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Evolução da função pulmonar no pré e pós-operatório

de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

Evolución de la función pulmonar en el pre y postoperatorio de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea

Evolution of the lung function in the pré e post-operative of cardiac surgery

 

*Fisioterapeutas, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

**Mestre e Doutoranda em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana

de Medicina e Saúde Pública. Docente da Universidade Federal da Bahia

e da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA

(Brasil)

Genecarlos Boaventura Dias*

genecarlosdias@yahoo.com.br

Manoela Almeida Machado Silva*

manoelafisio@yahoo.com.br

Helena França Correia dos Reis**

lenafrancorreia@yahoo.com.br

 

 

 

 

Resumo

          Fundamentos: A cirurgia cardíaca está associada com a remissão dos sintomas e aumento da sobrevida. No entanto, complicações pulmonares são freqüentes e causas importantes de morbidade e mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Objetivo: Avaliar a função pulmonar no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Métodos: Estudo transversal descritivo com pacientes submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio ou troca de valva com circulação extracorpórea, realizadas em um hospital de Salvador-BA no período de junho a setembro de 2006. A avaliação pré-operatória constou do preenchimento de um instrumento contendo dados clínicos e mensuração das pressões respiratórias máximas (Pimáx e Pemáx), capacidade vital forçada (CVF), volume minuto e corrente, freqüência respiratória (FR) e saturação de oxigênio. Essas medidas foram repetidas no 2° e 6° dia pós-operatório (DPO). Resultados: A amostra foi constituída de 15 pacientes com idade média de 51,9 (±15,8) anos. Quando comparado os resultados do pós-operatório com o pré observou-se que a Pemáx reduziu no 2°DPO (p=0,012) e no 6°DPO (p=0,011). A CVF também reduziu no 2°DPO (p<0,001), aumentou no 6°DPO em relação ao 2°DPO (p=0,004), todavia, no 6°DPO ainda estavam reduzidos (p<0,001). A FR aumentou no 2°DPO (p<0,001) e no 6°DPO (p=0,008). Conclusão: Os pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca apresentaram força muscular respiratória e capacidade vital forçada diminuídas, estes valores tornam-se mais reduzidos no pós-operatório, e mesmo em momentos próximos a alta hospitalar essa redução ainda está presente.

          Unitermos: Cirurgia cardíaca. Função pulmonar. Força muscular respiratória.

 

Abstract

          Objective: To evaluate of the pulmonary function in the before and post-operative of cardiac surgery with extracorporeal circulation. Methods: Descriptive transversal study with patients who had made elective surgery of myocardial revascularization or it changes of valve with extracorporeal circulation, realized a hospital of Salvador-BA between June and September of 2006. The evaluate before the of surgery was used a instrument surgery and clinics dados containing It was measured maximum pressures respiratory (Pimáx e Pemáx), vital capacity forced (CVF), tidal volume (Vt), minute volume (VM), respiratory frequency (FR) and peripheral saturation of oxygen (SatO2) in the before-operative, 2° and 6° days post-operative (DPO). Results: Fifteen patients had constituted the final sample of the study with an average 51.93 years (±15.85) of age. Compared when the results of pos-operative with surgery before watch what the Pemáx decreased on 2°DPO (p= 0,012) the on 6°DPO (p=0,011). The CVF also decreased on 2°DPO (p<0,001), to had one increased the of values on 6°DPO compared as for 2°DPO (p=0,004), however, on 6°DPO still decreased (p<0,001). The FR increased on 2°DPO (p<0,001) the on 6°DPO (p=0,008). Conclusion: Cardiac surgery before the decreased patients shows the muscle strength and vital capacity forced, those values to decreased get more on post-operative, and next same the discharged those present standing decreased.

          Keywords: Cardiac surgery. Pulmonary function. Respiratory muscle strength.

 

          Estudo desenvolvido no Hospital Santa Isabel e financiado na forma de bolsa de iniciação científica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 167, Abril de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A cirurgia cardíaca tornou-se nas últimas décadas uma intervenção de rotina nos hospitais, onde os pacientes são frequentemente encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio e de correção valvares.1 Estas cirurgias propiciam aos indivíduos a remissão dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e melhora na qualidade de vida.2,3 No entanto, complicações pulmonares são freqüentes, e causas importantes de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC).2-8

    Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC podem desenvolver uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica de grau variável, principalmente afecções nas regiões cardíacas e pulmonares.2,3,5 Na circulação pulmonar há aumento da água extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam a inativação da surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da sua complacência e aumento do trabalho respiratório no período pós-operatório.2-4,9

    O grau de alteração da função pulmonar depende de vários fatores, como a função pulmonar pré-operatória, tipo de cirurgia, tempo de CEC, intensidade da manipulação cirúrgica, número de drenos pleurais e o tempo de cirurgia.3-6

    Diante dos efeitos deletérios da cirurgia cardíaca com CEC na mecânica respiratória, este estudo tem como objetivo geral avaliar a função pulmonar no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.

Métodos

    O estudo realizado foi transversal descritivo com pacientes que fizeram cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio ou troca de valva com circulação extracorpórea, no Hospital Santa Izabel na cidade do Salvador-BA, com uma amostra não probabilística, no período de junho a setembro de 2006.

    Inicialmente foi solicitado ao médico assistente a liberação do paciente para participar do estudo, em seguida os pacientes foram informados sobre os procedimentos a serem realizados, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido caso aceitassem participar deste estudo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa em seres humanos da instituição onde foi realizada a pesquisa.

    Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 18 anos, ausência de doença pulmonar aguda ou crônica, com capacidade de realizar as medidas fisioterapêuticas e que tivessem como via de acesso para a cirurgia a esternotomia mediana. Foram excluídos os pacientes que apresentaram instabilidade como: angina instável, arritmias ventriculares, infarto agudo do miocárdio, importante lesão de tronco de coronária esquerda, hipertensão arterial não controlada e qualquer enfermidade aguda febril ou grave, pacientes com seqüelas neurológicas associadas, tempo de ventilação mecânica superior a 48 horas, com dificuldades de compreensão e/ou aderência aos procedimentos realizados neste estudo.

    A avaliação pré-operatória incluiu a aplicação de um instrumento contendo dados como: sexo, idade, tabagismo (consumo atual ou até seis meses atrás, cachimbo, charuto ou cigarro). Os pacientes foram submetidos também à mensuração do volume minuto (VM) e volume corrente (Vt), capacidade vital forçada (CVF), freqüência respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio e medidas de força muscular respiratória (Pimáx: pressão inspiratória máxima e Pemáx: pressão expiratória máxima).

    Para a mensuração do VM e CVF foi utilizado um ventilômetro da marca Feraris-Mark Wrught Respirometer de 100 litros, acoplado uma válvula unidirecional e a esta uma máscara facial de silicone que foi colocada junto à face do paciente, solicitando ao mesmo que respirasse tranquilamente durante um minuto, dessa forma encontrou-se o VM. O Vt foi determinado pela divisão do VM pela FR mensurada em incursões por minuto (ipm). Para obter a CVF, o paciente foi orientado a exalar até o volume residual e realizar uma inspiração até a capacidade pulmonar total, em seguida uma expiração forçada máxima. A saturação periférica de oxigênio (SATO2) foi verificada por meio de um oximetro digital de pulso.

    A Pimáx e a Pemáx foram medidas usando um monovacuômetro da marca Comercial Médica de 120mmHg, para tal foi utilizado uma válvula unidirecional acoplada a um bocal. Para a medida da Pimáx, o paciente foi orientado a exalar até o volume residual, a partir do qual deveria realizar um esforço inspiratório máximo com os lábios do paciente posicionado sobre o bocal acoplado a válvula unidirecional que permitia a expiração, mas não a inspiração. Para a medida da Pemáx, o paciente foi orientado a inspirar o mais profundamente até a capacidade pulmonar total, realizando em seguida uma expiração forçada máxima no bocal que estava ocluido.

    Nas medidas da força muscular respiratória foi utilizado um prendedor nasal para evitar possíveis escapes e exigiu-se em cada caso, que as pressões fossem mantidas estáveis por pelo menos dois segundos. Estes procedimentos foram repetidos por três vezes, com um minuto de intervalo entre as medidas, sendo registrado o maior valor, desde que esse valor não fosse o último mensurado. Caso o último valor fosse superior a 20% era realizada uma quarta medida. Todas as mensurações foram realizadas com os pacientes em sedestração com os membros inferiores apoiados em momentos em que não referiam dor, principalmente no pós-operatório, já que as mensurações eram realizadas de acordo com o protocolo de analgesia da unidade onde se encontrava o paciente.

    O tempo de CEC, cirurgia, intubação orotraqueal (IOT), anóxia e internamento foram obtidos a partir da descrição cirúrgico-anestésica e dados do prontuário. No pós-operatório, os pacientes realizaram fisioterapia respiratória e motora seguindo as normas da instituição. As medidas ventilométricas, de força muscular respiratória, saturação de oxigênio e freqüência respiratória foram repetidas no 2° e 6°dia pós-operatório (DPO).

    Inicialmente utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a distribuição de normalidade. Para a análise estatística utilizou-se a análise de variância com medidas repetidas (ANOVA) com a finalidade de se comparar os valores médios das variáveis de interesse nos diferentes dias de avaliação (pré-operatório. 2°DPO e 6°DPO). Nos casos em que foi constatada diferença estatisticamente significativa, foram feitas comparações múltiplas, através do método de Bonferroni, para detectar o padrão de diferença. O programa utilizado para a análise dos dados foi o SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0, e o nível de significância adotado foi de 5% (p ≤ 0,05)

Resultados

    No total 18 pacientes fizeram parte do estudo, porém apenas 15 constituíram a amostra final da pesquisa. Entre os três pacientes excluídos, um por apresentar seqüela neurológica após a cirurgia, um por óbito e um permaneceu na ventilação mecânica por mais de 48 horas. A faixa de idade variou de 19 a 69 anos, com uma média de 51,9 (±15,8).

    Os homens corresponderam a 60% dos pacientes, um indivíduo era fumante e 26,7% eram ex-fumantes. A cirurgia de revascularização do miocárdio foi a mais freqüente (60,0%) (Tabela 1).

Tabela 1. Características da amostra em estudo

    O tempo médio de cirurgia foi 3,9 h (± 1,1), para o tempo de CEC 1,3h (± 0,5) e o internamento 9,8 dias (± 4,2) (Tabela 2).

Tabela 2. Dados cirúrgicos da população em estudo e tempo de internamento

    Verifica-se que houve diferença significante nos parâmetros da função pulmonar entre os momentos avaliados, exceto para Pimáx, Vt e VM. Observa-se também uma grande redução da CVF no 2°DPO (62%) (Tabela 3).

Tabela 3. Médias das variáveis nos momentos de avaliação e percentual de diferença em relação ao pré-operatório

    A Pemáx reduziu entre o Pré e 2°DPO (p= 0,012) e entre o Pré e 6°DPO (p=0,011), como se observa na Figura 1.

Figura 1. Médias da pressão expiratória máxima entre os momentos: pré-operatório, 2°DPO e 6°DPO

    A CVF reduziu entre o Pré e 2°DPO (p<0,001), houve um aumento dos valores no 6°DPO em relação ao 2°DPO (p=0,004). Todavia os valores da CVF no 6°DPO ainda estavam reduzidos em relação ao pré-operatório (p<0,001) (Figura 2).

Figura 2. Médias da capacidade vital forçada entre os momentos: pré-operatório, 2°DPO e 6°DPO

    A FR, conforme ilustra a Figura 3, apresenta um aumento entre Pré e 2°DPO (p<0,001) e entre Pré e 6°DPO (p=0,008).

Figura 3. Médias da freqüência respiratória entre os momentos: pré-operatório, 2°DPO e 6°DPO

Discussão

    Este estudo comparou a evolução da força muscular respiratória, dos volumes corrente e minuto, da capacidade vital forçada, freqüência respiratória e saturação periférica de oxigênio em pacientes no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar. Observa-se que no pós-operatório houve uma redução da força muscular respiratória, da capacidade vital, do volume corrente e da saturação periférica de oxigênio, e um aumento do volume minuto e da freqüência respiratória quando comparado aos valores do pré-operatório. Todavia em especial a Pemáx, CVF, FR e SATO2 apresentaram uma diferença estatisticamente significante.

    Os valores das pressões respiratórias máximas e da CVF, encontrados no pré-operatório, foram relativamente baixos quando comparados com os valores considerados normais da literatura.10 Os pacientes cardiopatas apresentam um comprometimento cardio-respiratório que limita a atividade física, principalmente quando a dispnéia está presente, o que pode levar a uma redução dos volumes e capacidades pulmonares e pressões respiratórias máximas.1

    A Pemáx apresentou uma redução no pós-operatório, sendo esta mais evidente no 2°DPO. Em relação à Pimáx, os achados mostraram que no 6º DPO os valores já estavam próximos ao encontrado antes da cirurgia. Estudos que avaliaram as pressões respiratórias em indivíduos que foram submetidos à cirurgia cardíaca observaram que tanto a Pemáx quanto a Pimáx encontravam-se reduzidas no pós-operatório quando comparados com os valores do pré-operatório.4,7,11 e que retornaram ao encontrado no pré-operatório um mês pós cirurgia.12 Vários fatores podem contribuir para esta fraqueza dos músculos respiratórios, pode estar associada direta ou indiretamente ao prejuízo desta musculatura durante o ato cirúrgico, e pode acarretar desde disfunção até falência dos músculos respiratórios, a presença da dor pós-operatória que restringe os movimentos respiratórios, idade avançada e comorbidades.13,14

    O retorno da Pimáx no 6°DPO encontrado no presente estudo, pode ser explicado pelo fato de que a musculatura inspiratória não sofreu trauma direto diferentemente da expiratória que foi seccionada. Outro fator é que as mensurações do presente estudo foram realizadas em momentos que os pacientes não estavam referindo dor, sendo a dor uma das principais explicações dos autores para a redução da Pimáx no pós-operatório. Giacomazzi et al. realizaram um estudo com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca avaliando a influência da dor com a função pulmonar encontrou uma fraca correlação significativa entre a intensidade da dor e o volume inspiratório máximo e uma fraca correlação com o pico de fluxo expiratório.15

    A capacidade vital forçada reduziu no pós-operatório e esta redução foi maior no 2°DPO, no 6°DPO esses valores aumentaram, mas ainda não retornaram aos valores encontrados no pré-operatório. Kristjánsdottir et al comparou em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a capacidade vital forçada entre o pré-operatório, 3° e 12° mês pós-operatório observou que estes valores ainda estavam reduzidos no 3° mês pós-cirurgia, e retornaram a valores próximos ao pré-operatório apenas no 12° mês.16 A alteração da função pulmonar é um reflexo da redução dos movimentos da caixa torácica e abdominal depois da esternotomia mediana. Ao se avaliar a mobilidade da caixa torácica em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com esternotomia mediana, observa-se que a expansibilidade que só retorna aos valores encontrados antes da cirurgia três meses depois,17 assim como, uma perda da força muscular inspiratória e expiratória e da capacidade vital.18

    As alterações da função pulmonar podem ser atribuídas também ao uso da CEC. Esta na circulação pulmonar, leva a um aumento da água extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias causando uma inativação do surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da complacência e aumento do trabalho respiratório no período pós-operatório.19

    Estudos mostram que o uso da CEC leva no pós-operatório de cirurgia cardíaca alterações nos volumes, capacidades e força muscular respiratória em todos os pacientes por reduz a complacência pulmonar, aumentar a pressão de pico nas via aéreas, indicando maior resistência do sistema respiratório.20

    A hipoxemia arterial ocorre normalmente após a cirurgia cardíaca com CEC. Um estudo que avaliou pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC, observou uma queda significante da relação PaO2 (pressão arterial de oxigênio) e a FiO2 (fração inspirada de oxigênio),9 outro trabalho observou que a SatO2 teve seu valor diminuído do 2°DPO até a alta hospitalar.21 Dados semelhantes foram encontrados neste estudo, já que observamos uma redução da SatO2 no pós operatório em relação ao pré. O mecanismo da hipoxemia atribuí-se a diversos fatores, como: alteração da relação ventilação/perfusão, hipoventilação, diminuição da capacidade de difusão e shunt.22 O contato do sangue com o oxigenador desencadeia efeito em cascata das cadeias enzimáticas, havendo liberação das citocinas inflamatórias, aumento da permeabilidade da membrana alvéolo capilar, diminuindo a produção de surfactante alveolar e a disfunção da membrana hematogasosa, o que prejudica a complacência pulmonar e, consequentemente, os volumes pulmonares e as trocas gasosas.23

    No presente estudo a FR apresentou-se aumentada no pós-operatório, e esta foi maior no 2°DPO. Esses dados concordam com outros estudos também realizados com pacientes que fizeram cirurgia cardíaca, onde houve um aumento da FR depois da cirurgia.1,4 Acredita-se que este aumento da FR estar relacionado com a diminuição do VC no pós-operatório, pois baixos volumes pulmonares podem gerar um padrão respiratório superficial o que contribui para o aumento da freqüência respiratória.

    Em relação ao tempo de CEC, IOT, tempo de cirurgia, anóxia e internamento os resultados obtidos no presente estudo estão semelhantes aos encontrados por outros estudos desenvolvidos com o mesmo perfil de pacientes.4,5,9

Conclusão

    Estes achados sugerem a necessidade de acompanhamento fisioterapêutico no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca com o objetivo de detectar possíveis alterações da função respiratória. Entretanto, mais estudos tornam-se necessários para identificar fatores associados à evolução dos volumes e pressões respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

    Finalizando, pode-se concluir que os pacientes submetidos à cirúrgica cardíaca apresentaram uma redução da forca muscular respiratória e da capacidade vital forçada no pré-operatório, no pós-operatório esses valores tornam-se mais reduzidos, principalmente no 2°DPO onde a redução é mais expressiva, e em momentos próximos a alta hospitalar as alterações da função pulmonar ainda estão presentes, em especial para a pressão expiratória máxima, freqüência respiratória e capacidade vital forçada.

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