La equinoterapia en la rehabilitación de la parálisis cerebral
	*Licenciada en Enfermería. Máster en Atención al niño con Discapacidad Máster en enfermedades infecciosas. Profesor Auxiliar Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”. Facultad de Enfermería, Camagüey **Doctor en Ciencias de la Salud. Especialista de segundo grado en Medicina Física y Rehabilitación. Máster en Atención al niño con Discapacidad Profesor Titular. Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” Camagüey	MSc. Lic. María Cristina Pérez Guerrero* mcperezg@finlay.cmw.sld.cu Dr.C. Luis Pérez Álvarez** luisp@finlay.cmw.sld.cu (Cuba)
	Resumen           La parálisis cerebral constituye una causa frecuente de discapacidad en la población infantil, en su tratamiento rehabilitador han sido descriptos por la comunidad científica diversos métodos de tratamiento. En su incesante búsqueda por estimular el desarrollo de habilidades en el niño afectado se han empleado alternativas de tratamiento como la equinoterapia. Se presentan un grupo de investigaciones que han reunido evidencia sobre los beneficios del empleo de la equinoterapia en el tratamiento de la parálisis cerebral.           Palabras clave: Parálisis cerebral. Discapacidad. Equinoterapia.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 174, Noviembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    La parálisis cerebral constituye una causa frecuente de discapacidad en la población infantil. Durante años la comunidad científica ha desarrollado diversas técnicas para su tratamiento, así científicos como Doman Delacato, Temple Fay, Bobath, Kabat, Sophy Levit, Vojta, y otros muchos han defendido métodos de tratamientos con diversos enfoques.

    Cada uno de estos métodos posee una individualidad en la forma de desarrollarse, pero en todos podemos encontrar como denominador común, el empleo del movimiento organizado y dirigido por el terapeuta para el tratamiento de la desorganización del movimiento voluntario que caracteriza el síndrome invalidante.

    Hasta el presente, a pesar de lo mucho que se ha investigado no existe ningún método que pueda considerarse que cura la parálisis cerebral, todos, de una forma u otra contribuye en mayor o menor medida a mejorar los tres elementos más importantes del síndrome invalidante: la alteración del tono, la desorganización del movimiento y de la actividad refleja.

    En los últimos cincuenta años el desarrollo de la neurociencia y los estudios de las funciones corticales superiores y en particular de las lesiones orgánicas que afectan al sistema nervioso en los estados iniciales de su desarrollo han permitido una mejor comprensión de las bases neurológicas de las alteraciones en la parálisis cerebral.

    Hoy la mayoría de los investigadores reconocen la importancia de la identificación precoz de las alteraciones y la atención temprana, que evita mediante una adecuada estimulación del movimiento la formación de patrones anormales de movimientos.

    Los antecedentes del empleo de la equinoterapia para el desarrollo de habilidades en la parálisis cerebral son de principios de este siglo y en nuestra opinión surgieron especialmente ante la necesidad de encontrar nuevos métodos de tratamiento, a partir de que los disponibles hasta el momento no son totalmente eficientes en el control de las secuelas invalidantes que determina la lesión estática del sistema nervioso central.

    Podemos afirmar que en este momento existe evidencia científica suficiente para avalar el empleo de la equinoterapia en el tratamiento rehabilitador de la parálisis cerebral y a continuación expondremos argumentos al respecto.

    La equinoterapia es ante todo una forma de terapia por el movimiento, en esencia, el niño afectado por la parálisis cerebral cuando monta a caballo se pone en contacto con un movimiento rítmico organizado, que envía estímulos al sistema nervioso a partir de los receptores del movimiento distribuidos en todo su cuerpo, y esto desencadena respuestas que influyen en la distribución del tono, la postura, el equilibrio y los reflejos. Los mecanismos, vías aferentes, eferentes, centros moduladores y organización de la respuesta han sido ampliamente estudiados por la neurofisiología entre otras ramas de las ciencias.

    La parálisis cerebral tiene la particularidad de ser más que un entidad clínicamente bien definida, un síndrome con una gran variedad de formas clínicas y magnitud en sus secuelas invalidantes, hoy en día algunos autores consideran que en la gran mayoría de los casos la etiología nunca queda completamente definida y lo que se puede demostrar es un conjunto de factores potencialmente causales de la lesión en el sistema nervioso central.

    La mayoría de las investigaciones relacionadas con la efectividad de un determinado tratamiento se limitan a describir las modificaciones que se producen en el cuadro clínico con el empleo del mismo. Poder comparar resultados se ve afectado por la gran diversidad en la forma de expresión clínica del síndrome invalidante, la variedad de muestras empleadas en los estudios y de métodos e instrumentos para evaluar los resultados.

    Muchos colegas dedicados al campo de la rehabilitación nos preguntan porque recomendamos la equinoterapia si esta es una técnica cuyo efecto puede ser logrado mediante el empleo de equipos de mecanoterapia en una sala de rehabilitación.

    Al respecto respondemos que no existe ningún equipo hasta el momento creado que reúna, las particularidades del equino y su forma de desplazarse e influir sobre el jinete, pero además como ser vivo el caballo tiene un efecto particular sobre la persona que se relaciona con él, esto se comprende mejor por las personas que han practicado la equitación.

    Nosotros llegamos al empleo de la equinoterapia a partir de la experiencia de sus beneficios en los pacientes que asistían a nuestra consulta, y que acudían simultáneamente a un pequeño centro de equinoterapia que se había inaugurado en nuestra ciudad.

    Lo primero que nos llamó la atención era que niños que rechazaban los procedimientos clásicos de fisioterapia que empleábamos, lloraban se ponían intranquilos a la entrada del departamento de fisioterapia, las madres referían que participaban con entusiasmos y alegría en la sección de equinoterapia

    Como investigadores consideramos que el hombre de ciencia debe tener una mentalidad crítica pero abierta a la experiencia práctica, que es la base del desarrollo de la ciencia.

    En una primera visitas al centro de equinoterapia nos percatamos que la actividad que se desarrollaba en ese lugar era a partir de un conocimiento eminentemente práctico de los instructores, pero que según la opinión de los padres con los que conversamos eran altamente efectivos y los niños lo disfrutaban.

    En esa visita nos llamó poderosamente la atención un niño con una cuadriparesia espástica que llegó al centro de equinoterapia con su abuelo que conducía la silla de rueda, en la que el niño estaba sentado en una mala postura por su falta de control del tronco, cuando lo montaron en el caballo de manera automática corrigió la postura y se mantuvo todo el tiempo en el caballo con el tronco erecto. La única explicación para eso que estábamos viendo era, que sentado en el coche su sistema nervioso no desencadenaba reflejos posturales que le permitieran automáticamente alinear el tronco, pero como resultado del tiempo que llevaba practicando la equinoterapia, su sistema nervioso había aprendido a corregir automáticamente el alineamiento del tronco como mecanismo de defensa para mantener el equilibrio montado en el caballo.

    Cuando le preguntamos a los instructores sobre los fundamentos científicos del empleo de la técnica, los argumentos que nos ofrecieron nos resultaron ingenuos y poco científicos, pero defendían con pación el método y contaban con un innumerable número de anécdotas de casos que se beneficiaron con el empleo de la equinoterapia, eso fue suficiente para sembrar el deseo de investigar sobre el tema y evaluar cuanto de verdad científica había.

    Al iniciar la búsqueda de información en Internet y en las bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas, encontramos que existía una amplia experiencia práctica acumulada durante años, pero muy poca elaboración teórica sobre los fundamentos científicos de la técnica. Muchos de los reportes de investigación se referían a estudios en pequeñas muestras y algunos de los reportes se limitaban a la presentación de casos, que aunque válidos desde el campo de la metodología de la investigación cualitativa, eran poco serios para algunos profesionales de la medicina que confían más en diseños de investigación experimentales o cuasi-experimentales para evaluar beneficios de métodos de tratamiento.

    La equinoterapia ha sido empleada en una gran variedad de condiciones de salud, pero en la parálisis cerebral esta técnica ha sido empleada por investigadores de prácticamente todos los continentes.

Resultados

• Davis y colaboradores (2009) desarrollaron un estudio de casos y controles en el que participaron 99 niños y niñas afectados por la parálisis cerebral, en un programa de 10 semanas de duración con secciones de equinoterapia. Estos autores no reportan diferencias significativas en la función motora, o desempeño funcional entre el grupo de casos y el de controles, aunque consideran que la falta de resultados puede estar influida por la falta de sensibilidad de los instrumentos empleados para identificar pequeños cambios.

• En contraste Silkwood (2009) estudió en un grupo de niños afectados por la parálisis cerebral los valores electromiográficos en los aductores de cadera durante la marcha y pudo apreciar que la práctica de la equinoterapia producía beneficios en la función muscular a corto y mediano plazo.

• McGee (2009) emplea la equinoterapia en nueve niños con PC, 6 hembras y 3 varones comprendidos en edades entre 7 a 18 años, y al comparar el patrón de marcha antes y después de las secciones de tratamiento demostró resultados beneficios significativos.

• Debuse (2009) en un estudio eminentemente cualitativo realizado en Inglaterra y Alemania, en una muestra integrada por 17 afectados por la parálisis cerebral que participaron un programa de equinoterapia, reporta, a partir de la opinión de los participantes, resultados positivos referidos a la normalización del tono, el control del tronco, el patrón de marcha.

• Anttila y colaboradores (2008) analizaron los resultados de 21 estudios de revisión, seis de ellos de gran rigor científico, 23 investigaciones de casos y controles y 104 estudios observacionales, relacionados con diversas formas de tratamiento de la parálisis cerebral, entre ellas el empleo de la equinoterapia. Los autores destacan lo difícil de investigar en el campo de la discapacidad infantil por la gran variedad de formas de expresión clínica y la diversidad en la magnitud y severidad del síndrome invalidante lo que dificulta poder establecer conclusiones definitivas. Pero de forma general consideran que los resultados reportados en relación al empleo de la equinoterapia hablan a favor de sus beneficios para estimular la adquisición de habilidades.

• Hamill (2007) reporta que el empleo de la equinoterapia en tres niños menores de cinco años con parálisis cerebral con una frecuencia semanal durante 10 semanas no permitió demostrar ninguna mejoría. Ahora bien al analizar la opinión de los padres estos consideraron que la equinoterapia influyó favorablemente en la condición de salud de sus hijos en particular en el control del cuello.

• Snider y colaboradores (2007) al realizar una revisión de la literatura científica disponible sobre el empleo de la equitación terapéutica como método de tratamiento en la parálisis cerebral, concluyen que existe evidencia en la efectividad para mejorar la función motora gruesa, y la estabilidad y simetría muscular en la musculatura del tronco y la pelvis.

• Debuse y colaboradores (2005) en un diseño cualitativo de investigación recolectaron el estado de opinión de pacientes con parálisis cerebral y fisioterapeutas que empleaban la equinoterapia, en Alemania y en los Estados Unidos. Los encuestados coincidieron en afirmar mejorías en la postura, el equilibrio, el tono muscular y los factores psicológicos.

• Liptak (2005) realiza una revisión de nueve formas alternativas de tratamiento en la parálisis cerebral entre ellas la equitación terapéutica, la acupuntura, la cámara hiperbárica, entre otras y concluye referido a la equinoterapia que ha sido demostrado su valor en la estimulación de habilidades motoras gruesas y ajuste emocional.

• Casady (2004) valora los resultados alcanzados en 10 niños entre 2 a 8 años con parálisis cerebral después de 10 semanas de tratamiento y demostraron mejorías en el desempeño funcional.

• Ionatamishvili (2003) reporta los resultados del empleo de la equinoterapia en cien niños con parálisis cerebral entre 3 y 14 años que fueron divididos en dos grupos: el primero incluido en un programa de hipoterapia, y el segundo en un programa de ejercicios de Bobath. Los autores encontraron mayores beneficios en el grupo que participó en la equitación, especialmente en lo referido a la adquisición de nuevos movimientos y reducción de la espasticidad.

• Benda (2003) desarrolló un estudio en 15 niños comprendidos en edades entre 4 y 12 años diagnosticados con parálisis cerebral espástica. Realizó estudios electromiográficos, para evaluar la actividad muscular del tronco, miembros superiores, en la posición de sentado, parado y caminando, antes y después de una sección de equinoterapia. El estudio demostró que después de la equinoterapia mejoraba la simetría funcional muscular, lo que justificaba que el movimiento del caballo no solo producía una relajación sino una mejor organización funcional, que podía ser evaluada y cuantificada.

• Sokolov y colaboradores (2002) reportaron los beneficios que aporta la equinoterapia en el tratamiento de la parálisis cerebral entre ellos: cambios significativos en la amplitud articular de las extremidades inferiores, mejoras en la función manual, capacidad respiratoria, reducción en la ansiedad y la depresión, e incremento de la motivación por participar en los tratamientos de rehabilitación. Estudios neurofisiológicos realizados por los autores demostraron efectos favorable en las funciones corticales.

• Sterba (2002) en un estudio realizado en 17 niños con parálisis cerebral con una hora de tratamiento semanal de equitación durante 18 semanas demostraron efectos favorables en el desempeño motor grueso.

• Lisinski (2001) analiza desde la teoría los beneficios del empleo de la equinoterapia en la parálisis cerebral y enuncia un grupo de contraindicaciones para su empleo. Este autor es de la opinión de que la misma es en esencia una actividad que estimula la motricidad y es disfrutada por los niños, lo que aporta resultados positivos.

• Bertoti (1988) utilizó la equinoterapia en once niños con parálisis cerebral espástica entre 2 y 9 años y encontró beneficios estadísticamente significativos especialmente en aspectos como el tono muscular, el equilibrio y la postura.

• McGibbon (1998) empleando la equitación durante ocho semanas en cinco niños con parálisis cerebral demostró beneficios en la eficiencia de la marcha, y habilidades motoras de los participantes.

• Feldkamp y colaboradores (1979) realizan un análisis del estado del conocimiento sobre el empleo de la equinoterapia en el tratamiento de la parálisis cerebral y concuerdan en afirmar que no existía hasta ese momento evidencia científica a favor del empleo de la técnica para mejorar el desempeño funcional, dificultades motoras como la atetosis o la ataxia, y espasticidad y trabajos que reportaban beneficios en la estimulación psicológica la conducta y la motivación.

• Rieger (1978) utilizando filmaciones, evaluó el movimiento rítmico tridimensional del caballo y su influencia sobre la postura, el equilibrio y las reacciones posturales, control de la cabeza, del tronco y de la pelvis, y demostró los beneficios sobre la motricidad gruesa, resaltando además la motivación como un factor importante para el éxito del tratamiento.

Discusión

    La parálisis cerebral constituye un síndrome invalidante complejo producido por una lesión estática del sistema nervioso central que ocurre en los estadios iniciales de su desarrollo y por tanto sus manifestaciones clínicas dependen por una parte de las zonas lesionadas de la corteza cerebral y por otra de la afectación en el proceso de aprendizaje motor y organización funcional de la corteza.

    Sus manifestaciones clínicas motoras afectan la organización del movimiento voluntario, que se desorganiza, con la aparición de alteraciones como la incoordinación, la alteración del tono muscular, de los reflejos con la persistencia de reflejos primarios y la ausencia de reflejos de maduración.

    En su esfuerzo por lograr el movimiento, el niño como resultado de la lesión aprende a moverse mal y estructura patrones atípicos ineficientes de movimiento que hace que su actividad motora voluntaria demande de un gran esfuerzo y consumo energético.

    El problema se hace mayor cuando concurren manifestaciones clínicas asociadas como el retraso mental, la epilepsia, los movimientos extrapiramidales, las alteraciones del lenguaje, o sensoriales. El síndrome invalidante se acompaña con mucha frecuencia de alteraciones en el ajuste emocional de la familia, y de factores que presentes en el contexto ambiental actúan como barreras para la participación social.

    La literatura científica sobre el tema refleja la enorme preocupación que ha tenido la comunidad científica de encontrar alivio para los afectados, y la gran diversidad de alternativas propuestas, lo que por si mismo demuestra que ninguna es completamente efectiva.

    La equinoterapia es una fuente de estimulación rítmica, tridimensional en la posición de sedestación. Los avances en el campo de la neurofisiología han demostrado, sin lugar a ninguna duda, las respuestas favorables que desencadenan el movimiento rítmico, sobre el tono muscular, la postura y el equilibrio.

    La equinoterapia le ofrece al paciente un movimiento funcional para neutralizar el patrón motor infuncional que genera la zona de corteza dañada. No hay ninguno método o técnica hasta el momento que sea totalmente eficiente o superior a otro, aunque cualquier debate en esta dirección pudiera llevar a horas de discusión, pues los profesionales siempre defienden aquel que consideran de acuerdo a su experiencia personal superior.

    Para que la equinoterapia de mejores resultados, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible para poder evitar que se organicen patrones anormales de movimiento que luego son muy difíciles de modificar. La práctica de la equitación con un sentido terapéutico debe complementarse con la capacitación de la familia que garantiza la continuidad de las acciones en el hogar. El programa de equinoterapia debe adaptarse a la forma individual de expresión del síndrome invalidante y debe ser disfrutado por el niño.

    Defendemos lo que llamamos equinoterapia combinada que parte de combinar la equinoterapia con otras técnicas como la fisioterapia, terapia ocupacional, educación especial, logopedia, arte-terapia, deporte, recreación terapéutica, la intervención familiar y comunitaria y otras factibles de ser desarrolladas en el contexto especial de los centros de equinoterapia.

    La equinoterapia combinada se fundamenta en el enfoque holístico y sistémico de los métodos de tratamiento, y en la necesidad de dar una respuesta integral a la compleja gama de manifestaciones invalidantes que caracterizan a la parálisis cerebral.

    Más que la técnica propiamente dicha que empleamos es la forma en que la utilizamos lo que influye en los resultados. Lo más importante es la destreza, la habilidad del terapeuta, su capacidad para actuar con creatividad, su conocimiento sobre la individualidad del niño y su familia y su dominio de la técnica que va a emplear lo que al final influye en la calidad de los resultados alcanzados.

    De ahí la importancia de la capacitación, del intercambio de conocimientos, de la constante búsqueda de información, de la necesidad de propiciar espacios que permitan utilizando las ventajas de la tecnología de la informática, crear un pensamiento común que propicie el desarrollo de métodos y técnicas cada vez más eficientes para estimular el desarrollo de habilidades en los niños afectados por la parálisis cerebral.

Conclusiones

• La equinoterapia, en particular aquella que se combina con otras técnicas tradicionales de rehabilitación desarrolladas en el contexto natural de los centros de equinoterapia (equinoterapia combinada), constituye una técnica útil para el desarrollo de habilidades en el paciente afectado por la parálisis cerebral.

• Es necesario unir esfuerzos para continuar reuniendo evidencia científica confiable que argumente los beneficios del empleo de la equinoterapia en el desarrollo de habilidades en la persona con discapacidad.

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