Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos  com diagnóstico de refluxo gastroesofágico em um  hospital pediátrico de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Perfil epidemiológico de los pacientes atendidos con diagnóstico de reflujo  gastroesofágico en un hospital pediátrico de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
	*Médicos. Graduados pela Universidade Vale do Rio Verde **Médico. Mestre e Doutor em Medicina. Cirurgião Cardiovascular ***Médico Pediatra. Mestre em Educação ****Médicos gastroenterologistas pediátricos Hospital Infantil João Paulo II (Brasil)	Ronaldo Eustáquio de Oliveira Júnior* Gabriela Aires Ribas* Ricardo Costa-Val do Rosário** José Lucas Magalhães Aleixo*** Suzana Fonseca de Oliveira Melo**** Fernando Filizzola de Mattos**** ronaldoeustaquio@hotmail.com
	Resumo           A Doença do Refluxo Gastroesofágico - DRGE é uma doença de acometimento mundial, que vem aumentando sua incidência e prevalência ao longo dos anos em suas diversas faixas etárias, crescendo progressivamente na população pediátrica. Com o objetivo de traçar um perfil epidemiológico dessa população, ao levantar dados como sexo, idade, história neonatal, história pregressa, sintomatologia e conduta terapêutica, foram utilizados artigos de revisão sobre o tema e dados coletados em prontuários de 45 crianças com diagnóstico firmado de DRGE do Hospital Infantil João Paulo II. Verificou-se que o perfil epidemiológico traçado mantém-se muito coincidente com dados da literatura mundial: há uma predominância de acometimento maior no sexo feminino; uma distribuição homogênea entre as idades, com maior predominância da faixa etária que compreende dos 8 aos 9 anos, sendo que entre os lactentes, principalmente de 0 a 1 ano de vida, o RGE fisiológico predomina. A Endoscopia Digestiva Alta - EDA também configura-se como principal exame complementar para firmar diagnóstico de DRGE, assim como a Radiografia do Estômago, Esôfago e Duodeno - REED e pH-metria. Observou-se, de caráter gastroesofágico, diagnósticos de distúrbios de deglutição e esofagite, assim como, de caráter extraesofágico, constatou-se asma / bronquite / broncoespasmo e pneumonia/IVAS, sendo que os sintomas gastroesofágicos perfizeram cerca de 64% dos sintomas, enquanto os sintomas extraesofágicos totalizaram 36% dos sintomas; a mesma predominância também se dá em lactentes com RGE fisiológico (43% a 57%); por fim, as principais condutas terapêuticas foram os usos de pró-cinéticos, inibidores de receptores de H2 e inibidores de bomba de prótons. Conclui-se que, além de o perfil apresentado corroborar com dados da literatura mundial, uma criança que apresenta manifestações extraesofágicas e/ou possui diagnóstico ou história pregressa de doenças pneumológicas, não deve somente ser abordada em seu trato respiratório isolado, assim como não deve-se suspeitar de DRGE somente quando há a presença de queixa de regurgitações e vômitos freqüentes.           Unitermos: Refluxo gastroesofágico. Criança. Vômito.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 17 - Nº 168 - Mayo de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Doença do Refluxo Gastroesofágico - DRGE é uma patologia clínica de grande acometimento na população, que vem aumentando ao longo dos anos, tanto na população brasileira, quando mundial, nos vários segmentos etários e camadas sociais. O Refluxo Gastroesofágico – RGE é caracterizado pelo retorno espontâneo do conteúdo do estômago para o esôfago, decorrente da falha anatômica e/ou funcional dos mecanismos de contenção do conteúdo gástrico (GARVAZZONI et al., 2002; CORSI et al., 2007).

    Já no refluxo patológico, está relacionado à incompetência do esfíncter esofágico inferior – EIE, o principal elemento na barreira de contenção do RGE, e clareamento esofágico (mecanismo em que o material que reflui do estômago para o esôfago é novamente conduzido ao estômago) ineficaz por diminuição do peristaltismo. A falência dos mecanismos de contenção do EIE ocorre quando existe fraqueza da musculatura desse espessamento (DONAHUE, 1997; MINCIS, 1997).

    Na criança, as queixas mais comuns são dor abdominal, altamente sugestiva se associadas às refeições, regurgitações, vômitos freqüentes ou intermitentes, queimação retroesternal, saciedade precoce e raramente disfagia. Irritabilidade e choro frequente durante a ingestão de alimentos, bem como ingestão diminuída de alimentos, dificuldade em ganhar peso, anemia e fraqueza são indicativos de DRGE e merecem investigação mais detalhada (GUIMARÃES et al., 2006)

    Além dos sintomas esofágicos, temos também os sintomas extra-esofágicos, sendo mais comum os sintomas otorrinolaringológicos, que incluem principalmente a disfonia crônica ou intermitente, pigarro e/ou tosse, rouquidão, ardência e dificuldade de deglutir ou desconforto (disfagia alta), também descrita como sensação de corpo estranho na garganta, globo faríngeo, ou ainda, em nosso meio, sensação de “embucho” (JACOB et al., 1991; FRANK & KOMISAR, 1993).

    Na criança, os sintomas extra-esofágicos mais comuns estão também relacionados ao trato respiratório: hiper-reatividade brônquica, tosse crônica, laringite, rouquidão, pneumonia de repetição, otite, sinusite (GUIMARÃES et al., 2006). O globus faríngeo é também citado como um sintoma inespecífico de irritação laríngea em cuja etiologia o RGE tem grande participação (WOO, 1996). O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de DRGE é a endoscopia digestiva alta – EDA, pela qual avalia-se a mucosa esofágica, a presença de Hérnia de Hiato - HH e investiga-se outras afecções do digestivo superior, sendo um dos exames mais utilizados na prática clínica (RICHTER & CASTELL, 1982).

    Os dados da literatura colhidos ainda não são tão abrangentes e concisos no que se refere, principalmente, quando se trata da população infantil. Objetivando avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por essa afecção, buscou-se, principalmente, identificar padrões de apresentação clínica, condutas de propedêutica e terapêutica, e descrever discriminadamente o perfil epidemiológico dessa população pediátrica, atendida em um grande Hospital Pediátrico de referência na região de Belo Horizonte, Minas Gerais - MG. Ao avaliar o perfil epidemiológico dessa referida população, espera-se também que novos questionamentos possam surgir, ao passo que novos dados clínicos possam ser levantados, como forma de enriquecimento da literatura médica, além, é claro, do aprimoramento profissional médico.

Metodologia

    A área de estudo possui abrangência regional. Belo Horizonte possui uma população que abrange aproximadamente 2.452.617 habitantes e um pouco mais de 40 hospitais (públicos e privados), dentre eles o Hospital Infantil João Paulo II, um centro de referência em atendimento ambulatorial e de internação, instituindo-se ainda como um hospital de ensino. Foram selecionados somente as crianças que estiveram em tratamento ambulatorial e/ou hospitalar no ano de 2008 com diagnóstico firmado de Doença do Refluxo Gastroesofágico (45 pacientes) na Unidade de Gastroenterologia do Hospital Infantil João Paulo II. Foram previamente excluídos da seleção 15 prontuários de pacientes, pois nesses prontuários não foram informados todos os dados a serem coletados.

    Este trabalho foi realizado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG, obtendo o parecer favorável em 18/02/2009 sob o número 026/2009. Os responsáveis das crianças no qual foram examinados os prontuários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

    Os dados, como sexo, idade, história neonatal, história pregressa, apresentações clínicas, propedêutica e terapêutica instituídas, foram colhidos a partir de análise de prontuários das crianças que foram diagnosticadas e estiveram em tratamento para Doença do Refluxo Gastroesofágico na Unidade de Gastroenterologia do Hospital Infantil João Paulo II no ano de 2008. Foi realizada uma análise descritiva dos dados coletados.

Resultados e discussões

    No presente trabalho, foram levantados 60 prontuários de crianças com diagnóstico firmado de DRGE, porém foram excluídos 15 prontuários por não terem sido informados os principais dados levantados neste trabalho. Verificou-se que o perfil da criança com diagnóstico de DRGE está em bastante consonância com os dados levantados pelos principais trabalhos publicados mundialmente, a começar pela distribuição segundo o sexo.

    Na literatura, há predominância de achados de DRGE em mulheres, fenômeno que tem sido constante no serviço, no Brasil e no mundo. (CORSI et al., 2007; CAPELLA et al., 2002; NADER et al.; 2003; OLIVEIRA et al.; 2005). Das 45 crianças, 56% eram do sexo feminino, contra 44% do sexo masculino.

    Sua prevalência no primeiro ano de vida é de cerca de 67% entre 4 e 5 meses, caindo de 61% para 21% entre 6 e 7 meses e para menos de 5% aos 12 meses (NELSON et al., 1997). Ao analisar a ocorrência da DRGE segundo a faixa etária, observou-se no estudo uma distribuição não muito heterogênea entre as idades. O predomínio fica restrito na faixa etária que vai de 0 a 1 ano (com 11 pacientes), seguido da faixa etária de 1 a 2anos de idade (8 pacientes). Em terceiro lugar, tem-se a faixa etária de 8-9 anos (4 pacientes), seguidos das faixas etárias de 2-3 anos e de 3-4 anos de idade, ambas com 3 pacientes. Apesar desse predomínio, há um viés que necessita ser ressaltado, uma vez que foram incluídos nesse levantamento, para fins de didáticos, os prontuários de crianças com diagnóstico de RGE fisiológico. Esse viés deve-se principalmente pelo fato de que, provavelmente, houve uma tendência do serviço médico em incluir o RGE como uma forma de DRGE.

    Caso não contabilize os casos de RGE fisiológico, tem-se uma predominância na faixa etária de 1-2 anos, com 5 pacientes, seguidos novamente da faixa etária de 8-9 anos (com 4 pacientes). Portanto, o RGE fisiológico foi bastante significativo nos lactentes, fenômeno corroborado com dados da literatura mundial. Dos 45 pacientes estudados, 24% deles deu-se em pacientes lactentes (11 pacientes).

Figura 1. Gráfico dos exames solicitados

    Na Figura 1, tem-se o levantamento dos exames solicitados para os pacientes estudados. Observou-se uma predominância do serviço em priorizar sua propedêutica em três principais exames complementares. Em primeiro lugar, tem-se a EDA com 20 solicitações, seguido do REED (com 15 solicitações) e em terceiro lugar a Ph-metria (12 solicitações). A broncoscopia possibilitou o diagnóstico de fistula traqueoesofágica. A cintilografia também foi usada para avaliar o comprometimento de segmentos do esôfago. A biópsia de esôfago e duodeno foi importante para a exclusão do diagnóstico de neoplasia ou esôfago de Barret. O Ultrassom - U.S. Abdominal foi utilizado para avaliar um paciente com queixa de constipação abdominal e dor abdominal, sem alterações. Já o teste alérgico foi importante para exclusão de esofagite eosinofílica em dois casos.

    Dentre os principais achados encontrados no REED e na EDA, temos por exemplo a úlcera esofágica, estenose esofágica, esofagite erosiva, atresia de esôfago. Porém, vale ressaltar alguns pontos importantes: em primeiro lugar, das 20 solicitações para EDA, 3 ainda não tinham resultados até o momento da coleta e 2 obtiveram resultado negativo, ou seja, exame de imagem normal. Isso ocorreu uma vez que o EDA foi também usado como controle de cura para os casos confirmados pelo mesmo exame e que ainda estão em tratamento. Essa conduta de controle também é compartilhada em vários estudos nacionais e internacionais.

    Apesar de dados na literatura relatarem índices de normalidade ao exame em até 50 a 70%, esse índice não foi observado nesse trabalho, mesmo porque a população estudada é sabidamente portadora da DRGE, portanto sua totalidade é positiva. Isso é observado, por exemplo, no REED e na pH-metria, em que 100% dos exames solicitados foram relatados nos prontuários como positivos para a DRGE. Em segundo lugar, observou-se que em 11 casos não foram pedidos nenhum exame complementar, sendo que sua totalidade concentrou-se nos casos de RGE fisiológico, corroborando com dados na literatura em que preconiza-se uma conduta mais conservadora e expectante na faixa etária que compreende os lactentes.

    Como foi dito anteriormente, todos os 45 casos tiveram diagnóstico de DRGE, sendo que 11 desses foram incluídos como RGE fisiológico. Porém, vale lembrar que existem outros diagnósticos que não somente são concomitantes, como também corroboram para os sintomas apresentados, assim como sua história pregressa favorece o surgimento da DRGE, como mostra na Figura 2.

    Foram levantados nos prontuários 22 casos que mencionam “Distúrbios de deglutição/RGE” como um dos diagnósticos, o que evidencia, dentre outras coisas, o alto predomínio dos sintomas gastroesofágicos, como disfagia, regurgitações, entre outros, que serão mencionados posteriormente. Observou-se, também ambientado no que diz respeito ao trato gastroesofágico, a presença de achados radiológicos importantes, como esofagite (10 casos), úlcera esofágica (1), estenoses esofágica (4) e subglótica (1), e atresia de esôfago (3), que são incluídos como diagnósticos dessas crianças portadores de DRGE. A esofagite, por exemplo, é o achado radiológico à EDA de maior correlação com a conclusão diagnóstica de DRGE e o mais comum, segundo dados da literatura.

    Encontrou-se também doenças neonatais importantes, que podem estar intimamente ligados com a prevalência da DRGE nessa população, como por exemplo a paralisia cerebral (por encefalite viral ou hipóxia neonatal) encontrada em 5 casos, e prematuridade (em 2 casos). Seguidos de uma ocorrência cada, temos doenças congênitas importantes, como toxoplasmose, rubéola e cardiopatia congênitas.

    Importante também ressaltar a presença doenças nutricionais, como por exemplo a anemia (com 5 casos), seguido de desnutrição (4 casos) e desidratação, baixo peso e crescimento irregular, lembrando que, segundo dados da literatura, a anemia e dificuldade em ganhar peso são fortes indicativos de DRGE.

Figura 2. Gráfico dos diagnósticos e história pregressa levantados

    Porém, o que chamou mais atenção foi a segunda colocação no gráfico do termo “Asma/Bronquite/Broncoespasmo” (20 casos). Observou-se a ocorrência de outras duas doenças pneumológicas, como pneumonia (com 9 casos), configurando-se no 4º diagnóstico mais relatado, e IVAS (5 casos), sendo que ambos, juntamente com “asma/bronquite/broncoespasmo”, também são citados como manifestações extra-esofágicas, segundo dados da literatura mundial. Todas elas estariam ligadas aos sintomas extraesofágicos, tais como tosse seca, broncoespasmo e/ou esforço respiratório (figura 2).

Figura 3. Gráfico dos sintomas gastroesofágicos e extra-esofágicos

    Na Figura 3, tem-se “vômitos freqüentes” como principal sintoma relatado, em 19 casos. Esse sintoma gastroesofágico é acompanhado também de outros três sintomas gastroesofágicos típicos, como regurgitações (12 casos), configurando-se na terceira colocação, epigastralgia (em 3 casos) e pirose (2 casos); e outros dois sintomas gastroesofágicos atípicos, como dor abdominal (em 5 casos) e dor torácica (1 caso). Já o segundo lugar é ocupado por “broncoespasmo/sibilo”, um sintoma extra-esofágico, citado em 17 casos. Não obstante, também foram relatados outros sintomas extraesofágicos, tais como tosse seca (em 4 casos), seguidos de esforço respiratório (3 casos) e estridor laríngeo (1 caso).

    Ao analisar, portanto, o percentual dos sintomas apresentados, tem-se 64% de sintomas gastroesofágicos (44), contra 36% de sintomas extra-esofágicos citados (25). Esses dados também corroboram com dados da literatura mundial, principalmente nos trabalhos em que deram-se destaque para os sintomas extraesofágicos em pacientes com predominância de queixas laríngeas. Porém, nota-se aí também um viés importante. Pelo levantamento dos dados, notou-se uma predominância de relato dos sintomas extra-esofágicos, predominantemente laríngeos, quando acompanhados de diagnóstico firmado de asma/bronquite/broncoespasmo, não havendo uma descrição precisa se o referido termo foi designado como manifestação extra-esofágica da doença, ou se configura-se como uma doença concomitante a DRGE. Esse viés é amplamente justificado se analisarmos que os dados foram colhidos através de levantamento de dados de prontuários.

    Ao final, os dados trazem um perfil bastante interessante, uma vez que uma criança que apresenta broncoespasmo/sibilo não deve somente ser abordada em seu trato respiratório isolado e tendenciosamente diagnosticada como portadora de asma/bronquite somente. Constata-se, de forma bem clara, que a suspeita de DRGE é levantada quando é apresentado também, por essa criança, sintomas quase patognomônicos de DRGE, como vômitos freqüentes e regurgitações, quando na verdade, em muitos casos, pode-se levantar a suspeita de DRGE se apresentar apenas o(s) sintoma(s) extra-esofágico por si só; e no caso da criança, predominantemente laríngeo. E segundo os dados colhidos e apresentados nos gráficos anteriores, o mesmo pode-se dizer a respeito da criança que apresenta, por exemplo, pneumonias de repetição, IVAS, como, por exemplo, otite média, amigdalite ou laringite. Contudo, vale lembrar mais uma vez que os lactentes com RGE fisiológico foram incluídos no gráfico anterior de sintomas. Caso não contabilize esses casos (Figura 4), temos redução em alguns itens, o que evidencia sua relação direta. O sintoma mais frequente nesses lactentes foi “regurgitações”, em 9 casos, seguido de “broncoespasmo/sibilo” (5 casos). Tem-se também ainda relato de “esforço respiratório” em 3 casos, dieta pós-vômito (2 casos) e queixa de “vômitos freqüentes” (2).

    E por fim, levantou-se as principais condutas terapêuticas instituídas (Figura 4). Observou-se que a conduta mais aplicada foi a prescrição de domperidona/motilium em 18 casos, seguido omeprazol em segundo lugar, em 17 casos, e ranitidina (15 casos) em terceiro lugar. Fenômeno esse corroborado com dados da literatura, em que tem-se inúmeros relatos de série de casos preconizando o uso desses medicamentos de forma segura para essa população pediátrica.

Figura 4. Gráfico das condutas terapêuticas instituídas

    Pode-se notar que a conduta de orientação com medidas comportamentais foram relatados em 11 casos, todos em pacientes com diagnóstico de RGE fisiológico. Porém, constata-se aí um viés importante, uma vez que essa conduta de fato está contida em vários outros pacientes, e não somente restrita aos pacientes com RGE fisiológico, apesar de que nesses casos essas medidas são de fundamental importância, e muitas vezes são suficientes para a resolução do caso.

    Seguindo, tem-se o uso de “berotec/salbutamol” em 11 casos e “budesonida/clenil” em 8 casos, o que endossa ainda mais a importância da suspeita de DRGE em pacientes com queixas extra-esofágicas, principalmente queixas laríngeas, assim como a presença de doenças concomitantes, como a asma/bronquite/broncoespasmo. Tem-se ainda a presença de condutas importante, como sulfato ferroso em 4 casos (anemia) e fonoaudiologia (dificuldade de deglutição) também em 4 casos. Se agruparmos as condutas com pacientes de saúde mental (imipramina, ácido valpróico, levomepromazina e fenobarbital), tem-se 9 casos, o que sugere atenção especial para esses pacientes, no que diz respeito à suspeita de DRGE. E quanto à cirurgia, levantou-se apenas 3 casos, sendo 1 fundoplicatura e 2 dilatações de esôfago. Foram levantados também, como história pregressa, 2 adenoidectomias e 2 amigdalectomias, o que reforça a estreita relação entre IVAS e DRGE, dito anteriormente neste trabalho.

Considerações finais

• A DRGE atinge crianças de forma que o perfil epidemiológico traçado mantém-se muito coincidente com dados da literatura mundial, principalmente no que diz respeito aos principais itens avaliados, como sexo, faixa etárias, sintomas apresentados, propedêutica e terapêutica.

• Há uma predominância de acometimento maior no sexo feminino, fenômeno também observado em diversos estudos nacionais e internacionais.

• Do número total de casos, há uma distribuição homogênea entre as idades, com maior predominância da faixa etária que compreende dos 8 aos 9 anos. Na faixa etária que compreende os lactentes, principalmente da faixa etária que compreende de 0 a 1 ano de vida, o RGE fisiológico predomina, assim como preconiza-se concisamente sua conduta mais expectante, sem necessidade na prática de exames complementares, e com orientações de medidas comportamentais como principal conduta terapêutica.

• O exames mais solicitados para conclusão do diagnóstico foram EDA, REED e pH-metria, tendo o EDA como principal exame complementar usado para controle de cura. Observou-se, porém, a não utilização a videolaringoscopia no serviço, apesar de relato de utilização crescente desse exame em diversos estudos mundiais.

• Dos diagnósticos/história pregressa levantados em prontuários, além da DRGE, tem-se acometimentos esperados, como “distúrbios de deglutição”, em primeiro lugar, e “esofagite”, assim como anemia, desnutrição e paralisia cerebral. Porém, observou-se também doenças de caráter extra-esofágico, como “asma/bronquite/broncoespasmo” (em segundo lugar), assim como pneumonia e IVAS, fenômeno que corrobora com trabalhos que enfatizam esses acometimentos também como manifestações extra-esofágicas da DRGE.

• Os principais sintomas gastroesofágicos (vômitos freqüentes e regurgitações) e sintomas extra-esofágicos (broncoespasmo/sibilo e tosse seca) corroboram com dados da literatura mundial, assim como a predominância dos sintomais gastroesofágicos (64%) em relação aos extra-esofágicos (36%), em sua quase totalidade de queixas laríngeas. A mesma predominância também se dá em lactentes com RGE fisiológico (57% a 43%), revelando também um alto índice de manifestações extra-esofágicas. A relação estreita em manifestações extra-esofágica e DRGE atenta para o fato de que uma criança que apresenta broncoespasmo/sibilo/tosse seca e/ou possui diagnóstico ou história pregressa de pneumonia/IVAS não deve somente ser abordada em seu trato respiratório isolado, assim como não deve-se suspeitar de DRGE somente quando há a presença de queixa de regurgitações/vômitos freqüentes.

• As principais condutas terapêuticas corroboraram com dados da literatura, principalmente no que diz respeito a predominância do uso de pró-cinéticos, inibidores de receptores de H2 e inibidores de bomba de prótons. Além disso, o elevado índice de uso de aeorosóis para asma/bronquite endossa ainda mais a estreita relação entre manifestação extra-esofágica e DRGE.

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