Procedimentos fisioterapêuticos em  pacientes queimados: revisão bibliográfica Procedimientos fisioterapéuticos en pacientes con quemaduras: una revisión de la literatura Burn patients physiotherapeutic procedures: review
	*Professor Orientador. Fisioterapeuta. Professor Associado da Universidade Federal de Santa Maria, UFSM/RS, doutor em Psicologia Social pela Universidade Santiago de Compostela, USC/Espanha **Graduada em fisioterapia pela Universidade Federal de Santa Maria – UFSM/RS (Brasil)	Jones Eduardo Agne* eletroterapia@gmail.com Dayane Bicalho Antunes** dayantunes@gmail.com
	Resumo           Objetivo: analisar publicações que utilizaram diferentes modalidades terapêuticas em queimados. Justifica-se por coletar dados que dêem subsídios à prática do fisioterapeuta na atenção em diferentes níveis de atendimento ao queimado. Materiais e métodos: Procedeu-se uma revisão de literatura com análise descritiva em artigos científicos publicados entre 2001-2010 nas bases de dados Science Direct, Medline, Highwire, Periódicos Capes e Google Acadêmico. Resultados: dos estudos encontrados poucos especificaram a área queimada citando apenas o tamanho da superfície queimada. As seqüelas de queimaduras analisadas foram cicatriz, função articular, redução da massa corporal magra e da força muscular e alteração das variáveis respiratórias. Os recursos fisioterapêuticos utilizados variaram entre exercícios físicos de resistência e aeróbicos, laserterapia, hidroterapia associada à massoterapia e cinesioterapia, musicoterapia e protocolos de reabilitação. Considerações finais: observamos nesse estudo uma quantidade limitada de artigos que relacionam diretamente os procedimentos fisioterapêuticos em queimados, fato que demonstra a necessidade de mais pesquisas nesta área, a qual representa um dos maiores desafios nos cuidados de saúde e que gera oneroso impacto financeiro ao sistema de saúde.           Unitermos: Fisioterapia dermato-funcional. Queimaduras corporais. Reabilitação em queimados.   Abstract           Objective: review studies that applied different methods of physical therapy in burn patients. Materials and methods: were surveyed papers published from 2001-2010 in Science Direct, Medline, Highwire, Capes Periodicals and Google Scholar database, and subjected to analytical reading. Results: few studies specified the body burned area. Most studies indicated only the size of body burned area. Were analyzed burns sequelae, how: scar, articulation function, reduction skinny body mass and muscular strength, and change in respiratory variables. The physiotherapeutic resources used aerobic and resistance physical exercises, laser, hydrotherapy associated with massotherapy and kinesiotherapy, music therapy and rehabilitation protocols. Final considerations: Few physiotherapy burns studies were developed. This indicates the importance of more searches in this area, which represents one of the largest challenges in healthcare and generates costly financial impact in the health system.           Keywords: Dermato-physiotherapy functional. Body burns. Rehabilitation of burned.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 17 - Nº 170 - Julio de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    As queimaduras constituem um problema de saúde pública significativo, atingindo pessoas de todas as idades e ambos os sexos¹. O grande queimado, com muita freqüência, perde sua identidade física de forma radical e definitiva².

    Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 37 cidades brasileiras mostra que dos 1.040 atendimentos de emergência por queimaduras, a maioria, 285 (27,4%) foi em crianças de zero a nove anos, sendo que 91,6% destas ocorreram dentro da residência das vítimas. Entre as principais causas de queimaduras em crianças estão as provocadas por contato com substâncias quentes como líquidos e alimentos (58,9%) seguido por fogo (16,8%) e objetos quentes (13,7%). Nesse mesmo estudo, a segunda faixa etária mais atingida pelas queimaduras foi entre 20 e 29 anos com 226 ocorrências (21,7%), seguida pelas pessoas entre 30 e 39 anos com 164 casos (15,8%)³.

    No Brasil, apenas 41 centros de referência (dos 68 previstos) atendem de modo especializado vítimas de queimaduras. Ainda assim, as taxas de mortalidade por acidentes desse tipo são semelhantes à de países desenvolvidos, segundo dados do DATASUS, publicados no Jornal do Senado, em junho de 2008. Ao todo, foram 24.505 casos registrados, que custaram R$ 39,3 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS)⁴.

    A recuperação física da pessoa queimada é desafiadora. Requer cuidados agudos e procedimentos cirúrgicos, o que a torna susceptível às infecções e outras complicações, além de causar dores intensas que não melhoram com a administração de medicamentos, segundo depoimentos de pacientes⁵. Até pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica em queimados após a alta hospitalar. Hoje, inicia já na fase aguda, exercendo um papel preventivo, caso seja iniciada precocemente⁶. Do contrário, o paciente poderá desenvolver sequelas, principalmente, causadas pela imobilização ou pela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados futuros (Ferreira 2003 apud Coelho et, al 2010)⁷.

    A presente revisão bibliográfica propõe-se analisar estudos que utilizaram diferentes modalidades terapêuticas em queimaduras, e justifica-se por coletar dados que dêem subsídios à prática do fisioterapeuta na atenção em diferentes níveis de atendimento.

Materiais e método

    Trata-se de uma Revisão de Literatura com análise descritiva. Utilizaram-se unitermos em português e inglês respectivamente como fisioterapia, queimadura, reabilitação, burns, thermal injury, physiotherapy, physical therapy and rehabilitation nos portais Science Direct, Medline, Highwire, Periódicos Capes e Google Acadêmico publicados entre 2001 e 2010. Os artigos foram submetidos a uma leitura analítica composta de leitura integral do texto, identificação das idéias-chaves, hierarquização e sintetização das idéias. Após a análise, realizou-se a leitura interpretativa. Os dados coletados foram organizados em fichas de leitura eletrônicas contendo: o título do artigo, a área queimada ou o tamanho da superfície corporal queimada, os objetivos do estudo, a intervenção fisioterapêutica e os resultados obtidos.

Resultados

    Foram encontrados doze trabalhos que abordaram tratamento fisioterapêutico nas bases de dados Science Direct, Medline, Highwire, Periódicos Capes e Google Acadêmico publicados entre 2001 e 2010. Dos doze trabalhos encontrados, três especificaram as áreas queimadas^8,9,10, sete citaram a porcentagem da superfície corporal queimada^{11,12,13,14,15,16,17}, um abordou aspectos de tamanho e área de queimadura¹⁸ e um não usou na amostra pacientes queimados¹⁹. Em relação aos três trabalhos que especificaram as áreas queimadas, um analisou queimadura de fossa poplítea8, outro estudou queimadura de tórax e cervical⁹ e o outro trabalhou em três locais: face, tronco e extremidades10. Nos sete trabalhos que citaram o tamanho da queimadura, seis incluíram na amostra pessoas com mais de 30% da Superfície Corporal Queimada (SCQ)^{11,12,13,14,15,18} e um incluiu pessoas com mais de 10% de SCQ¹⁶. O trabalho que abordou aspectos de tamanho da queimadura e área queimada analisou pacientes com SCQ>40% envolvendo as articulações do cotovelo e joelho¹⁹.

    Os objetivos dos estudos variaram conforme a abordagem fisioterapêutica realizada e o tipo de complicação ou função estudada nos indivíduos com queimaduras. Em relação à função ou complicações, três artigos abordaram a fisioterapia nas cicatrizes^10,11,12; três analisaram o impacto da fisioterapia na massa corporal magra (MCM) e força muscular^13,14,15; dois analisaram o efeito da fisioterapia na função articular^8,18, dois verificaram o efeito da fisioterapia em variáveis respiratórias^9,16, um analisou o impacto do curativo compressivo de tórax utilizado em queimaduras da região torácica nas variáveis respiratórias¹⁹ e um analisou os benefícios da fisioterapia em variáveis respiratórias, amplitude de movimento de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), deambulação, força muscular e capacidade funcional de exercício¹⁷.

    Em se tratando dos tipos de abordagem fisioterapêutica, cinco realizaram exercícios físicos aeróbicos e de resistência estruturados e individualizados^{12,13,14,15,16}, dois usaram um protocolo de exercícios^8,11, um utilizou mais de uma modalidade fisioterapêutica, as quais foram cinesioterapia, massoterapia e hidroterapia9, um usou laserterapia¹⁰, um associou exercícios físicos com música¹⁶, um analisou o atendimento padrão¹⁷ e um não realizou tratamento¹⁹.

    Dos três artigos que estudaram a fisioterapia nas cicatrizes, cada um usou um tipo de modalidade diferente na sua intervenção, além de abordarem diferentes aspectos relacionados à cicatriz de queimadura. Um verificou a diferença entre dois grupos no número de pacientes que apresentaram cicatrizes com contraturas, após um grupo receber um protocolo de reabilitação e o outro grupo receber a fisioterapia de rotina. Este estudo verificou que 6% do grupo que recebeu o protocolo apresentou contratura contra 73% do grupo reabilitação de rotina¹¹. Outro trabalho estudou o efeito do Softlaser 400mW 670nm nas cicatrizes de queimadura em um grupo de pacientes que tiveram a área de queimadura dividida em duas regiões, uma que recebeu a radiação e a outra que não recebeu e serviu de controle. Esta pesquisa obteve resultados significativos através da melhora no aspecto de 89,4% das lesões¹⁰. O artigo que estudou a fisioterapia nas cicatrizes de queimaduras comparou a necessidade de cirurgia de liberação funcional nas principais articulações do corpo de pacientes divididos em dois grupos, sendo que um recebeu a reabilitação de rotina e o outro recebeu um programa de exercícios estruturados e individualizados. A necessidade de cirurgia foi significativamente menor no grupo que recebeu o programa de exercício¹².

    Em relação aos três estudos que analisaram o impacto da fisioterapia na massa corporal magra e força muscular, todos utilizaram como modalidade de fisioterapia um programa de exercícios. Um analisou dois grupos, sendo que um recebeu um programa de exercícios individualizado e estruturado e outro que recebeu a reabilitação de rotina, obtendo como resultado aumento significativo na média da MCM e na força muscular do grupo que recebeu o programa de exercícios¹³. Outro estudo comparou quatro grupos, dos quais dois grupos receberam um programa de exercícios estruturado e individualizado, sendo que um destes fez uso do hormônio de crescimento recombinante (rhGH) durante o período do programa, o qual pode atenuar o catabolismo muscular conseqüente de queimaduras, além de melhorar a cicatrização da ferida²⁰, e outros dois grupos receberam um programa de reabilitação não estruturado e não individualizado, sendo que um associou a reabilitação com a administração de uma solução salina. Todos apresentaram melhoras semelhantes na MCM, entretanto a força muscular aumentou apenas nos grupos que realizaram o programa de exercícios estruturado e individualizado¹⁴. Outro trabalho também comparou quatro grupos, dos quais dois receberam um programa de exercícios estruturado e individualizado, sendo que um destes dois fez uso de oxandrolona durante o período do programa, um esteróide androgênico sintético que pode restaurar efetivamente a perda de peso corporal e da MCM induzidos pela queimadura²¹, e dois grupos receberam um programa de reabilitação não estruturado e não individualizado, sendo que um associou a reabilitação à administração de placebo. A MCM aumentou significativamente nos grupos que receberam oxandrolona, e a força muscular aumentou nos grupos que receberam o programa de exercícios estruturado e individualizado¹⁵.

    Dois estudos verificaram o efeito da fisioterapia na função articular: um comparou dois grupos em relação à amplitude de movimento de joelho e cotovelo, sendo que um grupo recebeu um programa de exercícios suplementado com música e o outro recebeu a reabilitação de rotina. Os dois grupos tiveram melhoras significativas na funcionalidade das articulações analisadas, sendo que o grupo com a suplementação de música se mostrou mais colaborativo, proporcionando maior amplitude de movimento, mas não, estatisticamente, significativo em relação ao outro grupo18; outro estudo comparou dois grupos em relação à funcionalidade da articulação do joelho, avaliando amplitude de movimento, subida e descida de degraus e teste de caminhada em terreno plano por 45 metros, sendo que um grupo recebeu um protocolo de exercícios e o outro recebeu a reabilitação de rotina. Amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva da articulação do joelho e subida e descida de degraus foram melhores no grupo que recebeu o protocolo de exercícios de forma significativa. Não houve diferença expressiva no teste de caminhada em terreno plano por 45 metros entre os dois grupos⁸.

    Dois estudos verificaram o efeito da fisioterapia em variáveis respiratórias: um realizou estudo de caso através de alongamentos gerais para MMSS e coluna cervical, recursos terapêuticos manuais e hidroterapia associada à cinesioterapia respiratória. Os resultados indicaram melhora dos volumes, fluxos e capacidades respiratórias9; outro utilizou três grupos, um grupo controle composto por pacientes saudáveis e sem queimaduras, e dois que envolveram pacientes com lesões de queimaduras: um grupo que recebeu um programa de exercícios individualizado e estruturado e um grupo que recebeu um programa de reabilitação não estruturado e não individualizado. A função pulmonar do grupo controle foi normal e não houve diferença entre os dois grupos de pacientes queimados. No entanto, a função pulmonar estava diminuída quando comparado o grupo controle com os grupos de pacientes queimados. Houve um melhora significativa no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹), na capacidade vital forçada (CVF) e na ventilação voluntária máxima (MVV) no grupo que recebeu o programa de exercícios estruturado e individualizado. Esse aumento na MVV sugere melhora na resistência dos músculos respiratórios e como um indicador de resistência muscular é sustentado por um aumento da tolerância ao exercício: o aumento significativo do tempo do teste de esteira e do pico de VO2 após o programa de exercícios indica maior capacidade cardiovascular¹⁶.

    O estudo que analisou o impacto do curativo compressivo de tórax nas variáveis respiratórias utilizou um grupo de pessoas saudáveis e sem restrições respiratórias e avaliou medidas de pressão inspiratória e expiratória máxima (Pimax e Pemax), capacidade vital (CV), volume minuto (VM) e peak flow. Houve diminuição da força muscular respiratória, do volume corrente, capacidade vital e aumento da freqüência respiratória após a colocação do curativo oclusivo em tórax¹⁹.

    O trabalho que verificou os benefícios da fisioterapia em variáveis respiratórias, amplitude de movimento de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), deambulação, força muscular e capacidade funcional de exercício, não alterou em nenhum aspecto o tratamento de reabilitação feito no local da pesquisa. Tal trabalho concluiu que a fisioterapia foi capaz de proporcionar aos pacientes um retorno perto de níveis basais das variáveis analisadas num período de seis meses após a queimadura, com exceção da função dos MMII e capacidade funcional de exercícios¹⁷.

Quadro 1. Síntese dos artigos analisados

Considerações finais

    O desenvolvimento de um estudo que verifique diferentes pesquisas, cujo objetivo baseie-se em tratamento e/ou avaliação fisioterapêutica nas complicações por queimaduras, torna-se interessante a partir do momento em que se percebem as diferentes possibilidades de recursos fisioterápicos que podem ser utilizados e sua importante contribuição na recuperação deste tipo de paciente.

    A maioria dos estudos abordou a utilização de exercícios físicos aeróbicos e de resistência, comprovando que tais abordagens reduzem significativamente a perda de massa corporal magra, bem como a força muscular tão comum em pacientes vítimas de queimaduras^13,14,15. Também, esses recursos contribuem na diminuição de contraturas de cicatrizes, evitando ou, pelo menos, minimizando a restrição na amplitude de movimento¹⁸, diminuem a necessidade de cirurgias de liberação funcional¹², além de melhorarem a capacidade cardiovascular e variáveis respiratórias ao proporcionarem aumento da resistência dos músculos respiratórios¹⁶.

    Os protocolos de tratamento utilizados em alguns trabalhos são fundamentados por cada pesquisador, pois foram elaborados baseando-se em outros protocolos e adaptados para os objetivos, comprovando serem efetivos a partir de ganhos significativos nas variáveis analisadas^8,11,17.

    Podemos destacar a utilização da música como parte da estratégia de tratamento, baseando-se em técnicas neurológicas de musicoterapia e no movimento facilitado pela música, mostrando-se inovadora e eficaz ao proporcionar motivação e maior sustentação do programa¹⁸.

    Identificamos, nessa revisão, com surpresa, pequena quantidade de pesquisas em queimaduras relacionadas à fisioterapia, o que denota a necessidade de mais estudos que abordem tal tema e que possam contribuir com o conhecimento, proporcionando novas abordagens terapêuticas aos pacientes queimados, os quais representam um dos maiores desafios dos cuidados de saúde, em virtude das dramáticas alterações fisiológicas que apresentam além de gerarem um oneroso impacto financeiro ao sistema de saúde.

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