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Introdução

    O cateterismo intermitente limpo é uma das principais formas de manejo das disfunções vésico-ureterais de origem neurogênica, pois, além de promover a continência, é também importantíssimo na preservação da função renal.

    As indicações do cateterismo intermitente limpo são a manutenção do esvaziamento completo da bexiga, a diminuição do risco de infecções urinárias no tratamento da hidronefrose e o refluxo vésico-ureteral, além da manutenção da integridade da pele, fator relevante nos portadores das disfunções vesicais neurogênicas.

    É um procedimento relativamente simples e de fácil aprendizado, podendo ser realizado de maneira suficientemente segura pelo próprio paciente. É um método amplamente difundido e largamente aceito pelas razões citadas e pela freqüência relativamente baixa de complicações. Tal fato, além de propiciar a independência do paciente nas atividades de vida diária, também favorece seu ajustamento à nova condição de vida, o aumento da autoestima ao preservar a privacidade e participação no autocuidado.

    Esse tratamento é importante na reorganização do autoconceito e da auto-imagem do paciente, contribuindo para sua reinserção nas atividades sociais e na prática das atividades de autocuidado, pois favorece maior independência e, conseqüentemente, a melhoria da qualidade de vida.

    A promoção da saúde é, neste sentido, um processo de capacitação deste indivíduo para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo maior participação no controle deste, que pode ocorrer por meio da reabilitação.

    O estudo objetiva descrever a técnica de ensino do autocateterismo vesical intermitente limpo em homens adultos e portadores de paraplegia traumática e a relação com a promoção da saúde, com a finalidade de ampliar os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre esta temática.

    Sua importância também acontece pela compreensão e entendimento dos conceitos, na prática de Enfermagem e na divulgação do conhecimento científico.

Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre o ensino do autocateterismo vesical em homens adultos portadores de paraplegia traumática acerca da importância dos conceitos na prática de Enfermagem. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos e permite ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente.

    A pesquisa foi organizada a partir de levantamento realizado nas bases de dados: Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde) e Compreensive Medline, sendo realizada seleção dos artigos encontrados de acordo com sua atualidade, temas e complexidade, procurando abranger, de maneira ampla, o assunto em estudo. Os descritores de busca em saúde da BVS/Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), autocateterismo, ensino e aprendizagem, lesão medular, bexiga neurogênica e promoção da saúde.. Encontramos 108 artigos nos últimos quinze anos (1989 – 2004) e, destes, apenas catorze foram selecionados por estarem de acordo com os critérios estabelecidos.

A técnica do cateterismo intermitente

    Em relação à técnica utilizada na realização do cateterismo intermitente limpo, alguns trabalhos foram realizados^6-7-8-9 com o intuito de evidenciar qual seria a técnica mais adequada a ser utilizada pelos portadores de bexiga neurogênica e que necessitam do cateterismo intermitente limpo.

    A técnica de cateterização envolve, além da habilidade manual, o conhecimento dos tipos de cateter, de lubrificantes, e a correta manipulação e introdução do cateter, itens estes necessários para a sua realização segura e bem-sucedida a curto e longo prazo.⁶

    Vários tipos de cateter são utilizados e estes podem ser feitos de borracha, látex, plástico (PVC), silicone, teflon revestidos de borracha, de vidro ou de metal. Os cateteres rígidos são indicados apenas para mulheres, pelo risco aumentado de traumatismo uretral em homens.^6,10

    Muitos cateteres necessitam de algum tipo de lubrificante, especialmente em homens, como, por exemplo, gel ou soluções aquosas. Tais lubrificantes são aplicados no cateter ou instilados diretamente na uretra dos pacientes. Alguns pacientes fazem uso apenas de óleo ou de água como lubrificante. Atualmente, há no mercado, cateteres pré-lubrificados, com gel e/ou anestésicos locais ou com soluções anti-sépticas¹¹. Para aqueles com sensação uretral preservada, o uso do gel como anestésico local pode ser necessário para reduzir o incômodo durante a realização do procedimento. A alta osmolaridade dos cateteres hidrofílicos é importante na minimização do risco de trauma uretral, especialmente quando a cateterização é realizada várias vezes ao dia^6,10,11. O tamanho do cateter utilizado em homens adultos é em geral de 10-14 Fr.^6-7,10

    A autocateterização pode ser feita em posições diversas, sendo as mais comuns a posição supina, sentada ou de pé. A posição do pênis deve estar fazendo ângulo reto com o púbis, pois esta posição facilita a introdução do cateter ao atenuar a curvatura do penoescrotal, evitando trauma uretral.⁷

    O princípio básico utilizado na introdução do cateter vesical são os cuidados de higiene para que o procedimento seja realizado com risco reduzido de infecção e/ou trauma no trajeto.

    A técnica limpa consiste na limpeza adequada das mãos, uso de cateteres limpos, de lubrificantes e da limpeza do meato urinário antes da introdução do cateter.

    A cateterização atraumática requer tamanho adequado do cateter, lubrificação suficiente e cuidadosa introdução do instrumento através da uretra, esfíncter uretral e colo vesical. O cateter deve ser introduzido até a urina fluir e retirado depois da parada completa do fluxo urinário. A urina pode ser drenada diretamente em vaso sanitário, urinol, coletor plástico ou qualquer outro reservatório limpo.

    A freqüência de cateterização depende de alguns fatores como volume da bexiga, volume residual e de perdas e de alguns parâmetros urodinâmicos (complacência vesical e pressão do detrusor). Geralmente, recomenda-se a cateterização de 4 a 6 vezes ao dia 12.

    A freqüência do cateterismo é considerada, por alguns autores, como mais importante do que a esterilidade dos materiais, pois intervalos longos entre as cateterizações poderão causar hiperdistensão vesical, levando á isquemia do detrusor, o que pode resultar em cistite, pielonefrite e sepsis.¹³

    A boa compreensão dos objetivos do tratamento com o cateterismo intermitente limpo é fundamental para a adesão à realização da terapia. O paciente deve ser exaustivamente orientado e questionado sobre as indicações do cateterismo e estar ciente das complicações que podem ocorrer em decorrência de seu abandono, antes mesmo de ser iniciado seu treino.

    As técnicas de ensino, freqüentemente utilizadas com pacientes adultos, são a demonstração do procedimento, passo a passo, realizada com bonecos ou no próprio paciente, pelo enfermeiro, sendo supervisionado durante a realização do procedimento até que esteja seguro e apto à realização. O modelo instrucional, como é também chamado, facilita a aceitação e o aprendizado reduz o medo e a fobia da cateterização.¹⁴

    São utilizados ainda manuais e/ou folhetos com a técnica, descrita minuciosamente, bem como sua indicação e as principais complicações que podem ocorrer em decorrência de sua realização.

    Vídeos explicativos são utilizados em menor freqüência, embora sejam recursos também bastante úteis.

    Ao se ensinar a autocateterização, busca-se, inclusive, adequar sua realização às condições físicas, sociais e econômicas do paciente, tentando incorporar o procedimento o máximo possível às suas atividades de vida diária.

    A instrução técnica descrita a seguir é a mais comumente utilizada no ensino do autocateterismo em homens portadores de bexiga neurogênica.^6-7,13,15

1. Remover as roupas íntimas antes do início do procedimento.

2. lavar rigorosamente as mãos com água e sabão;

3. posicionar-se adequada e confortavelmente na cama ou na cadeira;

4. dispor o material a ser utilizado no alcance das mãos em local limpo e seco: cateter uretral nº 10, 12 ou 14, gel lubrificante, coletor urinário, gazes, água e sabão para limpeza do meato urinário;

5. retrair o prepúcio, expondo completamente a glande;

6. realizar a limpeza com as gazes com sabão do meato urinário até o sulco balanoprepuciano, realizando o mesmo procedimento com as gazes embebidas em água;

7. lavar novamente as mãos, utilizando água e sabão de forma rigorosa;

8. posicionar o pênis em posição vertical (fazendo ângulo reto com a púbis) e, em seguida, proceder à introdução de gel lubrificante no meato uretral durante alguns minutos antes da introdução do cateter;

9. introduzir a sonda de maneira lenta e cuidadosa até que comece a fluir urina;

10. remover o cateter lenta e delicadamente depois de parada a drenagem de urina;

11. limpar o excesso de lubrificante da genitália externa;

12. observar as características macroscópicas da urina (cor e odor);

13. lavar novamente as mãos com água e sabão;

14. remover o material utilizado, guardando-o em local adequado;

15. vestir as roupas;

16. desprezar a urina em local apropriado; e

17. lavar o cateter, caso esteja sendo reusado e guardá-lo em local apropriado.

A importância do estudo dos conceitos na prática da enfermagem

    O autocateterismo vesical intermitente limpo deve ser recomendado aos pacientes portadores de bexiga neurogênica e, por ser este o tratamento preconizado mundialmente para prevenção de complicações e preservação da função renal e melhoria da qualidade de vida. No quotidiano do enfermeiro ainda é um assunto que necessita ser mais discutido, dada a escassez de publicações referentes ao tema.

    Apesar de ser um tratamento amplamente difundido e aceito, sua adesão ao longo do tempo em pacientes portadores de paraplegia traumática ainda é baixa.

    Os marcos conceituais são extremamente importantes aos profissionais, principalmente ao profissional enfermeiro, pois mostram claramente a necessidade de embasar suas ações em princípios científicos, para uma assistência de Enfermagem de qualidade.

    Assim, é de grande importância a participação do enfermeiro no processo ensino-aprendizagem da técnica do autocateterismo, não só pela melhoria da qualidade de vida dos portadores de bexiga neurogênica, mas também para que as complicações decorrentes da falta da realização do procedimento sejam minimizadas.

Conclusão

    Concluiu-se que, embora o autocateterismo vesical intermitente limpo seja relevante para os pacientes portadores de bexiga neurogênica e ser este o tratamento preconizado mundialmente para prevenção de complicações em sua função renal e melhoria da sua qualidade de vida, no quotidiano do enfermeiro, ainda é um assunto que necessita ser mais discutido dada a escassez de publicações referentes ao tema. Desse modo, os marcos conceituais são extremamente importantes para a enfermagem, pois mostram claramente a necessidade de embasar suas ações em princípios científicos, para uma assistência de Enfermagem de qualidade.

Referências bibliográficas

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3. Helltrom P, Tamela T, Lukkarinen O, Kontturi M. Efficacy and Safety of Clean Intermittent Catheterization in Adults. Eur Uro. 1991; 20: 117-121.

4. Fonseca LE. Promoção da Saúde: Carta de Otawa, Declaração de Adelaide, Sundsvall e Santa Fé de Bogotá. Tradução.Brasília: Ministério da Saúde. 1996: 43 p.

5. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ed. São Paulo: Atlas.1999:65p.

6. Wyndaele JJ. Intermittent catheterization: which is the optimal technique? Spinal Cord. 2002; 40:432-437.

7. Morooka M, Faro ACM. A técnica limpa do autocateterismo vesical intermitente: descrição do procedimento realizado pelos pacientes com lesão medular.Rev Esc Enferm USP. 2002;36(4):324-31.

8. Parmar S, Baltej S, Vaidynathan S. Teaching the procedure of clean intermittent catheterization. Paraplegia.1993;31:298-302.

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10. Michielsen DP, Wyndaele JJ. Management of false passages in patients practicing clean intermittent self catheterization. Spinal Cord. 1999; 37:201-203.

11. Giannantoni A, Stasi SMD, Scivoleto G, Virgili G, Dolci S, Porena M. Intermittent catheterization with a prelubricated catheter in spinal cord injured patients: a prospective randomized crossover study. The J of Urol. 2001;166-130.

12. Horton III JA, Chancellor MB, Labatia I. Bladder Management for the evolving spinal cord injury: options and considerations. Spinal Cord Inj Rehabil. 2003; 9: 36-52.

13. Lapides J, Diokono AC, Silber SM, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. The J of Urol.2002; 167:1584-1586.

14. Cobussen-Boekhorst JGL et al. Using an instructional model to teach clean intermittent catheterization to children. BJU International. 2000; 85:551-553.

15. King RB, Carlson CE, Mervine J, Wu Y, Yarkony GM. Clean and sterile intermittent catheterization methods in hospitalized patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 72: 798-802.

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