Síndrome metabólico y el ejercicio físico terapéutico son compatibles
	*Especialista en Terapia Intensiva **Profesor Titular. Máster en Psicología ***Profesor Auxiliar Facultad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte Cienfuegos	MSc. José Vladimir Ramos Ojeda* DrC. Osmani Mena Rodríguez** Dr.C. Jorge Luis Menéndez Díaz*** vramos@ucf.edu.cu (Cuba)
	Resumen           El Síndrome metabólico es una patología propia del mundo contemporáneo condicionada por los cambios morfofisiológicos, ambientales y de hábitos alimenticios afectando hoy en el mundo a 164 millones de habitantes, el cual va en aumento considerable en el mundo y en Cuba, por lo que un tratamiento rehabilitador mediante ejercicios físicos terapéuticos en pacientes afectados por el síndrome es una alternativa más en los pilares de su recuperación. La presente investigación pretende Determinar la efectividad de un plan de ejercicios físicos terapéuticos en el tratamiento del síndrome metabólico en pacientes atendidos por la clínica del diabético de la provincia de Cienfuegos. En la misma fueron empleados métodos teóricos, empíricos y estadísticos matemáticos. Al concluir la investigación se obtuvo una efectividad en la normalización de los indicadores medibles de la patología, en el 80 % de los sujetos. El plan de intervención posibilito la unión del enfoque clínico- terapéutico y psico-social, incrementándose la pertinencia de la cultura física terapéutica, y facilitándose la continuidad del proceso rehabilitador en el contexto comunitario en virtud de un cambio de actitud por parte de los implicados y de la atención a las diferencias individuales desde la labor colectiva de aprendizaje.           Palabras clave: Síndrome metabólico. Ejercicio físico terapéutico.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 172, Septiembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    Es sorprendente como los "malos hábitos" se van incorporando, pasando a formar parte de la vida cotidiana. Así, hoy nos encontramos ante situaciones de: mala alimentación, como comidas rápidas con alto contenido de ácidos grasos saturados, de sodio, de azucares; altos grados de estrés; reemplazo de actividades físicas por actividades ociosas. Fortaleciéndose estas últimas por el uso masivo de máquinas y los trabajos de oficina. Por estos motivos el Síndrome Metabólico está cobrando cada vez mayor importancia y se vuelve un tema urgente a conocer, prevenir y tratar, siempre sujeto a nuevas investigaciones.

    A nivel mundial durante los últimos años se ha observado un aumento del número de casos con síndrome metabólico. Ésta había sido una enfermedad mucho más frecuente en personas de la tercera edad, sin embargo hoy se ha constatado que la edad de la aparición ha disminuido considerablemente hasta alrededor de los 35 años, y se estima que para el año 2015, la prevalencia en América Latina y el Caribe se incremente en gran medida. (Vanhala y col, 1997)

    Ya desde hace algún tiempo se viene alertando sobre el tema, una encuesta, basada en los criterios de National Colesterol Education Program NCEP-ATP III, reveló una elevada prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos (23.7 % en adultos), por lo que en la actualidad se estima afecta a más de 47 millones de norteamericanos (Williams y Korytkowsky, 1998; Thomas y Rudnichi, 2001).

    La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) se ha proyectado en acciones de prevención, fundamentalmente la alimentación sana y ejercicios, debido a que las causas de este incremento están dadas generalmente por el peso excesivo, obesidad, sedentarismo y envejecimiento (Kylin, 1923).

    Estudios recientes, han demostrado que la pérdida de peso inducida por el ejercicio, reduce significativamente la grasa total, la grasa visceral y mejora el bienestar cardiorrespiratorio (American Diabetes Association (2001). Incluso, la actividad física que no se acompaña de reducción del peso también tuvo los mismos efectos beneficiosos. Esto significa que el ejercicio diario es una estrategia efectiva para reducir la obesidad en mujeres y hombres.

    Además resalta la importancia de la circunferencia de la cintura como una herramienta para determinar los beneficios de la reducción de la obesidad (American Diabetes Association, 2001).

    El avance en el conocimiento científico sobre el vínculo patogénico y la repercusión de los trastornos de la tolerancia a la glucosa, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la malnutrición por exceso y otras enfermedades o factores de riesgo sobre el incremento de la morbimortalidad cardiovascular, es la razón por la que cualquier intervención dirigida a la disminución de la resistencia a la acción de la insulina presente en estos trastornos se traduce en disminución del riesgo relativo de diabetes mellitus tipo II (DM 2).

    La evidencia favorable al ejercicio físico, pérdida de peso y dieta adecuada como atenuantes del síndrome metabólico es en la actualidad contundente, como también lo es el impacto que secundariamente tiene en el descenso de la morbimortalidad cardiovascular.

    También se sabe que reduce los niveles de VLDL y LDL colesterol y la presión arterial, y aumenta los niveles de HDL colesterol, favoreciendo la función cardiovascular.

    En los estudios de prevención de diabetes, una actividad física de grado moderado o superior en conjunción con una dieta saludable se mostró efectiva en la prevención de la diabetes. También en ciertos estudios epidemiológicos la actividad física ha sido asociada con una reducción en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

    Respecto a la mejora del perfil lipídico, el estudio fue diseñado con la finalidad de dar respuesta a las preguntas de cuánto ejercicio es suficiente y cuál es el óptimo. Realizado sobre un total de 84 pacientes de ambos sexos, sedentarios, con sobrepeso o ligera obesidad, dislipémicos y sin hipertensión arterial, confirmó el efecto favorable sobre el perfil lipídico, siendo éste mayor cuanto mayor es el ejercicio físico, importado más la cantidad que la intensidad.

    Aunque todavía está por evaluar con precisión, el ejercicio físico no solamente reduce el contenido de grasa corporal total, sino también el de grasa intra-abdominal. Finalmente, el entrenamiento físico en pacientes con cardiopatía isquémica mejora la vasodilatación dependiente del endotelio, tanto en arterias coronarias como en vasos de resistencia.

    Teniendo en cuenta estos criterios es que se está pretendiendo añadir al tratamiento de este síndrome, la práctica de ejercicios físicos con fines terapéuticos.

    El desarrollo experimentado por Cuba en la medicina en general, y en el deporte y en particular la atención priorizada que por parte de las más altas esferas del gobierno y del estado en nuestro país se ha llevado a cabo vías y fórmulas para la ejercitación de la actividad física en los pacientes hipertensos, diabéticos, obesos, y teniendo en cuenta los enfoques actuales de la rehabilitación Física, que incluye las dimensiones psico-social como aspecto de vital importancia se considera aplica una terapia rehabilitadora mediante ejercicios físicos terapéuticos a estos pacientes con el fin de incrementar su calidad de vida, teniendo en cuenta que nunca antes en la provincia se había determinado cuán efectivo resulta el ejercicio físico planificado para los pacientes aquejados por dicha patología, es que el problema científico a resolver es el siguiente:

Problema

• ¿Qué efectividad tendrá un plan de ejercicios físicos dirigida a sujetos que padecen del síndrome metabólico, atendidos en la Clínica del Diabético de la Provincia de Cienfuegos?

Objetivo general

• Determinar la efectividad de un plan de ejercicios físicos terapéuticos en el tratamiento del síndrome metabólico en pacientes atendidos por la clínica del diabético de la provincia de Cienfuegos.

Objetivos específicos

• Determinar los fundamentos teórico-rehabilitadora sobre la enfermedad, sus características, síntomas y terapia.

• Caracterizar a los pacientes que en Cienfuegos padecen de esta enfermedad, definiendo signos, síntomas y principales indicadores de síndrome.

• Aplicar el plan de intervención de ejercicios físicos terapéuticos.

• Determinar la efectividad del plan de intervención de ejercicios físicos terapéuticos.

Variables

• Variable independiente: Plan de ejercicios físicos terapéuticos.

• Variable dependiente: Síndrome metabólico.

• Variable contaminante: Edad, Sexo, Color de la piel.

Desarrollo

Surgimiento y desarrollo del síndrome metabólico

    En los años setenta, Hanefeld caracterizó clínicamente al síndrome metabólico(SM), y en 1987 Reaven lo describió inicialmente como Síndrome X, del Departamento de Medicina, del Centro Médico de la Universidad de Stanford, aunque antes varios autores venían advirtiendo sobre el riesgo cardiovascular que implicaba tener dislipidemias (aumento de colesterol y/ o triglicéridos en la sangre), obesidad, hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa por lo cual se los llamaba el cuarteto de la muerte entre otros. (Williams y Korytkowsky, 1998; Reaven, 1988).

    Sin embargo, el conocimiento del síndrome data de mucho antes, cuando Kylin, describió la asociación de hipertensión arterial, híperglucemia y Uricemia (gota o enfermedad de los Reyes), como un síndrome (Kylin, 1923). El síndrome también ha tenido otros nombres como, síndrome de insulinorresistencia, síndrome plurimetabólico (Williams y Korytkowsky, 1998). El nombre de síndrome de RI ha sido el más empleado y se refiere a la resistencia insulínica como denominador común del síndrome (Reaven, 1988).

    La resistencia insulínica (RI) se refiere a una condición metabólica caracterizada por una disminución en la capacidad de respuesta tisular de un órgano diana, a concentraciones fisiológicas de la hormona. (Kylin, 1923)

    Reaven confirmó la asociación de estas alteraciones metabólicas con la resistencia a la insulina, inclusive en personas aparentemente sanas y delgadas (DeFronzo y Ferrannini, 1991).

Criterios necesarios para hacer un diagnóstico positivo del Síndrome Metabólico

    El SM se identifica por la presencia, en un mismo paciente, de varios de los problemas relacionados con un estado de resistencia a la insulina, de origen genético, que probablemente es la principal causa del problema.

    En 1998, la OMS propuso la definición unificada para el síndrome y optó por denominarlo síndrome metabólico (SM) y no síndrome de RI y reconoció a la HTA, la dislipidemia, la obesidad y la microalbuminuria persistente como los componentes fundamentales de dicho síndrome (Balkau y Charles, 1999).

    Este nombre fue escogido principalmente porque no estaba establecida que la RI fuera la causa de todos los componentes del síndrome (Alberti y Zimmet, 1998). En la actualidad se plantea que aproximadamente el 50 por ciento de los individuos obesos y no obesos con hipertensión, tienen evidencias de resistencia a la insulina con hiperinsulinemia concomitante y que la relevancia clínica de la hipertensión arterial no reside en sus características como enfermedad, en el sentido literal de la palabra, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares y de su asociación con el SM. Además la HTA constituye uno de los criterios actuales para diagnóstico del SM. (Rantala y Kauma, 1999).

    Las variables o criterios diagnósticos que constituyen el síndrome han sido elegidos para ser empleados en la población norteamericana en general, y el diagnóstico surge por simple suma de criterios, adjudicándole el mismo valor a cualquiera de ellos. Hay datos recientes que muestran que los criterios que constituyen el síndrome interactúan de tal manera que juntos empeoran el pronóstico de enfermedad cardiovascular más allá de lo esperado por la simple suma de criterios (Simón, Castro y Kaski, 2001).

    El primer lugar en el listado de criterios lo ocupa la medida del exceso de adiposidad, para lo cual se eligió la obesidad abdominal por considerarla más vinculada a RI/hiperinsulinismo. Para otros investigadores existe la misma correlación entre esta medida y el índice de masa corporal o la relación cintura/cadera (Reaven, 1988).

    Los autores del (Program Expert Panel Detection NCEP-ATP III) colocan a la obesidad y a la anormal distribución de la grasa en el mismo nivel que a la RI cuando se trata de definir la patógenia del SM, y consideran a la obesidad como una epidemia responsable principal del aumento de la prevalencia del SM (Assman y Shulte, 1992). Para otros autores, la obesidad no es una consecuencia de la RI y sí lo es de un estilo de vida que, junto al sedentarismo, tiene efectos adversos sobre la RI y aumenta la posibilidad, en quienes la padecen de desarrollar las anormalidades y síndromes clínicos relacionados con ella, y la mortalidad cardiovascular (Mogensen, 1998).

    El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de riesgo independiente:

1. Dislipidemia: El perfil aterogénico, con aumento de VLDL, disminución de HDL y presencia de LDL con partículas pequeñas y densas, se relaciona con mayor probabilidad de eventos cardiovasculares (DeFronzo y Ferrannini, 1991).

2. Obesidad: Es un factor de riesgo conocido que predispone padecer de ateroesclerosis, pero no todas las personas obesas presentan el mismo riesgo cardiovascular. Los estudios epidemiológicos de las últimas dos décadas, han demostrado que el verdadero factor pronóstico independiente de riesgo para la salud no es tanto el exceso de peso, sino la distribución de grasa corporal y su localización intra-abdominal en exceso. (Chambles y Hiess, 1997).

3. Hipertensión: Ha sido incluida como criterio diagnóstico en todas las definiciones de SM, desde que a este último se le ha relacionado fuertemente con riesgo cardiovascular.

4. Resistencia a la Insulina: Por todos los efectos ya mencionados que conducen a disfunción endotelial y estrés oxidativa, es que se la incluye en este apartado.

5. Diabetes de Tipo 2: La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica causada por un defecto heredable para utilizar carbohidratos, proteínas y grasas, secundaria a un déficit relativo o absoluto de insulina efectiva, lo que se traduce, en los pacientes no tratados, por un aumento de glucosa en sangre y orina y de lípidos en la sangre. (Balkau y Charles, 1999).

    La combinación de estos cinco elementos fundamentales del SM puede terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiovasculares.

    La HTA, considerada como un síndrome de anormalidades metabólicas y estructurales, produce un aumento de la presión intraluminal que incrementa la fuerza de cizallamiento o de estrés parietal, lo que origina disfunción endotelial y remodelación vascular con cambios precoces del complejo íntima-media I/M, tanto más intensa y progresiva si se presenta la ocurrencia de otros factores de riesgo como ocurre en el SM (Isomaa y Almgrem, 2001).

    En 1999 la OMS publicó los criterios necesarios para poder hacer el diagnóstico del SM que se enumeran en la Tabla 1. Se requiere la presencia al menos uno de los dos principales y uno o más de los restantes.

Tabla 1. Parámetros propuestos por la OMS para el diagnóstico del Síndrome Metabólico

Parámetros principales	Definición
Alteración de la regulación de la glucosa	Glucemia ayunas ≥110 mg/dl y/o 2hr post-carga ≥140 mg/dl
Resistencia insulina	Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico
Hipertensión arterial	TA ≥140/90 mmHg
Dislipidemia	Triglicéridos ≥150 mg/dl y/o colesterol HDL <40
Obesidad	índice cintura/cadera >0.9/0.85 en H/M y/o IMC > 30 kg/m2
Microalbuminuria	Excreción en la primera orina ≥ 20 mg/g

    La mayor importancia del SM radica en que las personas que lo padecen tienen un riesgo entre un 10 y un 20% de desarrollar un evento coronario en un lapso de 10 años. Por ello el panel norteamericano de tratamiento del colesterol en adultos (NCEP) lo incluyó como una entidad independiente en su tercera versión (ATP III).

Factores de riesgo que predisponen padecer el SM

    Para el diagnóstico del SM como condición de riesgo cardiovascular se ha adoptado un algoritmo más pragmático que se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Algoritmo para el diagnóstico del síndrome metabólico. Se requiere la suma de tres o más puntos que se basan en la presencia de los siguientes factores

Factor	Definición	Puntaje
Alteración de la glucemia	Glucemia ayunas ≥ 110 mg/dl ó 2 horas post-carga de glucosa ≥ 140 mg/dl)	2
Hipertensión arterial	Tensión arterial > 130/85 mmHg	1
Hipertrigliceridemia	Triglicéridos > 150 mg/dl	1
Colesterol HDL bajo	cHDL < 40 mg/dl	1
Obesidad de predominio abdominal	Relación cintura/cadera > 0.9 en hombres y > 0.85 en mujeres o índice de masa corporal > 30 kg/m2	1

    Como se observa en ambas tablas la Nº 1 de la OMS y la Nº 2 del panel norteamericano de tratamiento del colesterol en adultos (NCEP), coinciden en los indicadores a medir aunque existe ligera diferencia en sus parámetro, no obstante coinciden con otras instituciones en las cuales para confirmar el diagnóstico de SM utilizan indicadores iguales, lo que denota que el padecer más de un factor representa gran repercusión negativa con respecto al bienestar de salud del enfermo.

    El agrupamiento de varios factores de riesgo en un mismo paciente incrementa de manera exponencial la tendencia a un aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares (AVE) y metabólicas (DM-2) así como a una mayor repercusión de daño a nivel de las diferentes arterias del organismo, e inclusive a una mayor mortalidad.

    Es conocido que algunos de los factores de riesgo asociados al SM tienden a ser más frecuentes en el hombre que en la mujer. Aunque este predominio es menos evidente en el climaterio, cuando la deprivación de estrógenos induce a disfunción endotelial con déficit de óxido nítrico y mayor daño vascular (Vanhala y Kumpusal, 1997; Liese y Mayer-Davis, 1997).

    La hipertrigliceridemia es considerada hoy en día un elemento clave del SM y se plantea que la hiperactividad alfa adrenérgica adquiere particular relevancia en el desarrollo y mantenimiento de la misma; esta actividad aumentada induce el incremento de los niveles de triglicéridos (TG) ligado a lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) así como al descenso del colesterol-HDL por mecanismos directos de activación o bloqueo del metabolismo lipídico, así como por mecanismos indirectos a través de IR e hiperinsulinemia. Se señala que la hipertrigliceridemia en ayunas constituye un predictor de IR de alta sensibilidad (Chambles y Hiess, 1997).

    La hipertrigliceridemia acompañada de niveles bajos de HDL (< 35 mg/dl) constituye un factor pronóstico de riesgo vascular independiente. Los mecanismos por los cuales los TG aumentan el riesgo cardiovascular están en relación no solo con una situación de hiperactividad simpática, sino también con una serie de alteraciones endocrino-metabólicas, tales como un estado de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario; obesidad androide o central; niveles bajos de c-HDL y así mismo alteraciones hemostáticas (aumento del fibrinógeno y del factor activador del plasminógeno [PAI-1] ), que constituye lo que actualmente se conoce como Síndrome Dismetabólico (Aranda Lara, 1995).

    Se conoce que la obesidad central tipo androide está asociada a un incremento del riesgo vascular y de diabetes mellitus tanto en hombres como en mujeres y que el aumento de la grasa intra-abdominal se relaciona con los otros componentes del síndrome de RI al ser la responsable fundamental para la RI (Thomas y Rudnichi, 2001; Bloomgarden, 2002).

    El mecanismo por el cual la obesidad androide se asocia a un mayor daño cardiovascular, está relacionado con el incremento de la VLDL, de la LDL y con la disminución de la HDL. Contribuyen también la hiperglucemia, la HTA y los trastornos de la coagulación asociados a la obesidad central.

    Kirsten (2001) en su trabajo sobre diagnóstico de RI, encontró que la obesidad sobre todo la androide fue una de las variables que más fuertemente se asoció con la sensibilidad a la insulina y a la RI.

    El uso de la circunferencia de la cintura como un signo vital tan importante como la hipertensión, fumar y el colesterol para estimar el riesgo de la enfermedad cardiovascular

    Además, aunque es importante evaluar la obesidad abdominal, los médicos deben, por todos los medios, prestar atención a los factores clásicos de riesgo (edad, sexo, colesterol bueno y colesterol malo, presión sanguínea, diabetes de Tipo 2), para evaluar adecuadamente el riesgo global de enfermedad cardiovascular, definiendo ese riesgo global mediante un nuevo término: el riesgo cardiometabólico. Los resultados de estudios internacionales han puesto de manifiesto que el SM es altamente prevalente en América Latina (entre 20 y 30 %). (Vanhala y Kumpusal, 1997).

Factores ambientales y genéticos asociados al Síndrome Metabólico

    Estudios científicos han precisado que hay factores ambientales y genéticos en los padecimientos del Síndrome Metabólico. Estos se acrecientan con la edad, la obesidad, la resistencia insulínica (RI), el exceso de ingesta de sal, la falta de potasio, el elevado consumo de alcohol y tabaco y la falta de práctica del ejercicio físico y el estrés, agudizan los riesgos de la enfermedad. Sin embargo, es importante señalar, que hoy en día se sabe que el factor genético también cuenta en la aparición de esta dolencia, aunque en el conjunto de patologías asociadas al síndrome metabólico y factores de riesgos que existen algunos como la HTA que se desconoce qué responsabilidad directa juega la herencia.

Conclusiones

1. Con la aplicación del plan de intervención mediante el ejercicio físico terapéutico, se obtuvo una efectividad en la normalización de los indicadores medibles de la patología, además de posibilitar la unión del enfoque clínico- terapéutico y psico-social, incrementando la pertinencia de la cultura física terapéutica, y facilitando la continuidad del proceso rehabilitador en el contexto comunitario en virtud de un cambio de actitud por parte de los implicados y de la atención a las diferencias individuales desde la labor colectiva de aprendizaje.

2. En el grupo intervenido se redujeron los niveles de glicemia, así como se logró una estabilidad dentro de los parámetros normales del Benedit; además de acercar a los valores normales el índice de masa corporal y la presión arterial.

3. Se erradicó el hábito de consumir fármacos, solo los de orientación absoluta del tratamiento médico, esto se debe al aumento del bienestar físico y psíquico de estos pacientes.

Recomendaciones

• Extender el estudio teniendo en consideración el control de otras variables, como el ácido úrico, las lipoproteínas.

• Proponer un proyecto combinando el ejercicio físico con conferencias de educación para la salud que contenga cómo Mejorar la dieta alimenticia, adquirir el peso ideal y aumentar la actividad física.

• Realizar otro estudio pero con muestras del sexo masculino o muestras paramétricas que permitan hacer inferencias.

Bibliografía

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