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Introdução

    A incidência e prevalência da doença renal crônica terminal (DRCT) têm aumentado na população mundial¹. Resultante da perda progressiva e irreversível de néfrons funcionais, ela causa incapacidades e apresenta alta mortalidade. Corresponde ao estágio cinco da doença renal crônica (DRC), que se caracteriza por taxa de filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,72m², expressa através da depuração de creatinina endógena. Nesta fase, o doente encontra-se intensamente sintomático e suas opções terapêuticas são os métodos de terapia renal substitutiva ou o transplante renal².

    Um dos métodos de terapia renal substitutiva mais comumente utilizado é a hemodiálise. Estima-se que aproximadamente 87,2% dos atendimentos dialíticos sejam realizados em unidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). A prevalência de pacientes em diálise no Brasil, em março de 2008, era de 41.614 sendo que destes 6.394 eram atendidos na região sul do País³. Esses dados sugerem que o aumento do número de portadores de DRCT associada ao tratamento dialítico configura-se em preocupação relativa à saúde pública em âmbito nacional e, de modo mais específico, na região sul do país. Entre outros fatores determinantes dessa preocupação, a sobrevivência desses pacientes passa a depender de uma máquina e de uma equipe de saúde especializada⁴, o que provavelmente implica em sofrimento e angústia para o paciente, para seus familiares e também para a própria equipe de saúde.

    Além da dependência da hemodiálise, esses pacientes são previamente submetidos à confecção de um acesso venoso que permite a realização desta terapia. Estabelecer e manter um acesso durável e confiável, que ofereça altas taxas de fluxo sanguíneo associada a baixas taxas de complicações representa determinante para o sucesso da terapia e a minimização do sofrimento dos doentes. Evidências publicadas internacionalmente apontam para a Fístula Arteriovenosa (FAV), como sendo o padrão ouro dos acessos utilizados em hemodiálise⁴. Assim, o doente renal em estágio terminal é dependente pleno da qualidade da FAV⁵.

    Geralmente realizada no antebraço não dominante, a FAV constitui-se em ligação de uma artéria e uma veia, cuja alteração do aporte sanguíneo ocasiona o alargamento da veia e aumento de sua resistência, permitindo maior rapidez do fluxo sanguíneo. Para aumentar a sobrevida da fístula tornam-se necessários cuidados pré e pós-operatórios. Dentre os fatores que influenciam na confecção e na maturação da fístula arteriovenosa estão a escolha do local de confecção, a idade, obesidade, diabetes, doenças vasculares, história prévia de falências de veias⁶.

    Para o portador de doença renal, a perda da FAV, em geral, caracteriza-se como um problema significativo. Essa perda geralmente se associa à necessidade de realização de um novo procedimento cirúrgico, muitas vezes sem sucesso, quando o paciente não apresenta vasos sanguíneos viáveis para anastomose. Também, a espera para a maturação da FAV, pois esta necessita de quatro a seis semanas para que seja promovida cicatrização adequada e para que o segmento venoso da fístula se dilate a fim de acomodar duas agulhas de grosso calibre⁷. Essas condições não raro angustiam o doente, uma vez que geram implicações tais como maior permanência no hospital, afastamento de suas atividades diárias de lazer e trabalho, do convívio social além de representarem preocupação e angústia também para os familiares.

    O profissional da saúde consciente desses desdobramentos clínicos, psicológicos e sociais que a DRCT e a hemodiálise ocasionam na vida dos pacientes, pode criar condições que minimizem o risco de perda da FAV através do conhecimento dos fatores que o determinam. Identificar esses fatores pode ajudar a equipe multiprofissional, composta por enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, psicólogos, nutricionistas⁸, a criar tais condições. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi investigar as características clínico-demográficas dos pacientes portadores de DRCT submetidos à hemodiálise, bem como analisar as possíveis relações entre a perda de fístula arteriovenosa nesses pacientes e as variáveis sexo, cor da pele, escolaridade, doença de base, tabagismo, etilismo, hipertensão, diabetes, idade, IMC, tempo do diagnóstico da DRC, duração das sessões de hemodiálise, creatinina sérica, uréia sérica pré e pós-diálise, hematócrito, hemoglobina, KT/V e Medida de Independência Funcional (MIF).

Materiais e métodos

    A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob o nº. 332/2010. Caracteriza-se por ser um estudo de caráter analítico do tipo observacional, com amostra de 155 indivíduos portadores de DRCT que freqüentavam o setor de hemodiálise em dois hospitais da cidade de Passo Fundo/RS. Os critérios de exclusão foram pacientes com alterações cognitivas e/ou incapazes de responder ao questionário MIF e a ficha de avaliação, pacientes internados na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e pacientes com outro tipo de acesso vascular para hemodiálise, como, por exemplo, subclávia e jugular.

    Após a apresentação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi preenchida uma ficha de avaliação detalhada de cada indivíduo, contendo: idade, sexo, peso e altura, IMC (sendo que se considerou < 20: subnutrição, 20-25: normal, 25-30: sobrepeso, 30-40: obeso, >40: obesidade mórbida), cor da pele, escolaridade (analfabetos, 1º grau completo ou incompleto, 2º grau completo ou incompleto e superior completo ou incompleto), tempo de diagnóstico da doença renal, tempo de realização da hemodiálise, duração da hemodiálise, tabagismo, etilismo, presença de diabetes e hipertensão arterial e queixa de dor durante a diálise, verificada através da Escala Visual Analógica (EVA).

    Ainda, verificou-se doença de base e exames laboratoriais de rotina como creatinina, hematócrito, hemoglobina, uréia sérica pré e pós-diálise e KT/V (Medida da Eficiência da Diálise) e realizou-se avaliação da funcionalidade através da Medida de Independência Funcional (MIF). Essa escala avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e classificadas quanto ao nível de dependência para a realização da tarefa. As categorias são agrupadas em seis dimensões. Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência. Somando-se os pontos das dimensões da MIF, obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos, que caracterizam os níveis de dependência pelos subescores⁹.

    Os dados foram analisados utilizando-se os programas Microsoft Excel e SPSS 15.0. As variáveis categóricas foram descritas como freqüência absoluta e relativa e as numéricas como média ± desvio padrão ou mediana (percentil25 – percentil75), conforme apresentaram distribuição normal ou não. A associação entre perda da fístula e sexo, cor da pele, escolaridade, doença de base, tabagismo, etilismo, HAS e diabetes foi analisada através do teste qui-quadrado de Pearson. A associação entre perda da fístula e idade, IMC, tempo do diagnóstico da DRC, duração das sessões de hemodiálise, creatinina sérica, uréia sérica pré e pós-diálise, hematócrito, hemoglobina, KT/V e MIF foi avaliada através de análise de variância. Definiu-se como estatisticamente significativo valor de p<0,05.

Resultados e discussão

    Quanto às características clínico-demográficas da amostra, dos 155 indivíduos participantes, 101 (56,2%) eram do sexo masculino, a idade média era 53,0±16,5 anos e 127 (81,9%) declaravam-se brancos. Eram tabagistas, 49 (31,6%), 48 (31,0%) tinham história familiar de doença renal crônica. O IMC médio foi 23,9±4,3, sendo que 100 (64,5%) pacientes encontravam-se na faixa normal. A caracterização completa da amostra pode ser observada na tabela 1.

Tabela 1. Características da amostra (n = 155)

    Quanto às co-morbidades, 106 (68,4%) apresentavam HAS e 54 (34,8%) diabete melito, sendo que dos hipertensos, 95 (89,6%) utilizavam anti-hipertensivos e, dos diabéticos, 47 (87,0%) encontravam-se em tratamento para esta patologia. As principais causas da DRC de pacientes em diálise no Brasil são a hipertensão arterial, a diabetes mellitus e as glomerulonefrites¹. Em concordância com estes achados, no presente estudo observou-se que a doença de base mais freqüente foi a hipertensão arterial sistêmica, em 58 (37,4%) pacientes. A hipertensão arterial constitui importante causa de insuficiência renal. Sendo os rins os responsáveis orgânicos pelo controle da pressão arterial, quando não há funcionamento adequado desses órgãos, verifica-se aumento da pressão arterial que, por sua vez, ocasiona agravamento da disfunção renal, estabelecendo-se desse modo o ciclo de agressão aos rins. O controle da pressão arterial, nesse sentido, consiste em medida fundamental na prevenção da insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise¹⁰.

    Além da hipertensão arterial, outra patologia verificada no estudo foi o diabete mellitus em 42 (27,1%) indivíduos. Ela consiste em uma das mais importantes causas de falência dos rins, com número crescente de casos. As primeiras manifestações são a perda de proteínas na urina (proteinúria), o aparecimento de pressão arterial alta e, mais tarde, o aumento da uréia e da creatinina do sangue¹¹.

    Já a Glomerulonefrite Crônica foi observada na pesquisa como doença de base em 30 (19,4%) indivíduos. Essa doença se caracteriza pela destruição lenta e progressiva dos glomérulos renais, com perda progressiva da função renal. Causas podem incluir estímulos específicos ao sistema imunológico, porém não há ainda evidências claras sobre a etiologia exata da doença. Todavia, a Glomerulonefrite Crônica também tem sido indicada como causa de hipertensão e de insuficiência renal crônica¹¹.

    A creatinina, aminoácido de ocorrência natural presente no corpo, sobretudo no tecido muscular, está intimamente envolvida no metabolismo humano sendo eventualmente catabolizada na musculatura e excretada pelos rins¹². Nos pacientes pesquisados, a creatinina média encontrada foi de 8,4±2,8 mg/dL. Quanto à uréia, 40-70% é absorvida por difusão passiva pelos tubérculos renais¹². Dados investigados no presente estudo apontam a média de uréia sérica pré-hemodiálise 149,5±36,8 mg/dL e uréia sérica pós-hemodiálise 52,3±20,4 mg/dL.

    Observou-se ainda que a média de hematócrito encontrada foi de 33,4 ± 5,6 %. Evidências atuais¹³ dão suporte à indicação de níveis de hemoglobina entre 11 g/dL e 12,5 g/dL como alvo para pacientes com DRC em diálise. Níveis elevados de hemoglobina foram associados com aumento do risco de complicações trombóticas, hipertensão e mortalidade, demonstrando uma média de 11,5 g/dL. Estas evidências vão ao encontro do presente estudo, em que se encontrou média de 11,0±1,9 g/dL.

    Na presente pesquisa, a média do KT/V foi de 1,3±0,46%. Este é o método mais utilizado para quantificar a dose de tratamento oferecida aos pacientes em diálise, visto que o mesmo surgiu a partir do Estudo Nacional Cooperativo em Diálise (NCDS) feito nos Estados Unidos em 1980. Esse estudo determinou como crítico o KT/V de 0,8, pois abaixo desse valor o índice de falência do tratamento era de 57%. Por outro lado, para pacientes com KT/V acima de 0,9 a probabilidade de falência do tratamento era de 13%. Segundo as recomendações do National Institute of Health, para que uma sessão de hemodiálise seja considerada adequada o KT/V deve ser de no mínimo 1,2¹⁴.

    Outro dado importante está relacionado à dor referida pelos doentes submetidos ao tratamento hemodialítico, bastante comum em região torácica e lombar¹⁵. Na presente pesquisa observou-se que 54 (34,8%) indivíduos relatavam dor, sendo nas pernas em 21 (13,5%), nas costas/coluna em 14 (9,0%), nas articulações em 5 (3,2%), nos pés em 4 (2,6%), no abdômen em 3 (1,9%), nos braços em 3 (1,9%) e 4 (2,6%) relatavam dores em outros locais. A intensidade média da dor foi 6,4±1,9, analisada através da EVA. Observaram-se relatos de presença de dor de intensidade moderada na maioria dos casos. Assim, parece viável considerar a existência de relação entre as dores nas pernas e nas costas, mais relatadas na pesquisa, e o fato dos pacientes permanecerem períodos prolongados na posição sentada na poltrona para realizarem o tratamento dialítico. Estudo¹⁶ apontou que os sintomas mais relatados pelos pacientes em hemodiálise são sensação de cansaço, falta de energia e prurido. Esses pacientes apresentam ainda alterações metabólicas e musculares, sendo comuns queixas de fraqueza muscular e cansaço precoce.

    Quando avaliada a capacidade funcional dos indivíduos pesquisados através da MIF, o escore médio de independência observado foi de 121,9±8,6 pontos. Não se observou redução da funcionalidade nos pacientes submetidos à hemodiálise, pois a avaliação da MIF engloba aspectos totais e não somente a funcionalidade de um membro. O tratamento hemodialítico contribui para um cotidiano monótono e restrito, com atividades limitadas após o início do tratamento, favorecendo o sedentarismo e a deficiência funcional. Esses fatores repercutem na qualidade de vida dos pacientes. A intervenção precoce para evitar a incapacidade, antes do início da diálise, apresenta resultados positivos no que se refere à manutenção das relações interpessoais e das atividades diárias. A maioria dos pacientes, nesse sentido, pode ser beneficiada por um programa de exercícios¹⁷. A avaliação e tratamento fisioterapêutico podem facilitar a recuperação após transplante renal ou hospitalização decorrente de complicações da DRC.

Fatores de risco para a perda de FAV

    No presente estudo, não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre a perda da FAV e as variáveis estudadas: sexo (p=0,485), cor da pele (p=0,071), escolaridade (p=0,619), doença de base (p=0,859), tabagismo (p=0,842), etilismo (p=0,949), HAS (p=0,842), diabetes (p=1,00), idade (p=0,863), IMC (p=0,516), tempo do diagnóstico da DRC (p=0,205), duração das sessões de hemodiálise (p=0,551), creatinina sérica (p=0,055), uréia sérica pré (p=0,921) e pós-diálise (p=0,801), hematócrito (p=0,324), hemoglobina (p=0,549), KT/V (p=0,978) e MIF (p=0,733).

    A variável escolaridade foi pesquisada por considerar-se que o grau de conhecimento do indivíduo poderia alterar os cuidados com a fístula, influenciando o risco de perda. Desse modo, quanto à escolaridade dos sujeitos da amostra, 10 (6,5%) eram analfabetos, 113 (72,9%) tinham 1º grau completo ou incompleto, 27 (17,4%) 2º grau completo ou incompleto e 5 (3,2%) superior completo ou incompleto. Todavia, não foi observada associação estatisticamente significativa entre esta variável e a perda da FAV.

    O tempo mediano de hemodiálise foi 36,0 (12,0 – 72,0) meses, sendo que o tempo de DRC foi 60,0 (32,0 – 120,0) meses. Mais freqüentemente, os pacientes haviam realizado apenas 1 fístula, o que ocorreu em 82 (52,9%) deles, mas 46 (29,7%) haviam realizado 2 fístulas, 17 (11,0%) 3 fístulas e 10 (6,5%) 4 ou mais fístulas. Dos indivíduos que realizaram apenas uma fistula, 56 eram do gênero masculino e 26 do gênero feminino. Ainda 73 (47,1%) indivíduos realizaram 2 fistulas ou mais. Destes 45 eram do gênero masculino e 28, do gênero feminino. Parece haver incerteza na literatura quanto à relação entre gênero e sucesso na primeira fístula. Sugere-se que o sexo masculino está associado com maiores taxas de sucesso da primeira fístula¹¹ em concordância com os achados do presente estudo. Todavia, há também indicações¹⁸ de que tal associação não foi observada e de que há taxas de sucesso da FAV iguais para homens e mulheres¹⁹. Ainda, outras evidências¹¹ apontam para maior taxa de falha da primeira fístula em pacientes mais velhos e mulheres com diabetes, embora o número de pacientes selecionados tenha sido restrito, fato que limita a generalização desses resultados. Ao investigar maior número de pacientes, estudo²⁰ relatou sucesso de 54% na primeira fístula. Após três anos de implante da fístula arteriovenosa, tem sido relatada uma sobrevida desta de 65-75%.

    Por outro lado, a confecção de uma fístula adequada pode não ser possível em pacientes com um sistema arterial deficitário como em diabéticos, ateroscleróticos, obesos, em mulheres com veias pequenas ou profundas, idosos ou em pacientes cujas veias foram trombosadas e recanalizadas devido a múltiplas punções venosas²⁰. Entretanto, os resultados do presente estudo não demonstraram associação estatisticamente significativa entre perda de fístula e diabetes, idade e IMC.

    Desse modo, a perda da fístula na amostra estudada parece não ter relação com os fatores de risco pesquisados quais sejam: sexo, cor da pele, escolaridade, doença de base, tabagismo, etilismo, HAS, diabetes, idade, IMC, tempo do diagnóstico da DRC, duração das sessões de hemodiálise, creatinina sérica, uréia sérica pré e pós-diálise, hematócrito, hemoglobina, KT/V e MIF. Assim, é possível que outros fatores estejam relacionados à diminuição da permanência do acesso vascular. Entre estes, o auto cuidado do paciente em relação à fístula²¹.

    Também é possível que a atuação dos profissionais da saúde junto a esses pacientes esteja relacionada ao aumento da permanência da fístula ou à perda da mesma? Nesse sentido, que conhecimentos esses profissionais possuem sobre a FAV? Como os adquiriram? Como ocorre a transposição dos conhecimentos aprendidos para o trabalho diário com os pacientes? Que orientações esses profissionais oferecem aos pacientes sobre a FAV e os cuidados necessários? Parece pertinente, assim, a realização de outros estudos que também investiguem, com maior clareza, aspectos relacionas à atuação da equipe de saúde enquanto fator de risco para a perda ou manutenção da FAV.

Considerações finais

    Não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre a perda da fístula arteriovenosa e as variáveis estudadas. Estudos que verifiquem fatores de risco para a perda de FAV em pacientes com DRCT e em tratamento hemodialítico são escassos, o que encoraja a realização de futuras pesquisas, permitindo aprimorar e explorar as investigações nesse âmbito. Sugere-se, desse modo, a realização de pesquisas semelhantes com amostra ampliada. A interação entre os profissionais da saúde integrantes da equipe multidisciplinar parece importante para reduzir a incidência de perda da FAV. Para tanto, tende ser relevante que a assistência prestada por esses profissionais seja baseada em conhecimento técnico e cientifico associado à compreensão abrangente da saúde, proporcionando ao paciente em tratamento dialítico um cuidado profissional humanizado, integral e atualizado.

Referências

1. Kusomoto L, Marques S, Haas V, et al. Adultos e idosos em hemodiálise: avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde. Acta paul enferm. [Internet]. 2008: 21 (spe): 152-59.

2. Romão JR. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol. 2004: 26(Supl.1): 1-3.

3. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, et al. Relatório do censo brasileiro de diálise. J Bras Nefrol. 2008: 30 (4): 233-38.

4. Nunes FS, Lautert L. A enfermagem na hemodiálise longa noturna. In: Thomé EGR, Lautert L, organizadores. Enfermagem em Diálise. Brasília: ABEn; 2009. p. 19-29.

5. Valentim L.N. Fístula artério-venosa: importância do manejo e da punção para enfermagem: um enfoque educativo. [Internet]. 2010. [citado em 2010 ago 15]. Disponível em: nourau.uniararas.br/pt_BR/document/?code=445.

6. Lovera JR, Mello NU, Amaral PM, et al. Sobrevida da fístula arteriovenosa de idosos em hemodiálise: estudo preliminar. Revista Graduação. [Internet]. 2010: 3(1).

7. Oliveira, ADS, Aragão DM, Barbosa MS, et al. Cuidado com a fístula arteriovenosa na visão do portador de insuficiência renal crônica. In: Anais do 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2009 dez 7-10; Trabalho 436; p.3979; Fortaleza/Ceará [Internet]. 2009.

8. Wang W, Murphy B, Yilmaz S, et al. Comorbidities do not influence primary fistula success in incident hemodialysis patients: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2008: 3(1): 78-84.

9. Ribeiro M, Miyazaki MH, Filho DJ, et al. Reprodutibilidade da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiátrica. [Internet]. 2001: 8(1): 45-52.

10. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo SBN nos centros de diálise do Brasil. [Internet] São Paulo; 2008 [citado em 2010 ago 15]. Disponível em: http://www.sbn.org.br/.

11. Miller CD, Robbin ML, Allon M. Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int. [Internet]. 2003 [citado em 2010 ago 15]: 63(1): 346-52.

12. Fontana EK, Casal HMV, Baldissera V. Creatinina como suplemento ergogênico. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Nº 60. http://www.efdeportes.com/efd60/creatina.htm

13. Ammirati AL,Watanabe R, Aoqui C, et al. Variação dos níveis de hemoglobina de pacientes em hemodiálise tratados com eritropoetina: uma experiência brasileira. Rev Assoc Med Bras. [Internet]. 2010 56(2): 209-13.

14. Ferraboli R, Abensur H, Romão JEJ, et al. Tempo ideal pós-diálise para dosagem da uréia em diálise de alto fluxo e alta eficiência: importância do rebote da uréia no cálculo do KT/V. J Bras Nefrol. [Internet]. 1998, 20 (3): 282-85.

15. Segura-Ortí E, Momblanch T, Martínez JF, et al. Programa de ejercicio para pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Estudio piloto. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. [Internet]. 2007: 10 (3): 84-86.

16. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, et al. Prevalence, severity, and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. [Internet]. 2005: 16 (8): 2487-94.

17. Martins MRI, Cesarino CB. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev Lat Am Enfermagem. [Internet]. 2005: 13 (5): 670-76.

18. Lok CE, Allon M, Moist L et al. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas (REDUCE FTM I). J Am Soc Nephrol. [Internet]. 2006, 17: 3204-12.

19. Caplin N, Sedlacek M, Teodorescu V, et al. Venous access: women are equal. Am J Kidney Dis. [Internet]. 2003: 41(2): 429-32.

20. Feldman HI, Joffe M, Rosas SE, et al. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation. Am J Kidney Dis. [Internet]. 2003: 42(4): 1000-12.

21. Furtado AM, Lima FET. Autocuidado dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica com a fístula artério-venosa. Rev Gaúcha Enferm 2006 ;27(4):532-38.

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