Teste de escape do balonete como preditor do estridor laríngeo pós-extubação: uma revisão literária El brazalete de prueba de fugas como un medio para predecir el estridor post-extubación: una revisión de la literatura Cuff-leak test as a means to predict post-extubation stridor: a literature review
	*Fisioterapeuta formado pela União Metropolitana de Educação e Cultura. Especialista em Acupuntura pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde, INCISA/IMAN (BA). Especialista em Fisioterapia na Saúde da Mulher/Uroginecologia pela Universidade Gama Filho (BA) **Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Docente da Universidade Federal da Bahia e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) ***Fisioterapeuta, Mestre em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (BA) ****Médico, Docente do Programa de Pós-graduação (Mestrado e Doutorado) em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública	Tuffy Alex Rosa Mamede Silva* Helena França Correia dos Reis** Mônica Lajana Oliveira de Almeida*** Mário de Seixas Rocha**** tuffy@tuffymamede.com (Brasil)
	Resumo           Pacientes submetidos à ventilação mecânica por longo período podem apresentar danos à traquéia, expresso pelo estridor laríngeo pós-extubação. O teste de escape do balonete apresenta-se como uma maneira eficaz não invasiva de predizer o estridor, evitando-se, assim, possíveis causas de falha na extubação. Este estudo tem como objetivo descrever o conteúdo disponível na literatura recente acerca do teste de escape do balonete e sua relação com a predição do estridor laríngeo pós-extubação. Foi realizada uma revisão literária para atualização do tema. Foram utilizadas como fonte de dados publicações em periódicos encontrados nas bases de dados Scielo, Pubmed e Bireme, e em periódicos de acervo particular, publicados e disponibilizados no período compreendido entre 2005 e 2009. Utilizou-se, como critério de inclusão, material que abordasse o tema “teste de escape do balonete”, priorizando-se o enfoque na predição do estridor laríngeo pós-extubação e sua relação com pressão do balonete, tempo de ventilação mecânica e falha na extubação. Apesar das limitações acerca do material concernente ao teste de escape do balonete como preditor do estridor laríngeo pós extubação, a presença de um teste negativo para o escape deve ser um alerta, podendo ser usado para identificar pacientes com risco de desenvolver estridor laríngeo pós-extubação. Pacientes intubados há mais de 48 h, beneficiam-se mais do teste de escape do balonete, que, sozinho, não pode ser usado como preditor de falha na extubação, nem como indicador para adiar a extubação, uma vez que pacientes com teste positivo para obstrução podem, ainda assim, ter sucesso na extubação.           Unitermos: Intubação endotraqueal. Respiração artificial. Unidades de terapia intensiva. Desmame. Falência da extubação. Reintubação.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 172, Septiembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A traquéia é um órgão do copo humano caracterizado por promover a insuflação e desinsuflação das vias aéreas através de seu lúmen.¹ Pacientes submetidos à Unidade de Terapia Intensiva devido a doenças, traumas ou outras causas, podem apresentar comprometimento da função respiratória, com prejuízo das trocas gasosas ou incapacidade de manutenção da patência das vias aéreas.^2-4 Nesses casos, torna-se necessária a aplicação de ventilação mecânica invasiva via tubo orotraqueal, buscando garantir eficácia na ventilação e nas trocas gasosas.^5,6

    Em pacientes sob ventilação mecânica via tubo orotraqueal, é comum encontrar uma estrutura inflável em sua extremidade inferior, chamada de balonete.^2,4 O balonete tem função de vedação, sendo importante que permaneça insuflado adequadamente, evitando escape de gás e prevenindo broncoaspiração.^7-9 A pressão do balonete deve variar entre 20 cmH2O e 30 cmH2O, aproximadamente, devendo ser suficientemente alta para evitar escape e aspiração de secreções acumuladas acima de sua borda superior; e baixa a ponto de minimizar as lesões traqueais.^2,7-11

    Além do controle da pressão do balonete, o tempo de permanência sob ventilação mecânica via tubo orotraqueal também deve ser cuidadosamente observado, pois pode gerar complicações locais, como lesões mecânicas devido à fricção, compressão entre o tubo e as estruturas anatômicas e reações bioquímicas da mucosa da via aérea superior ao material do tubo ou do balonete.^2,4,11-13 A mucosa da árvore traqueobrônquica é constituída de uma única camada epitelial de células ciliadas, cujo ínfimo contato pode provocar lesões.² A mínima pressão pode originar obstrução arterial, venosa e linfática, favorecendo, por conseguinte, sítios traqueais isquêmicos e complicações secundárias como: hemorragia, estenose traqueal, necrose traqueal, traqueomalácia, granulomas e lesão traqueal vegetante.^1,2,11,13

A ventilação mecânica via tubo orotraqueal, sendo um sistema padrão de suporte de vida, tem inegável importância e oferece uma ferramenta, muitas vezes, salvadora de vidas.^5,6 Entretanto, a obstrução da via aérea, freqüentemente associada ao edema laríngeo, é uma das principais causas de insuficiência respiratória após a extubação.^5,11-14,15 Em pacientes mecanicamente ventilados, a freqüência do estridor laríngeo pós-extubação, devido a uma diminuição do diâmetro interno da via aérea, varia entre 3% e 22%, a depender da população estudada.^14,16 O estridor é uma das causas mais freqüentes de falha na extubação, sendo responsável por uma taxa que varia entre 15% e 38% dos casos.¹⁷ Entre os pacientes pediátricos, a principal etiologia para falência na extubação é a obstrução de via aérea.¹⁸

    A ocorrência de obstrução de via aérea superior após extubação é difícil de predizer antes da extubação, uma vez que o tubo endotraqueal impede a visão da via aérea.¹³ Dessa forma, o teste de escape do balonete pode ser útil na tentativa verificar a obstrução da via aérea imediatamente antes da extubação e, dessa forma, predizer a presença de estridor laríngeo após a extubação.^{5,6,11-14,16-18}

    O teste de escape do balonete é um método simples e não invasivo para identificar pacientes com risco para estridor laríngeo pós-extubação, mostrando ser um bom indicador.^5,6,12 Contudo, seu poder de discriminação ainda é variável, não devendo ser usado para adiar uma extubação ou antecipá-la, uma vez que o teste negativo, indicando ausência de escape peritubular, não garante, necessariamente, uma falha na extubação.^11,14,17

    Apesar de sua importância científica, seu uso na prática clínica ainda não é difundido e não há grande volume de estudos abordando sua aplicação prática. Também não há consenso em relação a um protocolo de conduta mais correto para a aplicação do teste de escape do balonete ou à melhor forma de realizá-lo. Diante desta lacuna na literatura, justifica-se a relevância científica deste tema.

    Este estudo tem como objetivo descrever o conteúdo disponível na literatura recente acerca do teste de escape do balonete e sua relação com a predição do estridor laríngeo pós-extubação. Trata-se de um ensaio que pretende contribuir com a produção científica e estimular futuras abordagens afins.

Método

    Este é um estudo de revisão para atualização do tema. Foram utilizadas como fonte de dados publicações em periódicos encontrados nas bases de dados Scielo, Pubmed e Bireme, e em periódicos de acervo particular, publicados e disponibilizados no período compreendido entre 2005 e 2009. A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2008 e outubro de 2009. Foram utilizadas as palavras-chave: teste de escape do balonete; edema laríngeo; estridor pós-extubação; intubação traqueal; falha na extubação; e seus correlatos nos idiomas inglês e espanhol. Utilizou-se, como critério de inclusão, material que abordasse o tema “teste de escape do balonete”, priorizando-se o enfoque na predição do estridor laríngeo pós-extubação e sua relação com pressão do balonete, tempo de ventilação mecânica e falha na extubação. Foram encontrados 47 textos relacionados, sendo selecionados 18 textos que cumpriram plenamente os critérios de inclusão. Utilizou-se, como critério de exclusão material que não abordava o objeto do estudo, que não se aplicasse a humanos e datado anteriormente a 2005. Para melhor compreensão do conteúdo, o tema foi desmembrado em: “Estridor Laríngeo Pós-extubação”; “Teste de escape do Balonete”; e “Predição de Obstrução da Via Aérea Superior Secundária a Estridor Laríngeo”.

Estridor laríngeo pós-extubação

    O sistema respiratório humano depende de maneira essencial da traquéia, órgão pelo qual transitam os gases necessários à manutenção da vida, servindo de conexão direta entre o pulmão e o meio externo.¹ Por isso, anormalidades traqueais provenientes de intubação prolongada ou traumática, como hemorragia, isquemia, necrose traqueal, traqueoestenose, traqueomalácea ou lesão traqueal vegetante, resultando em obstrução da via aérea superior, podem comprometer seriamente o aparelho respiratório, levando a uma série de eventos potencialmente lesivos.^1,2,4

    A estenose traqueal, caracterizada pela diminuição ≥ 10% de seu lúmen, e outros agravos traqueais associados à intubação traqueal, com conseqüente obstrução da via aérea, manifestam-se clinicamente pelo estridor laríngeo pós-extubação.^1,11 Apresentava uma incidência de 4% a 8% na década de 1980. Em estudos mais recentes, sua incidência passou a ser de 10% a 19%, sendo significativa em 1% dos pacientes. Em pacientes intubados há mais de 8 dias, a incidência é de 5% a 6%.¹

    Sua etiologia inclui as seguintes causas: traumática; infecciosa; inflamatória; neoplásica; e, a mais comum, iatrogênica. Há vários fatores predisponentes (Tabela 1), sendo que alguns têm relação com o balonete e sua adequada insuflação, como: tempo de intubação; reações ao material do tubo; efeito pistão; infecção do trato respiratório superior. Com a utilização de material adequado (cloreto de polivinil ou silicone), com alto volume, baixa pressão (variando em torno de 20 a 30 cmH2O) e monitoramento freqüente, esses fatores podem ser minimizados ou abolidos.^1,2,4,7-11

Tabela 1. Fatores predisponentes do estridor laríngeo pós-extubação

Teste de escape do balonete

    O teste de escape do balonete é uma alternativa relativamente simples, não invasiva e de fácil aplicação para detectar escape aéreo peritubular em pacientes aptos para a extubação, submetidos à ventilação mecânica invasiva via tubo orotraqueal. Este recurso avalia, de maneira indireta, a patência da via aérea superior, partindo do princípio de que o escape aéreo ao redor do tubo com o balonete desinsuflado é inversamente proporcional ao grau de obstrução secundária a edema laríngeo. Sendo assim, um escape discreto ou sua ausência, caracterizando o teste negativo para escape aéreo, seria sugestivo de uma obstrução da via aérea; enquanto a presença de escape caracterizaria patência da via aérea superior.^{5,6,11-14,16,17}

    O teste de escape do balonete foi desenvolvido, inicialmente, para crianças intubadas acometidas com crupe, uma infecção aguda do trato respiratório superior com edema laríngeo e tosse. Caso escape aéreo fosse audível quando a criança tossisse durante a ventilação sob pressão positiva, havia probabilidade de sucesso na extubação.¹⁷ Posteriormente, o teste foi aperfeiçoado em protocolos em busca da predição do estridor laríngeo pós-extubação.^5,6,11,13,17

    Em ambos os protocolos, o teste de escape do balonete deve ser aplicado em pacientes aptos a serem extubados.^5,13 Essa avaliação é feita através do teste de respiração espontânea, que exige como requisitos mínimos: resolução completa ou em andamento da doença que originou a descompensação respiratória; estabilidade hemodinâmica, com boa perfusão tecidual, independência de vasopressores, ausência de arritmias ou insuficiência coronariana; trocas gasosas adequadas, com pressão PaO2 ≥ 60 mmHg, FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O; e capacidade de executar esforços inspiratórios.¹¹

    Uma vez elegível, o teste de respiração espontânea pode ser executado. Neste teste o paciente é desconectado do ventilador, permitindo-se a ventilação espontânea, através de um dispositivo em forma de “T” conectado ao tubo endotraqueal, com um suporte de O2 de 0,4 para manter a saturação arterial de O2 (SaO2) acima de 90%, por um período que varia entre 30 minutos a 120 minutos. Os modos ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cmH2O ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O também podem ser usados para o teste de respiração espontânea. É considerado sucesso, caso o paciente consiga manter-se sem sinais de intolerância por 48 h após o teste de respiração espontânea, estando, este apto para a extubação. É considerado fracasso, quando há sinais de intolerância, como: FR > 35 irpm; SaO2 < 90%; FC > 140 bpm; PAsistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg; agitação; sudorese; alteração do nível de consciência. Nesse caso, o paciente deve retornar às condições ventilatórias prévias, com nova tentativa após 24 h.¹¹

    Uma vez bem-sucedidos no teste de respiração espontânea e elegíveis para a retirada do suporte ventilatório, imediatamente antes da extubação, é feito o teste de escape do balonete, em sua forma qualitativa ou quantitativa, para determinar escape aéreo peritubular e edema laríngeo.^5,6,11,13,17 Dessa forma, busca-se prevenir uma possível falha na extubação e necessidade de reintubação, evento de alta gravidade, cuja taxa de mortalidade gira em torno de 50%.⁵

    O teste de escape do balonete qualitativo segue a seguinte técnica de avaliação: deve-se retirar o paciente do ventilador mecânico, o balonete deve ser desinsuflado, o tubo ocluído com um dedo e deve ser avaliada a presença ou não de escape de ar peritubular, usando um estetoscópio. Caso se ausculte o ruído da passagem do ar peritubular com o tubo traqueal ocluído, é considerado positivo para o escape; quando não há ruído peritubular audível à ausculta, o teste é negativo para o escape aéreo.^5,12-14,16

    O teste de escape do balonete quantitativo é a forma de avaliação mais utilizada, com pequena diferença de parâmetros entre os pesquisadores. Nesta modalidade, o paciente deve ser submetido ao modo assistido-controlado a volume, com volume-corrente inspirado a 10 mL/kg. Em seguida, devem ser aspiradas as secreções traqueais e orais do paciente, reduzindo a quantidade de material aderido ao tubo que possa influenciar no volume do escape. Depois, ainda com o balonete insuflado, deve ser registrado o volume-corrente inspirado. O balonete deve, então, ser completamente desinsuflado e deve ser registrada a média dos três volumes-correntes expirados mais baixos entre os seis primeiros ciclos respiratórios. O valor do escape é a diferença entre o volume inspirado e a média do volume expirado, e sua respectiva porcentagem, tendo como ponto de corte para o escape de 12% a 15% ou 110 mL a 130 mL, a depender da fonte.^{5,6,11-14,16,17}

    Na mensuração quantitativa, fatores de influência são: área de secção transversa ao redor do tubo; complacência do sistema e fluxo respiratório, na fase inspiratória; resistência do sistema, na fase expiratória; e diferença entre volume ofertado e volume recebido pelo paciente na fase inspiratória enquanto o balonete estiver desinsuflado, para o caso de ventiladores que não compensam os vazamentos.^13,16

Predição de obstrução da via aérea superior secundária a estridor laríngeo

    O estridor laríngeo tem registros de ocorrência de 2% a 27% dos pacientes imediatamente após a extubação, e a reintubação é relatada em 10% destes pacientes.⁶ A taxa de mortalidade devido à falha na extubação é alta, chegando a 50% dos casos, levando a uma necessidade de detectar precocemente possíveis obstruções após a extubação.⁵

    Curvas de fluxo de volume e suas derivadas podem detectar estenose extratorácica, mas são difíceis de usar em pacientes críticos não cooperativos, além de se limitarem a serem usados apenas após a extubação, quando o edema já pode ser evidenciado clinicamente.¹²

    A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem visualizar a via aérea superior, mas envolvem limitações técnicas e financeiras para uma prática rotineira. Técnicas ecográficas ainda não foram satisfatoriamente avaliadas para aplicação em pacientes críticos.¹²

    A vídeo broncoscopia é o “padrão ouro” para examinar a via aérea superior, mas requer uma remoção, pelo menos parcial, do tubo orotraqueal, o que pode ser perigoso.¹²

    Sendo assim, o teste de escape do balonete como uma maneira preditiva de avaliar o desenvolvimento de obstrução da via aérea e, possivelmente, prevenir a falha na extubação, seria uma ferramenta valiosa em prol da manutenção da vida.^5,11-14,15

    Apesar do teste de escape do balonete quantitativo ser realizado rotineiramente em modo assistido-controlado, um estudo foi realizado comparando outros três modos, alegando dificuldade de realização no modo tradicional devido à necessidade de sedação em pacientes prestes a serem extubados. Os modos de respiração espontânea comparados foram: com o ventilômetro e o paciente conectado ao ventilador; com a leitura automática mostrada na tela do ventilador; e com o ventilômetro e o paciente desconectado do ventilador. O teste de escape pareceu mais fidedigno com o paciente conectado ao ventilador.⁵

    Devido aos estudos possuírem amostras limitadas de pacientes e populações pouco variadas (queimados, crianças ou pós-operatório de cirurgias cardíacas), um estudo realizado em 2005 buscou determinar a eficácia do teste de escape do balonete quantitativo como preditor do estridor laríngeo em uma população de 462 pacientes, de ambos os gêneros, com média de idade entre 61 e 17 anos, tanto pacientes clínicos quanto cirúrgicos. O resultado desse estudo foi que a falha no teste de escape do balonete (negativo para o escape) não foi preditivo do desenvolvimento do estridor laríngeo pós-extubação, tanto quando os dados foram expressos em volume absoluto quanto em percentagem de volume exalado.⁶ Para explicar esse resultado, pode ser observado o fato da área de transecção peritubular não ser a única determinante do teste de escape do balonete: a complacência e o fluxo inspiratório contribuem, sendo inversamente proporcionais ao escape total e, dessa forma, interferindo na interpretação.^16,17 Como o fluxo inspiratório ocorre sob alta pressão, isso favorece o escape aéreo peritubular. O escape é provavelmente menor no fluxo expiratório, uma vez que este ocorre sob pressão mais baixa. Nesta linha de raciocínio, maior papel é dado à complacência do sistema, no que diz respeito à especificidade do teste de escape do balonete. Em pacientes criticamente enfermos, intubados há menos de 48 h, a capacidade preditiva do teste de escape do balonete parece ser menos específica, já que pressupõe-se que estes indivíduos possuem menor complacência e maior resistência ao fluxo aéreo, gerando aumento no escape aéreo. ¹⁷ Neste princípio também estão inclusos os pacientes pós cirúrgicos, que estão submetidos à intubação por menos de 48 h.^11,13 Por sua vez, nesses casos, a ausência de escape torna-se um sinal ainda mais sugestivo de obstrução.¹⁷

    Entretanto, o teste de escape do balonete é útil para identificar estridor laríngeo pós-extubação em pacientes submetidos à intubação orotraqueal por mais de 48 h.^11,13

    Uma meta-análise, realizada em 2008, encontrou heterogeneidade estatisticamente significante em todos os descritores operacionais do teste de escape do balonete, o que o torna inapropriado para a tomada de decisão médica. Apesar disso, o valor médio de incidência de edema laríngeo pós-extubação é sempre maior que três após o teste de escape do balonete, indicando um risco aumentado de edema laríngeo em pacientes com o teste negativo para o escape, mesmo que muitos pacientes não apresentem estridor laríngeo. Quando o teste é positivo para o escape, entretanto, há grande valor preditivo para ausência de laringoespasmo.¹⁴

Conclusão

    Há grande heterogeneidade nos resultados, protocolos e utilização prática do teste de escape do balonete. Há pouco volume de trabalhos científicos originais acessíveis em periódicos indexados. Ainda não há consenso em relação à melhor forma de aplicação do teste: qualitativa / quantitativa; população em que seja mais fidedigno; material preferencial para as mensurações.

    Apesar das limitações, a presença de um teste negativo para o escape deve ser um alerta, podendo ser usado para identificar pacientes com risco de desenvolver estridor laríngeo pós-extubação.

    Pacientes intubados há mais de 48 h, beneficiam-se mais do teste de escape do balonete, que, de maneira isolada, não pode ser usado como preditor de falha na extubação, nem como indicador para adiar a extubação, uma vez que pacientes com teste positivo para obstrução podem, ainda assim, ter sucesso na extubação.

    Novos estudos randomizados e com amostras maiores são necessários para melhor compreender as potencialidades e limitações do teste de escape do balonete.

Referências

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