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Introducción

    La diabetes mellitus (DM) se ha convertido en un problema de salud que afecta actualmente a 140 millones de personas en todo el mundo, aunque sólo 60 millones están diagnosticados. Los cálculos estiman que esa cifra puede alcanzar los 300 millones en el año 2025, correspondiendo un 41% del incremento a los países industrializados y el 170% a los países subdesarrollados.¹ Se estima que el 6 a 8% de la población española actual, más de dos millones de personas, padece DM, estimando Goodall que la población con la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) conocida puede hallarse entre 1 y 1,25 millones de personas. Si incluimos los casos no diagnosticados la cifra puede alcanzar los dos millones de personas. ²

    La DM es un problema de salud que en número de casos nuevos que se dan a conocer todos los años aumenta rápidamente, a medida que asciende el promedio de vida del hombre, cambia su manera de vivir y los medios de detección de la enfermedad, por tanto, la prevalencia futura se vislumbra avasalladora en Cuba y provoca gran cantidad de muertes anualmente. ³

    En el último decenio del siglo XX, en Cuba se incrementó la tasa de prevalencia de DM, y esta tendencia continuará, según reportes de la OMS. En el año 2001 la prevalencia fue de 25,4 por 1 000 habitantes, la mayor detectada en los registros de salud pública con carácter nacional, pero se estima una cantidad considerable no diagnosticada, para un total aproximado de 40 por mil, sumados casos conocidos y no conocidos. La DM constituye la quinta causa de muerte en el grupo etáreo entre 15 y 65 años, y es la séptima causa de muerte directa en nuestra población a cualquier edad. Alrededor del 70 % de las muertes en Cuba ocurren por enfermedades crónicas no transmisibles; entre ellas, la diabetes ocupó el octavo lugar en el año 2001. ⁴

    Existe una estrecha relación entre obesidad y la DM-2 y de los incesantes llamados a disminuir el número de personas obesas en la población general, hasta la fecha no se consigue absolutamente nada. Por el contrario, aumenta la incidencia de la obesidad.

    Se hallan gran cantidad de estudios poblacionales a nivel nacional e internacional que analizan y demuestran los efectos beneficiosos de la actividad física en la salud y especialmente en los diabéticos tipo 2 obesos cuando ésta se realiza de una forma regular y bien planificada.

    Es propósito de este trabajo demostrar la relación entre la obesidad y la DM-2, así como los beneficios de la actividad física en los diabéticos tipo 2 obesos.

Desarrollo

    La DM es una enfermedad determinada genéticamente en la que el sujeto presenta alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, de las proteínas y grasas, y una relativa o absoluta deficiencia de la secreción de insulina con grados variables de resistencia a ésta. Constituye un trastorno crónico y también un factor de riesgo para la aparición de otras, que por sus efectos discapacitante afectan la calidad de vida de quienes las sufren. ⁴

    Es conocido que la DM es un síndrome heterogéneo con dos alteraciones básicas:

1. De las células beta de páncreas con el consiguiente déficit de insulina.

2. Resistencia periférica al efecto de la insulina con hiperinsulinismo.

    Los diabéticos son dos veces más propensos a enfermedades coronarias y accidentes cerebrales, tienen una tasa de amputación de miembros inferiores casi cuarenta veces mayor que la población no diabética, representan el 20 % de los pacientes con enfermedad renal en fase terminal que se incluyen en los programas de hemodiálisis y constituyen uno de los grupos de ciegos más grandes entre la población adulta. ⁵

    Existen varios tipos de diabetes, entre los cuales los más comunes son los conocidos como diabetes tipo I (DM-1) y la DM-2. La DM-1 se caracteriza por una falta de secreción de insulina debido a que el organismo destruye sus glándulas por considerarlas ajenas y su origen tiene un alto componente genético. Por su parte, la DM-2 es la forma más típica de esta enfermedad y tiende a provocar una reducción en la secreción de insulina o resistencia a la misma (es decir, se inhiben los receptores de insulina), que se debe al componente genético, malos hábitos de vida o mala alimentación. Entre 85 y 90% de los pacientes con DM son diabéticos tipo 2.⁶

    En ambos casos tiene lugar una imposibilidad de introducir glucosa en las células para que puedan obtener energía, por lo que se provoca un aumento de la concentración de glucosa en sangre, es decir, una hiperglicemia, que tiene repercusiones importantes en todos los sistemas de nuestro organismo.

Relación entre la obesidad y la DM-2.

    Tanto la DM-2 como la obesidad son consideradas como desórdenes heterogéneos. Los mecanismos que relacionan la DM-2 con la obesidad están todavía por ser claramente identificados; hay sin embargo una fuerte asociación entre la presencia de obesidad y el desarrollo de la DM-2.

    La obesidad la podemos definir como un índice de masa corporal mayor de 27,8 en los hombres y de 27,3 en mujeres.

    La incidencia de la obesidad en la DM-2 varía, pero puede llegar a ser tanto como el 90%. Sin embargo no todas las personas con este tipo de diabetes son obesas y no todos los individuos obesos desarrollan este tipo de diabetes.

    La DM-2 es 3,8 veces más alta en los pacientes con sobrepeso por lo que se puede considerar el riesgo para la enfermedad con el aumento de peso, sobre todo cuando este último ha sido de larga duración y se ha presentado después de los 18 años. Se ha observado también que una distribución central de la grasa corporal es un factor de riesgo para la DM-2, independientemente del grado de obesidad.

    La obesidad no sólo aumenta el riesgo de desarrollar la DM-2 sino que complica su manejo. La presencia de obesidad exacerba las anormalidades metabólicas de la DM-2, incluyendo la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la dislipidemia; aumenta la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa; contribuye a una excesiva morbilidad y mortalidad en los diabéticos.

    La mortalidad de individuos con DM-2 cuyo peso está en 20 a 30% por encima del ideal, es de 2.5 a 3.3 veces mayor que en aquellos que tienen peso normal. Para aquellos con más del 40% sobre lo ideal el aumento en la mortalidad es de 5.2 a 7.9 veces mayor.

    Los beneficios de la pérdida de peso en el control de la DM-2 se han reconocido desde hace muchos años. En más largo plazo una pérdida de peso sostenida mejora el control de la DM-2, lo que se comprueba con los niveles de hemoglobina glicosilada, mejora la resistencia a la insulina que es característica tanto de la obesidad como de la DM-2. Los mecanismos precisos de esta mejoría no han sido todavía definidos.

    La pérdida de peso disminuye los niveles de insulina en ayunas. Sobre la secreción de insulina los resultados varían, no sólo mejora el control de la glicemia sino también mejora los desórdenes coexistentes como la dislipidemia y la hipertensión. La mayoría de los diabéticos tipo 2 exhibe una dislipidemia mixta con triglicéridos elevados y disminución de los niveles de HDL. Las dos anormalidades aumentan el riesgo de enfermedad coronaria. Se reducen también los niveles de LDL y a través de la reducción en triglicéridos promueven la reducción de las llamadas partículas pequeñas y densas de LDL que son altamente aterogénicas.

    Se consigue la mejoría en el control metabólico, aun con moderadas pérdidas de peso. Sin embargo, no todos los pacientes muestran una mejoría en el control metabólico con la pérdida de peso. Estos pacientes pueden estar en un estado avanzado de deficiencia de insulina.

    La coexistencia de hipertensión acelera la progresión de las complicaciones micro y macro vasculares en la diabetes. La asociación de las dos entidades multiplica los riesgos. La pérdida de peso mejora tanto la presión diastólica como la presión sistólica.

    La distribución del tejido adiposo en la parte superior del cuerpo, lo que es frecuente en los diabéticos, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad, independientemente del grado de obesidad. La relación cintura – cadera disminuye con el tratamiento, lo que baja la resistencia a la insulina y mejora el perfil de lípidos.

    El hecho de que existan pacientes no obesos con este padecimiento se explica porque en la mitad de los normo peso puede existir insulinoresistencia, si son hipertensos. La asociación de estos cuatro componentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia y obesidad) marca a este síndrome, haciéndole honor a su sinonimia de cuarteto de la muerte.⁷

Beneficios de la actividad física en las personas obesas con DM-2

    Una contribución importante en la disminución de la obesidad en personas con DM-2 es que dentro de la intervención terapéutica se tenga presente una dieta estricta, la cual mejora el nivel de glicemia, incluso puede ser antes de que se haya producido pérdida de peso y es significativo la realización de la actividad física.

    La actividad física es considerada como el movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos, que requiere un gasto de energía en exceso.⁸

    Para realizar la actividad física en estos casos es necesario:

• Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.

• Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)

• Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situación basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como mínimo 3 días a la semana.⁹

• Identificar la relación entre el grado de actividad física y los niveles de glucosa y lípidos en la sangre.

• Enumerar los beneficios del ejercicio físico sistemático (en el control de la glucemia, en el aparato cardiovascular y en el control del peso corporal).

• Ejemplificar cómo debe adaptar la alimentación cuando va a realizar ejercicios físicos no acostumbrados.

• Explicar cuándo el ejercicio físico puede ocasionarle hipoglucemia.¹⁰

    Es substancial el control de la glicemia antes y después de la realización de actividad física, esto proporciona información para determinar si el sujeto está en condiciones de ello o no. Además, el conocimiento de la respuesta metabólica de cada uno de ellos refuerza todavía más esta información. Así, en la actualidad un paciente obeso con DM-2 puede practicar ejercicio con totales garantías, incluso a nivel competitivo.

    El ejercicio es considerado un subconjunto de actividad física: el movimiento planeado, estructurado, repetitivo y corporal realizado para mejorar o mantener a uno o más componentes de una buena salud. El ejercicio aerobio consta de movimientos rítmicos, repetidos y continuos de grupos musculares grandes, al menos 10 min; ejemplo, caminar, montar en bicicleta, trotar, nadar, entre otros deportes.⁸

    El ejercicio regular aeróbico constituye una de las recomendaciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace extensiva a la población en general, junto con otras medidas destinadas a controlar los factores de riesgo y con el fin de prevenir las manifestaciones de enfermedades cardiovasculares, obesidad, hipertensión, asma bronquial, diabetes mellitus entre otras.

    El ejercicio físico aeróbicos combinados y sistemático en pacientes obesos con DM-2 puede aumentar la circulación cerebral contribuyendo a evitar la aparición de complicaciones macrovasculares que afectan las arterias que llevan la sangre al cerebro disminuyendo las posibilidades de infartos cerebrales. Mejoran el funcionamiento de sistema cardiovascular reduciendo los riesgos de infartos. Contribuye a evitar complicaciones microvasculares que afectan a las pequeñas arterias de los riñones y de los ojos que son las causas fundamentales de la insuficiencia renal, que precisa diálisis y puede provocar ceguera en los adultos.

    Una modesta cantidad de actividad física, al ser frecuente, puede reducir o eliminar el riesgo de sufrir enfermedades como la obesidad y la DM-2.¹¹ Las personas físicamente inactivas tienen dos veces más probabilidad de desarrollar estas enfermedades que las personas que realizan actividad física de forma regular.

    El énfasis en el tratamiento tanto de la obesidad como de la DM-2 no es sobre los síntomas, sino sobre el control glucémico, con el fin de prevenir y retardar las complicaciones de estas enfermedades. El ejercicio físico es considerado uno de los pilares del tratamiento de las mismas.

    El ejercicio físico no sólo incrementa la tolerancia a la glucosa, sino también que la práctica regular de estos, provocan un aumento de la sensibilidad de los receptores insulínicos del músculo y el tejido adiposo ocasionando una mejor y más rápida utilización de la glucosa.

    El efecto del ejercicio físico en estos pacientes varía con el modo de control metabólico que existe. Un aspecto importante a considerar es el intervalo entre la administración de insulina y el inicio del ejercicio. Puede existir hipoglicemia si la práctica de la actividad física se realiza en el momento "pico" de mayor acción de la insulina administrada.

    El ejercicio físico en este tipo de diabético debe ser realizado a través de la práctica sistemática de la actividad física con una duración de 45 a 60 min, o al menos 3 veces a la semana. Se recomiendan ejercicios aeróbicos y que no peligre la vida del paciente. Si el diabético presenta alguna complicación, el ejercicio físico debe seleccionarse con mucho cuidado y en ocasiones puede ser contraindicado. Opinamos que el ejercicio físico ofrece más beneficios que perjuicios.¹²

    Estos ejercicios mejoran la circulación sanguínea, baja los niveles de colesterolemia, y refuerza la capacidad de la sangre para disolver los coágulos que pueden conducir a una trombosis evitando en el diabético daños de los vasos sanguíneos que conducen a trastornos de la circulación sanguínea en las piernas.¹³

    La hipoglucemia durante la actividad física tiende a ser un problema menor en esta población. Ciertamente, en personas con obesa con DM-2, la actividad física puede mejorar la sensibilidad a la insulina y contribuir a disminuir los elevados niveles de glucosa en sangre a un rango normal, así como reducir el consumo de fármacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes.¹³

    Existen suficientes pruebas en la literatura que justifican la indicación del ejercicio físico, como una herramienta terapéutica efectiva en la prevención y el tratamiento de la obesidad y la DM-2. Diferentes estudios de intervención han demostrado que en los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa, los programas de dieta y ejercicio disminuyen en 60 % el riesgo de desarrollar la enfermedad.¹⁴

    En sujetos obesos con DM-2 la dieta y el ejercicio físico producen pérdida de peso, lo que favorece la reducción del uso y la dosificación de los hipoglucemiantes o los normoglucemiante orales y(o) de la insulina significativamente mayor que si se utiliza solo dieta.¹⁵

    Se ha confirmado que la intervención a través de ejercicio físico es efectiva en reducir el índice de masa corporal, los niveles de HbA1c, el riesgo coronario y el costo del tratamiento en sujetos con DM-2. Además, se ha observado una correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de la actividad física voluntaria y los efectos beneficiosos que reporta.¹⁶ Algunos autores¹⁷ demuestran que modestos incrementos de la actividad física disminuyen la mortalidad en sujetos con DM-2.

    Boulé y otros¹⁸ realizaron un metaanálisis y una revisión sistemática de los efectos de intervenciones estructuradas de ensayos clínicos de ejercicio físico con una duración de 8 semanas, y sus efectos sobre los niveles de HbA1c y la masa corporal en personas con DM-2. Se incluyeron 12 estudios de entrenamiento aerobio y 2 que entrenaban resistencia. Posterior a la intervención, los niveles de HbA1c resultaron significativamente inferiores en los grupos de ejercicio, cuando se compararon con los controles. El análisis de regresión confirmó que el efecto beneficioso del ejercicio sobre los niveles de HbA1c, fue independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Por consiguiente, los programas estructurados de ejercicio tuvieron un efecto beneficioso significativo, desde los puntos de vista estadístico y clínico en el control de la glucemia y no fue mediado por la pérdida de peso.

    Boulé y otros¹⁹ posteriormente, realizaron un metaanálisis de las interrelaciones entre el volumen del ejercicio de intensidad moderada y el de intensidad superior, el cambio en la adaptabilidad de tipo cardiorrespiratorio, y las alteraciones de la HbA1c. Este metaanálisis confirmó, que el ejercicio aerobio de intensidad superior en personas con DM-2 mejora los niveles de HbA1c. Esos resultados proveerían un soporte alentador para las personas con este tipo de diabetes que ya practican ejercicios de intensidad moderada, para obtener prestaciones adicionales en relación con el control de la adaptabilidad aerobia y de la glucemia.

    Se recomienda el ejercicio físico en el diabético controlado (con normoglicemia o glicemia cercana a la normalidad). Por el contrario, en diabéticos descompensados con hiperglicemia moderada o intensa con o sin cetosis, el ejercicio es perjudicial ya que se provoca deterioro del estado metabólico que existe con aumento de la hiperglicemia, la lipolisis y la cetogénesis. Durante el descontrol metabólico hay una descarga anormal de catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento.

Conclusiones

    La diabetes es una enfermedad crónica no transmisible que se ha convertido en un problema serio de salud llegando a constituir una epidemia de alta proporción y una elevada causa de muerte, afectando a millones de personas en todo el mundo. A pesar de que no todas las personas con DM-2 son obesas y no todos los individuos obesos desarrollan este tipo de diabetes existe una estrecha relación entre ambas.

    La actividad física es beneficiosa sobre las personas obesas con DM-2, esta mejora la forma física y el bienestar del paciente en la misma manera que en las personas con DM-1 o las no diabéticas, además constituye un medio útil para el control metabólico, la prevención de las complicaciones y la calidad de vida.

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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 17 · N° 171 | Buenos Aires, Agosto de 2012   © 1997-2012 Derechos reservados