Qualidade de vida de portadores de espondilite  anquilosante submetidos a um programa de hidrocinesioterapia Calidad de vida de portadores de espondilitis anquilosante sometidos a un programa de fisioterapia en el agua
	*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo **Fisioterapeuta, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, Mestre e Doutoranda em Gerontologia Biomédica pela PUC, RS (Brasil)	Alice Burille* Tarciane Cervinski* Marlon Francys Vidmar* Lia Mara Wibelinger** liafisio@yahoo.com.br
	Resumo           A espondilite anquilosante (EA) é uma patologia crônica inflamatória que se caracteriza pelo comprometimento da coluna vertebral, articulação sacroilíaca e articulações periféricas proximais ocasionando imobilidade e rigidez articular com conseqüente anquilose óssea. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida, a flexibilidade da coluna vertebral e a dor em indivíduos portadores de espondilite anquilosante. Métodos: Foram avaliados 4 indivíduos portadores de EA, por meio do questionário SF-36 para avaliação da qualidade de vida, Escala Visual Analógica da Dor (EVA) e mobilidade da coluna vertebral pelos testes de Schober, Stibor, Terceiro Dedo ao Solo e Inclinações Laterais. Resultados: foi observado melhora na qualidade de vida, redução da dor na maioria dos pacientes, aumento da mobilidade da coluna vertebral segundo os testes de Schober e Stibor, sendo que apenas um dos pacientes não obteve ganhos em relação ao teste de distancia 3º dedo ao solo. Já no teste de inclinação lateral direita e esquerda não foi evidenciado melhora. Conclusão: Os resultados demonstram que mesmo em um curto período de intervenção fisioterapêutica, os pacientes portadores de EA apresentaram melhora na qualidade de vida, na mobilidade da coluna vertebral e na dor, demonstrando que o tratamento proposto trouxe benefícios para estes indivíduos.           Unitermos: Espondilite anquilosante. Qualidade de vida. Hidrocinesioterapia.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 17 - Nº 169 - Junio de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A espondilite anquilosante (EA) é uma patologia crônica inflamatória que se caracteriza pelo comprometimento da coluna vertebral, articulação sacroilíaca e em 30% dos casos ocorre acometimento das articulações periféricas proximais¹ ocasionando imobilidade e rigidez articular com conseqüente anquilose óssea².

    Esta afecção acomete cerca de 1% da população geral, atingindo, sobretudo adultos jovens entre a segunda e terceira década de vida, sendo raro a partir da quarta década, tem predomínio na população branca, afetando com maior freqüência o gênero masculino, numa incidência de 3:1 individuo do gênero feminino^3,4,5,6.

    “O espondilítico adota postura de anteriorização da cabeça, retificação da lordose cervical e aumento da cifose dorsal, assumindo a chamada "postura do esquiador”⁷.

    Os pacientes com espondilite anquilosante apresentam dor localizada na região da coluna lombar do tipo inflamatória, rigidez matinal e exacerbação dos sintomas ao repouso e alívio ao movimento⁸. Além do comprometimento articular a EA também afeta a função pulmonar, influenciando de forma restritiva a mecânica respiratória⁹. Esta alteração ocorre devido à limitação musculoesquelética causada pelo enrijecimento da caixa torácica¹⁰. O padrão restritivo é caracterizado pela redução da capacidade pulmonar total, fato este que interfere negativamente na capacidade de realização das atividades da vida diária¹¹.

    Para a confirmação do diagnóstico da Espondilite Anquilosante, os critérios mais utilizados são os de Nova York modificados, onde se relacionam critérios radiológicos e clínicos. Sendo que para se obter a confirmação do diagnóstico de EA é necessária a presença de pelo menos um critério clínico e um critério radiográfico Os critérios clínicos incluem: 1) Limitação da mobilidade da coluna lombar nos planos frontal e sagital; 2) Dor lombar com duração de mais de três meses que alivia com o exercício e se exacerba com o repouso; 3)Expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo). Os critérios radiográficos são: 1) Sacroiliite bilateral, grau 2, 3 ou 4; 2) Sacroiliite unilateral, grau 3 ou 4¹².

    O tratamento de pacientes com EA tem como objetivos a redução da inflamação e da dor, a manutenção da função respiratória, o aumento ou a manutenção da mobilidade vertebral e a prevenção de deformidades^8,13,14. Os indivíduos acometidos por esta patologia devem realizar fisioterapia em todos os estágios da doença, pois programas de exercícios supervisionados trazem benefícios como prevenção de limitações funcionais e restauração da mobilidade articular¹⁵.

    A prática de exercício físico, de forma correta e regular é de importância vital para poder dispor de bons resultados a longo prazo, uma vez que estes ajudam a melhorar a postura corporal, a amplitude dos movimentos torácicos, a mobilidade da coluna vertebral, a qualidade de vida e o estado de saúde^16,17.

    Neste contexto, a fisioterapia é de fundamental importância para o tratamento das disfunções reumatológicas¹⁸ e atua de maneira preventiva ou retardando as complicações decorrentes da EA¹⁹. Dentro desta destaca-se a hidrocinesioterapia, a qual esta associada à melhora da capacidade respiratória; manutenção da resistência e da forca muscular; promoção de relaxamento muscular; diminuição das forças compressivas das articulações; melhora da funcionalidade; promoção de analgesia; redução do edema; promoção da socialização dos pacientes e melhora da auto-estima dos pacientes²⁰.

    Baseado neste contexto, o objetivo do presente estudo é avaliar a qualidade de vida, a dor e a flexibilidade da coluna vertebral de indivíduos portadores de Espondilite Anquilosante.

Métodos

    O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade de Passo Fundo (UPF) com registro número 091/2011, conforme determina a resolução CNS 196/96. O presente estudo faz parte de um projeto guarda-chuva denominado “Efeitos da Fisioterapia nas Principais Doenças reumáticas”.

    Trata-se de um estudo descritivo, longitudinal do tipo estudo de caso, realizado na clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Participaram do estudo 4 pacientes portadores de Espondilite Anquilosante, com diagnóstico segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia. Destes 2 eram do gênero masculino e 2 do gênero feminino. Os critérios de exclusão foram indivíduos portadores de alguma afecção cutânea ou fobia de entrar na água.

    Após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes foram submetidos inicialmente a uma avaliação onde foram aplicados testes de flexibilidade, como Teste de Schöber para verificar a mobilidade da coluna lombar; Distância Terceiro Dedo ao Solo e Teste de Inclinação Lateral Direita e Esquerda, estes medem a mobilidade de toda coluna vertebral e Teste de Stibor para verificar a mobilidade da coluna toracolombar. Também foi verificada a dor através da Escala Visual Analógica (EVA). Além disso, foi aplicado um questionário específico para quantificar a qualidade de vida, denominado SF-36.

    Para o teste de Schöber, foi realizada a palpação das espinhas ilíacas póstero-superiores e traçou-se uma linha entre elas. Com o indivíduo em pé com o tronco elevado, mensura-se 10 cm acima e 5 cm abaixo dessa linha e marca-se o ponto. Solicita se ao paciente que realize uma flexão anterior de tronco e mede-se a distância entre os dois pontos (cm). Os valores normais foram aqueles em que a distância entre esses dois pontos foi maior ou igual a 5 cm.

    Realizou-se também a medida de distância terceiro dedo ao solo, levando-se em conta a distância do terceiro dedo ao solo (cm).

    No teste de Stibor utilizando-se uma fita métrica, mensura-se a distância de C7 á S1, utilizando o mesmo principio do teste de Schöber. Já na inclinação lateral direita e esquerda solicita-se ao paciente que realize uma flexão para o lado e mensura-se a distância do terceiro dedo ao solo (cm).

    Para quantificar a dor foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em uma linha reta não numerada indicando em uma extremidade a marcação de "ausência de dor", e na outra, "pior dor imaginável". Pede-se ao paciente que marque na linha um ponto no local, o qual ele considera sua dor.

    A avaliação da qualidade de vida foi realizada através do SF-36. Este questionário é composto por onze perguntas que propõe avaliar a qualidade de vida, segundo itens de capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, sendo que 0 corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 melhor estado geral de saúde.

    Após avaliação inicial os pacientes foram submetidos ao tratamento de hidrocinesioterapia em grupo, com freqüência de duas sessões semanais e duração de 1 hora, totalizando 12 sessões. O tratamento consistiu em alongamento inicial e final da coluna vertebral, membros superiores e inferiores, aquecimento com voltas ao redor da piscina, exercícios de fortalecimento muscular de membros superiores e membros inferiores (com halteres e flutuadores), exercícios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, rotações de tronco, inclinações laterais, exercícios aeróbicos como esqui cross country, polichinelos e relaxamento com flutuadores e pranchas. Em todas as etapas de cada sessão foi priorizada a associação da respiração dos pacientes ao realizar os exercícios.

Resultados

    Com relação à avaliação da qualidade de vida dos indivíduos pré e pós-intervenção pode-se observar que a variável que apresentou maior impacto foi a dor, seguida dos aspectos físicos e emocionais (Tabela 1).

Tabela 1. Valores referentes à qualidade de vida SF-36, pré e pós-intervenção

    A tabela 2 representa os valores pré e pós-intervenção referentes à EVA, onde pode-se analisar que há uma diminuição dos valores pós-intervenção.

Tabela 2. Escala Visual Analógica (EVA). Valores pré e pós-intervenção

    Em relação ao teste de Schöber na coluna lombar pode-se observar que ocorreram ganhos nos parâmetros pós-intervenção.

Tabela 3. Valores referentes à mobilidade da coluna lombar pré e pós intervenção

 

Tabela 4. Valores referentes à mobilidade da coluna toracolombar pré e pós intervenção

 

Tabela 5. Valores referentes à mobilidade da coluna toracolombar pré e pós intervenção

 

Tabela 6. Valores referentes à inclinação lateral direita esquerda pré e pós intervenção

 

Tabela 7. Valores referentes à expansibilidade (cirtometria) torácica pré e pós intervenção

 

Tabela 8. Cirtometria pós-intervenção

Discussão

    A hidroterapia é um dos recursos mais antigos usados pela fisioterapia. O conhecimento da hidrodinâmica e da hidrostática permite a seleção da posição do paciente, da profundidade de imersão e dos equipamentos ideais para realizar tratamento de hidroterapia. Cada princípio físico associado à temperatura da água e as ações mecânicas do terapeuta desencadeiam uma resposta fisiológica especifica que envolvem efeitos cardiorrespiratórios, renais e musculoesqueléticos. (Avante, 2007)

    A cinesioterapia aquática é uma modalidade de tratamento que desempenha um importante papel no tratamento dos pacientes portadores de Espondilite Anquilosante. Os princípios físicos da água minimizam os sintomas e facilitam a realização dos exercícios, freqüentemente o sintoma de dor reduz quando se desempenha alguma atividade na água, isso se deve ao estímulo sensitivo que aumenta com a turbulência, pressão e temperatura da água. A atividade muscular diminuída é resultante do relaxamento devido à atividade da flutuação, assim como a redução da compressão articular também é secundaria a flutuação. A mobilidade geral é aumentada, resultando em diminuição na sensação de rigidez. Os exercícios aquáticos visam melhorar a coordenação motora e a postura e podem minimizar os efeitos da postura em flexão de tronco, conhecida como postura do esquiador que os pacientes com EA adotam. (Hernandes et al, 2006).

    Neste trabalho a qualidade de vida foi analisada através do questionário SF-36 (Tabela 1). A variável Capacidade Funcional e Vitalidade apresentaram melhora apenas no individuo C, no item Aspecto Físico nenhum dos pacientes obteve ganho, a variável Dor e o Estado Geral de Saúde melhoraram em todos os pacientes. Em relação ao Aspecto Social houve aumento do escorre apenas no individuo D, nenhum dos pacientes apresentou ganhos no que diz respeito ao Aspecto Emocional, no item Saúde Mental somente o paciente B obteve melhora. Observamos diante destes resultados que houve melhora em relação à qualidade de vida dos pacientes, porém em alguns dos indivíduos esta melhora foi mais expressiva que em outros.

    Turan et al, (2007) e Bostan et al, (2003) avaliaram a qualidade de vida de indivíduos com EA através do SF-36 e encontraram baixos valores nas variáveis Aspecto Físico, Dor e Estado Emocional, vindo de encontro com este estudo em relação às variáveis Aspecto Físico e Estado Emocional, discordando no item Dor.

    Ozgul et al, (2006) estudaram a qualidade de vida em pessoas com EA, e observaram piores pontuações do SF-36 nos domínios Aspectos Físicos, Estado Geral de Saúde e Dor, o que concorda em partes com o presente estudo, pois no aspecto físico nenhum dos pacientes do presente estudo apresentou ganho.

    Hernandes et al, (2005) avaliaram a qualidade de vida de 4 sujeitos portadores de EA através do SF-36, estes foram submetidos a um programa de fisioterapia aquática, aplicado 3 vezes por semana, durante 10 semanas. Os autores relatam que ocorreu melhora na qualidade de vida destes indivíduos.

    Em um estudo realizado por Pinheiro, (2004) que avaliou a qualidade de vida de 2 indivíduos portadores de EA através do questionário SF-36, os quais foram submetidos a um programa de exercícios de fisioterapia aquática por 24 semanas com freqüência de três vezes por semana, sendo que cada sessão teve duração de uma hora, concluiu-se melhora da qualidade de vida dos sujeitos.

    No que diz respeito à dor (tabela 2), quantificada através da Escala Visual Analógica (EVA), observou-se redução do quadro álgico em todos os pacientes, exceto no individuo D. por se tratar de uma patologia com momentos de exacerbação e remissão acreditamos que a não redução da dor no paciente D pode ter sido influenciada por este motivo.

    Avante, (2007) realizou um estudo de caso com um portador de EA e avaliou a dor deste individuo através da Escala Visual Analógica antes e após um programa de fisioterapia aquática, composto por 50 sessões com duração de 50 minutos cada. Concluiu que o tratamento foi eficaz na redução da dor.O que concorda com o estudo por nós desenvolvido.

    No estudo realizado por Pedron, (2005) este avaliou a dor através Escala Visual Analógica de um paciente com espondilite anquilosante submetido a um programa de hidrocinesioterapia, composto por 10 sessões com duração de 45 minutos, realizadas 2 vezes por semana, constatou que a dor não apresentou diminuição significativa após intervenção, discordando do presente estudo.

    Considerando-se aos testes de flexibilidade da coluna vertebral (tabela 3, 4, 5), os testes de Schober e Stibor apresentaram melhora em todos os indivíduos, já na mensuração da distância 3º dedo ao solo apenas no paciente D não se observou melhora, entretanto na inclinação lateral direita e esquerda (tabela 6) não foi constatado melhora em nenhum dos pacientes. Nota-se que houve melhora da mobilidade da coluna vertebral em quase todos os testes aplicados, exceto no teste de inclinação lateral.

    A redução da mobilidade vertebral pode ser atribuída a senescência, fator muito relevante em patologia como a espondilite anquilosante, podendo causar maiores comprometimentos a estes indivíduos como redução da mobilidade da coluna vertebral e deformidades articulares causando diminuição da qualidade de vida em portadores de EA. (Heikkila et al, 2000).

    Em estudo realizado por Avante, (2007) onde foi aplicado um programa de Water Pilates em um paciente portador de espondilite anquilosante, foi observado ganho de mobilidade da coluna lombar verificado através do teste de Schober e inclinação lateral de tronco. O autor relaciona que estes resultados se devem aos benefícios fisiológicos que a água aquecida juntamente com suas propriedades físicas proporciona, discordando da presente pesquisa em relação ao resultado do teste de inclinação lateral.

    Alves et al, (2007) selecionaram um paciente de 50 anos de idade com diagnóstico de espondilite anquilosante e o submeteram a um programa de tratamento hidrocinesioterapêutico durante duas semanas, totalizando 10 sessões e observaram que houve melhora na flexibilidade constatada através dos testes de Stibor e distância 3º dedo ao solo e também na qualidade de vida, porém não foram observadas alterações no teste de Schober, concordando com o presente estudo, exceto nos resultados do teste de Schober.

    De acordo com o estudo realizado por Goya et al, (2009), com 15 pacientes portadores de espondilite anquilosante, os quais foram divididos em grupo I, composto por indivíduos sedentários, e grupo II, composto por pacientes que praticam atividade física regular moderada, constatou se que não houve diferença estatisticamente significante no teste de Schober e distância 3º dedo ao solo entre os grupos.

    Em relação aos valores da expansibilidade torácica, obtidos através da cirtometria (tabela 3), observou se ganho significativo somente em nível de volume corrente e especificadamente em região apical.

    Em um estudo realizado por Biagini et al, (2009) foram avaliados 24 pacientes divididos em dois grupos 12 indivíduos portadores de espondilite anquilosante e 12 pacientes sem EA. Foi verificada a expansibilidade torácica através da cirtometria no 40espaço intercostal durante a inspiração e a expiração máxima. Observou se que os pacientes com EA apresentam diminuição da expansibilidade torácica.

    No estudo realizado por Pedron, (2005), com um paciente portador de EA, do sexo masculino, com idade de 26 anos, submetido a programa de hidrocinesioterapia, composto por 10 sessões com duração de 45 minutos, realizadas 2 vezes por semana. Foi verificada a mobilidade da coluna lombar através do teste de Schober, este permaneceu inalterado após intervenção, mostrando pouca mobilidade da coluna lombossacra. No teste 3º dedo-solo verificou se melhora da mobilidade.

Conclusão

    Os resultados demonstram que mesmo em um curto período de intervenção fisioterapêutica, os pacientes portadores de EA apresentaram melhora na qualidade de vida, na mobilidade da coluna vertebral e na dor, demonstrando que o tratamento proposto trouxe benefícios para estes indivíduos.

    É importante ressaltar que se tratando de uma patologia de caráter crônico e progressivo e que apresenta períodos com sinais e sintomas mais amenos e outros com exacerbação do quadro, até mesmo uma pequena melhora se torna benéfica.

    Acreditamos que pelo processo crônico da doença talvez com um número maior de sessões de hidrocinesioterapia a intervenção poderia nos conduzir a resultados ainda mais satisfatórios.

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