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Introdução

    A lombalgia crônica seria a dor originada em uma coluna vertebral que não recuperou seu primitivo equilíbrio biodinâmico, após uma lesão inicial. Em outras palavras, lombalgia crônica é aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente, com duração maior que três meses ou anos [1,2].

    As causas mecânicas, físicas ou degenerativas são a grande maioria das lombalgias. Mais de 80% das algias incluídas neste grupo são causadas por processo músculo-esquelético decorrente de esforços, traumas ou microtraumas que causam desarranjos e compressão, distensões músculo-ligamentares de caráter agudo ou crônico [1].

    A lombalgia é uma das doenças mais comuns no mundo ocidental, afetando 80-85% da população em alguma época de sua vida. É a segunda causa mais comum para a procura de cuidados médicos, de 10-15% dos pacientes recebem fisioterapia e o pico de prevalência da dor lombar ocorre ente 45 e 59 anos de idade, atingindo tanto homens quanto mulheres [4,5].

    A lombalgia do compartimento posterior é a mais freqüente (61%). Na maioria dos casos está no compartimento posterior o início do processo degenerativo [6].

    Diante desta alta incidência de dor lombar crônica, tornou-se evidente a importância de abranger o conhecimento de terapias que mostram resultados positivos no tratamento desta patologia.

Terapia Manual

    O termo terapia manual pode referir-se a diferentes métodos de tratamento na fisioterapia como mobilização e manipulação articular, massagem do tecido conectivo, massagem de fricção transversa, entre outras [7].

    Mobilização e manipulação articular são métodos conservadores de tratamento de dor, restrição de amplitude de movimento articular (ADM), e outras disfunções de movimento do sistema músculo – esquelético [7].

    A terapia manual tem como principais objetivos, aliviar os sintomas do paciente, principalmente a dor, diminuir o espasmo muscular, assim como, conservar ou restaurar o movimento voluntário, aumentar a flexibilidade de tecidos conectivos macios (músculo, cápsula, ligamentos e tendões); prevenir o depósito de infiltrados fibroadiposos que geram aderências intra-articulares e prevenir uma fibrilação cartilaginosa; e reposicionar corpos estranhos intra-articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e membrana sinovial) que bloqueiam movimentos acessórios [8,9,10,7].

Técnica de Maitland

    A técnica poderá ser usada no tratamento de uma articulação hipomóvel, com a intenção de aumentar o seu movimento, no tratamento da dor, além da tensão muscular periarticular. Assim, o método utilizado visa produzir um aumento da amplitude de movimento, tanto quanto possível, com a mais gentil das pressões e sem sentir qualquer grau de tensão. O método de utilização da técnica vai diferir, na dependência de seus objetivos [12].

    Quando se pretende tratar a dor, a amplitude de movimento deverá ser tão grande quanto à resposta sintomática permita; quanto maior a dor, mais suave e lento deverá ser o ritmo, e quando se pretende tratar uma dor que está presente apenas no final do movimento, ou quando se trata uma tensão, as técnicas deverão ser de movimento de pequena amplitude, no limite do arco [12].

    Alguns autores citam duas mobilizações com duração de 30 segundos como sendo suficiente. Já outros citam três mobilizações com duração de um minuto como sendo ideal [15,8].

Mulligan

    O conceito envolve a mobilização da vértebra paralelamente ao plano facetario, a sustentação através do limite articular, aplicação de forças na qual induz a articulação de tal maneira que imponha o movimento ativo que anteriormente produzia dor e com o uso da técnica ocorrerá diminuição dessa dor. A aplicação da técnica deve ser indolor [13,14].

    SNAGs ou MWMs envolve a combinação da mobilização acessória passiva com o movimento ativo fisiológico; é uma técnica de facilitação manual através do deslizamento de uma articulação restrita que permite o movimento livre de dor. Uma superpressão é feita no final do limite articular e deve ser mantida por 2-3 segundos com o terapeuta mantendo o deslizamento acessório na volta do movimento ativo [14,13].

    A técnica pode ser aplicada com o objetivo de aumentar a flexão da coluna e/ou diminuir a dor associada com este movimento; aumentar a extensão e/ou diminuir a dor associada; para aumentar a rotação e/ou diminuir a dor associada e para aumentar a flexão lateral e/ou diminuir a dor associada com este movimento [16].

Estabilização Segmentar

    A instabilidade da coluna lombar representa um grupo significante da população com lombalgia crônica, pois todo processo álgico da coluna lombar gera ativação incorreta da musculatura, com conseqüente hipotrofia dos músculos estabilizadores [17].

    Músculos lombares capazes de gerar estabilidade intervertebral são considerados necessários para o controle do movimento vertebral. O transverso do abdome, psoas maior, quadrado lombar e os multífedos contribuem funcionalmente para esse controle, por fixar a coluna lombar, envolvendo o segmento vertebral ântero-lateralmente indo do corpo vertebral ao processo espinhoso [18].

    Têm sido provado que a contração de tais músculos como o transverso abdominal, diafragma e os multífedos, resulta em uma estabilização eficaz das vértebras lombares, principalmente dentro da posição neutra [17,19].

Métodos

    Estudo clínico longitudinal, prospectivo, controlado realizado no prédio C1, no campus I da Universidade de Santo Amaro.

    Foram selecionados para uma avaliação inicial 29 pacientes, de ambos os sexos, cadastrados no ambulatório da Faculdade de fisioterapia da UNISA, todos com diagnóstico médico de lombalgia.

    Os critérios de inclusão foram: dor lombar há mais de três meses, idade entre 30 e 60 anos e limitação da amplitude de movimento de flexão e extensão na coluna. Os critérios de exclusão foram: dor lombar aguda, pós operatório de coluna lombar, uso de medicação nos últimos 30 dias, estar fazendo uso de outro tratamento, disfunções associadas com a articulação sacroilíaca e quadril e alterações posturais acentuadas.

    Através dos critérios de inclusão e exclusão utilizados, dos 29 pacientes avaliados inicialmente, foram incluídos 21 deles no trabalho, os quais aceitaram participar da pesquisa.

    Os pacientes selecionados, foram submetidos a uma avaliação mais completa, sendo a amplitude de movimento e nível de dor, os principais dados analisados.

    No que diz respeito à amplitude de movimento, levou-se em consideração os movimentos ativos de flexão de quadril e coluna e extensão da coluna lombar.

    Para obter-se uma medida quantitativa da dor, todos os pacientes foram submetidos na primeira e na última terapia ao questionário de dor McGill adaptado para a língua portuguesa, o qual possui índices de validade e confiabilidade estabelecidos e poder discriminativo entre os diversos componentes da dor.

    Todos os pacientes foram submetidos a um total de 10 sessões de tratamento, com duração variando de acordo com a técnica, em regime de 2 vezes por semana, em dias não consecutivos, onde a amplitude de movimento será reavaliada no décimo dia de tratamento, e a dor no quinto e no décimo tratamento.

    Os 21 sujeitos foram divididos em 3 grupos de 7, através de um sorteio aleatório, onde em cada grupo foi aplicada uma técnica específica de tratamento.

    Foi padronizado que antes de cada sessão de tratamento, todos os pacientes seriam submetidos à aplicação do Ondas Curtas na região lombar, durante 20 minutos, com uma freqüência de 230Hz, intensidade de acordo com a tolerância do paciente (calor agradável), e a sintonia regulada no máximo possível.

    O Grupo I foi submetido à tratamento pelas técnicas de Maitland: PPAC – pressão póstero-anterior central, onde o terapeuta aplicou uma pressão sobre o processo espinhoso da vértebra a ser mobilizada; PT - pressão transversa, aplicou-se uma pressão na superfície lateral do processo espinhoso; e PPAU – pressão póstero-anterior unilateral, aplicou-se uma pressão sobre o processo transverso da vértebra a ser mobilizada.

    Durante o procedimento de PPAC, PT e PPAU utilizou-se diferentes graus de mobilização de acordo com a necessidade (Graus I, II, III, IV), e foram feitas três mobilizações com duração de um minuto.

    O Grupo II foi submetido à tratamento pelas técnicas de Mulligan (SNAG).

    Na aplicação do SNAG, foi feita uma pressão no sentido anterior e cefálico, sobre o processo espinhoso da vértebra a ser tratada. Então foi solicitado que o paciente realizasse o movimento de flexão ou extensão. Foram realizados 3 vezes com 6-10 repetições (de acordo com a irritabilidade).

    O grupo III foi submetido à tratamento através da estabilização segmentar (fortalecimento dos músculos profundos, como o transverso do abdome e multífedo lombar), com função específica de estabilizar a coluna lombar. Este trabalho foi realizado na forma de treinamento: 3 séries de 20 movimentos.

Resultados

    A tabela 1 mostra o score e evolução da dor dos pacientes nos três grupos, sendo tais dados referentes ao 1º, 5º, e 10º dia de tratamento.

Tabela 1. Pacientes portadores de lombalgia crônica, segundo avaliação da dor pelo 

Questionário de Dor McGill, no 1º, 5º e 10º dia, tratados com 3 diferentes técnicas

    No 1º dia de tratamento, obteve-se médias iniciais semelhantes nos grupos I e II, e média um pouco maior no grupo III. Ao observar-se as médias do 5º dia, nota-se resultados com valores bem semelhantes entre os grupos, porém o grupo II mostrando-se mais eficaz. Já nas médias do 10º dia, verifica-se que o grupo II obteve melhores resultados que o grupo III, e este, melhores resultados que o grupo I.

    No que concerne a amplitude de movimento de flexão, a tabela 2 ilustra a evolução da ADM destes pacientes considerando a avaliação no 1º, 5º e 10º dia de tratamento.

    Ao analisar-se a tabela acima, referente a mensuração de flexão, e comparar-se os Δ% entre os grupos I, II e III, observa-se diferença não significante (H calc = 2,76 / H crit = 5,99), sendo o grupo II aquele que obteve tal resultado significativo quando comparado aos seus pares.

Discussão

    Vários estudos realizados mostram a Terapia Manual como sendo um método eficaz no tratamento de lombalgia crônica. Com isso, têm-se provado que as técnicas manuais estão se tornando cada vez mais populares entre os fisioterapeutas [9,4].

    A técnica de Maitland envolve a aplicação de uma força oscilatória, direcionada de acordo com o objetivo do fisioterapeuta [15].

    Quando utilizados os graus I e II, é tratado principalmente a dor do paciente, por consistir em movimentos rítmicos e oscilatórios que ativam receptores mecânicos de vibração e movimento, inibindo assim a transmissão de dor para o Sistema Nervoso Central [9,12,7].

    Quando utilizados os graus III e IV é tratado principalmente a restrição de movimento articular do paciente, pois, os movimentos geram uma tensão biomecânica de alongamento intermitente nos tecidos periarticulares, previnem o depósito de infiltrados fibroadiposos, e reposicionam corpos estranhos intra – articulares que bloqueiam movimentos acessórios durante o período de aplicação [9,12,7].

    Alguns estudos relatam 3 mobilizações com duração de 1 minuto cada, como sendo ideal para que os receptores mecânicos sejam ativados, inibindo a transmissão de dor, e o alongamento suficiente para gerar uma adaptação no tecido periarticular [8].

    A técnica de Mulligan, tem sido pioneira em um novo conceito da terapia manual, sendo aplicada no tratamento de dor lombar. Pelo menos um entre três fisioterapeutas na Inglaterra tratam lombalgia utilizando MWMs como parte do seu tratamento [14].

    A grande maioria dos pacientes com lombalgia apresentam, principalmente, os movimentos de flexão e extensão restritos. Estes achados explicam o fato da técnica ter como principal objetivo, aumentar os movimentos de flexão e extensão da coluna, entre outros, e / ou diminuir a dor associada com estes movimentos [14,16].

    Estudos relatam que a maioria dos terapeutas (59,2%) mobilizam, cada vértebra, de 2 à 3 vezes, utilizando de 4 à 10 repetições, com uma superpressão, no final do limite articular, sendo mantida por 2 à 3 segundos [14,13].

    Na Estabilização Segmentar deve-se levar em consideração que a fraqueza muscular e instabilidade segmentar ocasionam a dor lombar [17].

    Individualmente, o psoas maior, o transverso do abdome, o quadrado lombar e os multífedos, apresentam ligação com a coluna, contribuindo para manter a estabilidade intervertebral. Eles desenvolvem esta estabilidade, em múltiplos planos, na vértebra, devido à posição anatômica e direção de suas fibras [18].

    Os sistemas estabilizadores devem ser treinados, principalmente devido ao fato desses músculos perderem a função tônica na lombalgia [20].

    Foi demonstrado o efeito clínico e a importância da integração dos músculos estabilizadores nos movimentos funcionais, atividades da vida diária e até mesmo, ao receber cargas altas e posições irritativas [20,21].

    Pode-se levantar algumas hipóteses a cerca dos resultados obtidos no presente trabalho, mesmo ficando claro que todas as técnicas foram eficazes: possivelmente, o motivo pelo qual, a técnica de Mulligan tenha se mostrado mais eficaz, se deva a facilidade de aplicação da técnica por parte do fisioterapeuta, pois esta é uma técnica que depende de uma boa avaliação e bom posicionamento do terapeuta, ou seja, não requer tanta habilidade, destreza e sensibilidade manual, quando comparada a técnica de Maitland, na qual, é necessário saber o quanto de movimento acessório está ocorrendo naquele segmento, se este está hipomóvel, quando comparado aos outros, além de ser necessário, dividir o tratamento em graus, o que requer habilidade e treino por parte do fisioterapeuta. No entanto as pesquisas tem demonstrado uma total eficácia da técnica Maitland, apesar de não existirem estudos comparativos entre as técnicas [9,10,8].

    Pode-se observar também, no presente trabalho, que a técnica de Mulligan foi mais eficaz que a Estabiliazação Segmentar, o que pode ser explicado pela dificuldade de compreensão do paciente quanto aos tipos de movimentos e contrações que devem ser realizados, pois essa técnica depende de alguns fatores: compreensão do paciente, comando verbal do terapeuta, bom controle motor e consciência corporal do paciente (esse pode ser adquirido com o treino).

Conclusão

    Com base nos resultados obtidos neste trabalho, pode-se observar que, todos os pacientes dos três grupos submetidos às técnicas de Maitland, Mulligan e Estabilização Segmentar, obtiveram resultados positivos em relação à melhora da dor na coluna lombar e ganho de amplitude de movimento de flexão e extensão de tronco.

    Os pacientes inclusos no grupo II, apresentaram alívio da dor mais rápido, e melhores resultados ao final do tratamento, quando comparado aos grupos I e III, porém os pacientes dos três grupos apresentaram resultados positivos.

    No que diz respeito ao ganho de amplitude de movimento de flexão de tronco, nota-se que os pacientes inclusos nos grupos I e II obtiveram resultados positivos, porém o grupo II mostrou-se um pouco mais eficaz.

    Referente ao ganho de amplitude de movimento de extensão de tronco observa-se que os três grupos apresentaram melhora igualmente significantes.

    Estudos futuros são necessários para comprovar a real eficácia das técnicas de Maitland, Mulligan e Estabilização Segmentar, em relação ao alívio da dor e ganho de amplitude de movimento, quando comparadas à métodos de tratamento convencional.

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