Psicologia do esporte: um olhar sobre o paciente em reabilitação pulmonar


	Psicologia do esporte: um olhar sobre o paciente em reabilitação pulmonar Psicología del deporte: una mirada sobre el paciente en rehabilitación pulmonar
	Psicóloga. Doutora em Ciências Pneumológicas (UFRGS). Mestre em Ciências do Movimento Humano (UFRGS). Professora Adjunta - Centro de Ciências Humanas Coordenadora de Psicologia do Instituto de Medicina do Esporte e Ciências Aplicadas ao Movimento Humano da Universidade de Caxias do Sul	Rossane Frizzo de Godoy rossanegodoy@terra.com.br (Brasil)
	Resumo Este estudo buscou compreender, dentro do espectro da psicologia do esporte, como os fatores psicológicos interferem no desempenho físico de pacientes com DPOC e, se a prática de atividade física proposta nos Programas de Reabilitação Pulmonar tem efeitos sobre o desenvolvimento psicológico, a saúde e o bem-estar dos pacientes. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica qualitativa, exploratória e descritiva. O trabalho se alicerçou em três capítulos: 1) Reabilitação Pulmonar, 2) Psicologia do esporte e exercício e, 3) Síntese Integradora. Conclusões: foi possível perceber a inter-relação entre fatores psicológicos e desempenho físico nos pacientes com DPOC. Os efeitos do exercício sobre as variáveis emocionais não foram conclusivos. Unitermos: Psicologia do Esporte. DPOC. Reabilitação pulmonar.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 173, Octubre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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    Tratamentos interdisciplinares têm sido oferecidos como uma melhor alternativa para o paciente em reabilitação por mostrarem-se mais eficientes do que a assistência fragmentada. Partindo-se da premissa do entendimento do paciente como um ser uno e indivisível, torna-se indispensável contemplá-lo nos diversos aspectos, sejam eles físicos, clínicos, sociais ou psicológicos (Godoy, 2003).

    De acordo com Corsello (1991) a premissa básica de toda a reabilitação é a crença na possibilidade de ter uma mudança positiva mesmo frente às condições mais terríveis. O conceito de reabilitação não é novo, antecedendo a Segunda Grande Guerra. De maneira geral, a reabilitação era compreendida em 1942, pelo Conselho Americano de Reabilitação, como uma restauração do indivíduo, ao mais pleno potencial médico, mental, emocional, social e vocacional de que cada um é capaz.

    Pacientes que apresentam condições clínicas crônicas, como é o caso da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), têm como indicação terapêutica a participação em programas de reabilitação pulmonar (PRP). Esta forma de tratamento tornou-se uma referência altamente recomendada pela comunidade científica para o atendimento de pacientes com insuficiência respiratória por tratar-e de um programa interdisciplinar (Ries et al, 2007)

    No processo de reabilitação pulmonar (RP) busca-se reconhecer as demandas individuais dos pacientes, visando uma otimização de sua autonomia, desempenho físico e social por meio do estabelecimento de um diagnóstico preciso, tratamento farmacológico, fisioterápico, recondicionamento físico, educação e apoio psicossocial (Nice et al, 2006). Entretanto, até o presente, não se elucidou adequadamente o mecanismo responsável pela melhora clínica do pneumopata submetido a um PRP. A conjunção de fatores como: motivação aumentada, aprendizado de técnicas facilitadoras de execução das atividades de vida diária, uso de técnicas de dessensibilização da dispnéia, treinamento da musculatura respiratória e esquelética contribuem, em parcelas variáveis, mas não bem definidas, para o bem-estar do paciente (Leatherman, 1995).

    A DPOC é uma condição clínica extremamente incapacitante, capaz de interferir em vários aspectos da vida do paciente. A dispnéia (falta de ar) é tida como o principal sintoma e, refere-se à sensação experimentada pelo paciente, quando o ato de respirar passa à esfera da consciência como um esforço desagradável. O caráter subjetivo e complexo dessa experiência interfere na percepção do paciente sobre a intensidade do sintoma (Yorke et al, 2010).

    O número de pacientes que sofrem dessa doença tem aumentado gradativamente nos últimos anos. Como conseqüência, os desafios para os profissionais que atuam com esses pacientes tornam-se cada vez maiores.

    Portanto, este estudo pretende estimular a pesquisa e a verificação científica do tema, tendo como objetivos compreender, dentro do espectro da psicologia do esporte, como os fatores psicológicos interferem no desempenho físico de pacientes com DPOC e, se a prática de atividade física proposta nos Programas de Reabilitação Pulmonar tem efeitos sobre o desenvolvimento psicológico, a saúde e o bem-estar desses pacientes.

    O delineamento escolhido para o estudo foi a pesquisa bibliográfica qualitativa, exploratória e descritiva. O trabalho se alicerçou em três capítulos: 1) Reabilitação Pulmonar, 2) Psicologia do esporte e exercício e, 3) Síntese Integradora: reflexão, realizada a partir do referencial teórico tendo como finalidade realizar uma aproximação crítica dos objetivos propostos (Lima & Mioto, 2007).

Reabilitação pulmonar

    Resgatando-se as bases filosóficas da reabilitação pulmonar (RP), percebeu-se que o médico romano Celsius, prescrevia exercícios de recondicionamento físico para pacientes tuberculosos no início da era cristã. Na Alemanha, no século XIX, foi inaugurado o primeiro sanatório cuja estratégia terapêutica básica alicerçava-se em quatro ações: fortalecimento do aparelho circulatório através do uso de exercícios físicos, ar puro, hidroterapia e repouso. Thomas Syndenham (século VII) recomendava enfaticamente passeios a cavalo aos indivíduos com tuberculose. No entanto, a prescrição de exercícios para pacientes tuberculosos não foi aceita uniformemente. Os médicos contrários a essa idéia, prescreviam o repouso como ferramenta básica associada à cura da tuberculose (Haas apud Godoy, 2002).

    Em 1948, surgiu na França no Centro Jean Moulin um programa destinado a reinserir o tuberculoso na sociedade. Nos Estados Unidos, Haas e Rusk, criaram o primeiro centro de reabilitação pulmonar no New York University Medical Center/Bellevue Hospital Center em 1949 (Godoy, 2002).

    A partir de 1970 houve uma explosão dos programas que ofereciam RP. A reabilitação pulmonar foi conceituada e reconhecida, em 1974, pelo American College of Chest Physicians: A RP pode ser definida como uma arte da prática médica voltada à estabilização e/ou à reversão da fisiopatologia e da psicopatologia das doenças pulmonares, a qual procura restabelecer, no pneumopata, o mais elevado índice de capacidade de desempenho compatível com sua função pulmonar e situação geral de vida (Leatherman, 1995).

    De acordo com a American Thoracic Society, a RP é um programa multidisciplinar de cuidados a pacientes com doença respiratória crônica, elaborado de forma individual visando otimizar sua autonomia e desempenho físico e social. As principais metas da RP resumem-se em: controlar e aliviar, tanto quanto possível, os sintomas e as implicações patofisiológicas prejudiciais à respiração e, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, por meio do desenvolvimento de habilidades pessoais para realizar as atividades de vida diária (Nice et al, 2006).

    O trabalho de RP deve contar com uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, englobando aspectos psicossociais, nutricionais, vocacionais, oxigenoterapia, higiene brônquica, educação e exercício, tendo a duração de 8 a 12 semanas. Um grupo básico pode ser formado por um médico pneumologista, um fisioterapeuta, um nutricionista e uma psicóloga ou psiquiatra. A inserção de um profissional da educação física e enfermagem tornam o programa ainda mais eficaz (Teixeira, Godoy & Godoy, 2012).

Intolerância ao exercício e o paciente com DPOC

    Pacientes com DPOC freqüentemente sofrem limitação ao exercício físico, apresentando dispnéia e fadiga precocemente. Estes sintomas são os principais determinantes no impacto sobre a qualidade de vida desses indivíduos. A intolerância ao exercício apresentada é multifatorial. Além das limitações ventilatórias, metabólicas, musculares, existem também as limitações psicológicas e o medo de ter uma nova crise de falta de ar (Leatherman, 1995).

    Os mecanismos da limitação funcional são complexos e incluem a disfunção na mecânica pulmonar, aumento da resistência da via aérea, fraqueza da musculatura esquelética e dos músculos respiratórios, uso da musculatura acessória da respiração, alterações nas trocas gasosas e limitação sistêmica (Troosters et al, 2005).

Aspectos psicológicos do paciente com DPOC

    Emery, Huffman e Busby (2009) referem que sintomas psiquiátricos e diminuição do bem-estar psicológico relacionam-se fortemente às doenças pulmonares. O impacto da DPOC sobre os aspectos emocionais dos pacientes incluem elevados índices de ansiedade e depressão (Janssen et al, 2010), pobre imagem corporal, baixo autoconceito, aumento do sentimento de solidão, insatisfação com o apoio social recebido (Ries et al, 2007), sentimentos de tristeza, culpa por não poderem manter suas vidas como antes, medo da morte, sentimentos de desamparo (Omachi et al, 2010).

    A ansiedade no paciente com DPOC geralmente surge como conseqüência da doença. Estando, portanto, associada à sintomatologia física, principalmente relacionada à intensa dispnéia. Os pacientes temem que qualquer atividade física possa precipitar um episódio de dispnéia e a ansiedade aparece quando precisam se empenhar em uma atividade. Estados de ansiedade apresentam variações de 21 a 96% dos casos dos pacientes. (Godoy et al, 2009).

    Frente à exigência de esforço, os pacientes ficam ansiosos e, a resposta instintiva a essa situação é respirar rápido. No entanto, a taquipneia somente agrava o problema, visto que esse modelo de respiração recruta os músculos acessórios, além do diafragma. Conseqüentemente, há um aumento do trabalho respiratório e do consumo de O2. Com o incremento dos níveis de ansiedade, associa-se um aumento da ventilação, aumento do consumo de O2 e aumento da tensão músculo-esquelética (Sexton e Neureuter, 1991).

    A depressão nos pacientes com DPOC é entendida como uma resposta psicológica do paciente, na medida em que começa a confrontar-se com as significativas limitações que vão apresentando para realizarem as atividades de vida diária e todo o esforço exigido para se ajustarem a essas condições de incapacitação. Estudos apontam variações nos sintomas de depressão de 27% a 79,1% destes indivíduos (Godoy et al, 2009).

    As limitações são percebidas em todos os aspectos da vida dos pacientes. Atividades como tomar banho, pentear o cabelo, se vestir, estão fortemente associadas ao incremento dos sintomas devido ao esforço necessário para sua realização. Em razão dessa situação, muitos pacientes tornam-se dependentes de seus familiares, interferindo nas relações sociais, afetivas, conjugais e sexuais. Sair sozinho é uma condição cada vez difícil para o paciente, o que reforça seu sentimento de incapacidade e contribui para a diminuição da autoestima. Outra conseqüência apontada é a aposentadoria por invalidez (Godoy et al, 2009).

Psicologia do esporte

    Psicologia do esporte é um termo designado pela International Society of Sport Psychology (ISSP) para se referir aos aspectos psicológicos envolvidos no esporte, nas atividades físicas recreativas, educação física, saúde e atividades físicas afins (http://www.issponline.org). Portanto, além de dedicar-se à prática profissionalizante e competitiva do alto rendimento, suas contribuições contemplam práticas de atividade físicas de forma ampla e abrangente (Rubio, 2003).

    Dentre os objetivos gerais, a psicologia do esporte busca compreender como os fatores psicológicos interferem no desempenho físico e, se a prática de atividade física tem efeitos sobre o desenvolvimento psicológico, a saúde e o bem-estar de seus praticantes (Weinberg & Gould, 2008).

    No decorrer do século XX, percebeu-se uma redução substancial na freqüência e na intensidade com que as pessoas se engajavam em atividades físicas constantes e equilibradas. Com as facilidades decorrentes do progresso, observou-se uma intensa modificação no comportamento das pessoas. Cargas de trabalho intensificadas, mudanças de atividades profissionais, aumento dos índices de obesidade, estresse e sedentarismo, ocasionaram uma reviravolta sobre os hábitos de vida que se refletiu sobre a saúde do homem (ISSP, 1992).

    Portanto, a necessidade de desenvolver hábitos de vida saudáveis tem sido propagada na sociedade atual, como forma de prevenir e combater danos à saúde causados pelo estilo de vida urbana atual, contribuindo para um aumento na motivação das pessoas para buscarem a prática de atividade física tanto em locais públicos planejados com essa finalidade, quanto em clubes esportivos e academias de ginástica (Samulski, 2008).

    Muitos estudos têm sido realizados com o intuito de comprovar os efeitos benéficos do exercício físico regular e controlado sobre a área emocional de seus participantes. Destacando, efeitos positivos do exercício sobre: saúde mental (Adams, Moore & Dye, 2007), bem-estar, humor (Peluso, Guerra de Andrade, 2005), depressão (Bartholomew, Morrison & Ciccolo, 2005) níveis de ansiedade (De Moor et al, 2006), auto-estima, autoconceito, imagem corporal (Scully, Kremer, Meade et al, 1998), melhora da condição da pessoa para reagir frente a estressores psicossociais (Katula, Blissmer McAuley, 1999)

    Contudo, o que é controverso, é explicar exatamente de que forma o exercício influencia e, quais seriam esses mecanismos envolvidos. As hipóteses explicativas variam de um autor para outro, North, McCullager e Tran apud Godoy (2002) dividem em dois grandes grupos:

Mecanismos Psicológicos: Hipótese Cognitivo-Comportamental. baseada na concepção do modelo de depressão de Beck que propõe: a presença automática de pensamentos negativos; a presença sistemática de erros lógicos e, a presença do esquema depressogênico. O exercício teria o papel de atuar no sentido de quebrar essa espiral depressiva, substituindo os sentimentos e pensamentos negativos, por sentimentos e pensamentos positivos; Hipótese da Interação Social- essa hipótese seria explicada a partir do sentimento de prazer, da interação grupal e do reforço social recebido pelas pessoas que praticam o exercício físico; Hipótese da Distração proposta por Sachs. Onde a atividade física proporcionaria uma distração das preocupações do dia a dia.

Mecanismos Fisiológicos e Bioquímicos. Hipótese do aumento da aptidão cardiovascular. Propõem que os efeitos antidepressivos do exercício, poderiam ser mediados pelo nível de preparo cardiovascular. No entanto, os efeitos antidepressivos do exercício se iniciam nas primeiras semanas de tratamento, antes de ser possível apresentar uma melhora da capacidade cardiovascular real. Hipótese das Aminas - três neurotransmissores explicariam o efeito antidepressivo do exercício, são eles: serotonina, dopamina e norepinefrina. Algumas evidências indicam que indivíduos deprimidos apresentam um decréscimo na produção dessas aminas metabólicas. O exercício teria o poder de estimular o aumento da produção desses neurotransmissores. Hipótese das Endorfinas. As endorfinas são substâncias produzidas no organismo e possuem qualidades capazes de reduzir a dor e produzir um estado de euforia. Thoren apud Becker Jr. (2000) indica que o exercício físico prolongado pode ativar o sistema central de opióides e aumentar a produção dessa substância. Becker Jr. (2000) acrescenta, ainda: Hipótese do Efeito tranqüilizador obtido através do aumento da temperatura corporal; Hipótese do aumento da atividade adrenal. Por meio do exercício aumentam as reservas de esteróides que combatem o estresse; Hipótese da descarga da tensão muscular obtida através do relaxamento promovido pelas contrações e descontrações do aparelho muscular.

    Portanto, a partir do que foi exposto, as teorias que buscam elucidar os efeitos do exercício sobre a área emocional não são conclusivas e suas explicações abordam aspectos bastante diferenciados.

Síntese integradora

    A DPOC, como referido anteriormente, é uma doença altamente incapacitante. Em virtude do impacto ocasionado sobre a vida dos pacientes, suas conseqüências são percebidas tanto pelo indivíduo como por seus familiares e amigos, pois, a doença afeta as relações afetivas, conjugais, sexuais, atividades recreativas e profissionais.

    Com a intensificação dos sintomas, os pacientes sentem-se cada vez mais limitados. É comum, nessas condições, serem desencadeados estados alterados de ansiedade, pois os pacientes temem que qualquer atividade que exija um mínimo de esforço físico, possa precipitar um episódio de dispnéia. Com isso, deixam de realizar as atividades e tornam-se cada vez mais descondicionados, formando-se um círculo vicioso de agravamento constante da dispnéia (Godoy et al, 2009).

    A conseqüência mais gritante nessa situação é a ausência de movimento. Pois, o mesmo está associado ao desencadeamento da dispnéia. Nesse contexto, a reabilitação pulmonar, por ser um programa de cuidados multiprofissional, pode trabalhar exatamente com a quebra desse circulo vicioso. Inserindo em suas atividades profissionais capacitados a compreender as múltiplas necessidades apresentadas por seus pacientes.

    Uma investigação sobre fatores de risco associados com a re-hospitalização em DPOC constatou que a ansiedade foi um fator de relevância para que tal fato acontecesse (Gudmundsson et al, 2005). A presença de depressão foi um importante fator preditor de mortalidade em um ano para pacientes com DPOC (Yohannes, Baldwin & Connolly, 2005).

    Um estudo realizado com pacientes de diversas doenças, incluindo a DPOC, demonstrou que fatores como depressão e diminuição do estado mental foi capaz de diminuir significativamente a distância percorrida no teste de caminhada (Enright et al, 2003).

    Estes estudos vão de encontro ao primeiro objetivo proposto pela psicologia do esporte. Ou seja, compreender como os fatores psicológicos interferem no desempenho físico. Estados de ansiedade, depressão e diminuição do estado mental, interferiram negativamente no teste de caminhada e, estiveram associados a desfechos clínicos mais graves.

    Por outro lado, como já apontado anteriormente, várias teorias buscam explicitar de que forma a prática da atividade física pode atuar sobre o desenvolvimento psicológico, a saúde e o bem-estar de seus praticantes.

    Efeitos positivos da reabilitação pulmonar sobre a saúde, desempenho físico e aspectos emocionais de pacientes com DPOC, já está comprovada (Ries et al, 2007).

    Vale ressaltar que as atividades dos programas de reabilitação são realizadas em grupo. A hipótese da interação social e da distração, já mencionadas, também são contempladas quando o paciente idoso e limitado em sua capacidade de contato social, participa de um PRP.

    Nos grupos de reabilitação, o movimento constitui-se como uma importante ferramenta de saúde mental. Matsudo (2001), revisando as evidências disponíveis na última década, ressalta que o estilo de vida ativo tem papel fundamental na promoção da saúde e qualidade de vida durante o processo do envelhecimento. Esse autor salienta que o importante é manter o movimento como parte integrante do dia-a-dia das pessoas não importando quando, quanto e como o indivíduo seja fisicamente ativo.

    Griffiths et al (2000) num seguimento de reabilitação com pacientes com DPOC, encontraram melhora significativa na qualidade de vida, na tolerância ao exercício, diminuição nos dias de internação, mas sem impacto sobre níveis de ansiedade e depressão. Este estudo evidenciou resultados nos aspectos físicos, mas não nas variáveis emocionais. Os autores ressaltam que um psicólogo não fazia parte do grupo de profissionais.

    Whiters, Rudkin & White (1999) num estudo realizado com 95 pacientes com DPOC tratados num PRP que incluiu encontros com psicólogo, constatou a redução dos níveis de ansiedade e depressão em 81% e 82%, respectivamente, ao término do programa. Estes níveis mantiveram-se estáveis num controle realizado três meses após. O que sugere que houve um processo de aprendizagem, pois esses estados negativos foram controlados pelos pacientes.

    Estes resultados ressaltam a necessidade apontada por Wingate & Hansen (1997), de inserir suporte psicológico num PRP para se ter um melhor entendimento e motivação dos pacientes.

    Nesse sentido, a psicologia do esporte oferece recursos específicos de contribuição, inserindo técnicas de manejo de ansiedade, relaxamento, trabalhando com a cognição do paciente no sentido de identificar suas crenças, presença de pensamentos negativos e instrumentalizá-lo para conviver melhor com esta condição clínica crônica.

    Conviver com uma doença crônica, não é uma tarefa fácil, requer paciência e conhecimento. Se o paciente é capaz de saber como funciona sua mente e seu corpo, as possibilidades de manter a enfermidade sob controle tornam-se muito maiores.

    Este estudo não foi conclusivo. A participação de pacientes com DPOC está amplamente recomendada, pois os benefícios para o paciente são inquestionáveis. No entanto, tornou-se difícil, com base nos estudos referidos, afirmar quais foram esses mecanismos de melhora, especialmente sobre as variáveis emocionais. Mais estudos, portanto, tornam-se necessários.

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