Resultados obtidos com a utilização do Nintendo® Wii no fortalecimento de membros superiores em paciente com amiotrofia espinhal Los resultados obtenidos utilizando la Nintendo ® Wii en el fortalecimiento de las extremidades superiores en un paciente con atrofia muscular espinal Results obtained using the Nintendo ® Wii strengthening of the upper limbs in patients with spinal muscular atrophy
	*Graduado em Fisioterapia pela Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP **Graduado em Fisioterapia e Odontologia Docente do Centro Universitário Claretiano de Batatais Docente da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP ***Graduado em Fisioterapia Docente do Centro Universitário Claretiano de Batatais Docente da Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP	Ft. Elvira Tomarozzi* elvira.tamarozzi@gmail.com Prof. Ms. Edson Donizetti Verri** edverri@gmail.com Prof. Dr. Cesar Augusto Bueno Zanella*** cbzanella@yahoo.com (Brasil)
	Resumo           Amiotrofia espinal ou atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença genética que afeta o corpo dos neurônios motores no corno anterior da medula espinal, desenvolvendo fraqueza muscular progressiva que se inicia na musculatura proximal evoluindo para a musculatura distal. A gravidade fenotípica da AME é bastante variável, tendo como características a atrofia muscular progressiva, a lesão dos neurônios motores ocasionam fraqueza simétrica e atrofia dos músculos voluntários proximais das pernas, braços e, eventualmente, de todo o tronco durante a progressão da doença. Este trabalho teve por objetivo verificar a eficácia da utilização do Nintendo Wii como recurso terapêutico no fortalecimento dos membros superiores de uma paciente com AME tipo II. Foram realizadas duas avaliações para mensurar a força dos membros superiores da paciente, uma avaliação antes e outra depois do termino de todas as sessões. O protocolo de tratamento foi desenvolvido pelos autores do artigo. Os resultados obtidos foram satisfatórios em todos os critérios avaliados, concluindo que o protocolo proposto foi eficaz para o ganho de força muscular dos membros superiores na paciente com AME tipo II.           Unitermos: Amiotrofia espinhal. Membros superiores. Nintendo Wii.   Abstract           Spinal muscular atrophy or spinal muscular atrophy (SMA) is a genetic disease that affects the body of motor neurons in the anterior horn of the spinal cord, developing progressive muscle weakness that begins in the proximal muscles progressing to the distal muscles. The severity of SMA phenotype is quite variable, with features such as progressive muscular atrophy, damage to motor neurons cause symmetrical weakness and atrophy of the proximal voluntary muscles of the legs, arms, and eventually the entire trunk during disease progression. This study aimed to verify the effectiveness of using the Nintendo Wii as a therapeutic resource in the strengthening of the upper limbs of a patient with SMA type II. Two evaluations were performed to measure the strength of the upper limbs of the patient, an assessment before and one after the end of all sessions. The treatment protocol was developed by the authors. The results were satisfactory in all five criteria, concluding that the proposed protocol is effective for gaining muscle strength of upper limbs in patients with SMA type II.           Keywords: Spinal muscular atrophy. Upper limb. Nintendo Wii.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 173, Octubre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A amiotrofia espinhal ou atrofia muscular espinhal (AME), principal causa genética de morte infantil, tem origem genética e caracteriza-se pela atrofia muscular secundária à degeneração de neurônios motores localizados no corno anterior da medula espinhal. (ARAÚJO, 2005; LUNN e WANG, 2008; TIZIANO et al., 2010). Segundo Russman (2007) a classificação clínica da AME é dada pela idade de início e máxima função motora adquirida, sendo então dividida em: Severa ou tipo I, AME aguda ou doença de Werdnig-Hoffmann; Intermediária ou tipo II ou AME crônica; Branda ou tipo III ou AME juvenil ou doença de Kugelberg-Welander; e tipo IV ou AME adulta. Outros autores classificam a AME em apenas três categorias: severa, intermediária e branda.

Tabela 1. Critérios de classificação para AME

Tipo	Idade de início	Mais alta função alcançada	Expectativa de vida
Tipo I	0 a 6 meses	Não senta	Até 2 anos
Tipo II	7 a 18 meses	Senta, não fica em pé	Adolescência ou adulto jovem
Tipo III	Acima dos18 meses	Fica em pé e caminha	Normal
Tipo IV	Acima dos 20 anos	Fica em pé e caminha	Normal

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/query?db=OMIM.

    Os aspectos clínicos da doença são causados basicamente pela perda progressiva dos neurônios motores no corno anterior da medula espinal. A lesão ocasiona fraqueza simétrica e atrofia dos músculos voluntários proximais das pernas, braços e, eventualmente, de todo o tronco durante a progressão da doença. Os músculos proximais são mais afetados que os distais e os membros inferiores são mais fracos que os superiores (Zerres e Davies, 1999). A gravidade fenotípica da AME é bastante variável e o curso da doença é diferente do quadro de progressão constante visto em outras doenças dos neurônios motores (Kostova et al., 2007).

    Ioos et al (2004) e Jones et al (2003) destacam que a fisioterapia é fator de extrema importância do ponto de vista motor e respiratório, proporcionando atenção especial às crianças que apresentam afecções neurológicas, atuando na prevenção e no tratamento de deformidades ósseas e distúrbios respiratórios, resultando em melhora da qualidade de vida. Swoboda et al (2007) relatam que a prática de exercícios regulares pode ser benéfica para desenvolver músculos e articulações, aumentar a densidade óssea, melhorar a motilidade intestinal, além de prover uma sensação geral de bem-estar.

    Alguns estudos na área de fisioterapia apontam a utilização de mecanismos como videogames no tratamento de pacientes com algumas doenças. Como exemplo, citam-se os trabalhos de Barcala et al (2011) e Schiavinato et al (2010) que discorreram sobre a utilização do Nintendo® Wii no tratamento de doenças como a hemiparesia e disfunções cerebelares.

    Os benefícios da utilização do Nintendo® Wii na Fisioterapia, como ferramenta terapêutica na literatura, incluem as correções da postura e do equilíbrio, o aumento da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, além da motivação do paciente (MERIANS et al, 2002).

    Este trabalho tem como objetivo descrever os resultados obtidos no tratamento de uma paciente com amiotrofia espinhal, onde foi utilizado o Nintendo® Wii como ferramenta terapêutica para o fortalecimento dos músculos dos membros superiores.

Método

    O estudo será apresentado em forma de relato de caso de uma paciente do sexo feminino com 27 anos de idade, apresentando amiotrofia espinhal tipo II. O estudo foi realizado na residência da paciente, com um videogame Nintendo Wii convencional com o jogo Wii Sports, um console de videogame doméstico que permite ao usuário ter a sensação do movimento de diferentes esportes, como arco e flecha, tênis, boxe, baseball, boliche e golfe. O controle pesa 187 gramas, é sem fio e se comunica com o console através de infravermelho, a paciente joga sentada em sua cadeira de rodas de frente para um aparelho de televisão e fica com os membros superiores livres para movimentá-los.

    A paciente foi avaliada em dois momentos, um inicial e outro após a última sessão de exercícios com o Nintendo Wii, sendo o mesmo examinador que realizou as duas avaliações de força muscular. O protocolo estabelecido foi padronizado em todas as sessões de exercícios.

    Para avaliar a força muscular utilizou-se uma tabela de graduação da força muscular com base em Magee (2005), ou seja, a força muscular foi graduada com registros numéricos de 0 a 5, onde 0 (zero) representou nenhuma contração palpável, 1 (vestígio) representou ausência de movimento articular com evidência de contratilidade, 2 (ruim) representou amplitude de movimento (ADM) incompleta contra força da gravidade, 3 (regular) representou ADM completa contra a força da gravidade, 4 (bom) representou ADM completa contra a força da gravidade com resistência moderada e 5 (normal) representou ADM completa contra a força da gravidade com resistência máxima. A força muscular foi testada durante os movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa de ombro, flexão e extensão de cotovelo, pronação e supinação de antebraço e flexão e extensão de punho.

    O protocolo de exercícios foi realizado através de: 1) Alongamento dos músculos trapézio superior, deltóide anterior, grande dorsal, redondo maior e deltóide posterior, peitoral maior e coracobraquial, subescapular e redondo maior, infra espinhal e redondo menor, bíceps braquial, braquial, braquiorradial, tríceps braquial, flexores do carpo, extensores do carpo, flexor superficial e profundo dos dedos e extensores dos dedos. 2) Exercícios ativos segurando o controle e simulando jogar tênis, baseball, boliche e golfe. Esses jogos exigem os movimentos ativos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa de ombro, flexão e extensão de cotovelo, pronação e supinação de antebraço e flexão e extensão de punho.

    A paciente foi submetida a 3 sessões de exercícios com o Nintendo Wii por semana, com duração de 50 minutos cada, por um período de 90 dias totalizando 40 sessões.

Apresentação do caso

    Paciente M.A., 27 anos de idade, nascida de parto cesárea sem complicações com 39 semanas de gestação, não apresentou atraso no desenvolvimento motor normal até o 12º mês de idade, não conseguiu andar sem apoio, indo em seguida para a cadeira de rodas. Atualmente é cadeirante dependente há 10 anos, enfrentou dificuldades para ter um diagnóstico clinico, somente aos 9 anos de idade recebeu o diagnostico clinico definitivo de amiotrofia espinhal tipo II, não faz uso de medicamentos para o tratamento da doença.

    A paciente foi submetida à avaliação para testar a força dos membros superiores antes de ser submetida à fisioterapia e novamente foi submetida à avaliação para testar a força dos membros superiores após a 40ª sessão de fisioterapia.

Tabela 2. Teste de força inicial e final

Teste Inicial			Teste Final
Movimento/Músculo	Grau de Força*		Movimento/Músculo	Grau de Força*
	E	D		E	D
Elevação escapular - Trapézio superior e levantador da escápula	2	2	Elevação escapular - Trapézio superior e levantador da escápula	3	3
Flexão do ombro - Deltóide anterior	2	2	Flexão do ombro - Deltóide anterior	2	2
Extensão do ombro - Grande dorsal, redondo maior e deltóide posterior	1	1	Extensão do ombro - Grande dorsal, redondo maior e deltóide posterior	2	2
Abdução do ombro - Deltóide médio e supra-espinhoso	1	1	Abdução do ombro - Deltóide médio e supra-espinhoso	1	2
Adução horizontal do ombro - Peitoral maior, deltóide anterior e coracobraquial	1	1	Adução horizontal do ombro - Peitoral maior, deltóide anterior e coracobraquial	1	2
Rotação interna do ombro - Subescapular e redondo maior	2	2	Rotação interna do ombro - Subescapular e redondo maior	3	3
Rotação externa do ombro - Infra espinhal e redondo menor	2	2	Rotação externa do ombro - Infra espinhal e redondo menor	3	3
Flexão do cotovelo, antebraço em supinação - Bíceps braquial	2	2	Flexão do cotovelo, antebraço em supinação - Bíceps braquial	3	3
Flexão do cotovelo, antebraço em pronação – Braquial	2	2	Flexão do cotovelo, antebraço em pronação - Braquial	2	2
Flexão do cotovelo, antebraço em posição neutra - Braquiorradial	2	2	Flexão do cotovelo, antebraço em posição neutra - Braquiorradial	3	3
Extensão do cotovelo - Tríceps braquial	2	2	Extensão do cotovelo - Tríceps braquial	3	3
Supinação do antebraço - Supinador e bíceps braquial	2	2	Supinação do antebraço - Supinador e bíceps braquial	3	3
Pronação do antebraço - Pronador quadrado e pronador redondo	2	2	Pronação do antebraço - Pronador quadrado e pronador redondo	3	3
Flexão do punho - Flexores do carpo	3	3	Flexão do punho - Flexores do carpo	4	4
Extensão do punho - Extensores do carpo	3	3	Extensão do punho - Extensores do carpo	4	4

*Graduação da força muscular com base em Magee (2005)

Discussão

    Os exercícios realizados com o Nintendo Wii ajudam no aumento da amplitude de movimento e no fortalecimento muscular através da movimentação ativa continua. O ambiente virtual, por meio de jogos, promove a interação do paciente, através das reações de equilíbrio proporcionadas pela sensação de conhecer ao indivíduo a sensação de experimentar uma realidade diferente (ALBUQUERQUE e SCALABRIN, 2007).

    Foi observado que o paciente sente-se mais motivado a fazer os exercícios, mais grupos musculares são trabalhados ao mesmo tempo através de movimentos combinados para se atingir o objetivo do jogo e o tempo da sessão é totalmente aproveitado, sendo que, não são feitos intervalos entre series de exercícios, já que na dinâmica do jogo não são separados músculos para serem trabalhados em series.

Resultados

    Após a avaliação final para graduar a força muscular dos membros superiores da paciente, observou-se uma melhora significativa da força em grande parte dos músculos exercitados com o protocolo de tratamento aplicado utilizando o Nintendo Wii, após a 10ª sessão também pode ser observado um aumento gradativo no tempo de resistência a fadiga imposta pelos movimentos contínuos do jogo.

Conclusão

    Conclui-se que, o protocolo de exercícios com o Nintendo Wii que foi proposto e executado, é eficaz para o ganho de força muscular dos membros superiores e para tornar mais dinâmica e estimulante a fisioterapia para pacientes com amiotrofia espinhal.

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