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La actividad física y su potencial terapéutico en la apnea
del sueño y otras enfermedades de gran prevalencia

 

*Departamento de Educación Física y Deportes

Universidad del País Vasco/ Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU)

Asesor Nutricional y Deportivo. Unidad de Medicina Deportiva

y Entrenamientos en Hipoxia Intermitente. Centro Deportivo K2. Vitoria

**Asesoramiento Científico-Técnico para el Entrenamiento Deportivo NUTRIAKTIVE

***Unidad de Trastornos Respiratorios del Hospital Universitario de Alava

(España)

Aritz Urdampilleta* | José Miguel Martínez-Sanz**

Jackeline de Andrés*** | Cristina Martínez-Null***

Almudena Fernández*** | José Luis Manjón***

Jaime Marcos*** | Joaquín Duran-Carro***

Laura Cancelo*** | Ainhoa Alvarez***

Joaquín Duran-Cantolla*** | Carlos Egea***

aritz.urdampilleta@ehu.es

 

 

 

 

Resumen

          Durante el episodio de apnea, la persona no puede respirar oxigeno ni exhalar dióxido de carbono. Esto resulta en una baja concentración de oxigeno y una alta concentración de dióxido de carbono en la sangre de la persona. Esta reducción alerta al cerebro de que debe reanudar la respiración y causa que la persona se despierte sobre-saltada. Esta situación lleva a una fisiopatología concreta comúnmente asociado a la obesidad e hipertensión arterial, que a la vez estas disminuyen la calidad de mida y aumentan el riesgo cardiovascular. Las últimas investigaciones alegan que el ejercicio físico interválico combinado a ejercicios de fuerza mejora la composición corporal y la fisiopatología. A la vez, ejercitarse en situaciones de hipoxia intermitente, parece ser que será la nueva estrategia eficaz para disminuir el peso corporal y mejorar la forma física en mayor medida que cuando se realiza ejercicio a nivel del mar.

          Palabras clave: Ejercicio físico. Apnea del sueño. Hipoxia. Obesidad.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 172, Septiembre de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    El término apnea implica el cese del flujo aéreo durante un período mínimo de diez segundos. La hipoapnea se define como la condición que cumple uno de los siguientes criterios: reducción en el flujo aéreo superior al 50%, disminución moderada (<50%) de flujo con desaturación de oxígeno superior al 3% (por debajo de 95-94%) o reducción moderada en el flujo aéreo con evidencia electroencefalográfica de despertar.

    El sueño normal se divide en dos etapas: sueño REM (Rapid-eye-movement) o de movimientos oculares rápidos y sueño no-REM. Estas etapas se evalúan mediante la polisomnografía (PSG), que consiste en el registro simultáneo de electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG), saturación de oxígeno, movimientos toracoabdominales y otros parámetros. El sueño REM se caracteriza por la presencia de ondas de bajo voltaje y alta frecuencia en el EEG, atonía muscular y movimientos oculares rápidos; en esta etapa se presenta la mayoría de los sueños. El sueño no-REM se compone de cuatro fases, 1 y 2, que son de sueño ligero y 3 y 4, de sueño profundo; todas ellas transcurren de manera secuencial desde la primera hasta la cuarta fase, que es la fase reparadora del sueño, aquella que produce en la persona la sensación de haber descansado cuando se levanta.

    Las cuatro fases del sueño no-REM tienen las siguientes características:

Figura 1. Polisomnografía típica en apnea del sueño (Steve Barczi, en MedWare)

    Los cambios en el sueño relacionados con la edad son característicos: en los adultos mayores se reduce la duración del sueño profundo, que corresponde a las fases 3 y 4 del sueño no-REM; disminuye la eficiencia del sueño, que se define como el tiempo real de sueño en relación con el tiempo total que transcurre desde que la persona se acuesta hasta que se levanta; aumenta la frecuencia de despertares nocturnos; la latencia de sueño es mayor, es decir, tardan más en quedarse dormidos; se quejan más de insomnio; y tienden a dormir con más frecuencia durante el día (Alessi, 2008).

    Durante el sueño se da una disminución fisiológica del calibre de las vías respiratorias superiores, que en presencia de determinados factores puede ser excesiva generando, de forma no necesariamente constante, cuadros obstructivos de intensidad variable que pueden ocasionar repercusiones sobre la oxigenación tisular y la arquitectura del sueño, en consecuencia produciendo alteraciones neuroendocrinológicas (Drager, 2010).

Figura 2. Afectaciones neuroendrocrinológicas y psicológicas inducidas por trastornos del sueño (Medwabe).

    Durante el episodio de apnea, la persona no puede respirar oxigeno ni exhalar dióxido de carbono. Esto resulta en una baja concentración de oxigeno y una alta concentración de dióxido de carbono en la sangre de la persona. Esta reducción alerta al cerebro de que debe reanudar la respiración y causa que la persona se despierte sobre-saltada (Cano-Pumarega, 2003).

    Además de otros factores como la edad, sexo, menopausia, tabaquismo, o consumo de alcohol, la obesidad constituye un elemento de gran riesgo de desarrollo del SAOS multiplicando por 10 la probabilidad de su aparición. La distribución central de la grasa es el parámetro que mejor predice la existencia de SAOS en pacientes obesos. En consecuencia el tratamiento de la obesidad resulta en una marcada mejoría del SAOS. Pérdidas en el peso del 10% se acompañan de reducciones del índice de apneas del 26% (Sánchez de la Torre, 2011).

    Es por ello que en los últimos años, el sedentarismo, ha sido catalogado como uno de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades cardiovasculares están estrechamente unidos a una etiología principal, como pueden ser unos malos hábitos alimentarios y el sedentarismo. Así, la a obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares tienen muchos puntos de conexión y a la vez, parecidos intervenciones, todos encaminados a la necesidad de una adecuada alimentación y actividad física personalizada (Jeffery et al, 2003; Marti et al, 2008).

    Para hacernos una idea de las consecuencias del sedentarismo en las sociedades occidentales, por ahora se han reconocido más que 35 situaciones fisiopatológicas relacionados con el sedentarismo. La lista de condiciones patológicas cuya incidencia aumenta por la falta de actividad, es de lo más florida, así como pueden ser infartos, la osteoporosis, problemas respiratorios, apnea del sueño, diabetes tipo 2, cáncer de colon, hipertensión arterial, demencias, síntomas menopáusicos, enfermedad vascular periférica e ictus, entre otros. A la vez, existen otras incapacidades agravadas o creadas por el sedentarismo (Marti et al, 2008).

    La educación es un aspecto clave: se debe explicar a los pacientes que es normal que se presenten cambios en los patrones de sueño con la edad y que la mejor manera de enfrentarlos es mediante una higiene del sueño adecuada y otras intervenciones no farmacológicas; sin embargo, si con esto no se logra un buen resultado se podría considerar la prescripción de un medicamento. Entre las recomendaciones no farmacológicas útiles para resolver los trastornos leves del sueño están: levantarse siempre a la misma hora; acostarse sólo cuando se tenga sueño; acortar o eliminar la siesta diurna; hacer ejercicio; ocupar la cama sólo para dormir; limitar o eliminar el alcohol antes de dormir; seguir un ritual para acostarse y levantarse de la cama si no se puede dormir (http://www.sueno-hualava.org).

    Respecto a terapias cognitivo-conductuales, mejoran el sueño y son eficaces para manejar el insomnio crónico; además, se pueden combinar con fármacos. Se basan en reeducar a los pacientes para lograr que incorporen el concepto de que la cama es un lugar para dormir o para tener relaciones sexuales, pero no para otras actividades, como comer o ver televisión y en corregir las ideas incorrectas que las personas suelen tener sobre el acto de dormir. Otra técnica que se puede utilizar es la terapia de restricción del sueño, que consiste en limitar el tiempo que pasa la persona en la cama, comenzando con una privación de sueño relativa y aumentando progresivamente las horas de sueño.

Figura 3. Las Unidades del Sueño son imprescindible para tratar los trastornos del sueño para mejorar la calidad de vida y evitar 

otras enfermedades asociadas a dicha situación fisiopatológica (Unidad del Sueño de Alava: http://www.sueno-hualava.org)

    El Tai-chi, un tipo de ejercicio tradicional chino, también sería útil para el manejo de los trastornos del sueño. Li y colaboradores (2004) realizaron un estudio aleatorio y controlado sobre los efectos de la práctica de Tai-chi y de ejercicios de bajo impacto en adultos mayores; encontraron que a los seis meses, el grupo que practicaba Tai-chi dormía mejor, según el índice de Pittsburg de calidad del sueño y la escala de somnolencia de Epworth y además los pacientes tenían menor latencia de sueño. Los autores no utilizaron mediciones objetivas, pero reducir las dificultades subjetivas del sueño es una de las principales metas del manejo.

    Es por todo ello que unos hábitos de vida activos, un adecuado sueño (educación y prevención) y educación alimentaria correcta puede llegar a solucionar la mayoría de los problemas en relación a las enfermedades de gran prevalencia así como la apnea del sueño (Mcinis et al, 2003).

Obesidad y apnea del sueño

    La obesidad además condiciona una respiración anormal durante el sueño, dada la disminución en la capacidad vital en el estado de decúbito; también contribuye la acumulación de grasa en la vía respiratoria alta. Esta respiración anormal durante el sueño condiciona disminución de la oxigenación, generando la estimulación del sistema nervioso simpático, el que a través de sus terminales periféricos en todo el cuerpo libera norepinefrina (alfa adrenérgico) que pasa a la sangre condicionando también resistencia a la insulina y disminuyendo su secreción pancreática. Asimismo el exceso de norepinefrina genera o puede generar hipertensión arterial a veces muy severa como veremos luego, además de arritmias cardiacas (Spaak et al, 2005).

Figura 4. Apnea del sueño y respuesta fisiopatológica (Terán-Santos et al, 2006)

    La disfunción hipotálamo-hipofiso-adrenal en relación con obesidad, parece deberse principalmente al exceso de grasa abdominal más que a la apnea obstructiva del sueño en sí. Este exceso de grasa abdominal tiene influencia en los niveles de insulina plasmática, procesos de inflamación, en definitiva en el metabolismo energético, empeorando su eficacia (Drager et al, 2005).

    Por otro lado en el hipotálamo también se generan los factores liberador e inhibidor de la secreción de hormona de crecimiento y este eje también esta alterado. Parece también que el neuropeptido orexina-A, que su secreción está alterada condiciona en la ventilación de los subjetos. Dicha situación neuroendocrinológica, es evidente que hace que los subjetos con apnea del sueño acumulen grasa corporal más de lo normal (Phillar, 2008).

    Por otra parte, es importante remarcar que una cantidad elevada de obesos sufre apea del sueño y al revés lo cual hay una asociación. En un estudio que había ciertos fenotipos que en un 10% se asociaban entre la obesidad y el insomnio. Parece ser que hay ciertos genes que están involucrados en las horas del sueño y a la vez estas influyen en la composición corporal (Watson et al, 2006).

    La obesidad es un factor de riesgo para padecer problemas cardiovasculares y a la vez, la apnea del sueño es un factor que puede desencadenar más fácilmente la obesidad, por la desregulación hipotalámica y su afectación en la regulación en el apetito y en la composición corporal (14, 16).

Figura 5. Los sujetos con apnea del sueño tiene mayor probabilidad de acumular más grasa corporal, 

y la relación entre la obesidad y apnea del sueño es muy estrecha, posiblemente por el estilo de vida

 

Figura 6. Complicaciones asociados a la obesidad

La actividad física en pacientes obesos con apnea del sueño

    La últimas recomendaciones nos dicen que 60 minutos diarios serán necesarios como acción preventiva y 90 minutos diarios de ejercicio moderado para el tratamiento de la obesidad (Jeffery et al, 2003).

    Tradicionalmente se han recomendado ejercicios aeróbicos para la pérdida de grasa corporal, pero los últimos estudios muestran que los ejercicios de fuerza-resistencia (circuitos de 6-10 ejercicios de 10-15 repeticiones, con una frecuencia de 2-3 veces/semana) pueden ser más eficaces, sobre todo para reducir la grasa abdominal (Ibañez et al, 2005) así como tejido adiposo visceral (Idoate et al, 2010) y a la vez reducir riesgos cardiovasculares.

    Los ejercicios de fuerza-resistencia tienden a quemar prioritariamente la grasa abdominal, a diferencia del ayuno. Favorece además la anorexia a través de la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina. Parece ser que el entrenamiento más eficaz es el que combina ejercicios de fuerza así como de resistencia aeróbica, para mejorar los parámetros de salud así como mejorar la composición corporal (Tambalis et al, 2009). Por otra parte, es sabido que el ejercicio físico aumenta la secreción de endorfinas, mejorando el estado anímico, ayudando a los pacientes para mantener la situación de motivación en la adhesión al tratamiento.

    Parece ser evidente que la forma de invertir el balance energético es aumentando el gasto energético respecto a la ingesta calórica, pero las últimas investigaciones realizadas en este campo indican que esto no es tan sencillo, y debe ir mucho más allá, ya que no sólo influye el gasto calórico por sí solo, sino el tipo de ejercicio y las respuesta metabólica-hormonal que conlleva, siendo esta muy individual según diferentes factores genéticos, así como sucede con la alimentación (Tresierras et al, 2009).

    Las últimas investigaciones han observado que los pacientes con apnea del sueño tienen una mayor prevalencia para la osteoporosis (Uzkeser et al, 2012), y es por ello que el ejercicio de fuerza puede resultar muy interesante.

    Por otra parte, aunque el entrenamiento de fuerza puede ser de utilidad en pacientes obesos para la disminución de peso corporal y mantenimiento de las cualidades físicas, si que no sería recomendable realizarlos a las últimas horas de la tarde-noche, ya que este tipo de ejercicios activa el metabolismo en mucha mayor medida que el ejercicio aeróbico, y en los pacientes con problemas de sueño de por sí, dificultaría conciliar el sueño. Lo mismo pasaría si hacemos ingestas elevadas de hidratos de carbono a la noche, sin antes realizar ejercicio físico, la insulina provocará una hipoglucemia de rebote y nos entrará el sueño y quizá ayudar a conciliar el sueño, al contrario una ingesta alta en proteínas (tiene un efecto térmico muy elevado en comparación a los hidratos de carbono). A la vez, se ha investigado que ciertos aminoácidos como el triptófano, pueden ayudar a conciliar el sueño por el efecto que pueda tener en la melatonina

    En este caso, lo más importante es que según el caso, se realice un asesoramiento nutricional y deportivo individualizado para aprovechar al máximo los efectos neuroendrocrinológicos producidos por estos y así ayudar a controlar la enfermedad.

Figura 7. Mejoras en la calidad de vida y disminución de la mortalidad, producidas por una disminución 

mayor al 10-20% del peso corporal en pacientes obesos (http://clinicadelaobesidadcm.com/obesidad.php).

Innovación: Actividad física en situaciones de hipoxia intermitente

    La hipoxia intermitente (HI) ha demostrado que puede normalizar la tensión arterial en pacientes hipertensos, cosa que puede tener gran interés en la apnea del sueño, al ser una de las consecuencias más prevalentes que lleva esta enfermedad. Se sabe que el 60% de la población con apnea del sueño presenta hipertensión arterial y esto a la vez aumenta el riesgo cerebro-vascular (Cano-Pumarega, 2003).

    Pues bien, se ha visto que la tensión arterial sistólica disminuye en mayor medida combinado hipoxia intermitente y ejercicio físico que realizando sólo actividad física (Urdampilleta et al, 2011).

Figura 8. Sistema de Hipoxia Intermitente GO2Altitude y plataformas vibratorias utilizadas para la mejora de 

la condición física. Unidad de Entrenamientos en Hipoxia Intermitente. Centro Médico y Deportivo K2. Vitoria

    Es importante entonces el hecho de que sólo el entrenamiento de alta intensidad bajo condiciones de hipoxia lleva a adaptaciones que incluyen la regulación y elevación del HIF-1, como mecanismo para compensar a disponibilidad reducida de oxigeno, parece ser que la contracción muscular intensa como la deficiencia de oxigeno son indispensables para generar unas adaptaciones aumentadas así se ha observado que el músculo genera una serie de adaptaciones mayores al entrenar en hipoxia (Hetzler et al, 2009).

    El oxido nítrico (un potente vasodilatador) puede que esté involucrado en este mecanismo de adaptación, pero no se han encontrado estudios que relacionen este mecanismo, aunque sabemos que este potente gas inestable, induce a la vasodilatación y podría ser un mecanismo que justifique el posible efecto hipotensivo de los estímulos de hipoxia intermitente.

    A nivel fisiológico el entrenamiento en HI mejora la capacidad vital pulmonar, y función ventilatoria (Asanov, 2006), además de ayudar a disminuir la desaturación de oxigeno, que se observa en mayor medida en pacientes con apnea del sueño (Hetzler et al, 2009).

    Por otra parte, se ha visto en sujetos obesos, que con una estancia de una semana a 2650m de altitud (sin hacer ejercicio) se pierde peso y disminuye la tensión arterial y se han encontrado indicios que la hipoxia intermitente combinado a ejercicio físico puede ser una arma muy eficaz para diferentes enfermedades, entre ellas la obesidad y apnea del sueño (Urdampilleta et al, 2011).

    Aunque resulte extraño un modelo de hipoxia intermitente patológico (apnea del sueño), podría curarse mediante otro modelo de hipoxia intermitente no patológico (entrenamientos en hipoxia intermitente). Esto se debe porque durante el sueño, cuando se producen la mayoría de procesos de recuperación a nivel neuroendrocrinológico, no se deja funcionar adecuadamente y esto tiene repercusión en el metabolismo, produciendo enfermedades.

    No obstante entrenado en hipoxia, se producen mecanismos de superconpensación; factor HIF-1 y este induce la activación del factor endotelial (VEGF) o la eritropoyetina (EPO) y además de aportar mayor oxigenación y nutrientes a los tejidos, generarán a través de vasodilatadores (oxido nítrico, endotelina…) en la que incluso podrían ayudar en la disminución de la hipertensión arterial y en último término, a la mejora de la fisiopatología de la apnea del sueño (Bailey et al, 2000).

Referencias bibliográficas

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