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Síndrome da dor femoropatelar: exercícios em 

cadeia cinética aberta e fechada. Breve revisão

Síndrome de dolor femoropatelar: ejercicios en cadena cinética abierta o cerrada. Una breve revisión

Femoropatellar pain syndrome: exercises in open and closed kinetic chain. A brief review

 

*Discente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE

**Docente da Especialista Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE

***Docente Doutor da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE

(Brasil)

Andressa Aline Sontag* | Daniela Miezmskowski*

Fernanda Teodoro Estevam Coelho* | Josinéia Gresele Coradini*

Rafael Armando Stadler* | Marieli Araujo Rossoni Marcioli**

Suely Mariko Ogasawara** | José Mohamud Vilagra***

Gladson Ricardo Flor Bertolini***

gladson_ricardo@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma desordem dolorosa caracterizada por dor difusa na região anterior do joelho ou retropatelar, no tratamento utilizam-se exercícios em cadeia cinética aberta e fechada, sendo assim, os objetivos desse estudo foram: revisar e comparar os exercícios em cadeia cinética aberta com os de cadeia cinética fechada, a fim de verificar qual é mais eficiente e revisar os ângulos que melhor ativam o músculo quadríceps nesses exercícios por meio da eletromiografia, para recuperação funcional dos portadores da SDFP. Realizou-se uma seleção de artigos científicos nos bancos de dados Google Scholar, Scielo, High Wire Stanford, Medline, Lilacs e Pubmed com as palavras-chave: dor femoropatelar, dor patelofemoral, disfunção femoropatelar, disfunção patelofemoral, síndrome patelofemoral, dor femoropatelar e síndrome da dor femoropatelar e síndrome da dor patelofemoral, relacionando-as também aos termos cadeia cinética aberta, cadeia cinética fechada e exercícios. Encontrou-se 11 artigos disponíveis, destes, dois compararam cadeia cinética aberta com cadeia cinética fechada, os demais verificaram a atividade eletromiográfica dos músculos vasto medial oblíquo, vasto lateral, vasto lateral longo, e vasto lateral oblíquo em exercícios de cadeia cinética fechada e/ou cadeia cinética aberta. Conclui-se que em geral os exercícios em CCF são melhores, quando comparados aos de CCA. No entanto, ambos os exercícios reduzem a dor e melhoram o desempenho nas atividades funcionais em indivíduos com SDFP. Pois tanto os exercícios de CCF, quanto os de CCA devem ser realizados em ângulos seguros, determinados pelos sinais e sintomas do paciente.

          Unitermos: Disfunção femoropatelar. Cadeia cinética fechada. Cadeia cinética aberta.

 

Abstract

          The patellofemoral pain syndrome (SDFP) is a painful disorder characterized by diffuse pain in the anterior knee or retropatellar, are used in the treatment exercises in open kinetic chain and closed, so the objectives of this study were: to review and compare the open kinetic chain exercises with closed kinetic chain in order to see which is more efficient and reviewing the best angles to activate the quadriceps muscle through electromyography in these exercises for functional recovery of patients with PFPS. There was a selection of articles in scientific databases Google Scholar, Scielo, Stanford High Wire, Medline, Pubmed and Lilacs with keywords: patellofemoral pain, patellofemoral pain, patellofemoral dysfunction, patellofemoral dysfunction, patellofemoral syndrome, patellofemoral pain and patellofemoral pain syndrome and patellofemoral pain syndrome, also relating them to the terms open kinetic chain, and closed kinetic chain exercises. It was found 11 articles available, these two open kinetic chain compared with closed kinetic chain, the other found the electromyographic activity of vastus medialis oblique, vastus lateralis, vastus lateralis lateral oblique and vastus lateralis in closed kinetic chain exercises and / or open kinetic chain. It is concluded that in general the CCF exercises are better when compared to CCA. However, both exercises reduce pain and improve performance in functional activities in individuals with PFPS. For both the CCF exercises, as the CCA should be made ​​safe at angles determined by the signs and symptoms of the patient.

          Keywords: Patellofemoral dysfunction. Closed kinetic chain. Open kinetic chain.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 17 - Nº 168 - Mayo de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma desordem dolorosa, considerada uma das mais frequentes da articulação do joelho, compreendendo aproximadamente 25% dos diagnósticos ortopédicos. Em geral, acomete os adolescentes e adultos jovens, sendo que o principal sintoma é a dor difusa na região anterior do joelho ou retropatelar. O quadro doloroso é intensificado após a realização de atividades como: correr, agachar-se, subir e descer escadas ou ladeiras, permanecer muito tempo sentado ou levantar-se da posição sentada1.

    A etiologia da SDFP, apesar de não ser claramente estabelecida, pode estar relacionada a alterações biomecânicas do membro inferior. Dentre os fatores biomecânicos, destacam-se o desequilíbrio estático e dinâmico da patela2.

    Nas alterações estáticas da patela, alguns autores afirmam que o aumento do ângulo Q, a torção tibial externa, a patela alta ou baixa, a pronação subtalar excessiva, a anterovesão femoral, joelhos varos ou valgos e o encurtamento do retináculo lateral dos músculos isquiotibiais e do tracto iliotibial, geram um comportamento patelar inadequado, o que pode desencadear a SDFP3,4.

    A articulação do joelho é composta pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia e pela patela. A patela é o ponto de convergência dos elementos retinaculares: ligamentos, músculos, tendões e cápsula sinovial. Ela articula-se com a superfície patelar anterior do fêmur e divide-se em faceta lateral e medial, sendo a lateral geralmente maior e anterior na maioria das pessoas que a faceta medial. Essa faceta ajuda a manter a patela centralizada na superfície patelar do fêmur durante a função normal do joelho, pois possui grande contato com o côndilo femoral lateral. Já a faceta medial é pouco convexa, e apenas uma pequena porção de sua superfície entra em contato com o côndilo femoral medial2,5.

    Durante o movimento de flexão e extensão do joelho, o ponto de contato com a patela muda de posição, devido à incongruência articular e a capacidade de movimentação. Quando em extensão completa e com o músculo quadríceps contraído, a patela articula-se com o corpo adiposo suprapatelar e, quando em flexão completa, com parte dos côndilos femorais, medial e lateral6.

    No desequilíbrio dinâmico, as alterações musculares mudam a cinemática patelar e contribuem para o aumento das forças de reação e compressão femoropatelares. O principal músculo atuante é o quadríceps, que controla a posição da patela por suas porções medial e lateral, sendo os músculos: vasto medial (VM) e vasto lateral (VL). O músculo VM é dividido em duas porções, uma proximal, denominada de vasto medial lateral (VML), e outra distal, o vasto medial oblíquo (VMO). O músculo VML se insere num ângulo de 15° em relação ao eixo longitudinal do fêmur, exercendo pouca ou nenhuma tração no posicionamento da patela, e o músculo VMO, que se insere num ângulo de 50-55° no eixo longitudinal do fêmur, é considerado o principal estabilizador dinâmico medial da articulação femoropatelar. Já o músculo VL também é dividido em duas porções: as fibras proximais, constituindo o músculo vasto lateral longo (VLL), e as fibras póstero-laterais, representando o músculo vasto lateral oblíquo (VLO)2,6.

    Sendo assim, em decorrência das origens e inserções dos músculos, os principais músculos estabilizadores dinâmicos da patela são o VMO e o VLO, quando em desequilíbrio são considerados os responsáveis pela origem dos sintomas2.

    Os padrões de ativação desses músculos por meio da eletromiografia (EMG) têm sido amplamente pesquisados. Alguns autores relatam que pode haver redução na atividade EMG do VMO em relação ao VL em indivíduos portadores de SDFP e buscam exercícios que promovam sua ativação seletiva7.

    Assim, depois de realizado o diagnóstico da SDFP por profissionais experientes, como os fisioterapeutas, os pacientes têm aderido ao tratamento conservador. O tratamento é composto por exercícios de fortalecimento do músculo quadríceps femoral, realizados em cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF)7.

    Nos exercícios de cadeia cinética aberta o componente distal da extremidade não está fixo, mas livre no espaço, proporcionando um movimento do segmento de forma isolada. Nesse tipo de exercício não há descarga de peso. Já nos exercícios de cadeia cinética fechada os movimentos envolvem diversas articulações, eles são executados com a extremidade distal fixa e frequentemente com descarga de peso associada, sendo o exercício de agachamento um exemplo. Esses exercícios geram a contração simultânea dos músculos agonistas e antagonistas, proporcionando grande estabilização articular6.

    A literatura atual não fornece dados suficientes sobre a comparação e a efetividade eletromiográfica dos músculos envolvidos nessas duas cadeias e qual seria a melhor forma de tratamento. Diante disso, objetivou-se revisar e comparar os exercícios em cadeia cinética aberta com os de cadeia cinética fechada, a fim de verificar qual é mais eficiente e revisar as angulações que melhor ativem o músculo quadríceps nesses exercícios através da eletromiografia, para a recuperação funcional dos portadores da disfunção femoropatelar.

Metodologia

    A seleção dos artigos científicos disponíveis ao acesso gratuito foi realizada nos bancos de dados Google Scholar, Scielo, High Wire Stanford, Medline, Lilacs e Pubmed, publicados entre os anos de 2005 a 2011, incluindo artigos em português e inglês. Também foram utilizados como fonte de pesquisa dois livros de ortopedia: “Ortopedia e traumatologia: princípios e prática” e “Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção”.

    As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram: dor femoropatelar, dor patelofemoral, disfunção femoropatelar, disfunção patelofemoral, síndrome patelofemoral, dor femoropatelar e síndrome da dor femoropatelar, e síndrome da dor patelofemoral, além de relacioná-las aos termos cadeia cinética aberta, cadeia cinética fechada e exercícios.

Resultados e discussão

    Foram encontrados apenas 11 artigos disponíveis e de acesso gratuito. Apenas dois artigos compararam a cadeia cinética aberta (CCA) com cadeia cinética fechada (CCF), sendo Fehr et al.8 e Cabral et al.5 (tabela 1). Nos dois estudos, os exercícios de CCF propostos consistiam em fortalecimento muscular no Leg Press, e exercícios de agachamento. Já os exercícios em CCA foram realizados na cadeira extensora.

    Na pesquisa de Fehr et al.8, dois grupos realizaram exercícios em cadeias diferentes, sendo que os exercícios em CCF mostraram-se mais eficazes quando comparados com os exercícios em CCA. No entanto, ambos os grupos tiveram redução significativa da dor e melhora no desempenho das atividades funcionais. Já no estudo de Cabral et al.5 quando comparada a eficácia dos exercícios de fortalecimento do músculo quadríceps femoral nas duas cadeias, não houve diferenças significativas entre os grupos (Tabela 1).

    No estudo de Hebert et al.9 foi comparado o trajeto da patela em dois grupos. O primeiro foi composto por joelhos normais e que foram treinados com biofeedback em um programa de exercícios em CCF e CCA, já o segundo, foi formado por joelhos normais, porém, com a realização de um programa de exercícios somente em CCA com resistência progressiva. Os resultados mostraram melhora na medida do trajeto da patela somente no primeiro grupo, enquanto no outro teve o aumento do deslizamento lateral da patela.

Tabela 1. Comparação de exercícios em CCA e CCF.

    O estudo de Balci et al.10 foi o único que comparou o mesmo exercício em CCF, porém um grupo em rotação interna do quadril e o outro grupo em rotação externa, usando o Leg Press. Não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela 2).

Tabela 2. Comparação de exercícios em CCF

    Os demais estudos verificaram a atividade eletromiográfica dos músculos Vasto Medial Oblíquo (VMO), Vasto Lateral (VL), Vasto Lateral Longo (VLL), e Vasto Lateral Oblíquo (VLO) em exercícios de cadeia cinética fechada e/ou cadeia cinética aberta (Tabela 3).

    Segundo Dutton11 os exercícios de CCF são benéficos, pois diminuem as forças de cisalhamento e enfatizam as co-contrações. Assim, recomenda-se a realização do movimento de flexão nas angulações de 0º a 40° por meio de exercícios como mini agachamento e leg press.

    Hebert et al.9 afirmam que existem ângulos seguros para serem trabalhados, tanto nos exercícios de CCF quanto nos de CCA. No entanto, esses ângulos servem como um guia, visto que os verdadeiros ângulos a serem executados e a carga a ser aplicada são determinados pelos sinais e sintomas do paciente.

    Assim, na pesquisa de Grossi et al.12 a atividade eletromiográfica da musculatura foi avaliada no exercício de agachamento Wall Slide a 45º e a 60º em pacientes saudáveis e portadores da SDFP,verificando-se que o recrutamento da musculatura é maior no agachamento a 60º e recomendado então para os pacientes portadores da síndrome. Já no estudo de Pulzatto et al.1, o exercício utilizado foi a subida posterior no step, o qual demonstrou ter recrutamento maior do músculo VMO aos 45º.

    Sacco et al.13, avaliaram além das respostas eletromiográficas do VMO e VL, a eficácia de um tratamento fisioterapêutico na melhora da dor, e da funcionalidade e durante a marcha e o agachamento. Após o período de tratamento, houve melhora da funcionalidade no alinhamento de joelhos e pés e aumento da atividade VL e VM, principalmente na tarefa do agachamento em indivíduos com SDFP.

    Na pesquisa de Santos et al.14, foi verificada a existência de diferenças na relação VMO/VLL durante a marcha em esteira plana e inclinada. No entanto, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.

    Em outro estudo de Santos et al.15, sobre a atividade eletromiográfica do VMO e VL durante atividades funcionais, encontraram resultados em relação VMO/VLO significativamente menor no grupo com SDFP, e em relação VMO/VLL semelhante ao grupo controle, o qual sugere uma ativação diferenciada dos músculos VLL e VLO nos indivíduos com disfunção femoropatelar.

    Kaya et al.16, avaliaram a atividade eletromiográfica do VL e VMO aliado a um programa de exercícios físicos com uso de bandagem e também a força muscular do músculo extensor do joelho em pacientes com SDFP. Concluíram que o programa de exercícios quando aliado a um curto período de tempo de uso da bandagem patelar é eficaz, pois aumenta ou corrige o tempo de recrutamento do VMO em relação ao VL, além de aumentar a força do quadríceps e reduzir a dor em portadores da SDFP.

Tabela 3. Atividade Eletromiográfica em exercícios de CCA e CCF

    Para Hebert et al.9 o treinamento muscular deve ser usado para melhorar o poder de contração e a força muscular de todo o membro inferior a fim de reequilibrar as forças. Assim, o equilíbrio entre a ativação do VMO e VL é o ponto-chave para o sucesso na terapia.

Conclusão

    Com base na pesquisa realizada pode-se concluir que dentre os protocolos de tratamento, em geral os exercícios em CCF são melhores, pois diminuem as forças de cisalhamento e enfatizam as co-contrações, quando comparados aos de CCA. No entanto, ambos os exercícios reduzem a dor e melhoram o desempenho nas atividades funcionais em indivíduos com SDFP, pois tanto os exercícios de CCF, quanto os de CCA devem ser realizados em ângulos seguros, determinados pelos sinais e sintomas do paciente. Novas pesquisas devem ser realizadas, para o melhor esclarecimento sobre o assunto.

Bibliografia

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