eficiente, principalmente tratando-se de um sistema músculo-esquelético complacente, como o da criança.

Gráfico 5

    Analisando apenas as alterações posturais no Colégio Municipal, houve 14 alunos com predisposição a aumento da cifose torácica, 7 alunos com hiperlordose lombar e 3 alunos com escoliose, totalizando 28,9% dos alunos dessa escola. No Colégio Estadual, 15 alunos apresentavam aumento da cifose torácica, 7 alunos com hiperlordose lombar, 8 alunos com hiperlordose cervical e 16 alunos com escoliose, totalizando 22,3% dos alunos dessa escola com alterações posturais que mereciam atenção especial. Em análise conjunta dos dois colégios, foram identificadas 24,2% de alunos com alterações posturais. Em resumo, as alterações mais prevalentes foram o aumento da cifose torácica, atingindo 10% dos alunos, seguido pela escoliose, com 6,5%, e depois, pela hiperlordose lombar (4,8%). Na Tabela 1, análise demonstrativa.

Tabela 1

    Os dados epidemiológicos apontaram para uma alta prevalência de alterações posturais em adolescentes e crianças, bem como elevado peso da mochila, por isso foi desenvolvido trabalhos de conscientização quanto às posturas corretas no dia-a-dia, alongamentos, prática de atividades físicas, média adequada do peso das mochilas, forma correta de carregá-las, bem como forma correta de realizar os trabalhos em casa.

    Os alunos nos quais identificadas alterações significativas foram encaminhados para avaliação clínica ou tratamento fisioterápico (intervenção precoce, prevenindo agravos futuros). Alguns alunos apresentaram extrema resistência (devido à vergonha) para ficar com a roupa apropriada para a análise, sendo assim encaminhados para psicóloga para avaliação e parecer.

    Comparando-se os dados com os de outra pesquisa desenvolvido no Estado de Santa Catarina, com escolares de ambos os sexos, idade entre 10 e 16 anos, os quais foram avaliados com auxílio do posturógrafo e do fio de prumo, verificou-se, naquele estudo, a prevalência de 28,2% de alterações posturais do total de alunos. Sabendo que a prevalência de alterações posturais encontrada neste estudo foi 24,2%, observamos que estamos com uma porcentagem equilibrada quando comparada com tal escola.

Gráfico 6

    Já em outra pesquisa, realizada no Rio Grande do Sul, à prevalência de alterações posturais foi de 90,0%. Em outro estudo realizado com escolares de 7 a 12 anos em uma escola pública de São Paulo, constatou-se a prevalência de hiperlordose lombar de 73,8%, escoliose de 23,8% e hipercifose torácica de 9,5% (13).

    Tais dados demonstram que este problema não afeta apenas o Município de São Miguel da Boa Vista, tratando-se de problema de saúde pública geral.

    Segundo Braccialli e Vilarta (9), uma postura inadequada pode vir a desenvolver-se entre as idades de 7 a 12 anos e entre as alterações posturais de tronco mais comuns nesta faixa etária estão as escolioses.

    Estas alterações devem ser tratadas com cuidado para melhorar a qualidade de vida do escolar, prevenindo sua progressão, pois podem se tornar incapacitantes na fase adulta, em que pese a maioria das alterações posturais possa ser considerada reversível.

    Nesse contexto, ganham importância campanhas de promoção de saúde que objetivem a adoção de estilos de vida e posturas mais saudáveis, incluindo a prevenção e o tratamento das alterações posturais.

    Os escolares com alterações posturais consideradas potencialmente mais incapacitantes, como as escolioses com evidências estruturais, necessitam de encaminhamento ao sistema de saúde do município. Através de exames complementares, a equipe de saúde poderá obter dados mais precisos e detalhados em relação às alterações internas da coluna vertebral do indivíduo, possibilitando traçar um diagnóstico clínico acurado. Esse diagnóstico poderá facilitar o tratamento fisioterapêutico, fundamental para o tratamento da progressão das alterações.

    Outro fator importante nesta pesquisa é o fato de que é na adolescência que ocorre um período de constante desenvolvimento, com transformações físicas, psicológicas, afetivas, sociais e hormonais.

    Sabendo disso, esta avaliação é um primeiro contato com os alunos, possibilitando vê-lo como um todo e não somente do ponto de vista da estrutura física - coluna vertebral. Isto porque, através de simples diálogo, pode-se perceber que o aluno precisa de atendimento psicológico, dentário, assistencial, dentre outros, e quando isso ocorre, impõe-se o encaminhamento para o profissional da Equipe correspondente.

Gráfico 7

    Apesar da baixa incidência de alterações posturais em crianças de 5-8 anos, para Ascher(9), o comportamento postural da criança durante os primeiros anos escolares é o grande responsável pelos vícios posturais adquiridos, levando-se em consideração a evolução da sua postura ereta, suas condições anatômicas, sua coluna vertebral e as relações estabelecidas com o meio social em que vive.

    Toda a equipe de São Miguel da Boa Vista-SC vê a escola como mais um local de atuação para a fisioterapia e toda a equipe de saúde, onde possam ser desenvolvidos e aplicados os recursos fisioterapêuticos disponíveis, como informação, prevenção, diagnóstico precoce, terapêutica específica, a fim de combater o aparecimento e evolução das alterações posturais. A escola apresenta-se como o local ideal para prevenir e orientar os escolares com relação aos desequilíbrios posturais, informando e conscientizando a comunidade escolar sobre a importância da prevenção.

    Os dados obtidos foram analisados e posteriormente apresentados para os educadores e educandos, bem como para os pais dos alunos, em forma de palestras áudios-visuais, folders, banner, dentre outros condizentes com a idade.

Gráfico 8

    Esclarecimentos quanto à importância dos hábitos posturais adequados, prevenindo assim, agravos posturais, auxiliando na diminuição da incidência de afecções da coluna vertebral, instrução quanto à prática regular de atividade física, favorecerá a melhora da qualidade de vida de um modo geral a pequeno, médio e longo prazo.

Considerações finais

    O período crítico para o desenvolvimento de alterações posturais ocorre quando a criança inicia o aprendizado e a escrita. Os padrões adequados e inadequados de postura e movimento começam a ser determinados na infância, são praticados na adolescência e logo se tornam habituais.

    Observamos que a escola é mais um local de atuação para o fisioterapeuta e toda a equipe do ESF (Estratégia Saúde da Família), onde possam ser desenvolvidos e aplicados os recursos disponíveis, como informação, prevenção, diagnóstico precoce, terapêutica específica, a fim de combater o aparecimento e evolução das alterações posturais.

    Considerando o acúmulo de evidências em torno da atividade física, é indiscutível a importância de um estilo de vida ativo, com promoção de saúde e de melhor qualidade de vida para todos os gêneros e idades.

    Entretanto, existe controvérsia sobre as avaliações posturais, uma vez que seus resultados geram apenas indícios da existência da alteração. Tradicionalmente, o diagnóstico clínico tem sido realizado através de exames radiológicos, que permitem conhecer a severidade da alteração na coluna, porém pode envolver um custo muito alto. Desse modo, as avaliações posturais nas quais os indivíduos são submetidos a testes não invasivos tornam-se uma opção viável para estudos das alterações da postura corporal em populações.

    Seria necessário um estudo piloto para que esses resultados mostrem a consistência e a confiabilidade do protocolo de avaliação postural. As variáveis socioeconômicas, demográficas e comportamentais são de fundamental importância, por isso em novas pesquisas elaborar-se-á um questionário auto-aplicável padronizado, codificado e testado, contendo questões fechadas. Nas questões referentes às posturas ao assistir à televisão e trabalhar no computador serão incluídas em novas pesquisas, assim a pesquisa ficará ainda mais completa.

    Assim como ocorre em países desenvolvidos, como nos EUA por exemplo, países em desenvolvimento deveriam possuir programas de avaliação posturais constantes, o que melhoraria a qualidade de vida, pois preveniria problemas na fase adulta, resultando numa redução de gastos com saúde.

Referências

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10. Achour, J.A. Estilo de Vida e Desordem da Coluna Lombar: Uma Resposta dos Componentes da Aptidão Física Relacionada à Saúde. Rev. Bras. de Atividade Física e Saúde, 1(1): 36-56, 1995.

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