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1.     Introdução

    A osteoporose é caracterizada pela redução da matriz óssea e é uma das osteopatias mais comuns em adultos, principalmente em indivíduos de idade mais avançada. Desde 1994 a OMS (Organização Mundial de Saúde) definiu a osteoporose como uma doença, e nos últimos anos a osteoporose tem sido reconhecida como um problema de saúde pública, devido a seus efeitos na saúde física e social principalmente de idosos, que passam a perder autonomia.

    As mulheres são mais afetadas pela osteoporose, principalmente pela queda na produção de estrogênio após a menopausa, que é um fator associado à diminuição da DMO (Densidade Mineral Óssea). Vários estudos demonstram benefícios da atividade física para a manutenção e melhora da DMO em várias fases da vida, seja na prevenção ou no tratamento da osteoporose.

    O exercício de resistência vem sendo apontado em vários estudos como uma das atividades físicas que mais resultam na estimulação da osteogênese. Entretanto, ainda existem muitos pontos de discussão a respeito de qual método de Treino de Resistência (TR) seria o mais eficaz, levando em consi­deração os exercícios, a intensidade, o volume, a freqüência e o período para se obter uma dose-resposta efetiva para DMO¹.

2.     Objetivos

    O objetivo da presente estudo foi verificar o efeito de exercícios resistidos na manutenção ou melhora da DMO em indivíduos osteoporóticos através de uma revisão de literatura.

3.     Metodologia

    Para a realização desse estudo foram feitas buscas no banco de dados do Scholar Google com o seguinte termo: Exercícios resistidos e osteoporose. Para este termo de pesquisa foram encontrados 209 resultados dentre os quais foram selecionados 24 artigos. Para a seleção dos artigos foram estabelecidos os seguintes critérios: artigos científicos, publicados de 2001 a 2011 em revistas com qualis de A1 a B3.

    Além do banco de dados do Scholar Google, também foram utilizadas as referências dos próprios artigos selecionados, também levando em consideração os critérios descritos anteriormente.

4.     Osteoporose

    A osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e pela deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando a um aumento da fragilidade do osso e do risco de fraturas^{2, 3, 4}. A osteoporose pode evoluir ao longo dos anos sem que haja qualquer sintoma, na maioria das vezes a pessoa não toma conhecimento que é portadora da doença, até que ocorra uma fratura⁵.

    As fraturas são as principais manifestações clínicas da osteoporose, as mais comuns são: fratura por compressão vertebral, fratura do punho e da região do quadril e da extremidade proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, da bacia ou do úmero^6,5. As fraturas de quadril são as mais graves e ocorrem na fase mais tardia da doença^5,7. As fraturas por compressão vertebral poderão ser completamente assintomáticas principalmente em relação à dor, sendo a queixa do paciente a diminuição de sua altura e a presença de uma deformidade na curvatura normal da coluna vertebral (cifose)⁵.

    O quadro clínico de osteoporose ocorre pelo aumento desproporcional da reabsorção óssea, por suprimir o controle inibitório sobre osteoclastos, ocorrendo desequilíbrio no remodelamento ósseo. Como organismo não consegue fazer o remodelamento ósseo na mesma proporção que ocorre reabsorção, o osso se torna mais frágil (poroso) e menos capaz de resistir à compressão e à torção, aumentando a incidência de fraturas8.

    A osteoporose pode ser caracterizada como primária ou secundária. A osteoporose primária pode ocorrer em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, mas geralmente acompanha a menopausa em mulheres (devido à falta de secreção do estrogênio no período pós-menopausa, diminuindo o número e a atividade dos osteoclastos), e ocorre mais tarde nos homens, acompanhando fatores do envelhecimento, como redução do hormônio do crescimento e deterioração das funções anabólicas protéicas, além da inatividade, muito comum entre pessoas de idade avançada, diminuindo o stress físico nos ossos 4. A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condição clínica será denominada osteoporose primária^9,5. A osteoporose primária é subdividida em:

• osteoporose pós-menopausa ou tipo I

• osteoporose senil ou tipo II - relacionada com a idade do indivíduo

    A osteoporose secundária é associada ao uso de medicamentos (como glicocorticoides) poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias. A osteoporose secundária pode ocorrer nas seguintes condições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, ingestão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma múltiplo^4,5.

    Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticoide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais prevalentes. Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é menos freqüente, embora deva ser sempre considerada³.

    Os fatores de risco para baixa massa óssea não são sensíveis o suficiente para diagnosticar ou excluir a osteoporose. No entanto, a avaliação de fatores de risco clínicos pode ser útil para identificar pessoas de elevado risco para fraturas, aumentar a conscientização sobre osteoporose e desenvolver estratégias sociais para a prevenção de fraturas e tratamento da osteoporose.

    Alguns autores^{10, 3, 4, 7} apresentaram fatores de risco para osteoporose, semelhantes em seus estudos. Entre eles:

• Sexo feminino;

• Baixa massa óssea (DMO);

• Fratura prévia;

• Raça asiática ou caucásica;

• Idade avançada em ambos os sexos;

• História materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose;

• Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos);

• Tratamento com corticóides;

• Menarca tardia;

• Baixos níveis de estrógeno endógeno; 

• Baixo índice de massa corporal;

• Baixa ingesta de cálcio;

• Sedentarismo;

• Uso de inibidores de andrógenos;

• Alcoolismo;

• Tabagismo;

    Guarniero e Oliveira5 dividiram os fatores de risco para a osteoporose em genéticos e biológicos, e comportamentais e ambientais:

Tabela 1. Fatores de risco para a osteoporose

5.     Tecido ósseo e osteoporose

    O osso é um tecido multifuncional constituído por três tipos celulares: os osteoblastos, os osteócitos e os osteoclastos¹¹. O osso se desenvolve a partir do mesoderma do embrião, que dá origem ao tecido conjuntivo, e que sofrerá, ao longo do tempo, transformações em sua composição⁵.

    O tecido ósseo é um tecido conectivo especializado, no qual a substância secretada pelos osteócitos mistura-se com minerais sanguíneos, tornando-se um tecido duro¹². É um sistema orgânico em constante remodelação, sua higidez depende do equilíbrio entre os processos anabólicos (aposição pelos osteoblastos) e catabólicos (reabsorção pelos osteoclastos)^13,11. A densidade do tecido ósseo varia consideravelmente de acordo com idade, sexo e nível de atividade física.

    O tecido ósseo, assim como outros tecidos, apresenta um processo maturacional desde as primeiras semanas de vida embrionária até a idade adulta¹⁰. Na infância e adolescência, a formação óssea ocorre de maneira mais acentuada. Após o fechamento das epífises, persiste ainda há um predomínio construtivo ósseo, de forma menos acentuada e, na idade adulta (por volta dos 35 anos), o organismo alcança o pico de massa óssea¹³.

    O pico de massa óssea difere entre as pessoas, e pode ser influenciado por vários fatores, dentre eles: hereditariedade, sexo, raça, hábitos dietéticos, atividade física e composição corporal. Quanto maior o pico de massa óssea, maior será a reserva óssea durante a fase adulta e terceira idade¹⁰. A partir do pico de massa óssea, a taxa de formação se estabiliza enquanto a de reabsorção aumenta, e conseqüentemente passa a ocorrer perda progressiva e absoluta da massa óssea até então denominada de osteopenia fisiológica¹³. A osteoporose é considerada, quando a tendência natural do organismo de sofrer uma redução gradativa da DMO durante o processo de envelhecimento ocorre de forma exagerada¹⁰.

5.1.     Densidade mineral óssea (DMO)

    A resistência do osso é o conjunto da massa óssea avaliada pela densitome­tria, mais a qualidade óssea que é o conjunto da macro e microarquitetura do osso, sua atividade metabólica, com a interação dos fatores sistêmicos e locais⁷.

    A resistência do osso reflete a integração entre a densidade mineral e as propriedades biológicas e físicas que determinam a qualidade óssea. A qualidade óssea reflete a arquitetura macro e microscópica do osso, o metabolismo, a capacidade de acumulação de danos (por exemplo: microfraturas) e o conteúdo mineral, com a mineralização normal do tecido osteóide⁵. Os hormônios sexuais, fatores sistêmicos do metabolismo ósseo e, principalmente, a testosterona no homem, têm importante papel na determinação da massa óssea⁷.

    A DMO reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela área ou volume medidos. A definição de osteoporose está também relacionada à alteração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, os critérios da OMS, de 1994, determinam que o diagnóstico de osteoporose pode ser feito em mulheres menopausadas e homens com idade acima 50 anos, no qual é diagnosticada a osteopenia quando a perda de massa óssea identificada pelo exame de densitometria é de 1 a 2,5 desvios padrões em qualquer um dos seguintes sítios ósseos, mesmo na ausência de histórico de fratura osteoporótica: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) e rádio 33% (diáfise do rádio, com predomínio de osso cortical). A osteoporose é diagnosticada, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões^{14, 5, 15}.

    O diagnóstico de osteoporose em crianças e adolescentes com idade inferior a 20 anos não pode ser feito fundamentando-se unicamente no critério densitométrico. O diagnóstico requer o antecedente de uma fratura de osso longo de membro inferior, compressão vertebral ou duas ou mais fraturas de extremidades superiores, associado à baixa DMO¹⁵.

6.     Atividade física e osteoporose

    É amplamente aceito que a atividade física tem ação benéfica sobre a formação óssea e redução do risco de fraturas. A aplicação de um programa de exercícios e de condicionamento, para aumentar a força muscular, a resistência e o equilíbrio são benéficos na maioria dos estágios da osteoporose, diminuindo as dores e o risco de quedas e ajudando na manutenção da mobilidade e da função¹⁶.

    A atividade física é um dos principais métodos não-farmacológicos para aumentar e manter a DMO. Assim, possui um papel importante na manutenção da massa óssea e força de pico, reduzindo assim o risco de fratura osteoporótica futuro. No entanto, nem todos os exercícios são eficazes, sendo necessária uma prescrição em termos de tipo ideal, intensidade, freqüência e duração¹⁷.

    Durante a atividade física, com a contração da musculatura, ocorre deformação e o osso interpreta esta deformação como um estímulo à formação³. A inatividade física pode causar perda acentuada de massa óssea, provocada por uma diminuição no estímulo mecânico necessário para crescimento e remodelamento ósseo, como tem sido evidenciado em indivíduos acamados ou submetidos à imobilização por períodos prolongados^16,8. Apesar de o osso responder tanto ao aumento quanto à diminuição da carga mecânica, é mais fácil perder massa óssea pela inatividade do que ganhar através de aumento da carga³.

    Acredita-se que exercícios regulares na infância e adolescência podem ocasionar um maior pico de massa óssea e, conseqüentemente, menor risco de fraturas no futuro. No entanto, o excesso de treinamento físico em mulheres jovens pode atrasar a menarca e/ou causar amenorréia, acentuando a reabsorção óssea¹⁶. Já na mulher menopausada, os exercícios diminuem a remodelação óssea provocada pela diminuição dos níveis de estrogênio.

    Segundo Kemper et al16, as vantagens do exercício para osteoporose no indivíduo muito idoso não visam somente suas ações sobre o esqueleto, mas também sobre a musculatura que atua sobre o equilíbrio e a estabilidade. Assim, são recomendados exercícios que envolvam grandes grupos musculares com atividade aeróbica e de impacto na prevenção da osteoporose. No caso de pacientes com osteoporose instalada, principalmente de mulheres com múltiplas fraturas vertebrais, os exercícios de impacto são contra-indicados devido ao maior risco de fraturas. Assim são indicados exercícios isométricos e isotônicos assistidos para tonificação muscular.

6.1.     Exercícios de impacto e exercícios de resistência

    Foi demonstrado recentemente que a carga mecânica gerada por exercícios de impacto, pode manter ou aumentar a matriz óssea, reduzindo a apoptose dos osteócitos, estimulando a diferenciação osteoblástica¹⁸.

    Apesar de vários estudos comprovarem a eficácia de exercícios de impacto em relação à manutenção ou melhoria da massa óssea principalmente em mulheres na pós-menopausa, cabe ressaltar que este tipo de exercício não é recomendado para pessoa em idade muito avançada, ou em pessoas com nível avançado de osteoporose.

    Alguns autores afirmam que o treinamento de força é mais eficaz no aumento ou manutenção da densidade mineral óssea (DMO) quando comparadas aos exercícios de impacto, como corrida, especialmente em locais como o colo do fêmur onde ambas as atividades produzem estresse mecânico, mas a associação de ambos os tipos de treinamento é geralmente citado como a melhor opção¹⁸.

    Exercícios aeróbicos também podem beneficiar pacientes com osteoporose dando-lhes mais determinação para as atividades diárias, permitindo-lhes desenvolver o hábito de um estilo de vida mais ativo¹⁸.

7.     Exercícios de resistência no tratamento da osteoporose

    O treinamento resistido consiste em uma atividade voltada para o desenvolvimento das funções musculares através da aplicação de sobrecargas, podendo esta ser imposta através de pesos livres, máquinas específicas, elásticos ou a próprio peso corporal16. Os exercícios resistidos induzem respostas fisiológicas agudas importantes para ganhos de força e hipertrofia muscular¹⁹.

    A atividade física é um dos principais métodos não-farmacológicos para aumentar e manter a densidade mineral óssea (DMO). Como tal, tem um papel importante na manutenção da massa óssea e força de pico, reduzindo assim o risco de fratura osteoporótica no futuro. No entanto, nem todos os exercícios são eficazes, então é necessária a prescrição, leve em consideração aspectos como intensidade, freqüência e duração.

     Apesar de muitos estudos apontarem o efeito positivo do exercício de resistência na DMO, ainda existem muitos resultados conflitantes, provavelmente devido a metodologia utilizada, as amostras, o tempo de aplicação dos exercícios, a forma correta de executá-los, ou até mesmo ao comprometimento dos sujeitos envolvidos na pesquisa.

    Segundo Kemper et al16, o conflito entre resultados de estudos podem ser atribuídos a fatores não controlados, como diferenças na característica do treinamento tais como: intensidade, duração, freqüência e da seleção de indivíduos com um valor de DMO específico.

    Em um estudo realizado por Nikander et al20, foram comparados atletas praticantes de esportes de impacto (esqui, levantamento de peso, vôlei, futebol) e praticantes de esportes sem impacto (natação e ciclismo); e não atletas. Os resultados demonstraram que todos os atletas dos esportes com impacto apresentaram DMO do colo do fêmur maior em comparação com os não atletas. Já os atletas de natação e ciclismo, apresentaram DMO menor comparada com a dos de esportes de impacto, porém, não tiveram diferença significativa em relação aos não atletas.

    Em outro estudo realizado por Kemper et al16 com mulheres em período de pós-menopausa não praticantes de atividade física regular no qual o objetivo era avaliar o efeito do TR e da natação na DMO, nenhum dos grupos estudados apresentou mudanças significativas na DMO após seis meses de treinamento. Kemper et al16, apontaram a duração do estudo, como uma das possíveis causas para essa ausência de resultados.

    Um estudo realizado por Barros e Ritti²¹, através de uma revisão da literatura nacional, evidenciou que a existem poucos estudos que investigaram a relação entre atividade física/exercício físico e DMO/osteoporose na literatura nacional. A revisão de literatura mostrou que os resultados dos estudos sugeriam que a atividade física pode aumentar a DMO e diminuir a prevalência de osteoporose embora apresentassem algumas controvérsias.

    Através da análise dos estudos Barros e Ritti²¹ concluíram ainda que é escasso o número de estudos longitudinais sobre essa temática (atividade física/exercício físico e DMO). E ainda, que existem poucas evidências sobre a comparação de diferentes modalidades de exercício sobre a DMO/osteoporose, bem como a relação dose-efeito entre a prática de atividade física e os níveis de DMO e a prevalência de osteoporose.

    Bonaiuti et al²² analisaram vários estudos com o objetivo de examinar a eficácia da terapia de exercícios na prevenção da perda óssea e fraturas em mulheres na pós-menopausa. Bonaiuti et al²² chegaram à conclusão de que Exercícios aeróbicos, com peso e exercícios de resistência são eficazes no aumento da DMO da coluna, em mulheres na pós-menopausa. A caminhada também é eficaz para DMO no quadril.

    Um estudo longitudinal realizado por Stengel et al²³, submeteram 53 mulheres pré-treinadas na pó-menopausa com idade média de 58 anos, por um período de dois anos, as quais forma divididas em dois grupos para a realização de atividades físicas. No primeiro, utilizou-se a atividade aeróbica de 20 minutos com intensidade de 70-85% da freqüência cardíaca máxima, mais uma seqüência de saltos curtos, além de 40min de TR para desenvolvimento da força, com freqüência de 2 vezes por semana, 2 a 4 séries, 4 a 12 repetições com inten­sidade de 70 a 95,5% de 1RM, sendo que a velocidade de execução da fase excêntrica foi lenta. No segundo, utilizou-se somente o Treino de Resistência com a mesma metodologia, mas com objetivo de desenvolver potência, tendo a velocidade máxima de execução dos exercícios (concêntrica e excêntrica) caracterizando o diferencial da metodologia. Os resultados do estudo mostraram que o grupo que treinou potência teve aumento significativo da DMO total e lombar (p < 0,05) em comparação com o primeiro grupo^1,23.

    De forma semelhante o estudo de revisão desenvolvido por Martin e Carrol24, também mostrou evidencias da eficácia do treino de resistência com alta intensidade progressiva na DMO, com efeitos significativos para a coluna (na região lombar), colo do fêmur e trocanter maior.

8.     Considerações finais

    Com base nos resultados apresentados pelos estudos incluídos nesta revisão, tanto o TR como exercícios aeróbicos e de impacto, podem contribuir de forma significativa para a DMO na prevenção e tratamento da osteoporose, além de proporcionar benefícios para DMO e força muscular em diferentes faixas etárias. Embora a maior parte dos estudos tenha apresentado o TR como a atividade física mais eficaz no aumento ou manutenção da DMO, outros autores defenderam que a maneira mais eficaz para o aumento da DMO, é a associação de ambos os tipos de treinamento.

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