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Introdução

    Há evidências que Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é visto desde os primórdios da sociedade industrializada e tem aumentado em uma relação direta com o desenvolvimento tecnológico e com a modernização^1,2. Desta forma, o TCE se tornou uma das causas mais comuns de morte e incapacidade, sendo reconhecido como um problema de saúde pública^3-6. No Brasil é a principal causa de mortalidade, especialmente entre homens jovens^1-3,7,8.

    Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) os pacientes neurológicos necessitam de Ventilação Mecânica (VM) para manter boa condição ventilatória na fase aguda do trauma, e assim diminuir o sofrimento encefálico e suas complicações secundárias. Dessa forma, esses pacientes podem manter uma boa permeabilidade das vias aéreas e trocas gasosas, uma vez que os mesmos tendem a evoluir com perda do drive respiratório, diminuição do nível de consciência e perda dos reflexos protetores das vias aéreas, necessitando muitas vezes de VM prolongado, o que torna o procedimento cirúrgico da traqueostomia (TQT) freqüentemente indicado^4,6.

    A TQT apresenta como vantagens permitir a fala e a nutrição oral, facilitar a remoção de secreções pulmonares, reduzir lesões laringo-traqueais causadas pelo tubo orotraqueal e pode favorecer o desmame precoce da VM^9-12. No entanto os benefícios da traqueostomia não estão completamente estabelecidos^10,13. A traqueostomia pode ser responsável pela elevação na taxa de complicações, como a pneumonia associa­da à VM e a sepse, principalmente nos pacientes neurológicos devido à permanência prolongada na UTI, um ambiente propí­cio a contrair infecções¹⁵. Diversos estudos têm demonstrado que a realização da traqueosto­mia precocemente está associada com diminuição do tempo de VM e permanência na UTI em certas populações de doentes críticos, especialmente de UTI geral e de trauma quando comparados à realização da TQT tardia^14-16.

    O cérebro é responsável por várias funções humanas, destacando-se as habilidades cognitivas, o pensamento, o comportamento, as habilidades motoras. Desta forma os impactos gerados pelo TCE na vida das vítimas e seus familiares podem ser devastadores⁷. Este perfil de paciente pode apresentar deficiências e incapacidades temporárias ou permanentes, o que interfere na capacidade de desempenhar funções relacionadas a habilidades motoras, cognitiva e emocional. Influenciando na diminuição da qualidade de vida após o trauma, que está correlacionada com a idade, severidade da lesão e a qualidade de vida pregressa^1,7,17.

    Algumas discussões científicas abordam a realização de TQT em pacientes com TCE9,12,18, porém há poucos dados em relação à clínica dos pacientes com TCE submetidos à TQT e menos ainda sobre o perfil funcional. Outra questão relevante é se existe alguma associação entre o tempo para realização da TQT e o estado clínico e funcional dos pacientes. Diante disto é necessário melhor compreender quais os efeitos que essa relação tem na vida dos pacientes para, a partir daí, os profissionais de saúde possuírem maior embasamento para decidir qual melhor procedimento a ser realizado com essa população. Deste modo, os objetivos do presente estudo são traçar o perfil clínico e funcional de pacientes com Traumatismo Crânio Encefálico submetidos à Traqueostomia e verificar se existe associação entre o tempo para realização da traqueostomia com perfil funcional e óbito na UTI.

Material e métodos

    Trata-se de um estudo prospectivo, com pacientes com TCE traqueostomizados, internados nas UTI’s de um hospital público de referência em trauma na cidade do Salvador, no período de setembro de 2009 a dezembro de 2010. Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de TCE, submetidos à traqueostomia. Foram excluídos do estudo, pacientes que associados ao TCE apresentaram traumatismo raquimedular e suspeita ou diagnóstico de morte encefálica.

A coleta de dados foi realizada utilizando os registros dos prontuários dos pacientes, assim como a observação diária de informações do estado clínico (causa da VM; motivo da TQT; tempo de TQT; tempo de internação na UTI; tempo de VM; Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão; tipo de tratamento; complicações respiratórias; tipo de saída). No momento da alta da UTI, foi observado o estado funcional através da Escala de Resultado de Glasgow Ampliada (ERG)¹⁹.

    Para todos os pacientes inseridos na pesquisa foram abertas fichas de coleta, onde seu preenchimento foi realizado por dados primários, coletados através da observação do paciente no leito e dados secundários através da consulta aos prontuários.

    As variáveis avaliadas foram definidas da seguinte forma: idade (em anos); sexo (masculino/feminino); tipo do acidente (moto/atropelo/carro/agressão física/ perfuração por arma de fogo/ferida por arma branca/outros); estado civil (Solteiro/casado/viúvo/outro); causa da VM (depressão do SNC/neuroproteção/lesões associadas/outra); motivo da TQT (Prognóstico neurológico reservado/desmame difícil/outros); tempo de TQT (até 10 dias/maior que 10 dias); tempo de internação na UTI (em dias); tempo de VM invasiva (em dias); Escala de Coma de Glasgow na admissão (3-15); tipo de tratamento (conservador/cirúrgico); complicações respiratórias (sim/não); tipo de saída (alta/óbito); estado funcional (dependente/independente).

    A Escala de Coma de Glasgow (ECG) fornece medida quantitativa da gravidade do dano neurológico com base em três avaliações: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Trata-se de um sistema consistente, de fácil aplicação, capaz de identificar precocemente uma alteração neurológica. Os indivíduos que são admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECG são classificados com traumatismo crânio-encefálico leve, entre 9 e 12 moderado e como grave aqueles que apresentam 3 a 8 pontos²⁰.

    A Escala de Resultados de Glasgow Ampliada foi utilizada para determinação da capacidade funcional. Essa escala foi publicada em 1975 e desde então vem sendo largamente utilizada e recomendada para avaliar a capacidade funcional global em estudos clínicos de vítimas de TCE e apresenta como vantagem a facilidade de aplicação^19-24.

    A ERG ampliada classifica os indivíduos em:

• (0) Recuperação total: indivíduos que reassumiram vida normal sem nenhuma alteração ou queixa conseqüente ao trauma. Retorno à produtividade não é um parâmetro básico para inclusão nesta categoria.

• (1) Boa recuperação: refere-se a indivíduos que reassumiram vida normal com presença de leves deficiências físicas ou mentais. Da mesma forma que na categoria anterior o retorno à produtividade não é parâmetro básico para inclusão na categoria.

• (2) Incapacidade moderada: “independentes, mas incapazes”. Podem realizar as atividades básicas do autocuidado e as outras atividades essenciais para manutenção da independência sem ajuda, por si próprio, com ou sem dificuldades na execução. O ponto básico de diferenciação para boa recuperação é que os indivíduos que são incluídos nessas categorias não conseguem retomar todas as atividades realizadas anteriormente ao trauma.

• (3) Incapacidade moderada acentuada: “independente, mas incapaz”. Pode realizar as atividades básicas do autocuidado e as atividades essenciais para manutenção da independência, com ajuda de dispositivos ou em ambiente em que há modificações para possibilitar sua realização.

• (4) Incapacidade grave: “consciente, mas dependente”. É capaz de manter as atividades básicas do autocuidado, porém, para realizar uma ou mais atividades essenciais para manutenção da independência, precisa da ajuda de outra pessoa.

• (5) Incapacidade grave acentuada: “Consciente, mas dependente”. Não consegue manter as atividades básicas do autocuidado sem auxílio de outra pessoa. Necessita de ajuda em pelo menos uma dessas atividades.

• (6) Estado vegetativo persistente: não demonstra evidência de capacidade de elaboração de resposta significativa. Não obedece aos comandos simples e nem pronuncia qualquer palavra. Diferenciar de outras condições em que se tem extrema redução da capacidade de resposta.

• (7) Morte: morte em conseqüência ao trauma19-20.

    A ERG Ampliada foi dicotomizada em: independentes (recuperação total, boa recuperação, incapacidade moderada e incapacidade moderada acentuada) e dependentes (incapacidade grave, incapacidade grave acentuada, estado vegetativo persistente e morte)19.

    As variáveis categóricas foram expressas em termos percentuais, e as variáveis contínuas foram expressas em medida de tendência central (média ou mediana) e sua variabilidade (desvio padrão ou intervalo interquartil). O teste do Qui quadrado foi realizado para comparar o tempo da realização da traqueostomia (≤ 10 dias e > 10 dias) com a ERG dicotomizada, assim como ao óbito dos pacientes. O valor de significância adotado foi de 5%. Os dados coletados foram armazenados e analisados no programa Software SPSS, versão 14.0.

    Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e saúde Pública e os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

    A amostra do estudo foi constituída por 90 pacientes com TCE submetidos à traqueostomia, com média de idade de 37,6 ± 16,4 anos e dentre estes, 75 (83,3%) pertenciam ao sexo masculino. Observou-se que o tipo de acidente mais comum foi acidente motociclístico, representando 31 casos (34,4%), e em relação à situação conjugal, 62 (68,9%) eram solteiros, conforme representado na Tabela 1.

Tabela 1. Características Demográficas dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico Submetidos à Traqueostomia, Salvador, BA

    Em relação à clínica dos pacientes, 47 (52,2%) realizaram tratamento cirúrgico e 61 (67,8%) pacientes foram submetidos à VM devido depressão do Sistema Nervoso Central (SNC). Tendo como parâmetro a Escala de Coma de Glasgow para avaliação do nível de consciência no momento da admissão na unidade hospitalar, observou-se mediana de 7,0 e intervalo interquartil de 5,0-10,2. Dentre os motivos para realização da traqueostomia, o mais freqüente foi prognóstico neurológico reservado, e o tempo médio para realização da mesma foi de 9,5 ± 5,0 dias. Observou-se que 52 (57,8%) pacientes realizaram o procedimento da traqueostomia no período de até 10 dias de VM (Tabela 2).

Tabela 2. Perfil Clínico dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico Submetidos à Traqueostomia, Salvador, BA

    O tempo total de VM teve uma mediana de 12,0, com intervalo interquartil de 10,0-15,7 dias. E a mediana do tempo de internamento na UTI foi de 16 com intervalo interquartil de 12,0-24,0 dias. Durante a permanência dos pacientes na UTI, observou-se que 64 pacientes (71,1%) apresentaram algum tipo de complicação respiratória.

Em relação à saída da UTI, 74 pacientes (82,2%) foram encaminhados para unidade de internação e 16 (17,8%) evoluíram para o óbito. Tomando como parâmetro a Escala de Resultados de Glasgow Ampliada para a análise do estado funcional no momento da alta da UTI, foi visto que 43 (47,8%) pacientes apresentaram estado vegetativo persistente, 13 (14,4%) incapacidade grave acentuada, 7 (7,8%) incapacidade grave, apresentando total de 79 (87,8%) pacientes, sendo estes classificados como dependentes (Tabela 3).

Tabela 3. Estado Funcional dos Pacientes com Trauma Crânio Encefálico

Submetidos à Traqueostomia no Momento da Saída da UTI, Salvador, BA

    Quando comparado os pacientes que foram submetidos à traqueostomia até 10 dias de VM com aqueles com maior de 10 dias de VM, observou-se que os últimos apresentaram maior dependência funcional (p=0,02). Enquanto que em relação ao óbito não foi observado diferença significante entre os grupos (p= 0,3) (Tabela 4).

Tabela 4. Comparação com as Variáveis Funcionais com o Tempo para Realização

da TQT dos Pacientes com Traumatismo Crânio Encefálico, Salvador, BA

Discussão

    O presente estudo encontrou em pacientes com TCE submetidos a traqueostomia um perfil clínico grave e um elevado grau de dependência funcional no momento da saída da UTI.

    O predomínio de adultos jovens, solteiros, do sexo masculino e trauma por acidente motociclístico é corroborado por diversos autores, conforme demonstrado no presente estudo. Em um estudo prospectivo com finalidade definir as principais causas de TCE, observou-se predomínio em pacientes do sexo masculino e com idade até 40 anos6. De forma semelhante, outro estudo25 sobre análise do perfil das vítimas de trauma secundário a acidente por motocicleta, observou que 85,8% dos pacientes eram do sexo masculino, 36% tinham idade entre 15 a 34 anos e em sua maioria, eram solteiros. A semelhança entre os achados é atribuída ao fato de que homens jovens se envolvem com maior freqüência com a violência e imprudência no trânsito em relação às mulheres, assim como maior utilização desse tipo de veículo, por conseqüência se expõe a mais condições de risco.

    Observou-se que depressão do SNC foi à causa da ventilação mecânica mais freqüente nos pacientes com TCE, assim como o prognóstico neurológico reservado foi o motivo para a realização da traqueostomia. Estes achados podem estar relacionados à gravidade do dano neurológico dos pacientes do estudo, pois foram classificados como TCE grave através da ECG, com nível de consciência entre 3 a 85,18. A maior freqüência de TCE grave pode estar associada ao tipo de acidente sofrido pelas vítimas, visto no presente estudo a relação com o motociclismo, conforme descrito na literatura^3,5,25.

    O tempo ideal para realização da traqueostomia nos pacientes que necessitam de VM prolongada é controverso na literatura, na qual há evidências que sugerem a traqueostomia precoce de 72 horas a 10 dias¹⁵. No presente estudo o tempo médio para realização da TQT foi menor do que 10 dias de VM, estando em acordo com a literatura, porém não há uniformidade dos estudos publicados, o que torna a comparação do mesmo difícil. Estudos salientam que pacientes traqueosto­mizados precocemente facilitam o desmame da ventilação mecânica e o tempo de suporte ventilató­rio^3,15,16. Assim como o índice de mortalidade é mais baixo, quando comparado aos pacientes não traqueostomizados ou aqueles submetidos ao procedimento mais tardiamente⁹. Este resultado é condizente com os do presente estudo, porém não houve significância estatística.

    Nos pacientes do estudo, o tempo total de VM foi baixo e houve presença de complicações respiratórias, semelhante a estudos anteriores com o mesmo perfil de população^9,18. Um estudo randomizado prospectivo, 62 pacientes com TCE grave submetido à traqueostomia precoce (5º ou 6º dia de admissão, n=31), ou intubação orotraqueal prolongada (n=31), identificou menor duração na ventilação mecânica, por 3 dias, no grupo traqueostomia precoce (14,4 ±7,3) e relataram uma complicação respiratória em 59,7% dos pacientes, sem diferença significante entre os grupos¹².

    Percebeu-se que o tempo de internamento dos pacientes com TCE traqueostomizados apresentou grande variabilidade na literatura pesquisada, esse achado pode ser explicado através da diferença entre o número da amostra, a maior gravidade do TCE e a idade⁹. Também na literatura encontrada, não houve estudos que relatem o tratamento neurológico realizado nesta população, mas este estudo observou maior número de tratamento cirúrgico. Há controversas em relação à indicação de cirurgia no TCE^26,27, entretanto em um estudo retrospectivo com vítimas de TCE, nos quais foram encaminhadas a cirurgia de craniotomia descompressiva realizada precocemente, demonstra que quanto mais precoce a remoção de hematomas ou fatores que aumentem a Pressão Intracraniana (PIC), melhor o resultado clínico do paciente²⁸.

    A maioria dos pacientes desse estudo no momento da saída da UTI receberam alta, ratificando os dados de estudos anteriores^25,29. No entanto foi observado que os mesmos apresentaram estado funcional dependente, sendo o estado vegetativo persistente o mais freqüente, seguido da incapacidade grave acentuada. Um estudo de 108 pacientes com predomínio de TCE leve, na qual foi aplicado a ERG Ampliada após 6 meses do trauma, observou que 43,5% dos pacientes encontrava-se com boa recuperação e 21,3% em recuperação total⁸. A possível relação de discordância entre o atual estudo e o citado anteriormente pode estar relacionada ao diferente momento da avaliação da ERG Ampliada e sobretudo em relação à gravidade da lesão. Pois as conseqüências dos TCE tendem ser mais agravante quando a lesão é mais severa.

    Na literatura pesquisada não foi encontrado estudos referente ao tempo para realização da traqueostomia com o estado funcional dos pacientes com TCE no momento da alta, entretanto o presente estudo observou que os pacientes com maior tempo para realização da TQT apresentaram maior dependência funcional. Podendo ser explicado pelo fato que a TQT realizada em menor tempo pode permitir o desmame da VM mais rápido, propiciando uma melhor evolução destes pacientes e diminuição do impacto funcional que o TCE pode gerar^14,15.

    Esse estudo verificou o perfil clínico e funcional dos pacientes com TCE traqueostomizados e vem fornecer mais um estudo na literatura tendo um importante impacto no meio científico, visto que não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse especificamente a capacidade funcional dos pacientes com TCE traqueostomizados. Essa falta de referências foi um fator limitante para o estudo, por dificultar a discussão dos achados. Assim, é interessante que novos estudos acompanhem este perfil de pacientes após a alta da UTI.

    De acordo com os resultados obtidos neste estudo, pôde-se traçar o perfil dos pacientes com TCE traqueostomizados, sugerindo pacientes com o perfil clínico grave e com elevada dependência funcional no momento da saída da UTI.

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