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Introdução

    O advento do suporte ventilatório invasivo nos últimos 50 anos vem sendo considerado um grande avanço no tratamento da insuficiência respiratória. A aplicação de pressão positiva nas vias aéreas, apesar de salvar vidas, pode ser responsável por inúmeros efeitos adversos, especialmente em conseqüência ao seu uso prolongado, sendo relacionadas a uma maior morbidade devido a repercussões sistêmicas, gerando aumento dos custos com a internação e mortalidade.¹

    Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) encontram-se em ventilação mecânica (VM) constituindo, portanto, atitude terapêutica de alta prevalência. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa em torno de 40% do tempo total de ventilação mecânica, sendo que retirar o paciente da VM pode não ser uma tarefa simples. ^1,2

    O termo desmame é definido como processo de transição da ventilação artificial para ventilação espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas. Sucesso do desmame é definido como a manutenção da ventilação espontânea por 48 horas após interrupção da ventilação artificial. O retorno à ventilação artificial antes desse período é considerado fracasso. ³

    O manuseio da ventilação nos pacientes que estão se recuperando de insuficiência respiratória aguda deve buscar dois objetivos: a descontinuação da ventilação mecânica e a remoção da via aérea artificial, tão logo que possível 4. Em contrapartida, a precocidade na remoção do suporte ventilatório está relacionada a outras complicações descritas como responsáveis por incremento nas taxas de mortalidade devido à dificuldade de acesso às vias aéreas, possível necessidade de reintubação, prejuízo nas trocas gasosas, pneumonia e elevação na mortalidade. Diante disso a retirada do suporte ventilatório pode ser mais difícil que mantê-lo. ^2,5

    Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o advento da utilização de índices fisiológicos para o desmame podem reduzir o tempo de permanência da ventilação. ³ Porém a acurácia desses índices ainda é questionável, especialmente em perfis individuais de pacientes onde a combinação de fatores objetivos e subjetivos pode ter mais valor na prática clinica.^3,4

    Os critérios pelos quais se decide se o doente está apto o suficiente para tolerar a retirada de suporte ventilatório não foram claramente definidos, nem prospectivamente avaliadas em estudos randomizados e controlados.⁶

    Diante dos conhecimentos dos diversos critérios de desmame e da sua não especificidade, é possível que haja uma grande variação nos métodos de utilização desses critérios na pratica clinica, o que pode contribuir para o prolongamento do tempo de permanência dos pacientes na unidade.

    O presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento de estudos que caracterizem os métodos e critérios utilizados para realização do desmame na prática clínica e a sua variabilidade.

Materiais e métodos

    A revisão de artigos do tipo síntese realizada teve como critério inicial de seleção a consulta ao BIREME, MEDLINE, LILACS, SCIELO, através de seu sistema de busca, utilizando as palavras-chave: “desmame’’, “ventilação mecânica’’, “parâmetros de desmame” e “protocolo”. A opção por este banco de dados é decorrente de o mesmo ser uma das principais fontes de publicações científicas na atualidade. A seleção abrangeu artigos nos idiomas português e inglês, publicados no período entre 1997 e 2010.

    Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram à abordagem de parâmetros de desmame e sua mensurações, assim como estudos sobre a utilização de protocolos. Foram excluídos estudos realizados na população pediátrica e neonatal.

    O levantamento bibliográfico, a seleção das referências e a redação do trabalho foram realizadas pelos pesquisadores, sendo o período de coleta entre Setembro de 2010 a Março de 2011.

Discussão

Técnicas de desmame

    O desmame pode ser realizado através do método de redução gradual da pressão de suporte ou através da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). Ambos os modos ventilatórios assistidos de VM permitem que o paciente contribua com o volume minuto e, em comparação aos modos controlados, oferecem vantagens como prevenção da atrofia muscular, melhora da distribuição de gás intrapulmonar e facilitação do desmame. ⁷

    O método que utiliza a pressão de suporte pode ser realizado pela redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir níveis compatíveis com o Teste de Respiração Espontânea (7 cmH2O). O método ventilatório SIMV intercala ventilação espontânea com períodos de ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico, sendo realizado através da redução da freqüência respiratória mandatória do ventilador.³

    Azevedo et al realizaram um estudo prospectivo com objetivo de determinar qual técnica resultava em menor tempo de desmame e menor número de insucessos. Para isso, comparou três métodos: SIMV, PSV e SIMV associado a PSV (SIMV + PSV). Foram estudados 72 pacientes submetidos a ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas e que apresentavam critérios clínicos e gasométricos para início do desmame. Verificou-se que o grupo SIMV apresentou menor tempo de desmame, seguido do SIMV + PSV e PSV. Com relação ao número de insucessos, o estudo encontrou que quando associadas às duas técnicas houve menor número.⁵

    Em dois resultados de estudos separados, Brochard et al e Esteban et al (apud El-Khatib et al) relatam que o PSV é superior ao modo SIMV no desmame da VM devido ao menor tempo de desmame e menor taxa de insucesso. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, deve-se evitar a utilização do método SIMV sem pressão de suporte como método de desmame ventilatório, pois em quatro estudos prospectivos foi consenso este ser o método menos adequado empregado, estando associado a maior tempo de ventilação.

    Em 2009, El-Khatib et al realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as alterações em variáveis metabólicas e respiratórias durante mudanças equivalentes no modo PSV e SIMV em pacientes com tempo curto de VM, não traqueostomizados e sem diagnóstico de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com tempo curto de VM. Foram avaliados 14 pacientes em ventilação mecânica por, no mínimo, 72 horas, sendo submetidos ao modo SIMV (100%) com freqüência respiratória (FR) igual a 12, ao modo PSV (100%) com volume minuto e FR semelhante ao SIMV. Em seguida os pacientes eram submetidos aos modos PSV e SIMV com 66% e 33% dos valores iniciais de suporte ventilatório, de forma randomizada. Foi observado que a redução do suporte ventilatório no método PSV gerou menor consumo de oxigênio, menor produção de CO2 e menor gasto energético quando comparado à reduções equivalentes no modo SIMV. Segundo os autores, estes resultados sugerem uma melhor atuação de musculatura inspiratória de forma progressiva e um desmame mais rápido no modo PSV.⁷

    Esses achados podem ser decorrentes das diferenças de interação ventilador-paciente entre os modos PSV e SIMV. No modo PSV, o pico de fluxo inspiratório, o volume corrente e o tempo inspiratório dependem do próprio paciente. Entretanto, no modo SIMV a intitulação do pico de fluxo inspiratório e do volume corrente resultam em um tempo inspiratório fixo, gerando assincronia entre a impedância respiratória do paciente e o ventilador, com conseqüente aumento do trabalho respiratório.

    Há evidências de que o repouso muscular não ocorre nos ciclos mandatórios no modo SIMV, sendo o estímulo do centro respiratório e a atividade muscular tão grande nos ciclos espontâneos quanto nos mandatórios. Portanto, não há uma adaptação respiratória central que antecipe o tipo do próximo ciclo ventilatório, resultando em um aumento de carga e fadiga dos músculos respiratórios.⁸

Teste de respiração espontânea

    O Teste de Respiração Espontânea (TRE) é uma técnica simples utilizada para a realização do desmame, e deve ser realizado baseado na evidência de melhora clínica, oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica. É necessário que a doença que causou a descompensação respiratória encontre-se em resolução, o paciente deve apresentar boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência coronariana descompensada ou disritmias com repercussão hemodinâmica. Além disto, deverá ter adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios.³

    O TRE consiste em permitir que o paciente respire espontaneamente com Pressão de suporte (PSV) de 7 cmH2O, ou através de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O, ou através do tubo T enriquecido com aporte de oxigênio, durante 30 minutos a 2 horas.³

    De acordo com MacIntyre et al, os primeiros minutos do TRE devem ser monitorados atentamente e irão definir se deve prosseguir com o teste, pois caso haja sobrecarga ou fadiga muscular, estas ocorrem logo no início.⁴

    Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, os pacientes que apresentarem falha no TRE deverão retornar à VM e permanecer por 24h em modo ventilatório que ofereça conforto, antes de realizar uma nova tentativa. Existem evidências para aguardar 24h visando recuperação funcional do sistema respiratório e de outras causas que possam ter levado à fadiga muscular respiratória, como o uso de sedativos, alterações eletrolíticas, entre outras.³

    Perren et al realizaram um estudo prospectivo visando investigar o sucesso de extubação quando realizado o TRE em PSV de 7 cmH2O com duração de 30 minutos e 120 minutos. A amostra foi composta por 98 adultos com tempo de VM superior a 48 horas, randomizados nos grupos de curta duração (30 minutos) e longa duração (120 minutos). Neste estudo, os autores não observaram diferenças com relação a taxa se sucesso de extubação, reintubação ou mortalidade entre os grupos, concluindo que o TRE em PSV de 7 cmH2O realizado durante 30 minutos é igualmente eficaz ao realizado por 120 minutos.⁹

    Com relação aos tipos, não há consenso sobre o método apropriado para a realização do TRE. No estudo randomizado realizado por Esteban et al, foram estudados 484 pacientes, os quais foram randomizados em grupos PSV de 7 cmH2O e o tubo T, com o objetivo de determinar a melhor abordagem do TRE antes de realizar a extubação. Foi encontrada uma taxa de sucesso de extubação 10% maior quando realizado o TRE em PSV comparado ao tubo T, entretanto não houve diferença quanto a taxa de reintubação entre os métodos, concluindo que ambos são métodos de TRE adequados a serem realizados antes da extubação.¹⁰

    Contudo, Costa et al realizaram um estudo que comparava as variáveis cardiorrespiratórias durante o desmame no método tubo T e PSV de 07 em pacientes cardiopatas e não cardiopatas. Com relação ao método de desmame, foi observado uma melhora da oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios (FR, Volume corrente, Volume minuto) no método PSV. Com relação à comparação dos grupos cardiopatas e não cardiopatas, verificou-se uma menor freqüência cardíaca (FC) no método PSV quando comparado ao tubo T, e uma maior tendência a alterações do seguimento ST e arritmias nos cardiopatas em ambos os métodos.¹¹

    Em outro estudo prospectivo, realizado por Ezingeard et al, com o objetivo de fornecer evidências que pressão de suporte facilita o desmame em pacientes que falharam no TRE com o tubo T. Para isso foram incluídos paciente com tempo de VM superior a 24 horas, os quais eram submetidos ao TRE com o tubo T por 30 minutos. Caso não apresentassem critérios de falha, eram extubados. Caso apresentassem um ou mais critérios de falha, eram submetidos imediatamente ao TRE com PSV de 07 e PEEP igual a zero por 30 minutos e, se não apresentassem critérios de falha, evoluía para a extubação. Não foi observado diferença na taxa de reintubação e na mortalidade dos pacientes submetidos ao tubo T e ao PSV, sendo observado uma elevada incidência de pacientes DPOC que foram extubados após o TRE com PSV. O autor sugere que este protocolo possa beneficiar pacientes em desmame difícil, principalmente aqueles com DPOC.¹²

    Visando comparar as respostas cardiovasculares e respiratórias dos diferentes tipos de TRE, Cabello et al realizaram um estudo prospectivo em 14 pacientes em desmame difícil, considerado aqueles que falharam no primeiro TRE no tubo T por 60 minutos. Os pacientes eram submetidos de forma randomizada a 3 TRE: tubo T, PSV+PEEP (PSV de 07 cmH2O e PEEP 05 cmH2O), PSV+ZEEP (PSV de 7 cmH2O e PEEP 0 cmH2O). Constatou-se que o esforço muscular inspiratório, a PCO2 (pressão de dióxido de carbono), a POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar), a FR, a pressão arterial sistêmica e a FC foram maiores no Tubo T. Além disso, a falência cardíaca de ventrículo esquerdo foi mais observada no tubo T. Os autores concluem que a adição do suporte ventilatório, com ou sem PEEP, modifica o padrão respiratório, o esforço muscular, e a resposta cardiovascular quando comparados ao tubo T.¹³

Índices fisiológicos preditivos do desmame

    Inúmeros parâmetros estão associados com o sucesso ou a falha do desmame ventilatório. O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica relata que os índices fisiológicos deveriam acrescentar dados preditivos à avaliação clínica, resultando em menor taxa de fracasso de desmame e extubação e menor tempo de VM. Além disso, cita que a técnica deveria ser reprodutível, acurada e de fácil realização. Entretanto, apesar de haver mais de 50 índices descritos, nenhum possui todas essas características.³

    Os índices que auxiliam significativamente e que predizem o sucesso ou a falha no processo de desmame estão relacionados a força (Capacidade vital, Volume corrente, (Pressão inspiratória máxima- Pimax), resistência (FR, P0,1, Ventilação voluntária máxima) e índices combinados (Índice de Tobin, ou seja, FR/Vt).³

    Segundo MacIntyre et al, os parâmetros mensuráveis enquanto o paciente está no modo PSV ou durante um breve período de respiração espontânea que possuem significância estatística para predizer o resultado do desmame são: Volume minuto, FR, Volume Corrente, Índice de Tobin, Pimax, P0,1 (Pressão inspiratória nos primeiros 100 ms da inspiração), e CROP (complacência dinâmica x PaO2/PO2 alveolar x Pimax/FR). No entanto, nenhuns desses índices isolados possuem sensibilidade e especificidade para predizer o sucesso no desmame. Além disso, a significância desses parâmetros não é grande o suficiente para se tomar uma decisão sobre um paciente na prática clínica.¹⁴

    Em relação aos estudos analisados, pôde-se observar que vários são os parâmetros utilizados para avaliar a possibilidade de evolução do desmame da ventilação mecânica. Cid David et al (2006) realizou um estudo o qual avaliou se existe um grupo de parâmetros medidos antes de iniciar o desmame que podem predizer o sucesso no desmame da VM. Foram estudados sessenta pacientes de forma prospectiva em 24 meses, os quais se encontravam em VM por tempo ≥ 48h. Foram monitorados os parâmetros mecânicos específicos para o desmame, os dados clínicos, os valores gasométricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as análises comparativas. Na análise simultânea de fatores clínicos e de mecânica pulmonar, foram significativos para predizer o sucesso ao desmame o APACHE II ≤ 16, Pimáx (pressão inspiratória máxima) > (–) 20 cmH2O, dias de VM ≤ 8 dias. ¹⁵

    Soo Hoo et al realizaram um estudo em nove hospitais de Los Angeles com objetivo de caracterizar as diferenças nos métodos utilizados para obtenção dos parâmetros de desmame entre os terapeutas respiratório, através da utilização de um questionário autoaplicável com 32 questões, proposto pelos autores. Observou-se uma grande diversidade nas técnicas de mensuração dos parâmetros entre os terapeutas respiratórios, especialmente relacionado ao modo ventilatório utilizado para a mensuração dos parâmetros de desmame, a pressão adicionada a cada modo, e o tempo esperado antes de registrar os parâmetros. Foi verificada também uma grande variação no tempo de oclusão para medir Pimax, sendo 2 a 4 segundos o tempo mais freqüente.⁶

    Em hospitais de São Paulo foi realizado um estudo visando caracterizar a variabilidade de métodos e crité¬rios utilizados para obtenção de parâmetros de desmame. Para isso foi conduzido o questionário publicado por Soo Hoo e Park, adaptado à língua portuguesa, entre 53 fisioterapeutas de 9 hospitais, onde as respostas foram tabuladas para análise em valores absolutos e percentuais, tendo a freqüência respiratória como o único parâmetro citado em todas as respostas; comprovando assim a existência de uma grande variabilidade nos métodos e critérios utilizados para obtenção de parâmetros de desmame.¹⁶

    Em outro estudo semelhante realizado no Distrito Federal com o objetivo de identificar, demonstrar e caracterizar as práticas utilizadas por fisioterapeutas na obtenção dos parâmetros de desmame foi utilizado o questionário traduzido, publicado por Soo Hoo e Park, e aplicado aos fisioterapeutas atuantes em UTI, com perguntas objetivas e subjetivas relacionadas ao processo de desmame. Foram avaliados 20 hospitais, sendo observado que a freqüência respiratória, o volume corrente, e a saturação periférica de oxigênio são os parâmetros mais utilizados, e a pressão inspiratória máxima e a capacidade vital os menos utilizados. Os autores concluem que foi verificada uma grande variabilidade nos modos ventilatórios utilizados, na escolha dos parâmetros e na forma como foram coletados.¹⁷

    Outro estudo realizado na cidade de Fortaleza também utilizou o questionário traduzido de Soo Hoo e Park com objetivo de caracterizar a variabilidade dos métodos e critérios utilizados pelos fisioterapeutas. Foi constatado que o Índice de Tobin e a Pressão Inspiratória Máxima são mais utilizadas em hospitais particulares, e que o Tubo T foi o método mais utilizado para obtenção dos parâmetros de desmame da ventilação mecânica tanto em Hospitais públicos quanto nos particulares.¹⁸

Utilização de protocolos

    Estudos demonstram que vários são os parâmetros utilizados para a realização do desmame da ventilação mecânica, sendo seu detalhamento e a forma como são desenvolvidos pela equipe importante para o sucesso do desmame. É visto ainda que os parâmetros utilizados variem de acordo com as regiões do país e o perfil das Unidades de Terapia Intensiva e dos Hospitais. Por isso, atualmente busca-se a padronização dos parâmetros para evolução do desmame ventilatório visando obter de mais casos de sucesso do que de falha.

    No estudo de Horto et al, em 2007 observou-se grande variabilidade nos modos utilizados, na escolha dos parâmetros, e na forma com que foram coletados os dados para a realização do desmame, sugerindo, então, a falta de rotina nos serviços e a necessidade de implantação de protocolos simples e facilmente aplicáveis na realização desse processo. Segundo Anderson et al a taxa de falha no desmame é de 65% para o desmame empírico e de apenas 5% para o desmame padronizado.^17,19

    No estudo de Farias et al em 2007 que objetivou chegar a uma síntese que abordasse as melhores evidências descritas na literatura em desmame da ventilação mecânica, com a definição precisa de termos e técnicas mais utilizadas durante a evolução do processo de desmame, chegou-se ao consenso de que a utilização de protocolos como meio para eleger o paciente apto para a extubação contribui para a diminuição do tempo de internação em unidades de terapia intensiva.³

    Segundo o protocolo informatizado de VM idealizado no Brasil, publicado na Revista Brasileira de Clínica Médica em 2006, o momento adequado para submeter um doente ao desmame é produto de parâmetros preferencialmente estáveis dos exames clínicos diários e desempenho pulmonar. Este conclui que a essência da avaliação para desmame, está na resolução das causas que levaram à necessidade de suporte, e preconiza a criação de uma rotina hospitalar que aponte os parâmetros mais significativos para a evolução da retirada do suporte ventilatório, como medida de volume corrente e volume minuto.

    Em outro estudo realizado por Cid David et al (2007) com o objetivo de criar uma estratégia de rotina com pontos considerados importantes para o desmame da ventilação mecânica para padronizar e agilizar o trabalho em equipe, observou-se que protocolos para desmame conduzido pela equipe multiprofissional de saúde tem sido utilizados por ratificarem a capacidade em encurtar o tempo de desmame. Entretanto, relata que estes protocolos devem ser questionados uma vez que alguns estudos relatam que apenas funcionam em unidades fechadas e com poucos leitos.²

    Em um estudo controlado, prospectivo e randomizado, realizado na UTI da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foi avaliado o efeito da utilização de um protocolo de desmame embasado na produção científica da época, onde foi observado que o protocolo desenvolvido promoveu um aumento no índice de sucesso, reduziu o tempo total de ventilação mecânica, reduziu o tempo de desmame, reduziu a relação entre o tempo de desmame e o tempo de ventilação mecânica, diminui as re-intubações e a mortalidade, promovendo uma retirada mais rápida e segura do ventilador mecânico. ²⁰

    Um estudo semelhante realizado no serviço de Terapia Intensiva da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com o objetivo de avaliar os efeitos a longo prazo da aplicação de um protocolo de desmame da ventilação mecânica durante um ano, constatou que a padronização acarretou em uma melhor condução do desmame, com alto índice de sucesso e baixa taxa de mortalidade.¹⁹

Conclusão

    Observou-se a existência de uma diversidade de parâmetros adotados pelos profissionais na UTI para o desmame dos pacientes em cidades do Brasil e do mundo, não apresentando uma uniformidade de pensamento e conduta. Diante dos conhecimentos dos diversos critérios de desmame e da sua não especificidade, essa uma grande variação nos métodos de utilização desses critérios na pratica podem contribuir para o prolongamento do tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, de permanência dos pacientes na unidade.

    De acordo com estudos realizados, a utilização de protocolos de desmame promove a redução do tempo de desmame, com alto índice de sucesso e baixa taxa de mortalidade.

    É necessário, portanto, que sejam realizados mais estudos que demonstrem os parâmetros adotados e a existência de protocolos, visando traçar um perfil da postura adotada pelos profissionais para o inicio e evolução do desmame, pois a padronização dos critérios e suas mensurações podem acelerar o processo de desmame.

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