Enfermeiro de clínica médica: dicotomia entre a supervisão e a assistência Enfermero de clínica médica: la dicotomía entre supervisión y asistencia Nurse of medical clinic: dichotomy between the supervision and the assistance
	*Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) **Professor do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) ***Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Professora dos Cursos de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) e Faculdades Santo Agostinho (Montes Claros, MG) ****Professor dos Cursos de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Faculdades Santo Agostinho (Montes Claros, MG) e Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE) *****Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Professora dos Cursos de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Faculdades Integradas do Norte de Minas (FUNORTE) ******Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Professora dos Cursos de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)	Tereza Cristina Silva Bretãs* cabela@ig.com.br Fernandez Fonseca Almeida** nandezff@yahoo.com.br Clara de Cássia Versiani*** claraversiani@bol.com.br Frederico Marques Andrade**** fredymarques@yahoo.com.br Simone Guimarães Teixeira Souto***** simonegts28@yahoo.com.br Mirela Lopes de Figueiredo****** mirelalfigueiredo@yahoo.com.br (Brasil)
	Resumo           É sabido que existe uma dificuldade de compreensão sobre as atividades administrativas do enfermeiro, ou seja, a diferença, pouco evidenciada, porém bastante significativa, entre a administração da assistência e a administração do serviço de enfermagem. Trata-se de um levantamento sistemático realizado em junho do ano de 2010 junto ao banco de dados LILACS, SciELO, BDENF, livros, anais, publicações oficiais. Após identificação de 22 artigos, os documentos foram agrupados por temática discutida e enfoque, facilitando, assim, a análise, o que permitiria conhecer as perspectivas das pesquisas sobre o papel do enfermeiro supervisor e do enfermeiro assistencial de uma clínica médica. Tal conflito é gerado uma vez que as escolas de enfermagem, quando abordam as disciplinas da administração, o fazem “de forma amadora”, adotando um recorte de conhecimento desvinculado da prática profissional, fazendo com que o enfermeiro se considere despreparado para assumir o papel de supervisor e, ao mesmo tempo, enfatizam o cuidado como ação precípua do enfermeiro. Conclui-se que é necessária uma maior aproximação com o tema ainda na escola. Não se busca propor que a formação profissional deva apenas adequar-se à necessidade do mercado de trabalho, mas sim preparar esses profissionais para reverter às condições adversas desse mercado.           Unitermos: Cuidados de enfermagem. Supervisão de enfermagem. Indicadores de gestão. Papel do profissional de enfermagem.   Abstract           It is known that an understanding difficulty exists on the administrative activities of the nurse, that is, the difference, little evidenced, however sufficiently significant, it enters the administration of the assistance and the administration of the nursing service. One is about a carried through systematic survey in June of the year of 2010 next to the data base LILACS, SciELO, BDENF, official books, annals, publications. After identification of 22 articles, the documents had been grouped by thematic argued and approach, facilitating, thus, the analysis, what it would allow to know the perspectives of the research on the paper of the nurse supervisor and the care nurse of a medical clinic. Such conflict is generated a time that the nursing schools, when they approach you discipline them of the administration, make it “of amateur form”, adopting a clipping of knowledge disentailed of the practical professional, making with that the nurse if considers unprepared to assume the supervisor role and, at the same time, emphasizes the care as main action of the nurse. One concludes that a bigger approach with the subject still in the school is necessary. One does not search to consider that the professional formation must only adjust it the necessity of the work market, but yes to prepare these professionals to revert to the adverse conditions of this market.           Keywords: Cares of nursing. Supervision of nursing. Pointers of management. Professional nurse’s role.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 173, Octubre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Historicamente, o cuidar é imprescindível para manter e sustentar a vida. Sendo esta atividade inata na origem da profissão de Enfermagem que se destacou pelo cuidar de seus clientes de forma organizada, envolvendo disciplina e conhecimento científico. O cuidado, e todos os conceitos a ele inerentes (saúde, conforto, ajuda), nortearam sua prática clínica antes mesmo de fazerem parte do corpo das teorias de enfermagem (1).

    O rumo da enfermagem foi determinado por Florence Nightingale no final do século XIX, com a profissionalização da mesma, organização da profissão e educação formal, dando fim à enfermagem empírica e exclusivamente vocacional. Atualmente, a Enfermagem é compreendida como uma ciência e uma arte, a arte de cuidar, englobando cuidados técnicos, científicos e humanos num modelo holístico (2).

    O homem moderno enfrenta desafios diários para promover sua adaptação, devido às aceleradas e sucessivas mudanças que têm ocorrido no mundo nas últimas décadas. Nessa perspectiva de mudança, a enfermagem está passando por um repensar e uma definição de funções, de maneira a assegurar seu papel e seu compromisso com a sociedade, que, nesse momento, aspira por maior qualidade na prestação da assistência à sua saúde (3).

    Pensar em definição de papéis e atribuições faz reportar à condição multifacetária da enfermagem que, no decorrer de sua existência, veio abraçando e incorporando à sua prática, diversas funções afins, alargando e indefinindo seu quadro de responsabilidades (4).

    Neste contexto, os enfermeiros têm assumido no cotidiano de trabalho nas instituições de saúde, das atividades assistenciais, com maior freqüência, os cuidados dos pacientes mais graves e os procedimentos de maior complexidade, e das administrativas, as atividades de organização e coordenação do serviço (5).

    É sabido que existe uma dificuldade de compreensão sobre as atividades administrativas do enfermeiro, ou seja, a diferença, pouco evidenciada, porém bastante significativa, entre a administração da assistência e a administração do serviço de enfermagem (6).

    O fator determinante da diferença entre o enfermeiro supervisor do assistencial reside no fato que o primeiro tem por responsabilidade técnicos e auxiliares de enfermagem. O enfermeiro supervisor desempenha, dentro do processo administrativo, a função de direção e controle de outras pessoas. Esta responsabilidade pelas ações de outrem, leva ao conceito de que administrar é realizar coisas por meio de outros. O enfermeiro assistencial também desenvolve o processo administrativo, ou seja, ele planeja, executa e avalia as ações de enfermagem, só que neste caso ele não delega as atividades planejadas a sua equipe, pois quem as executa e avalia é ele próprio (7).

    Diante da complexidade das atividades atribuídas ao enfermeiro de clínica médica, percebe-se a necessidade de construir a figura do enfermeiro supervisor e do enfermeiro assistencial simultaneamente. Neste sentido, este presente estudo tem como objetivo conhecer estas práticas do trabalho do enfermeiro nesse setor, bem como definir o papel de cada um.

Metodologia

    Este estudo constituiu de uma revisão sistemática, a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros, artigos científicos, material impressos, dissertações, monografia e outros. Este material geralmente pode ser encontrado em bibliotecas, redes eletrônicas (Internet) e estão acessíveis ao público em geral (8).

    A fim de atender os objetivos propostos, elaborou-se um estudo exploratório descritivo, feito através do levantamento bibliográfico em Junho do ano de 2010 junto ao banco de dados: Literatura Latino Americana e do caribe em Ciências da Saúde (LILACS), SciELO, Base de dados de enfermagem (BDENF) e sites relacionados ao tema na internet. Além dessas referências, utilizaram-se livros, anais, publicações oficiais.

    Utilizaram-se para esta busca os seguintes Descritores Sociais da Saúde: Papel do Profissional de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Supervisão de Enfermagem; Indicadores de Gestão e ; papel do profissional de enfermagem.. Os critérios para inclusão das referências bibliográficas seguiu este parâmetro, por conter estas palavras chaves. Após identificação, os documentos foram agrupados por temática discutida e enfoque, facilitando, assim, a análise, o que permitiria conhecer as perspectivas das pesquisas sobre o papel do enfermeiro supervisor e do enfermeiro assistencial de uma clínica médica. Ao final do levantamento, obteve-se um total de 35 artigos, e, destes, a totalidade foi analisada e classificada para resolução do problema proposto. De posse do material para análise e síntese, seguiram-se as seguintes etapas (9) descritas abaixo, quais sejam:

• Leitura exploratória, reconhecendo artigos que interessavam.

• Leitura seletiva, escolha do material que servia aos propósitos.

• Leitura analítica e análise dos textos selecionados categorizando-os.

• Leitura interpretativa, conferindo um significado mais amplo do texto.

    Toda esta categorização serviu para evidenciar os resultados encontrados desta pesquisa e responder os objetivos da mesma.

Resultados e discussão

O enfermeiro assistencial

    Na enfermagem, o processo de cuidar constitui-se em instrumento ou metodologia que auxilia a avaliação, a prevenção e a tomada de decisões em face de agravos à saúde e de conseqüências decorrentes desses agravos. A primeira teoria sobre o cuidado de enfermagem difundida no Brasil foi de Horta e Castellanos(10).

    A mesma autora, partindo dos pressupostos da teoria da motivação de Maslow que se fundamenta nas necessidades humanas básicas, conclui que:

    A enfermagem como parte integrante da equipe de saúde implementa estados de equilíbrio, previne estados de desequilíbrio e reverte desequilíbrios em equilíbrio pela assistência ao ser humano no atendimento de suas necessidades básicas; procura sempre reconduzi-lo à situação de equilíbrio dinâmico no tempo e espaço (10).

    Cuidar significa comportamentos e ações que envolvem conhecimentos, valores, habilidades e atitudes empreendidas no sentido de favorecer as potencialidades das pessoas, para manter ou melhorar a condição humana no processo de viver e morrer. Cuidado é entendido como o fenômeno resultante do processo de cuidar. A mesma autora faz-nos apreender que o cuidar/cuidado é um atributo de todos os seres humanos e que, na área da saúde e em especial na enfermagem, é genuíno e peculiar e afirma que o cuidar/cuidado é a razão existencial da enfermagem, pois inclui “ações e atitudes de assistir, apoiar, capacitar e facilitar o bem estar ou o status de saúde de indivíduos, famílias e grupos, bem como condições gerais, estilo de vida e contexto ambiental (1)”.

    Desde 1986 o planejamento da assistência de enfermagem é uma imposição legal. De acordo com a Lei do Exercício Profissional nº 7.498, art. 11, alínea c, “O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: 1) Privativamente: (...” c) planejamento, organização, coordenação e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem” (11).

    Reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de enfermagem, a Resolução COFEN nº 272/2002, art. 2º afirma que a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada. O enfermeiro ao planejar a assistência, garante sua responsabilidade junto ao cliente assistido, uma vez que o planejamento “permite diagnosticar as necessidades do cliente, garante a prescrição adequada dos cuidados, orienta a supervisão do desempenho do pessoal, a avaliação dos resultados e da qualidade da assistência porque norteia as ações” (12).

    As atividades assistenciais constituem as funções desempenhadas diretamente com ou para o paciente, ou seja, os cuidados diretos prestados pelo enfermeiro ao cliente, como também os cuidados indiretos. Das atividades assistenciais desenvolvidas, os enfermeiros se dedicam à realização de procedimentos, principalmente aqueles considerados de maior complexidade técnica. Além disso, eles se responsabilizam pelas atividades relativas ao controle das condições dos pacientes internados, como a avaliação do quadro clínico dos pacientes, e pelos cuidados aos pacientes graves (5).

    A forma de agir assistencial indireto é explicitada pela gerência da assistência, quando o enfermeiro determina qual membro da equipe vai cuidar de determinado paciente ou mesmo quando distribui os pacientes nos leitos que melhor atendem suas necessidades (13).

    Corroborando, (3) afirmam que o enfermeiro é o profissional que coordena e gerencia todo o processo de assistência a ser desenvolvido em relação ao paciente e tudo o que o envolve no contexto da instituição hospitalar. O paciente e suas especificidades, suas necessidades, sua alta ou recuperação, constituem a principal razão da assistência de enfermagem, a qual deve, portanto, ser realizada eficientemente, com comprometimento de quem a desenvolve, garantindo qualidade do cuidado prestado e, principalmente, a satisfação do paciente e seus familiares.

    Nesse sentido, o processo de assistência exige do enfermeiro uma visão que integre e acolha os valores e lógicas diferenciadas impressos nas necessidades dos usuários, não manifestos ou reconhecidos até algum tempo atrás, sendo necessário, por parte desse profissional, um envolvimento das inter-relações, na sua potencialidade de criatividade e autonomia, no sentido de dar conta das necessidades do processo de trabalho (14).

O enfermeiro supervisor

    O termo “supervisor” tem sua origem na palavra inglesa supervise, que significa vigiar, superintender, fiscalizar, dirigir, tornando, assim, a supervisão um termo impregnado de autoridade e poder. De fato, a supervisão vista de maneira tradicional, enfatiza o controle no aspecto da fiscalização do trabalho, punição e registro das falhas. Contudo, com a evolução das sociedades no contexto sociopolítico, incluindo a globalização, a ampliação de horizontes de trabalho e a crescente tecnologia, os conceitos de supervisão foram se modificando, abrangendo, atualmente, estratégias de motivação, de desenvolvimento de pessoal e educação, ou seja, é desejável que a supervisão se configure como medida educativa em lugar de punitiva, como o foi no passado. Essa nova forma de pensar as relações pessoais no trabalho deve incorporar um novo modelo que capacite profissionais para percepções mais abrangentes, dinâmicas, complementares e integradas (15).

    O processo de gerenciar na enfermagem inicia-se no cenário das reformas nos hospitais militares e marítimos no século XIX e é orientado pelo momento histórico. O processo de institucionalização da enfermagem se dá com a reorganização da idade moderna, num contexto de transição do feudalismo para a implementação do capitalismo, em que a força de trabalho é o meio de produção mais significativo. Explica-se assim a necessidade de um hospital que impera a organização e a funcionalidade (14).

    Segundo a mesma autora, para que a enfermagem acompanhasse essas transformações, era necessário modificar seu modelo de trabalho e estabelecer três direções: organizar o cuidado ao doente, sistematizando as técnicas de enfermagem; organizar o ambiente, preocupando-se com a limpeza e a higiene; organizar os agentes de enfermagem, treinando-os e utilizando as técnicas disciplinares. É da necessidade de organizar os hospitais que a enfermagem vai apreender saberes das teorias da administração e aplicá-los no processo de trabalho da enfermagem.

    A supervisão dos serviços de enfermagem em instituições de saúde deve ser exercida privativamente pelo enfermeiro, de acordo com o que determina a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem no Brasil, em seu artigo 11:

    O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente: a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública e privada, e chefia de serviço e de unidade de enfermagem; b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem (15).

    Esse direito está garantido visto que a equipe de enfermagem constitui a força propulsora, diga-se mesmo a frente de batalha das instituições de saúde, necessitando de uma coordenação peculiar e específica, pela complexidade que lhe é garantida. O enfermeiro atua, nesse contexto, como mediador junto à equipe de enfermagem e de saúde, à medida que seu objeto de intervenção consiste na organização do trabalho e dos recursos humanos (16).

    O enfermeiro supervisor tem como instrumentos de trabalho o planejamento, o dimensionamento de pessoal, a educação permanente, a supervisão, a avaliação de desempenho e de serviços e os saberes administrativos, de gestão e gerência local (17).

    O trabalho de enfermagem organizou-se sob a influência dos trabalhos de Taylor – Administração Científica, e de Fayol – Teoria Clássica da Administração. Os dois teóricos buscavam uma maior eficiência nas empresas. Taylor preocupou-se com a organização do trabalho e a busca de mais prosperidade, desenvolvendo estudos de tempo e movimento com vistas a alcançar produção máxima em menor tempo e com gasto mínimo de material. Para tal, defendia a especialização dos operários. Acreditava que um planejamento minucioso e uma descrição detalhada das tarefas facilitariam sua execução. Assim, dividiu o processo de trabalho de maneira que uns se ocupavam em planejá-lo e supervisioná-lo além de elaborar instruções detalhadas das tarefas a executar – os administradores, outros se ocupavam com a execução das tarefas – os operários (14).

    Fayol focalizou a estrutura formal e as linhas hierárquicas e, com base no método científico, definiu as funções do administrador, designando para este profissional as tarefas de prever, organizar, comandar e controlar o processo de produção. Estabeleceu que, para o exercício administrativo, eram necessários conhecimentos técnicos e específicos. Ao planejar ações de enfermagem direcionando-as a um grupo de pacientes, o enfermeiro segue os princípios gerenciais propostos por Fayol. Entretanto, no cotidiano de trabalho da enfermagem, nota-se uma maior influência da administração científica de Taylor, já que a enfermagem consolida seu processo de trabalho privilegiando a divisão técnica, separando trabalho intelectual do trabalho manual, parcelando as atividades em tarefas e procedimentos, que são distribuídos entre os diferentes executores e, supervisionados pelo enfermeiro (18).

    Dentro do contexto da busca pela qualidade e na tentativa de distanciar-se de um sistema gerencial piramidal no qual predominavam a hierarquização e a departamentalização, características que propiciam a centralização da tomada de decisões, o distanciamento entre planejamento e execução, e dos usuários dos serviços, a enfermagem busca reorientar suas práticas gerenciais, fazendo-as sob a égide da administração flexível, que segue os princípios de valorização dos seres humanos e da estratégia centrada nas pessoas (14).

    O enfermeiro é um profissional formado para ter competência e potencial para ultrapassar o ato de cuidar diretamente e centralizar o exercício da função de supervisor. Para tal, é imperativo que conheça todo o processo de trabalho e utilize os instrumentos de gestão, viabilizando um serviço de enfermagem de qualidade.

Considerações finais

    As atividades administrativas são inerentes e fundamentais no processo produtivo do sistema de enfermagem. Em outras palavras, cuida-se administrando ou gerenciando e administra-se ou gerencia-se cuidando. São processos e contra-processos interdependentes cuja competência da profissão de Enfermagem se sustenta por uma forte exigência de conhecimentos sobre o processo produtivo gerencial (19).

    Portanto, no interior do processo de trabalho da enfermagem em clínica médica fica evidente que: o processo de cuidar e o processo de administrar são os principais instrumentos do enfermeiro em seu cotidiano. Cada processo tem sua especificidade: o de cuidar caracteriza-se pela observação, o levantamento de dados, o planejamento, a evolução, a avaliação, os sistemas de assistência, os procedimentos técnicos e os de comunicação e interação entre pacientes e trabalhadores de enfermagem, e entre os diversos profissionais. Já o processo de administrar tem como foco organizar a assistência e proporcionar a qualificação do pessoal de enfermagem através da educação continuada, apropriando-se, para isto, dos modelos e métodos de administração, da força de trabalho da enfermagem e dos equipamentos e materiais permanentes.

    A participação do enfermeiro de clínica médica na realização de atividades gerenciais e assistenciais representa, para muitos, uma situação geradora de conflitos e de indefinição quanto aos seus papéis, dado que, em muitos casos, assume-se um vasto leque de atividades cuja priorização e conciliação tornam-se praticamente inviáveis. Assim, gerência e assistência se configuram como fazeres distintos, não podendo ser exercidos ao mesmo tempo pela mesma pessoa, sendo necessário migrar de um papel para o outro(20).

    Notou-se também, que tal conflito é gerado uma vez que as escolas de enfermagem, quando abordam as disciplinas da administração, o fazem “amadoristicamente”, adotando um recorte de conhecimento desvinculado da prática profissional, fazendo com que o enfermeiro se considere despreparado para assumir o papel de supervisor e, ao mesmo tempo, enfatizam o cuidado como ação precípua do enfermeiro.

    Por fim, conclui-se que é necessário uma maior aproximação com o tema ainda na escola. Não se busca, porém com essa aproximação, propor que a formação profissional deva apenas adequar-se à necessidade do mercado de trabalho, mas sim preparar esses profissionais para reverter às condições adversas desse mercado.

Referências