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Síndrome de Wiskott-Aldrich associada à 

displasia broncopulmonar: relato de caso

Síndrome de Wiskott-Aldrich asociado a la displasia broncopulmonar: informe de un caso

 

*Fisioterapeuta; Mestre em Ciências da Reabilitação pelo Centro Universitário de Caratinga (UNEC)

Acadêmica do curso de Medicina do Centro Universitário de Caratinga (UNEC).

**Fisioterapeuta; Pós-graduado em Ortopedia e Traumatologia

pelo Centro Universitário de Caratinga (UNEC); acadêmico do curso

de Medicina pelo Centro Universitário de Caratinga (UNEC).

***Fisioterapeuta; Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal

de Buenos Aires, Argentina. Professor e pesquisador da Universidad

de Ciencias Empresariales y Sociales, Argentina

****Bióloga; Doutora em Biologia Celular e Estrutural

pela Universidade Federal de Viçosa, Brasil

Professora titular do Centro Universitário de Caratinga (UNEC)

Juliana Bittencourt e Xavier*

Anderson Mendes de Lacerda**

Marcus Vinícius de Mello Pinto***

Lamara Laguardia Valente Rocha****

julianabxavier@hotmail.com

(Brasil)

 

 

 

 

Resumo

          A Síndrome de Wiskott-Aldrich é uma imunodeficiência ligada ao cromossomo X que afeta as células da linhagem hematocitopoiéticas. A forma clássica da Síndrome de Wiskott- Aldrich é caracterizada por hemorragias, devido à plaquetopenia, infecções recorrentes e eczema. A apresentação clínica varia de acordo com cada paciente. Alguns apresentam as três manifestações clássicas, como observado no caso apresentado, enquanto outros manifestam apenas trombocitopenia e hemorragias. O diagnóstico é realizado através de estudo citogenético. O tratamento definitivo da SWA baseia-se no transplante de medula óssea. O uso de broncodilatadores é necessário frente à associação com displasia broncopulmonar. O objetivo do presente trabalho foi relatar o caso de um paciente do sexo masculino, com 2 anos de idade, portador de Síndrome de Wiskott-Aldrich associada à displasia broncopulmonar, sendo acometido por infecções respiratórias de repetição além de enterorragia, epistaxes e pápulas pruriginosas em todo o corpo. Em consequência às perdas sanguíneas, apresenta anemia microcítica.

          Unitermos: Síndrome de Wiskott-Aldrich. Displasia broncopulmonar. Imunodeficiência.

 

Abstract

          The Wiskott-Aldrich syndrome is an immunodeficiency associated to chromosome X that affects hematocytopoietic cells. The classic form of Wiskott-Aldrich syndrome is characterized by bleeding due to thrombocytopenia, recurrent infections and eczema. The clinical presentation varies with each patient. Some have the three classic manifestations, as observed in our case, while others manifest only thrombocytopenia and bleeding. Diagnosis is made through cytogenetic study. The treatment of SWA is based on bone marrow transplantation. The use of bronchodilators is required because of the association with bronchopulmonary dysplasia. The aim of this study was to report the case of a male patient with 2 years old, diagnosed with Wiskott-Aldrich syndrome associated with bronchopulmonary dysplasia, affected by recurrent respiratory infections, rectal bleeding, nosebleeds and pruritic papules on throughout the body. As a result the blood loss, this patient has microcytic anemia.

          Keywords: Wiskott-Aldrich syndrome. Bronchopulmonary dysplasia. Immunodeficiency.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 171, Agosto de 2012. http://www.efdeportes.com

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Introdução

    A Síndrome de Wiskott Aldrich (SWA) é uma imunodeficiência ligada ao cromossomo X, caracterizada clinicamente pela tríade composta por trombocitopenia, imunossupressão mista primária e eczema crônico. Porém, apenas um terço dos pacientes apresenta todos os componentes desta tríade, tornando o diagnóstico dificultado. Como consequência, são observadas infecções recorrentes causadas principalmente por herpes vírus, bactérias capsuladas e fungos. A etiologia baseia-se em defeitos genéticos do sistema imunológico, sendo afetada a linhagem hematocitopoiética assim como células B e T, monócitos, macrófagos, células dendríticas e granulócitos (ARIGA, 2012).

    Por apresentar etiologia genética, é encontrado gene anormal no braço curto do cromossomo X em Xp11.22-11.23, próximo ao centrômero, sendo este responsável pela codificação de uma proteína plasmática, denominada proteína da síndrome de Wiskott-Aldrich (WASP), composta por 501 aminoácidos e rica em prolina, cuja expressão se restringe às linhagens de células linfocíticas e megacariocíticas. A WASP parece controlar a montagem de filamentos de actina necessários à formação de microvesículas que auxiliam a sinalização da proteína C quinase e tirosina quinase (NELSON, 2005).

    Ishihara et al (2012) relatam defeito na quimiotaxia de macrófagos, necessária à imunidade, visto que tais células, juntamente com os monócitos, por possuírem a capacidade de circulação por todo o organismo e serem recrutados para vários locais, apresentam papel crucial como mediadores da imunidade inata e adaptativa. Para que esta migração celular ocorra de forma satisfatória é necessário que moléculas de actina e miosina presentes nos macrófagos estejam íntegras. De acordo com estes mesmos autores, na SWA observam-se defeitos nos genes codificadores da actina presente em macrófagos, justificando-se prejuízo na quimiotaxia e, consequentemente na resposta imunológica frente a um patógeno.

    Estima-se que a incidência seja de 1 a 10 em um milhão de recém-nascidos do sexo masculino. O sexo feminino não é afetado, mas herda o gene alterado passando o mesmo a seus filhos. A sobrevida após a adolescência é rara sendo que infecções, hemorragia e neoplasias são as principais causas de morte (FÚNES et al., 2010; GONZALEZ & CARVALHO, 2011).

    De acordo com a Sociedade Européia de Imunodeficiência, os critérios diagnósticos para a SWA podem ser divididos em definitivo, provável e possível. O diagnóstico definitivo ocorre quando o paciente, do sexo masculino, apresenta trombocitopenia congênita (menos de 70.000 plaquetas/mm3), plaquetas pequenas ou, pelo menos, uma das seguintes alterações: mutação na proteína WAS; ausência de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) da WASP em análise Northern blot de linfócitos; ausência de proteína WASP em linfócitos; primos maternos, tios ou sobrinhos com plaquetas pequenas e trombocitopenia (GONZALEZ & CARVALHO, 2011).

    O diagnóstico provável, por sua vez, ocorre quando o paciente do sexo masculino apresenta trombocitopenia congênita (menos de 70.000 plaquetas/mm3), plaquetas pequenas e, pelo menos, uma das seguintes alterações: Eczema, resposta anormal de anticorpos a antígenos polissacarídeos, infecções bacterianas ou virais; doenças autoimunes; linfoma, leucemia ou tumor cerebral. O diagnóstico possível ocorre em paciente do sexo masculino com trombocitopenia e plaquetas pequenas, ou em um paciente do sexo masculino esplenectomizado por trombocitopenia, que apresente pelo menos uma das seguintes alterações: Eczema, resposta anormal de anticorpos e antígenos polissacarídeos; infecções bacterianas e virais recorrentes; doenças auto-imunes; linfomas, leucemia ou tumor no cérebro (GONZALEZ & CARVALHO, 2011).

    O diagnóstico definitivo é realizado através do estudo citogenético, por meio de uma técnica de metilação que detecta genes marcadores utilizando-se cromossomo X inativo com uma sensibilidade de 90% (FÚNES et al., 2010).

    Por se tratar de uma enfermidade caracterizada por quadros infecciosos recorrentes como pneumonias de repetição e otites, além de dermatites atópicas e diarréias sanguinolentas, tais pacientes apresentam comprometimento funcional importante. Vale ressaltar ainda que o risco de neoplasias torna-se aumentado em consequência da imunossupressão (TRASHER et al.,2009).

    Quanto ao tratamento, é importante destacar que o uso de imunoglobulinas e o transplante de medula óssea têm melhorado significativamente a expectativa de vida destes pacientes. Vale lembrar, ainda, que a correção da trombocitopenia através da transfusão de plaquetas torna-se necessária nos casos de hemorragias recorrentes. A esplenectomia tem demonstrado resultados promissores por possibilitar aumento no número e tamanho das plaquetas, porém devem ser considerados os riscos de infecções oportunistas devido ao procedimento cirúrgico (FÚNES et al., 2010).

    De acordo com o I Consenso Brasileiro sobre o uso de Imunoglobulina Humana em Pacientes com Imunodeficiências Primárias (2010), na SWA a infusão de Imunoglobulina IV (IgIV) auxilia na redução dos quadros infecciosos até a realização do tratamento definitivo, ou seja, o transplante de medula óssea. Este último, por sua vez, deve ser realizado somente em centro de excelência, com experiência neste tipo de doença. As crianças devem ser cuidadas por profissionais e em centros com experiência em pediatria, principalmente aquelas abaixo de 15 Kg, que podem ser verdadeiramente colocadas em risco. A proteção de doadores pediátricos também é de extrema importância.

    A displasia broncopulmonar (DBP), por sua vez, é uma doença respiratória crônica multifatorial que se desenvolve como consequência a uma lesão pulmonar neonatal ou perinatal, sendo considerada a mais importante sequela decorrente de partos prematuros. Sintomas respiratórios recorrentes são comuns em crianças que nasceram prematuramente, sendo que 50% destas necessitam de reinternação nos dois primeiros anos de vida. Os principais fatores de risco relacionados à patogênese da DBP são imaturidade pulmonar extrema, inflamação pulmonar pré-natal e pós-natal, além dos efeitos da oxigenoterapia e ventilação mecânica. Sendo assim, ocorre uma interrupção do desenvolvimento pulmonar associado a um processo inflamatório obstrutivo crônico (GUIMARÃES et al.,2011; LÓPEZ et al., 2011)

    O objetivo do presente trabalho foi apresentar o caso clínico de um paciente portador de SWA associada à displasia broncopulmonar (DBP). Tal abordagem torna-se necessária visto que as complicações respiratórias, neste caso, tornam-se ainda mais evidentes, sendo assim, um melhor conhecimento sobre a associação destas duas enfermidades mostra-se relevante para a adoção de uma conduta terapêutica especializada.

Relato de caso

    Paciente, sexo masculino, 2 anos, nasceu de parto cesário, apresentação pélvica, idade gestacional de 30 semanas. Apresenta grupo sanguíneo O, fator Rh positivo, VDRL negativo. Apresentou Apgar no primeiro minuto igual a 2 e no quinto minuto igual a 8, sendo necessária a realização de reanimação cardiorrespiratória e intubação orotraqueal. Não foi evidenciada persistência do canal arterial, porém apresentou sinais de choque sendo necessária a utilização de drogas vasoativas. Ao nascimento, os dados antropométricos eram: peso (1210 g), estatura (39 cm), perímetro cefálico (28 cm) sendo considerado adequado para a idade gestacional (AIG). De acordo com dados colhidos do prontuário referente à avaliação hematológico-cardiovascular, foi necessária a realização de transfusão sanguínea. Necessitou de assistência respiratória permanecendo em ventilação mecânica durante 3 dias. Utilizou-se, ainda CPAP nasal por 16 dias, Hood durante 6 dias e oxigenioterapia por 29 dias, porém, não fez uso de surfactante. Ausência de pneumotórax ao nascimento, no entanto, observou-se quadro de apnéia respiratória, apresentado, desta forma síndrome do desconforto respiratório. Foi diagnosticada, ainda, displasia broncopulmonar.

    No Ecodopplercardiograma realizado aos 6 meses de idade, foram descritos os seguintes achados: Situs solicitus em levocardia; concordância atrioventricular e ventrículo-arterial; drenagem venosa sistêmica e pulmonar normais; septo interatrial com presença de forame oval pérvio com shunt esquerda-direita; septo interventricular íntegro; câmaras cardíacas com dimensões normais; ventrículo esquerdo com função sistólica preservada, sem áreas discinéticas; valva pulmonar com folhetos discretamente espessados, abertura e mobilidade preservados, exibindo ao Doppler gradiente sistólico máximo (Gsmáx) de 20 mmHg; demais valvas cardíacas sem anormalidades; tronco e artérias pulmonares de calibre e pulsatilidade normais; arco aórtico para a esquerda sem anormalidades; pericárdio sem alterações anatômicas. Na conclusão do referido exame, evidenciou-se forame oval pérvio e estenose pulmonar leve.

    Segundo relato da mãe, 21 anos de idade, foram realizadas apenas duas consultas pré-natais. A mesma apresenta grupo sanguíneo A, fator Rh negativo, VDRL , HIV e Anti- HbSAg negativos. O primeiro filho, do sexo masculino, apresenta grupo sanguíneo O e fator Rh positivo. Relata ainda que após o nascimento do primeiro filho foi realizado tratamento profilático com gamaglobulina anti-D, sendo orientada sobre os possíveis riscos de uma segunda gestação caso este procedimento não fosse realizado. É válido destacar que após o parto do segundo filho, foi realizado novamente o tratamento profilático com gamaglobulina anti-D.

    A criança apresentou, desde o nascimento, episódios freqüentes de pneumonia, otites de repetição, sangramentos nasais (epistaxes), gengivais e enterorragia. Atualmente, as epistaxes ocorrem com menor frequência, pois foi submetida a tratamento com cauterização em ambas as narinas. Com 1 ano de idade, apresentou quadros recorrentes de conjuntivite em olho esquerdo com consequente evolução para úlcera de córnea. Apresenta plaquetopenia e anemia microcítica caracterizada por anisocitose, esquizócitos e ovalócitos. Com 1 ano e 5 meses, foi encontrada diminuição dos níveis séricos de imunoglobulina A (IgA). Através de exames genéticos diagnosticou-se Síndrome de Wiskott- Aldrich.

    Encontra-se em uso de Cold Cream 200 mg (uso contínuo), diprogente (uso contínuo), Clenil (dipropionato de beclometazona) e Salbutamol. É importante destacar, ainda, que o paciente encontra-se em tratamento fisioterapêutico com ênfase tanto na reabilitação cardiorrespiratória quanto no estímulo ao desenvolvimento neuropsicomotor.

    Quanto à história do crescimento e desenvolvimento é válido ressaltar que o paciente sentou sem apoio com 9 meses, engatinhou com 10 meses, andou com 1 ano e 9 meses e falou com 2 anos. Consegue manipular objetos e apresenta interação com o ambiente obedecendo a comandos verbais. Apresenta abertura ocular espontânea. Em relação à história vacinal, todas as vacinas foram administradas nas datas adequadas.

Metodologia

    Foram utilizados artigos coletados da base de dados PubMed referentes ao período de 2007 a 2012, sendo utilizados os seguintes descritores: Wiskott-Aldrich, displasia broncopulmonar e imunodeficiência.

Discussão

    A forma clássica da Síndrome de Wiskott- Aldrich é caracterizada por hemorragias, devido à plaquetopenia, infecções recorrentes e eczema. A apresentação clínica varia de acordo com cada paciente. Alguns apresentam as três manifestações clássicas, como observado no caso apresentado, enquanto outros manifestam apenas trombocitopenia e hemorragias.

    Na maioria dos pacientes, o volume médio das plaquetas é igual à metade do correspondente às plaquetas normais. Porém, observou-se que aqueles submetidos à esplenectomia, passaram a apresentar, após a cirurgia, aumento significativo tanto na contagem de plaquetas quanto no volume plaquetário. Tal fato sugere que a trombocitopenia em pacientes com SWA pode ser devido à destruição plaquetária no baço. Sendo assim, como consequência deste fato, podem ser evidenciados quadros de sangramentos incluindo hemorragia intracraniana (TRASHER et al.,2009). Sendo assim, a plaquetopenia e diminuição do tamanho das plaquetas encontradas no paciente, podem ser explicadas pelo processo de hemocaterese descrito pelo referido autor. É importante destacar, ainda, que a anemia microcítica evidenciada, deve-se aos quadros hemorrágicos recorrentes desde o nascimento como as epistaxes e enterorragias. Somado a este fato, o atraso no desenvolvimento e crescimento pode ser embasado através destes argumentos.

    É válido ressaltar que o paciente apresenta ainda displasia broncopulmonar sendo este um fator agravante que deve ser considerado. Esta, por sua vez, é uma doença pulmonar crônica causada por prematuridade. Os achados físicos encontrados no exame pulmonar frequentemente incluem taquipnéia, sibilância ou estertores espasmos. Observa-se exacerbação da dispnéia concomitante às infecções respiratórias. Crianças portadoras de displasia broncopulmonar geralmente apresentam falhas de crescimento em virtude do maior gasto energético essencial para manter as demandas metabólicas aumentadas (NELSON, 2005). Sendo assim, observa-se que o paciente em questão apresenta não apenas sinais clínicos de esforço respiratório, como também atraso no crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, sendo condizente com a literatura.

    Ehrenkranz et al. (2005) validaram uma definição de DBP baseada na gravidade da doença, sendo que, de acordo com esta definição, considera-se como DBP todo recém-nascido (RN) que tenha utilizado oxigênio suplementar por um período igual ou maior que 28 dias. Baseando-se neste fato, o caso clínico apresentado enquadra-se em tal critério classificatório, visto que permaneceu em oxigenioterapia durante 30 dias.

    Bhering et al. (2007) realizaram um estudo com 247 crianças com idade gestacional (IG) inferior a 34 semanas e peso ao nascimento menor que 1500g, das quais 68 evoluíram para DBP. Foram avaliados os fatores de risco para a ocorrência de tal enfermidade sendo as variáveis que obtiveram maior significância foram necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas, persistência do canal arterial, IG menor ou igual a 30 semanas e perda superior a 15% do peso ao nascimento, avaliadas no sétimo dia de vida. Destas quatro variáveis, o paciente pertencente ao caso clínico apresentado, apresenta três, sendo mais uma evidência da presença de DBP.

    A imunização da mãe com imunoglobulina anti-D em ambas gestações foi uma conduta necessária para a prevenção da doença hemolítica do recém nascido (DHRN). Caso não fosse adotada esta medida, o prognóstico do paciente seria ainda pior. Murray & Roberts (2007) relatam que a introdução da rotina profilática pós-natal com imunoglobulina anti-D para mulheres Rh negativas, foi um marco importante na redução da DHRN.

    A utilização de Diprogenta (dipropionato de betametasona e sulfato de gentamicina) é realizada com o objetivo de tratar as lesões cutâneas apresentadas pelo paciente e evitar possíveis infecções oportunistas. O Cold cream é um hidratante destinado às peles secas, sendo assim, é um adjuvante na prevenção de lesões dermatológicas. A utilização de sulfato de salbutamol torna-se necessária para o alívio do broncoespasmo possibilitando consequentemente, melhora na função respiratória (LANCY et al.,2009).

Conclusão

    Com base no exposto, conclui-se que o paciente em questão apresenta todas as características clínicas sugestivas da Síndrome de Wiskott Aldrich sendo esta, confirmada através da realização de exames citogenéticos. As medidas terapêuticas adotadas visam minimizar possíveis complicações e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente. A associação de displasia broncopulmonar pode ser considerada um fator agravante a portadores de SWA, necessitando de atenção especial na prevenção do broncoespasmo, pneumonias e consequentemente no desconforto respiratório. Sendo assim, a terapêutica medicamentosa associada com o tratamento fisioterapêutico visando à remoção da secreção brônquica é de fundamental importância. Vale ressaltar que o paciente está aguardando para a realização do tratamento definitivo para a SWA, ou seja, o transplante de medula óssea.

Referências bibliográficas

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  • TRASHER, AJ. New insights into the biology of Wiskott-Aldrich syndrome (WAS). American Society of Hematology, p.132-138, 2009.

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