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1.     Introdução

    O acidente vascular cerebral tem origem em lesões ou oclusões do sistema cérebro vascular, sendo este definido como um distúrbio que atinge qualquer vaso que supre o cérebro¹.

    Os acidentes vasculares cerebrais, chamados de doenças cérebro- vasculares, compreendem dois grandes grupos: os isquêmicos e os hemorrágicos. O tratamento correto vai depender da discriminação entre os dois tipos.

    A doença vascular cerebral é a terceira entre todas as causas de morte nas pessoas acima de 20 anos, só ultrapassada pelo infarto do miocárdio e pelo câncer. Acomete tanto homens como mulheres, principalmente, após os cinqüenta anos de idade, embora possa também ocorrer em jovens e adolescentes².

    Os acidentes vasculares cerebrais constituem na França e nos outros países industrializados, a terceira causa de mortalidade depois do câncer e das afecções cardiovasculares. Além disso, representam uma causa importante de morbidade e invalidez. Sua incidência é da ordem de 1 a 2/1.000/ano e a prevalência é de cerca de 5/1.000³.

    Após a ocorrência do acidente vascular cerebral, alterações podem ocorrer, dentre elas: motoras, da comunicação, da percepção, da atividade mental e efeitos psicológicos, além das vesicais. Estas alterações podem afetar a capacidade funcional do paciente para desenvolver suas atividades de vida diária.

    Para avaliar a capacidade funcional dos pacientes, foram criadas várias escalas, as quais podemos mencionar a de Perfil Pulses, o Índice Katz de Independência em Atividades de Vida Diária, o Índice de Barthel e a Escala de Medida de Independência Funcional (MIF).

    A última década mostrou um crescimento no uso da Escala MIF, grande parte em razão de um crescente corpo de pesquisa, demonstrando sua validade, assim como a criação de um banco de dados, que inclui um grande número de casos de reabilitação cujos progressos e resultados têm sido documentados usando esta escala ⁴.

    A Escala de Medida de Independência Funcional (Functional Independence Measurement – MIF) foi elaborada em 1984 em um encontro desenvolvido pelo Congresso Americano de Medicina Física de Reabilitação e pela Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação, para ser instrumento de um sistema uniforme de informações para a reabilitação. Foi desenvolvida com o objetivo de promover uma avaliação mais compreensível da incapacidade, não apenas de atividades de auto-cuidado e mobilidade, mas também de comunicação e função cognitiva.

    Em 1998, a Escala foi descrita como instrumento padronizado, utilizado para quantificar o efetivo ganho dentro de um programa de reabilitação⁵.

    O objetivo geral deste trabalho foi conhecer o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes portadores de acidente vascular cerebral e seu grau de independência funcional.

    Os objetivos específicos foram conhecer características relativas a sexo, idade, local de residência e data da lesão até o momento de sua internação para reabilitação e também verificar o grau de independência funcional do paciente em relação às atividades de vida diária (AVD’s), no momento de sua admissão e alta, utilizando a escala MIF.

     O Acidente Vascular Cerebral (AVC) como uma perda abrupta da função cerebral, resultante da interrupção do fluxo sangüíneo para determinada área do cérebro, relata que dois tipos de acidentes podem ocorrer com as artérias cerebrais. No primeiro a artéria rompe-se e provoca hemorragia para o córtex, conhecido como Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH), representando 20% dos casos. Já no segundo a artéria cerebral fica obstruída por placas de gordura (aterosclerose) sobre a qual se forma um coágulo de sangue (trombose), que caracteriza o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), correspondendo a 80 % dos casos³.

    O AVC é uma perda repentina da função cerebral resultante de um distúrbio na circulação para uma parte do cérebro. Freqüentemente é o ápice da enfermidade vascular cerebral de muitos anos de duração, que tem como fatores de risco: (1) trombose, (2) embolia cerebral, (3) isquemia, (4) hemorragia cerebral, resultando na interrupção do suprimento sangüíneo para o cérebro, causando perda temporária ou permanente do movimento, memória, fala e sensação⁶.

    O acidente vascular cerebral determina uma ampla variedade de deficiências neurológicas, dependendo da localização da lesão, do tamanho da área com perfusão inadequada e da quantidade de fluxo sangüíneo colateral (secundário ou acessório)⁷.

    As deficiências neurológicas decorrentes das lesões cerebrais podem causar alterações motoras, da comunicação, da percepção, da atividade mental e efeitos psicológicos e a alteração vesical que são decorrentes das lesões cerebrais.

    O AVC é uma enfermidade dos neurônios motores superiores e resulta numa perda do controle voluntário dos movimentos. Como os neurônios motores superiores se cruzam, um distúrbio do controle voluntário de um lado do corpo pode significar lesão dos neurônios motores superiores do lado oposto do cérebro. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), devido à lesão do lado oposto cerebral.

    Após o AVC várias alterações podem ocorreu na pessoa, entre elas:a linguagem e a comunicação são funções cerebrais afetadas pelo acidente vascular cerebral. As alterações nessas áreas podem ser manifestadas por disartria, disfasia ou afasia e apraxia. A percepção é a capacidade de interpretar a sensação. Disfunções perceptivas visuais se devem a distúrbios das principais vias sensitivas entre o olho e o córtex visual. A hemianopsia homônima pode ocorrer no AVC e pode ser temporária ou permanente.

    As perdas sensitivas devidas ao AVC podem tomar a forma de um leve distúrbio do tato ou se agravarem com a perda da propriocepção (incapacidade de perceber a posição e movimentação das partes do corpo), bem como a dificuldade de interpretar estímulos visuais, táteis e auditivos.

    Quando ocorre uma lesão do lobo frontal, a capacidade de aprendizagem, memória, ou outras funções intelectuais superiores podem estar perturbadas. Tal disfunção é caracterizada por dificuldade de compreensão, esquecimento e falta de motivação. São inúmeros também os problemas psicológicos, manifestados por labilidade emocional, frustração, ressentimento e falta de cooperação.

    Após um AVC o paciente pode apresentar incontinência urinária transitória devido à atonia vesical que conduz uma resposta ineficaz ao enchimento da bexiga. Há conseqüentemente um controle diminuído do esfíncter urinário externo.

    Essas alterações vesicais podem ser potencializadas uma vez que pacientes com seqüela de acidente vascular cerebral se tornam confusos, incapazes de comunicar suas necessidades e de usar equipamentos como, comadre, urinol e dispositivo urinário externo.

    Dos pacientes que sobrevivem ao AVC verifica-se: 15% sem qualquer grau de incapacidade, podendo, portanto, desenvolver todas as atividades de vida diária; 37% com discreta incapacidade, não podendo desenvolver algumas atividades que previamente exerciam, mas são capazes de cuidar-se por conta própria; 16% apresentam moderada incapacidade, andam sem ajuda e necessitam de alguma ajuda para vestir-se; 32% apresentam incapacidade moderadamente intensa ou grave, necessitando de ajuda para andar ou cuidar-se, como também podem estar totalmente restritos ao leito ou a uma cadeira de rodas⁸.

    Existem dois tipos de melhora no acidente vascular cerebral: recuperação neurológica e melhoria da capacidade funcional ou desempenho. A recuperação neurológica depende do mecanismo do acidente vascular cerebral e da localização da lesão, de modo que nenhuma generalização sobre a recuperação neurológica aplica-se a um caso em particular. Entretanto, há um consenso de que 90% da recuperação neurológica ocorre até o final do terceiro mês após o acidente vascular cerebral, com exceção de alguns tipos hemorrágicos que podem apresentar uma lenta recuperação neurológica por um período maior⁹.

    A melhora da função cerebral depende do ambiente no qual o paciente com acidente vascular cerebral é colocado e de quanto treinamento e motivação há para que ele aprenda novamente a tornar-se independente no cuidado pessoal e mobilidade. Ainda não está comprovado que o início precoce da reabilitação pode influenciar um maior retorno da função neurológica. Contudo, há outras justificativas para iniciar a reabilitação, precocemente na evolução do acidente vascular cerebral, como por exemplo prevenir complicações tipo depressão.

2.     A Escala de Medida de Independência Funcional (MIF)

     A escala MIF é composta por 6 grupos e 18 ítens que avaliam a capacidade do paciente em relação aos: Cuidados com o Corpo (comer, aprontar-se, banho, vestir parte superior do corpo, vestir parte inferior do corpo e toalete); Controle de Esfincter (controle da bexiga e controle do intestino); Transferência (cama, cadeira, cadeira de rodas, vaso sanitário, banheira ou chuveiro); Escadas (subir e descer um lance de degraus); Comunicação (nível de compreensão e expressão); Integração Social (interação social, resolução de problemas e memória).

    Para cada um dos 18 ítens incluídos na Escala MIF, o escore máximo é de 7 e o mínimo é 1, onde o escore 7 representa a independência completa do paciente para realizar as atividades de vida diária, ela é classificada em dois níveis, com ajuda e sem ajuda. No nível sem ajuda consideramos a independência completa com o escore 7 e 6 como independência modificada. Para o nível com ajuda, dependência modificada, o escore 5 é dado quando o paciente desenvolve atividades sob supervisão e 4 quando a assistência é mínima (o paciente realiza 75% ou mais das tarefas), e 3 é considerado quando a assistência é moderada (o paciente realiza 50% ou mais das tarefas). A dependência completa é quando o paciente necessita de assistência máxima (realiza no mínimo 25% das tarefas) o escore atribuído é de 2, o último nível é quando a assistência é considerada total, ou seja, o paciente não consegue realizar nenhuma atividade sem ajuda. Para o conjunto de grupos a pontuação pode ir de 18 a 126, sendo 18 o maior grau de dependência e 126 o maior grau de independência

    Os 18 ítens são descritos a seguir: dentro de cuidado com o corpo, comer é descrito como usar os instrumentos apropriados para levar a comida à boca, mastigar e engolir, logo que a refeição seja apresentada da forma usual, numa mesa ou tabuleiro. Aprontar-se, inclui higiene bucal, arranjo do cabelo, lavagem do rosto e das mãos. Barbear-se ou maquiar-se. O banho é descrito como lavar o corpo do pescoço para baixo (excluindo as costas) na banheira, na ducha ou na cama (com esponja). Vestir parte superior do corpo compreende vestir-se ou despir-se acima da cintura bem como colocar e remover próteses ou órteses. Vestir parte inferior do corpo significa vestir-se da cintura para baixo, assim como colocar e remover prótese ou órtese, quando aplicável. A toalete, envolve a manutenção da higiene perineal assim como retirar e ajustar a roupa antes e depois de usar o toalete ou comadre/papagaio. O controle da bexiga é descrito como controle completo do ato de urinar e uso do equipamento ou agentes necessários para o controle da urina e controle do intestino, incluindo o controle intencional completo do movimento intestinal e o uso de equipamentos e agentes necessários ao controle do intestino. Transferir-se (cama, cadeira, cadeira de rodas), envolve todos os aspectos da transferência de e para a cama, cadeira e cadeira de rodas, assim como ficar em pé se a marcha for o modo de locomoção usual da pessoa e transferir-se (vaso sanitário), sentar-se e levantar-se do vaso sanitário; transferir-se (banheira ou chuveiro) é avaliado se o paciente consegue entrar e sair de uma banheira ou de um boxe. Locomover-se (marcha/cadeira de rodas), andar (estando em pé) ou usar cadeira de rodas (estando sentada) numa superfície plana. Se a pessoa usa dois modos de locomoção com a mesma freqüência, indica-se ambos. Dentro do item escada é avaliado se o paciente consegue subir e descer um lance de escadas (2 a 14 degraus) em casa ou no hospital.

    A compreensão significa entender uma comunicação sonora ou visual (por exemplo, escrita, signo e gestos). Avaliar e conferir o modo mais freqüente de compreensão (auditiva e visual). Na expressão é avaliado se o paciente consegue exprimir linguagem com clareza por via oral ou não; abrange a fala inteligível ou a expressão clara da linguagem através da escrita ou de um dispositivo de comunicação. É verificado o modo de expressão mais usual.

    Dentro da interação social é constatado se o paciente consegue relacionar-se e participar com outros em situações sociais e terapêuticas, referindo-se à capacidade da pessoa em lidar com suas próprias necessidades em conjunto com as necessidades dos outros. No item resolução de problemas, é avaliado se o paciente consegue resolver problemas da vida diária, tomar decisões razoáveis, seguras e em tempo sobre assuntos financeiros, sociais e pessoais, iniciar atividades, obedecendo a uma seqüência e aplicando-se correções, para solucionar os problemas. No item da memória é avaliada, a capacidade de reconhecer e lembrar-se enquanto desenvolve atividades cotidianas num contexto institucional ou comunitário, inclui a capacidade de guardar e recuperar a informação, em particular a informação verbal e visual. A evidência funcional da memória abrange o reconhecimento de pessoas que se encontram com freqüência, a memorização das rotinas e a execução de tarefas sem que alguém tenha que recordá-las. Um déficit de memória prejudica a aprendizagem bem como o desempenho das tarefas.

    A tradução e validação da Escala de Medida de Independência Funcional foi realizada no Brasil, com base na versão original do manual em inglês e da versão em língua portuguesa realizada em Portugal e seguiu a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS). A MIF brasileira tem boa equivalência cultural, suas propriedades de reprodutibilidade são boas e permitem seu uso em nosso meio¹¹.

    À semelhança do que ocorre em outros países, o esforço em mensurar a incapacidade padronizando o sistema de avaliação deverá ter um forte impacto na definição de políticas públicas para a reabilitação de pessoas portadoras de deficiência¹¹.

3.     Metodologia

    Trata-se de um estudo epidemiológico retrospectivo de caráter descritivo e analítico, utilizando informações disponíveis no banco de dados de uma Instituição de Reabilitação localizada em Brasília – DF. As informações que abasteceram o banco de dados foram coletadas em formulário específico, pelo enfermeiro com o paciente ou familiar nas primeiras 72 horas após a sua admissão no programa de reabilitação e até 72 horas antes da sua alta hospitalar.

    O estudo foi realizado de acordo com os princípios da Resolução nº196 de beneficiência, liberdade e sigilo, com a devida autorização da Instituição onde os dados foram coletados. Participaram todos os pacientes admitidos no programa de reabilitação do lesado cerebral adulto de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 1997, excetuando-se, os que internaram com o objetivo de treino familiar ou que apresentaram alguma intercorrência, sendo necessária sua transferência para a unidade¹¹.

    Os pacientes foram avaliados quanto ao grau de independência em relação às atividades de vida diária (AVD’s), na admissão e na alta, utilizando a Escala MIF

    Para análise dos dados, foi realizada uma prova não-paramétrica de Wilcoxon, a uma probabilidade de significância de 0,05 (valor – p). Os resultados foram comparados para verificar diferenças significativas entre a admissão e a alta hospitalar.

    O índice de eficiência é a soma das diferenças das médias (médias da alta -médias da admissão) dividido pela média dos dias de permanência em reabilitação .

4.     Resultados e discussão

    Observou-se que na distribuição por sexo dos pacientes portadores de acidente vascular cerebral, 122 (56%) eram do sexo masculino e 96 (44%) do sexo feminino.

    Na distribuição segundo a procedência, estão concentrados 100 (46%) pacientes no Distrito Federal, 61 (28%) na região Centro-Oeste, excluindo o Distrito Federal, 24 (11%) na região Sudeste, 15 (7%) na região Nordeste, 9 (4%) na região Sul e 9 (4%) na região Norte. A grande maioria dos pacientes pertence ao Distrito Federal e a região Centro-Oeste. Esses dados podem ser justificados, pela localização geográfica e pelo fato do hospital ser considerado um centro de referência em reabilitação.

    Na distribuição por faixa etária observou-se que 102 pacientes (47%) pertenciam a faixa etária de 41 a 60 anos, 90 (41%) possuíam mais de 60 anos, 25 (11%) possuíam entre 21 e 40 anos e 1 (1%) paciente estava situado na faixa etária até 20 anos. A média de idade dos sobreviventes de acidente vascular cerebral é mais baixa no Japão (64 anos) do que nos Estados Unidos (68anos)¹¹. A faixa etária predominante no estudo foi de 41 a 60 anos, conforme relato acima, demonstrando que os pacientes são afetados em sua fase mais produtiva economicamente.

    O tempo de permanência dos pacientes internados no Japão é marcadamente mais longo do que nos Estados Unidos, 121 a 21 dias, respectivamente¹¹. Nesse estudo a média de permanência dos pacientes foi de 40 dias, com um índice de eficiência de 0,42 pontos/dia, calculado através do total de pontos ganhos, dividido pelo tempo de internação. O tempo de permanência no hospital reduz o índice de eficiência, que pode ser causado por complicações decorrentes da internação prolongada ou pelos ganhos funcionais que o paciente vem obtendo dentro do programa de reabilitação.

    Na distribuição por tempo de lesão no 1º atendimento, 77 (35%) pacientes foram atendidos com mais de 365 dias, 48 (22%) entre 181 e 365 dias, 43 (20%) entre 91 e 180 dias, 39 (18%) entre 31 e 90 dias e 11 (5%) com até 30 dias. No Japão os pacientes são admitidos com uma média de 72 dias após o acidente vascular cerebral, o que difere dos Estados Unidos, onde a média é de 13 dias¹¹.

    No presente estudo a maioria ria dos pacientes 77 (35%) analisados foram atendidos com mais de 365 dias após a lesão. Isso pode estar relacionado com o fato de que a demanda no atendimento ser muito maior que a capacidade de leitos ofertados pela rede pública brasileira. Reforça-se a importância do aumento na oferta de leitos para a reabilitação, com o objetivo de redução do número de dias, bem como a necessidade de aumentar o número de instituições de reabilitação no Brasil.

    Segundo a amostra, foi possível observar ganhos funcionais em cuidados com o corpo (banhar-se), vestir membros superiores, vestir membros inferiores e higiene pessoal (Wilcoxon, p<0,001), indicando que o processo de reabilitação favoreceu o ganho de independência funcional para o paciente.

    Em relação ao item banhar-se o ganho pode estar relacionado ao treino de banho diário; orientações; uso de adaptações como bucha com cabo alongado e luva para banho; ao melhor equilíbrio de tronco sentado e/ou ortostático. Quanto aos itens vestir membros superiores e vestir membros inferiores, o ganho deve-se também a treino diário, uso de adaptações, hemiplegia devido a área da lesão, déficit motores leves, melhora do equilíbrio de tronco e ausência de limitações articulares. Quanto à higiene pessoal/toalete, podemos relacionar o ganho funcional ao treino diário; uso de adaptações, como alteração nos espelhos, engrossador de cabo para barbear-se e escova de dentes, motricidade de membros superiores e melhora do equilíbrio de tronco e ortostático.

    Embora não tenhamos verificado as variáveis que levaram os pacientes a obter um ganho maior no item cuidado com o corpo, podemos observar pelo cuidado diário prestado que são inúmeras as variáveis que interferem nesse ganho, os quais vão desde a área da lesão afetada às adaptações funcionais realizadas no local em que ocorre a higiene corporal diária. Os arranjos ambientais, via de regra, não foram realizados no domicílio o que fez com que o paciente ao dominar seu manuseio tivesse um ganho significativo de independência. Houve ganho funcional significativo (p < 0,001) em todas as categorias.

    No aspecto transferência da cadeira de rodas para cama, vaso sanitário ou chuveiro, a reabilitação também proporcionou ganhos funcionais aos pacientes (p< 0,001).

    Podemos tentar relacionar esse ganho ao estado geral do paciente, participação da família e/ou cuidador durante o seu processo de reabilitação, motivação e também dos mecanismos usados para facilitar suas atividades de vida diária, tais como: adaptações no banheiro, modelo de cama usada na instituição, modelo de cadeira de rodas, triângulo balcânico, uso de cinta de transferências e equilíbrio de tronco.

    Embora menor, o ganho observado no controle de esfíncter também foi significativo (p <0,001). A incontinência vesical é uma alteração freqüente no acidente vascular cerebral e sua prevalência varia de 32% a 79%. Esta variação esta relacionada com a média da idade da população e o tempo médio do AVC¹¹. O mesmo autor relata ainda que a prevalência da incontinência vesical aumenta com a idade. Há de se observar também que muitos pacientes podem ter um histórico anterior ao AVC, de incontinência vesical por outras causas, tais como: problemas prostáticos, multiparidade, diabetes mellitus, infecção urinária e uso de medicamentos. Na amostra o ganho funcional em relação ao controle da bexiga pode estar relacionado ao fato de que 77 (35%) pacientes tiveram seu 1º atendimento entre 181 a 365 dias após o acidente vascular cerebral, o que pode ter levado a um baixo ganho na média do item controle da bexiga foi muito longo, portanto já se caracterizou a incontinência e sabemos que para evitar complicações à reeducação da bexiga tem que ser iniciada imediatamente.

    Em relação ao controle do intestino são diversos os fatores que podem explicar o baixo ganho dos pacientes no programa de reabilitação. Podendo-se destacar: área de lesão afetada, tempo de admissão no programa de reabilitação, idade, alterações cognitivas, entre outros. O tempo de admissão no programa de reabilitação, conforme relatado pode ser considerado o pior indicador, sendo apontado como provável causa do baixo ganho em relação ao controle do intestino.

5.     Conclusões

    Evidenciou-se a importância e a necessidade de um instrumento que permita avaliar o grau de independência funcional dos pacientes, vítimas de acidente vascular cerebral, tanto no momento de sua admissão, como na alta hospitalar, para melhor estabelecer o programa de reabilitação.

    As informações de uma avaliação funcional objetiva podem auxiliar o processo de reabilitação realizado por uma equipe multidisciplinar, dinamizando a comunicação entre os profissionais da equipe e disseminando o conhecimento sobre as potencialidades para a independência funcional dos pacientes.

Referências

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