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Introdução

    O transplante de medula óssea (TMO) é uma forma de cura para diversas doenças malignas e não-malignas, sendo um procedimento capaz de reconstituir o órgão hematopoiético enfermo, devido a sua destruição, a medula óssea doente é substituída por uma saudável por meio de um doador previamente selecionado em um receptor adequadamente condicionado (4). Entre as doenças não-malignas que utilizam o TMO como forma de cura, está a Anemia Aplástica Severa (AAS) (5), que segundo Pasquini (4), é uma aplasia medular que envolve as três linhagens hematopoiéticas, originando-se de uma alteração adquirida, sendo uma doença rara e de elevada letalidade.

    A gravidade do processo de TMO atinge a qualidade de vida dos pacientes, tanto que Minayo (6) afirma que em décadas recentes, a qualidade de vida tem emergido como um fator de destaque nas investigações relacionadas à saúde, principalmente ligadas aos cuidados com pacientes de doenças infecciosas graves (AIDS, tuberculose) e crônico-degenerativas (doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão e câncer). A qualidade de vida do portador de AAS, ao submeter-se ao TMO, passa por alterações em pelo menos três aspectos de vida: biológico, social e psicológico, que terão influencia na vida do indivíduo e de sua família (7).

    Os estudiosos (7,8) demonstram que submeter-se a um TMO envolve dor e sofrimento aos pacientes tanto antes quanto após o tratamento, sendo a qualidade de vida afetada de forma considerável. Somente ocorrem melhoras no decorrer dos anos em caso de sucesso do tratamento e da adaptação do paciente e da família ao processo.

    Um estudo realizado com pacientes adolescentes relatou que pela experiência acumulada pelos vários tratamentos, os mesmos chegam às unidades de TMO antes do transplante com alterações em seu estilo de vida, que de certa forma prejudica a evolução do tratamento e prejudica a qualidade de vida pós TMO(9).

    Nessa perspectiva a atividade física pode ser inserida a fim de auxiliar na vida de pacientes pós TMO, na melhoria do estilo de vida, pois ela produz alterações metabólicas e morfológicas crônicas, podendo se tornar uma importante opção no processo de recuperação desses pacientes(10,11). Autores com Pitanga(12) e Coumeya(13), sugerem que a prática de atividade física impacta de maneira positiva sobre a saúde pública geral, tendo os componentes e determinantes de ordem biopsicossocial, cultural e comportamental com a promoção do bem-estar psicológico e autoestima e redução da sensação de depressão e ansiedade, podendo ser realizada na forma de condicionamento aeróbio, treinamento de força ou, simplesmente, como lazer.

    A literatura ainda não apresenta dados que sugiram uma recomendação para o tipo, a duração e a freqüência da atividade física para esta população, entretanto, alguns estudos (14,15) demonstraram que realizar atividade aeróbia de forma moderada após o tratamento, pode melhorar a qualidade de vida, diminuindo a fadiga e aprimorando a capacidade física e cardiorrespiratória. Embora não haja um consenso na literatura o American Cancer Society (16), recomenda a realização atividade física regular de intensidade moderada respeitando os limites individuais, procurando neutralizar os efeitos negativos da inatividade ao longo do tratamento para os pacientes sobreviventes do câncer e/ou transplantados.

    Partindo desse pressuposto, o nível de atividade física parece ser um importante fator a ser considerado a longo prazo no estilo e conseqüentemente na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao transplante. Tanto que nos últimos anos, vem crescendo o número de transplantes de medula óssea, todavia, não se observa um crescimento proporcional em relação às pesquisas na área da atividade física e TMO. Em vista disso, o objetivo desse estudo foi analisar o nível de atividade física e a qualidade de vida de pacientes transplantados de medula óssea portadores de Anemia Aplástica Severa do Hospital de Clínicas da UFPR – Curitiba/PR.

Material e métodos

    O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital de clínicas da Universidade Federal do Paraná, na data 02/02/2009, sob protocolo 289/2008. Caracterizou-se como um estudo de caso com delineamento transversal sendo a população constituída de 470 pacientes portadores de AAS que realizaram o TMO no hospital de clínicas da UFPR – Curitiba/PR até 30 de abril de 2009. Porém, 36% foram a óbito e 19% possuem idade inferior a 21 anos. A amostra foi do tipo não probabilística intencional, composta por pacientes de ambos os sexos, com pelo menos um ano pós-TMO com idade superior a 21 anos, determinada através do cálculo amostral segundo Barbetta(17), com erro de até 5%, obtendo-se uma amostra final de 152 pacientes. Entretanto, o número de pacientes que participaram deste estudo foi de 24 pacientes com idade entre 21 e 45 anos, média de 25,5±7,6 anos, sendo 58% do sexo masculino.

    O número reduzido de pacientes deu-se pela dificuldade de contato com os mesmos, pelo fato destes residirem em regiões diferentes do local de consulta na época de coleta de dados (75% região sul, 16% região sudeste e 8% demais regiões). As mesmas ocorriam no hospital de forma periódica, podendo ser mensal, trimestral, semestral e até mesmo, anual, dependendo da necessidade de cada um. Além disso, muitos se recusaram a participar do estudo não assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta de dados foi realizada com os pacientes em retorno médico nas dependências do hospital (sala de espera de consulta), onde foram informados sobre o objetivo da mesma e da importância de suas respostas serem verdadeiras por meio do termo de consentimento livre esclarecido, assinado pelos pacientes autorizando a coleta de dados.

    O HC começou a ser construído em 1949 e a funcionar em julho de 1961, inaugurado pelo presidente Jânio Quadros. Na América Latina, o Brasil em 1979 foi o país pioneiro a realizar o TMO no Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná com um paciente portador de Anemia Aplástica, tendo ele sobrevivido apenas até o sétimo dia após o procedimento. No entanto, ainda hoje se sabe de um ex-paciente que foi transplantado em 1982 e que se encontra com rotina de vida normal. Atualmente, é considerado o maior hospital público do estado e um dos cinco maiores hospitais universitários do País.

    Sua força de trabalho hoje é composta por 3.759 funcionários (MEC, Fundação, Terceirizados e Cedidos), sendo 874 de apoio, 1.883 de nível médio e 1.002 de nível superior. Destes, 392 são médicos, 222 enfermeiros e 86 farmacêuticos. Conta ainda com 209 professores de medicina e 237 médicos residentes. Com 643 leitos, executa anualmente cerca de 19.350 internações, realizando diversos tipos de transplantes, sendo o mais freqüente de medula óssea (79 só em 2008).

    Como instrumento foi adotado um questionário auto-administrável composto por instrumentos validados para a população brasileira adulta, dividido em informações gerais, qualidade de vida e nível de atividade física:

1. Informações Gerais: sexo, idade, escolaridade, estado conjugal, aposentadoria e classe social – através do instrumento adotado pela Associação Nacional de Empresa de Pesquisa – Critério de Classificação Econômica Brasil (1) que é considerado o principal instrumento de segmentação da população, segundo seu poder de compra, o qual classifica a população em estratos econômicos A, B, C, D e E, por meio da pontuação obtida;

2. Qualidade de Vida dividida em seis domínios: a) Bem-estar físico; b) Bem-estar social/familiar; c) Relacionamento com o médico; d) Bem-estar emocional; e) Bem-estar funcional e f) Preocupações Adicionais, por meio do instrumento Functional Assessment of Cancer Therapy - Bone Marrow Transplantation FACT-BMT (versão 3) (2) que inclui aspectos funcionais e variáveis da qualidade de vida, composto de 47 questões, sendo 41 delas utilizadas para obtenção do escore; as seis questões restantes são apresentadas por fornecer informações de síntese, porém não devem ser utilizadas para a obtenção do escore final. O FACT-BMT é pontuado pelos seus domínios, pela soma dos escores de suas questões. O formato Likert de resposta permite escores de zero a quatro para cada questão, sendo considerado o escore reverso para as questões construídas de forma negativa. A pontuação de cada domínio determina a classificação do indivíduo com relação ao domínio respectivo, podendo ser classificado como ruim, regular, bom e ótimo, dependendo do valor máximo e mínimo de cada domínio.

3. Nível de atividade física através do Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnaire) - IPAQ versão curta proposto pela Organização Mundial de Saúde em 1998. O IPAQ é um instrumento auto-administrável, composto por seis itens, que procura verificar o número de vezes em que o sujeito praticou pelo menos 10 minutos contínuos de caminhada, atividade física moderada e vigorosa, na última semana, em diversos envolvimentos, nomeados de laboral, doméstico, lazer, recreativo e desportivo. A análise e classificação dos resultados seguem as orientações do Centro e Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul – CELAFISCS, que é o Centro Coordenador do IPAQ no Brasil, o qual coordenou a validação do instrumento para adultos brasileiros (3). De acordo com a quantidade de atividade física realizada, os indivíduos podem ser classificados como sedentários, insuficientemente ativos, ativos, ou muito ativos.

    Para análise estatística fez-se uso do programa estatístico SPSS 15.0, através da estatística descritiva (média, desvio padrão, valor máximo e mínimo, freqüência). Não foi possível realizar teste estatístico devido ao número reduzido da amostra.

Resultados

    Com relação aos resultados encontrados na tabela 1, verificou-se que a maioria apresenta resultados positivos em relação à qualidade de vida tanto para variáveis socioeconômicas quanto para complicações pós TMO.

Tabela 1. Qualidade de vida positiva e negativa de acordo com as variáveis sociodemográficas e complicações pós TMO

    Com relação às características dos pacientes submetidos ao TMO, a média do tempo pós-TMO foi de 5,37±5,6 anos tendo como mínimo 1 ano e máximo 21 anos, diferindo de um indivíduo para o outro. Dos 10 pacientes que tiveram complicações pós-transplante (doença do enxerto contra o hospedeiro), apenas dois necessitaram de um novo TMO.

    A qualidade de vida é dividida em seis domínios de acordo com o FACT-BMT (versão 3), a maioria dos pacientes apresentou escore ótimo para o bem-estar físico (21) emocional (19) relacionamento com o médico (17) social/familiar (15) e funcional (14) As preocupações adicionais foi o único escore bom para a maioria dos pacientes (15).

    O nível de atividade física para todos os pacientes foi considerado de acordo com o IPAQ como insuficientemente ativo. Dos 10 que praticam algum tipo de atividade física sistematizada, 13 praticam futebol e 10 são distribuídos de forma uniforme em outras 4 modalidades (yoga, natação, bicicleta e dança). A maioria começou a praticar a atividade física após o TMO, sendo que 10 praticam há pelo menos seis meses.

Discussão

    O principal objetivo deste estudo foi verificar o nível de atividade física e a qualidade de vida de indivíduos transplantados de medula óssea portadores de Anemia Aplástica Severa do Hospital de Clínicas da UFPR – Curitiba/PR. Sendo essa uma doença hematológica rara, de elevada letalidade, freqüentemente de causa desconhecida e encontrada nas diversas regiões no mundo(18). Os mesmos autores relacionam a doença quanto ao sexo, idade e localização geográfica. Os possíveis fatores etiológicos presentes no ambiente poderão desencadear a doença conforme a intensidade da exposição da população a esses fatores, assim como o seu perfil genético.

    Todos os pacientes foram considerados insuficientemente ativos, o que segundo Anders et al.(7) pode ser devido ao longo processo de tratamento, em que os transplantados tendem a permanecer em repouso ou diminuem sensivelmente as atividades diárias, o que se mantém no decorrer da recuperação causando inatividade e debilidade física dos pacientes. Normalmente ao término de um ano após o transplante, o paciente poderá voltar às suas atividades normais, mantendo um programa de boa alimentação, descanso e exercícios leves (19).

    A intensidade do tratamento causa mudanças na composição corporal e fadiga, sendo que para Hayes et al.(20) combinar exercícios resistidos e aeróbios após o tratamento pode acarretar melhora na composição corporal e, conseqüentemente melhora da aptidão física. Adicionalmente existem recomendações de estudos (10,14,15,19,21) para pessoas que passaram por algum tipo de processo terapêutico, participem de programas de atividade física por conta dos benefícios proporcionados, tais como a melhora da capacidade física, emocional e funcional com conseqüente melhora da condição de vida fazendo com que o paciente volte a realizar as atividades de vida diária, o que causa um efeito positivo na qualidade de vida. Sugere-se com base nas recomendações da American Cancer Society (16), que o indivíduo realize uma atividade física aeróbia de intensidade pelo menos moderada, no mínimo cinco vezes por semana de aproximadamente 30 minutos, com objetivo de se manter num estilo de vida ativo.

    De acordo com Battaglini et al., Schmitz et al., Guimarães et al., e Contel et al.,(10,22,23,24) os efeitos negativos fisiológicos e psicológicos ocorridos pós tratamento de câncer, incluem a dor, diminuição da capacidade cardiorrespiratória e a fadiga podendo ser amenizados com a prática de atividade física orientada. Tendo em vista combater os efeitos negativos tanto em curto quanto a longo prazo, considera-se a atividade física uma intervenção não farmacológica para os pacientes sobreviventes do câncer.

    Apesar dos pacientes deste estudo terem sido considerados insuficientemente ativos, a qualidade de vida parece não ter sido afetada, pela maioria dos domínios que a compõe. Nomeadamente o estudo de Contel et. al.,(24) atribui o impacto negativo do TMO sobre a atividade física e funcionalidade do paciente, em decorrência da redução do nível de energia, força e vigor, enquanto as relações sociais e afetivas não são apontadas pela maioria como uma área de dificuldade, pois os mesmos recebem total apoio dos familiares e amigos.

    Corroborando com o estudo de Guimarães et al.,(23) que avaliou a qualidade de vida pós-TMO em pacientes do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto/SP, que demonstraram melhora no estado emocional e no relacionamento interpessoal, apresentando maior disposição e motivação para realizarem as atividades do cotidiano interrompidas com o tratamento, modificando a forma de viver recuperando a qualidade de vida.

    Apesar do Hospital de Clínicas da UFPR – Curitiba/PR ser 100% público, a maioria dos pacientes são da classe A e B, o que pode ser explicado pelo fato de o HC/UFPR ser pioneiro na América Latina a realizar o TMO, sendo então, considerado referência para os brasileiros que necessitam do transplante. Diferentemente do que foi encontrado no estudo de Contel et al.,(24) com pacientes submetidos ao TMO de baixo nível socioeconômico, a percepção da qualidade de vida focou nos aspectos físicos e psicossociais, demonstrando maior preocupação com a condição financeira, ou seja, após o TMO o paciente pode ter dificuldades para retornar às atividades profissionais, levando à maior dependência familiar causando efeitos tanto de aspecto emocional quanto funcional.

    Além dos problemas financeiros existe a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), que é considerada a principal complicação pós-transplante, sendo relacionada com uma rejeição produzida pelo tratamento, podendo afetar desde a pele até o sistema nervoso central, causando feitos adversos de longa data e implicando negativamente na qualidade de vida (25), todavia neste estudo a maioria não apresentou complicações pós TMO, sendo assim não houve deficiência em sua qualidade de vida.

    O mais importante de conhecermos as características de pacientes que desenvolveram anemia aplástica severa está no fato de que elas poderão contribuir na identificação dos mecanismos responsáveis pelo aparecimento da doença, assim como identificar a população mais susceptível em desenvolvê-la. O tempo pós-TMO está diretamente relacionado com a construção do cotidiano dos pacientes sobreviventes do transplante, podendo ser atribuído a uma esperada melhora gradual da condição orgânica do paciente e à redução das limitações decorrentes do próprio tratamento.

    Dessa forma os pacientes do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná em Curitiba/PR apresentaram uma qualidade de vida positiva apesar de serem considerados insuficientemente ativos. Sugerem-se mais estudos nesta população e concomitantemente incentivar e recomendar a implantação da prática de atividade física a fim de que se adquira um estilo de vida ativo com objetivo de diminuir os sintomas causados pelo TMO.

Referências

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