1 / 1

Introdução

    A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma desordem dolorosa, considerada uma das mais frequentes da articulação do joelho, compreendendo aproximadamente 25% dos diagnósticos ortopédicos. Em geral, acomete os adolescentes e adultos jovens, sendo que o principal sintoma é a dor difusa na região anterior do joelho ou retropatelar. O quadro doloroso é intensificado após a realização de atividades como: correr, agachar-se, subir e descer escadas ou ladeiras, permanecer muito tempo sentado ou levantar-se da posição sentada¹.

    A etiologia da SDFP, apesar de não ser claramente estabelecida, pode estar relacionada a alterações biomecânicas do membro inferior. Dentre os fatores biomecânicos, destacam-se o desequilíbrio estático e dinâmico da patela².

    Nas alterações estáticas da patela, alguns autores afirmam que o aumento do ângulo Q, a torção tibial externa, a patela alta ou baixa, a pronação subtalar excessiva, a anterovesão femoral, joelhos varos ou valgos e o encurtamento do retináculo lateral dos músculos isquiotibiais e do tracto iliotibial, geram um comportamento patelar inadequado, o que pode desencadear a SDFP^3,4.

    A articulação do joelho é composta pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia e pela patela. A patela é o ponto de convergência dos elementos retinaculares: ligamentos, músculos, tendões e cápsula sinovial. Ela articula-se com a superfície patelar anterior do fêmur e divide-se em faceta lateral e medial, sendo a lateral geralmente maior e anterior na maioria das pessoas que a faceta medial. Essa faceta ajuda a manter a patela centralizada na superfície patelar do fêmur durante a função normal do joelho, pois possui grande contato com o côndilo femoral lateral. Já a faceta medial é pouco convexa, e apenas uma pequena porção de sua superfície entra em contato com o côndilo femoral medial^2,5.

    Durante o movimento de flexão e extensão do joelho, o ponto de contato com a patela muda de posição, devido à incongruência articular e a capacidade de movimentação. Quando em extensão completa e com o músculo quadríceps contraído, a patela articula-se com o corpo adiposo suprapatelar e, quando em flexão completa, com parte dos côndilos femorais, medial e lateral⁶.

    No desequilíbrio dinâmico, as alterações musculares mudam a cinemática patelar e contribuem para o aumento das forças de reação e compressão femoropatelares. O principal músculo atuante é o quadríceps, que controla a posição da patela por suas porções medial e lateral, sendo os músculos: vasto medial (VM) e vasto lateral (VL). O músculo VM é dividido em duas porções, uma proximal, denominada de vasto medial lateral (VML), e outra distal, o vasto medial oblíquo (VMO). O músculo VML se insere num ângulo de 15° em relação ao eixo longitudinal do fêmur, exercendo pouca ou nenhuma tração no posicionamento da patela, e o músculo VMO, que se insere num ângulo de 50-55° no eixo longitudinal do fêmur, é considerado o principal estabilizador dinâmico medial da articulação femoropatelar. Já o músculo VL também é dividido em duas porções: as fibras proximais, constituindo o músculo vasto lateral longo (VLL), e as fibras póstero-laterais, representando o músculo vasto lateral oblíquo (VLO)^2,6.

    Sendo assim, em decorrência das origens e inserções dos músculos, os principais músculos estabilizadores dinâmicos da patela são o VMO e o VLO, quando em desequilíbrio são considerados os responsáveis pela origem dos sintomas².

    Os padrões de ativação desses músculos por meio da eletromiografia (EMG) têm sido amplamente pesquisados. Alguns autores relatam que pode haver redução na atividade EMG do VMO em relação ao VL em indivíduos portadores de SDFP e buscam exercícios que promovam sua ativação seletiva⁷.

    Assim, depois de realizado o diagnóstico da SDFP por profissionais experientes, como os fisioterapeutas, os pacientes têm aderido ao tratamento conservador. O tratamento é composto por exercícios de fortalecimento do músculo quadríceps femoral, realizados em cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF)⁷.

    Nos exercícios de cadeia cinética aberta o componente distal da extremidade não está fixo, mas livre no espaço, proporcionando um movimento do segmento de forma isolada. Nesse tipo de exercício não há descarga de peso. Já nos exercícios de cadeia cinética fechada os movimentos envolvem diversas articulações, eles são executados com a extremidade distal fixa e frequentemente com descarga de peso associada, sendo o exercício de agachamento um exemplo. Esses exercícios geram a contração simultânea dos músculos agonistas e antagonistas, proporcionando grande estabilização articular⁶.

    A literatura atual não fornece dados suficientes sobre a comparação e a efetividade eletromiográfica dos músculos envolvidos nessas duas cadeias e qual seria a melhor forma de tratamento. Diante disso, objetivou-se revisar e comparar os exercícios em cadeia cinética aberta com os de cadeia cinética fechada, a fim de verificar qual é mais eficiente e revisar as angulações que melhor ativem o músculo quadríceps nesses exercícios através da eletromiografia, para a recuperação funcional dos portadores da disfunção femoropatelar.

Metodologia

    A seleção dos artigos científicos disponíveis ao acesso gratuito foi realizada nos bancos de dados Google Scholar, Scielo, High Wire Stanford, Medline, Lilacs e Pubmed, publicados entre os anos de 2005 a 2011, incluindo artigos em português e inglês. Também foram utilizados como fonte de pesquisa dois livros de ortopedia: “Ortopedia e traumatologia: princípios e prática” e “Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção”.

    As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram: dor femoropatelar, dor patelofemoral, disfunção femoropatelar, disfunção patelofemoral, síndrome patelofemoral, dor femoropatelar e síndrome da dor femoropatelar, e síndrome da dor patelofemoral, além de relacioná-las aos termos cadeia cinética aberta, cadeia cinética fechada e exercícios.

Resultados e discussão

    Foram encontrados apenas 11 artigos disponíveis e de acesso gratuito. Apenas dois artigos compararam a cadeia cinética aberta (CCA) com cadeia cinética fechada (CCF), sendo Fehr et al.⁸ e Cabral et al.5 (tabela 1). Nos dois estudos, os exercícios de CCF propostos consistiam em fortalecimento muscular no Leg Press, e exercícios de agachamento. Já os exercícios em CCA foram realizados na cadeira extensora.

    Na pesquisa de Fehr et al.8, dois grupos realizaram exercícios em cadeias diferentes, sendo que os exercícios em CCF mostraram-se mais eficazes quando comparados com os exercícios em CCA. No entanto, ambos os grupos tiveram redução significativa da dor e melhora no desempenho das atividades funcionais. Já no estudo de Cabral et al.5 quando comparada a eficácia dos exercícios de fortalecimento do músculo quadríceps femoral nas duas cadeias, não houve diferenças significativas entre os grupos (Tabela 1).

    No estudo de Hebert et al.⁹ foi comparado o trajeto da patela em dois grupos. O primeiro foi composto por joelhos normais e que foram treinados com biofeedback em um programa de exercícios em CCF e CCA, já o segundo, foi formado por joelhos normais, porém, com a realização de um programa de exercícios somente em CCA com resistência progressiva. Os resultados mostraram melhora na medida do trajeto da patela somente no primeiro grupo, enquanto no outro teve o aumento do deslizamento lateral da patela.

Tabela 1. Comparação de exercícios em CCA e CCF.

    O estudo de Balci et al.¹⁰ foi o único que comparou o mesmo exercício em CCF, porém um grupo em rotação interna do quadril e o outro grupo em rotação externa, usando o Leg Press. Não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela 2).

Tabela 2. Comparação de exercícios em CCF

    Os demais estudos verificaram a atividade eletromiográfica dos músculos Vasto Medial Oblíquo (VMO), Vasto Lateral (VL), Vasto Lateral Longo (VLL), e Vasto Lateral Oblíquo (VLO) em exercícios de cadeia cinética fechada e/ou cadeia cinética aberta (Tabela 3).

    Segundo Dutton¹¹ os exercícios de CCF são benéficos, pois diminuem as forças de cisalhamento e enfatizam as co-contrações. Assim, recomenda-se a realização do movimento de flexão nas angulações de 0º a 40° por meio de exercícios como mini agachamento e leg press.

    Hebert et al.⁹ afirmam que existem ângulos seguros para serem trabalhados, tanto nos exercícios de CCF quanto nos de CCA. No entanto, esses ângulos servem como um guia, visto que os verdadeiros ângulos a serem executados e a carga a ser aplicada são determinados pelos sinais e sintomas do paciente.

    Assim, na pesquisa de Grossi et al.¹² a atividade eletromiográfica da musculatura foi avaliada no exercício de agachamento Wall Slide a 45º e a 60º em pacientes saudáveis e portadores da SDFP,verificando-se que o recrutamento da musculatura é maior no agachamento a 60º e recomendado então para os pacientes portadores da síndrome. Já no estudo de Pulzatto et al.1, o exercício utilizado foi a subida posterior no step, o qual demonstrou ter recrutamento maior do músculo VMO aos 45º.

    Sacco et al.¹³, avaliaram além das respostas eletromiográficas do VMO e VL, a eficácia de um tratamento fisioterapêutico na melhora da dor, e da funcionalidade e durante a marcha e o agachamento. Após o período de tratamento, houve melhora da funcionalidade no alinhamento de joelhos e pés e aumento da atividade VL e VM, principalmente na tarefa do agachamento em indivíduos com SDFP.

    Na pesquisa de Santos et al.¹⁴, foi verificada a existência de diferenças na relação VMO/VLL durante a marcha em esteira plana e inclinada. No entanto, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.

    Em outro estudo de Santos et al.¹⁵, sobre a atividade eletromiográfica do VMO e VL durante atividades funcionais, encontraram resultados em relação VMO/VLO significativamente menor no grupo com SDFP, e em relação VMO/VLL semelhante ao grupo controle, o qual sugere uma ativação diferenciada dos músculos VLL e VLO nos indivíduos com disfunção femoropatelar.

    Kaya et al.¹⁶, avaliaram a atividade eletromiográfica do VL e VMO aliado a um programa de exercícios físicos com uso de bandagem e também a força muscular do músculo extensor do joelho em pacientes com SDFP. Concluíram que o programa de exercícios quando aliado a um curto período de tempo de uso da bandagem patelar é eficaz, pois aumenta ou corrige o tempo de recrutamento do VMO em relação ao VL, além de aumentar a força do quadríceps e reduzir a dor em portadores da SDFP.

Tabela 3. Atividade Eletromiográfica em exercícios de CCA e CCF

    Para Hebert et al.⁹ o treinamento muscular deve ser usado para melhorar o poder de contração e a força muscular de todo o membro inferior a fim de reequilibrar as forças. Assim, o equilíbrio entre a ativação do VMO e VL é o ponto-chave para o sucesso na terapia.

Conclusão

    Com base na pesquisa realizada pode-se concluir que dentre os protocolos de tratamento, em geral os exercícios em CCF são melhores, pois diminuem as forças de cisalhamento e enfatizam as co-contrações, quando comparados aos de CCA. No entanto, ambos os exercícios reduzem a dor e melhoram o desempenho nas atividades funcionais em indivíduos com SDFP, pois tanto os exercícios de CCF, quanto os de CCA devem ser realizados em ângulos seguros, determinados pelos sinais e sintomas do paciente. Novas pesquisas devem ser realizadas, para o melhor esclarecimento sobre o assunto.

Bibliografia

1. Pulzatto F, Gramani-say K, Siqueira ACB, Santos GM, Grossi DB, Oliveira AS, Pedro VM. A influência da altura do step no exercício de subida posterior: estudo eletromiográfico em indivíduos sadios e portadores da síndrome da dor femoropatelar. Acta Ortop Bras. 2005;13(4):168-70.

2. Grossi DB, Pedro VM, Berzin F. Análise funcional dos estabilizadores patelares. Acta Ortop Bras. 2004;12(2):99-104.

3. Mcginty G, Irrgang JJ, Pezzullo D. Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee. Clin Biomech. 2000; 15(3):160-6.

4. Wityrouw E, Sneyers C, Lysens R, Victor J, Bellemans J. Reflex response times of vastus medialis oblique and vastus lateralis in normal subjects and in subjects with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 24(3):160-65.

5. Cabral CMN, Melim AMO, Sacco ICN, Marques AP. Fisioterapia em pacientes com síndrome fêmoro-patelar: comparação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada. Acta Ortop Bras. 2008;16(3):180-5.

6. Nobre TL. Comparação dos exercícios em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada na reabilitação da disfunção femoropatelar. Fisioter Mov. 2011;24(1)167-72.

7. Doucette SA, Child DD. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;23(2):104-10.

8. Fehr GL, Cliquer AJ, Cacho EWA, Miranda JB. Efetividade dos exercícios em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada no tratamento da síndrome da dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. 2006;12(2):66-70.

9. Hebert S, Filho TE, Xavier R., Junior AG. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática, 4ª ed. Porto Alegre: Artmed Editora S.A.; 2009.

10. Balci P, Tunay VB, Baltaci G, Atay AO. The effects of two different closed kinetic chain exercises on muscle strength and proprioception in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatolo Turc. 2009;43(5):419-25.

11. Dutton M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção, 2nd ed. Porto Alegre: Artmed Editora S.A.; 2010.

12. Grossi DB, Felício LR, Simões R, Coqueiro KRR, Pedro VM. Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadores da patela durante exercício isométrico de agachamento em indivíduos com síndrome da dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. 2005;11(30):159-63.

13. Sacoo IN, Konno GK, Rojas GB, Cabral CMN, Pássaro AC, Arnone AC, Marques AP. Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico da síndrome femoropatelar. Fisioter Pesq. 2006;12(3):16-22.

14. Santos GM, Gramani-say K, Pulzato F, Oliveira AS, Grossi DB, Pedro VM. Relação eletromiográfica integrada dos músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral longo na marcha em sujeitos com e sem síndrome de dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(1):17-21.

15. Santos EP, Bessa SNF, Lins CAA, Marinho AMF, Silva KMP, Brasileiro JS. Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo e vasto lateral durante atividades funcionais em sujeitos com síndrome da dor patelofemural. Rev Bras Fisioter. 2008;12(4):304-10.

16. Kaya D, Callaghan MJ, Ozkan H, Ozdag F, Atay OA, Yuksel I, Doral MN. The effect of an exercise program in conjunction with short-period patellar taping on pain, electromyagram activity and muscle strength in patellofemoral pain syndrome. Sports Health. 2010;2(5):410-6.

Outros artigos em Portugués

	Búsqueda personalizada
EFDeportes.com, Revista Digital · Año 17 · N° 168 | Buenos Aires, Mayo de 2012   © 1997-2012 Derechos reservados