Neuropatia compressiva: benefícios do  alongamento na síndrome do túnel carpiano Neuropatía compresiva: beneficios de la elongación en el síndrome del túnel carpiano Compressive neuropathy: stretching the benefits of carpal tunnel syndrome
	Prof. MSc. Universidade Federal da Bahia, UFBA Prof. Esp. Faculdade de Tecnologia e Ciências, FTC (Brasil)	Amanda Cordeiro Mathias* amathias.ufba@gmail.com Patrick Ferreira Brito patrickbrito@hotmail.com
	Resumo           A Síndrome do túnel Carpiano (STC) é uma neuropatia compressiva do nervo mediano. As patologias da mão e do punho são freqüentes e ocorre nas partes moles como os tendões, bursas, cápsulas articulares, de etiologia traumática, inflamatória como aquelas advindas de lesões por esforços repetitivos. Nesta síndrome é comum a dor no punho, resultante da compressão nervosa, além da dormência e parestesias. Nos estágios iniciais da doença, o tratamento fisioterapêutico e o convencional clínico podem trazer a cura completa, entretanto a demora do diagnóstico e da intervenção terapêutica pode causar danos irreversíveis como a incapacidade funcional permanente. Esta pesquisa de corte transversal foi realizada com 25 professores de três escolas públicas em Vitória da Conquista, com o objetivo de identificar a prevalência desta neuropatia compressiva (STC) entre os professores avaliados. Foi utilizado um questionário com 03 perguntas fechadas, para verificação funcional do punho, foram utilizados dois testes simples preconizados por Hoppenfield (2005), que serve como testagem diagnóstico sindrômico desta doença. Concomitante foi realizada nas escolas atividades de educação em saúde e orientação sobre aspectos ergonômicos que favorecem a saúde no ambiente do trabalho e prevenção das doenças ligadas a repetitividade e conseqüente lesões. Os resultados apontaram a presença de atividades repetitivas que favorecem o adoecimento para STC e a necessidade de educação preventiva de tais lesões, visando a qualidade de vida do trabalho (QVT).           Unitermos: Síndrome do Túnel Carpiano. Alongamento. Prevenção educativa.   Abstract           The Carpal tunnel syndrome (CTS) is a compressive neuropathy of the median nerve, the pathologies of the hand and wrist are frequent affecting soft tissues such as tendons, bursae, joint capsules, of traumatic etiology, inflammatory as those arising from strain injuries repetitive labor. This condition is common syndromic wrist pain resulting from compression of this nerve, as well as numbness, paresthesias. In the early stages of disease treatment and conventional physiotherapy clinician can bring complete healing, however the delay of diagnosis that is simple, and therapeutic intervention can cause irreversible damage leading to permanent disability of the anatomic segment. This descriptive and cross sectional was conducted with 25 teachers from three public schools in Vitória da Conquista, in order to identify the prevalence of compressive neuropathy (CTS) among teachers evaluated using a questionnaire with closed questions and verification two simple tests recommended by Hoppenfield (2005), this disease syndrome. Concurrent activities in schools was carried out health education and guidance on ergonomics that promote health in the work environment and prevention of diseases related to repeatability and consequent injury. The results indicate the presence of repetitive activities that favor the disease for CTS and the need for preventive education-related diseases such work.           Keywords: Carpal tunnel syndrome. Stretching. Prevention education.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 167, Abril de 2012. http://www.efdeportes.com/

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1.    Neuropatia Compressiva – Síndrome do Túnel do Carpo (STC)

    As neuropatias compressivas são distúrbios ósteo-musculares, exerce efeitos pressóricos no túnel do carpo distal a prega do pulso com desmielinizacão nodal ou segmentar nas fases iniciais. Na STC, o nervo mediano é sofre compressão ao passar sob o retináculo flexor, gerando sintoma de dor, parestesias, formigamento, queimação na palma da mão, e diminuição funcional na mão e com o uso repetitivo, gera fraqueza e atrofia muscular.

    A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano no canal do carpo, estrutura anatômica localizada entre a mão e o antebraço. Através desse túnel rígido carpiano e pelo ligamento palmar, além do nervo mediano, passam também os tendões flexores que são revestidos pelo tecido sinovial. Qualquer condição que aumente a pressão dentro do canal provoca compressão nervosa e gera a síndrome³.

    O nervo mediano supre a maioria dos flexores do punho e dedos com fixações proximais no antebraço e na região do epicôndilo medial, responsáveis pela sensibilidade. Uma lesão no nervo mediano faz com que a maioria dos flexores perca a ação, resulta em lesão e diminuição da força e precisão funcional da mão⁴.

1.1.     Aspectos anatômicos e fisiológicos do STC

    A região carpal é constituída por oito ossos, distribuídos em fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, estão o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. Na fileira distal estão o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. Esses mantêm uma congruência perfeita graças a ação de ligamentos fortes principalmente na região ventral. As articulações radiocárpica, intercárpica e carpo-metacarpiana promovem movimentos de flexão, extensão, adução e abdução cuja somatória forma uma figura de uma elipse.

    O canal do carpo é formado por um arco dos ossos carpais e pelo retináculo dos flexores, e no seu interior localizam-se nove tendões flexores e o nervo mediano, é a compressão neste nervo que geral a sintomas. As causas são variadas e em alguns casos existe a tenossinovite dos tendões flexores.

    A mão é inervada por 3 nervos, mediano, ulnar e radial. O aspecto funcional do nervo mediano é caracterizado pela sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do Anular, a motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos); já a motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto e oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio). A vascularização é feira pelas artérias radial e ulnar que formam os arcos palmares superficial e profundo.

Figura 1. Anatomia da Mao- inervação, ossos e músculos

Fonte: Celebra, 2010

    A musculatura da mão é constituída pelos músculos intrínsecos que se originam e se inserem na mão cuja ação é de fundamental importância funcional, também pelos músculos da eminência tenar, hipotenar, músculos interósseos e lumbricais. Músculos da eminência Tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar. Músculos da Eminência Hipotenar: abdutor, flexor curto e oponente de dedo mínimo. Os interósseos dorsais realizam a abdução dos dedos e a flexão da metacarpofalangiana com extensão das interfalangianas. Os interósseos ventrais realizam a adução dos dedos e, junto com os interósseos dorsais e lumbricais, realizam a flexão da metacarpofalangiana e extensão das interfalangianas. Os músculos lumbricais se originam dos flexores profundos dos dedos passam radialmente às articulações metacarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexão das metacarpofalangianas e extensão das interfalangianas^4;6.

1.2.     Problemática etiológica e epidemiológicas da STC

    Muitas publicações e estudos referente às lesões por esforço repetitivo estão propiciando espaço de debate integrado sobre a doença na qual envolve as dimensões individuais, psicoemocionais e das atividades do ambiente de trabalho.

    A síndrome do túnel do carpo é um distúrbio bastante comum com maior incidência no gênero feminino em mulheres de meia idade ou mais idosas e nestas geralmente de forma bilateral. O túnel do carpo é clinicamente importante não só pela nobreza das estruturas do seu interior, mas também pela alta incidência da patologia^4;5

    A etiologia da STC é multifatorial podendo ser mecânicas (microtraumas repetitivos), degenerativas (por estenose do túnel do carpo devido à fibrose do ligamento palmar), inflamatórias (associadas a artrites) ou traumáticas (por compressão do calo ósseo em uma fratura a este nível).

    Os aspectos clínicos a dor radicular aparece insistentemente acompanhada de parestesia no trajeto de intervenção do nervo mediano (porção radial palmar), desencadeando ambas durante a noite e pelo efeito que exerce a posição de decúbito sobre a inflamação da mão e a sensibilidade estará diminuída na região correspondente ao nervo palmar⁶.

    As publicações científicas relatam a magnitude da problemática que envolve as doenças do trabalho sobre o sistema músculo esquelético e sobre trabalhadores afastados de seus cargos, e postos laborais devido à apresentação de distúrbios biomecânicos que dificultam e os incapacitam para continuar a desenvolver as suas atividades diárias de professores em sala de aula. As queixas são inúmeras, compreende desde distúrbios vocais até problemas relacionados por esforço repetitivo a exemplo da STC¹.

    Essa patologia ocorre devido às inadequações do ambiente de trabalho, principalmente nas escolas publicas; a carga horária excessiva de muitos profissionais que além de trabalhar os três turnos em escolas diferentes e até tendo a necessidade de se deslocarem para outras localidades; o excesso de trabalho é enorme, levam as atividades, como: provas, trabalhos e relatórios para serem feitos nos horários de descanso, finais de semana e folgas, gerando sobrecarga e jornada dupla de trabalho.

1.3.     Avaliação e aspectos diagnósticos

    Na avaliação da STC é comum o uso de dois testes diagnósticos específicos o sinal de Tínel e o de Phalen, que são os mais usados na clínica. No teste de Tínel é realizada a percussão do nervo mediano por meio do ligamento do carpo que este disposto sobre o nervo mediano na superfície anterior do punho e ao ser estimulado desencadeia os sintomas de hiperestesias - parestesias (formigamento). O teste ou sinal de Phalen o paciente é solicitado a dispor os braços conforme figura 2 em hiperflexão dorsal ou palmar mantido por um minuto ou por hiperextensão do polegar, decorrido o tempo o paciente refere dormência, queimação no percurso do nervo mediano estes sinais são positivos para a STC (figura 2).

Figura 2. Teste de Tínel e de Phalen

Fonte: Hoppenfield, 2005 e registro da pesquisa

    A eletromiografia também é usada na clínica ara subsidiar o diagnóstico, o nervo é estimulado no nível do antebraço e deve-se registrar o tempo necessário para que o músculo do polegar reaja ao estimulo dado pelo fisioterapeuta. Os exames de imagens como a radiografia são amplamente utilizados para identificar as patologias ósseas que possam interferir ou causar sintomalogias.

1.4.     Tratamento não cirúrgico da STC

    O tratamento não cirúrgico consiste em evitar qualquer atividade desencadeante (repouso) e uso de órtese (talas) à noite para manter o punho em posição neutra, gerando maior diâmetro do canal do carpo. As talas quando usadas no principio da doença (grau I) tem bom prognóstico, evitando o estiramento do punho e realização de fisioterapia pelo menos 02 vezes por semana alem dos alongamentos orientados diários. Em alguns casos resistentes, são prescritos pelo medico injeções de esteróides ou podem ser usados os AINEs e diuréticos quando necessários⁶.

1.5.     Tratamento fisioterapêutico da STC

    Na fase inicial da STC é utilizada a eletroterapia (ultrason, ondas curtas pulsáteis e laser) que são recomendáveis para aliviar os sintomas e manter a mobilidade ganhando funcionalidade do nervo e do plexo braquial no segmento anatômico abordado. O fisioterapeuta conforme o diagnóstico cinético-funcional adotará conduta usando os recursos fisioterapêutico como eletro, foto termo crioterapia e alongamento e exercícios conveniente a cada caso, o trabalho do fisioterapeuta deve ser personalizado e com abordagem multiprofissional^{1, 4}.

1.5.1.     Fisioterapia educação em saúde-prevenção

    As medidas de prevenção da STC perpassa por educação em saúde visando a mudanças e readequações no ambiente de trabalho e na consciência de hábitos saudáveis como: não realizar atividades repetitivas de flexão com o punho; evitar posições de trabalho com o punho que não são corretas; usar adequadamente o equipamentos de trabalho ajustados para o biótipo, ergonomicamente corretos; ergonomia correta com pés paralelos ao chão, joelhos flexionados a 90 graus, cadeira confortável, costas bem apoiadas no encosto, braços na mesma altura do teclado e tela do computador a uma distância de 40 a 60 centímetros da visão; realização de pausas-intervalos durante o dia de trabalho e adotar a prática de alongamento dos membros superiores. E preparar a musculatura para as tarefas do cotidiano. Quando surgir os primeiros sinais ou suspeita mediante desconforto e parestesia na mão (que pode desaparece com movimentação) deve-se procurar ajuda médica¹.

1.6.     Tratamento cirúrgico da STC

    É adotado quando o tratamento clínico e o fisioterapêutico foram ineficientes e mediante o enfraquecimento e atrofia da musculatura no segmento anatômico acometido pela doença forem evidentes. A intervenção cirúrgica consiste em prover mais espaço ao nervo mediano e redução da compressão local. Uma mini-incisão é realizada na palma da mão com anestesia local e o retináculo dos flexores é aberto para proporcionar mais espaço ao nervo mediano. No ato cirúrgico esta descompressão do nervo mediano geralmente realiza-se uma transecção do ligamento transverso do carpo. O sucesso da intervenção cirúrgica dependerá do grau da STC e da gravidade dos sintomas pré-operatórios. A recorrência da STC geralmente se deve a lise incompleta do ligamento transverso do carpo⁶.

    O aumento de casos e a necessidade de diagnósticos mais apurados emergiu os eletromiografistas, que tornaram técnicas eletrofisiológicas de condução nervosa mais acessível à população, contudo, apesar da sua elevada prevalência pouca ênfase tem sido dispensada na literatura nacional a essa neuropatia compressiva do nervo mediano na região carpal². Como exploração complementar referente a esta patologia hoje é comum o uso do eletrodiagnóstico, que evidencia uma diminuição da velocidade de condução nervosa deste nervo acompanhada de sinais de desenervação dos músculos.

    Nas últimas décadas com o aumento da sua incidência, a distribuição e a relação que possui com a realização dos esforços repetitivos, justificam a necessidade de reconhecê-la; e a partir desse conhecimento procurar métodos e instrumentos que possam compreendê-la melhor, utilizando o conhecimento dos fatores de riscos para direcionar condutas terapêuticas e preventivas mais efetivas⁶.

    É comum o relato de professores que na falta de recursos didáticos, torna-se necessário a utilização cada vez mais do quadro, para fornecer o material para o alunado acompanhar, nesse caso, reproduzem partes de textos e atividades, caso contrário, o profissional leva o material digitado por ele mesmo ou por outro colega de trabalho. As condições de trabalho, carga horária excessiva, insatisfação, trabalham por tempo prolongado, uso inadequado do computador, correção de centenas de provas, condução inadequada de materiais de trabalho, como: livros e papéis são fatores que influenciam para o surgimento de uma série de patologias, inclusive a STC, sendo essa o motivo da pesquisa⁷. Partido do objetivo de identificar através de testes específicos para síndrome do túnel do carpo dos profissionais que apresentam sinais positivos para a Síndrome foi concomitante orientados sobre a realização correta de alongamentos orientados verificando sua eficácia conforme foi proposto aos participantes.

    Nardelli enfatiza que, para evitar que ocorra progressão das lesões, a melhor conduta é prevenção que inclui a realização diária de exercícios para a postura, como alongamento e fortalecimento dos ombros, dos braços, do punho e das mãos. A adoção destas práticas saudáveis diminui as chances de recidiva ou a progressão das lesões por esforços repetitivos. Os exercícios para combater a síndrome do túnel do carpo podem manter os tendões móveis, promover o fluxo sangüíneo e fortalecer os músculos.

2.     Metodologia

    Trata-se de uma pesquisa descritiva e de levantamento de dados com um corte transversal, de marco a abril de 2009, realizada em três escolas públicas da rede municipal, Escola Edvanda Maria Teixeira (EEMT), situada no bairro Jardim Valéria, Escola Zélia Saldanha (EZSA), situada no bairro Simão, ambas na periferia e Escola Professor Josias Casais França (EPJF), situada na zona rural da cidade de Vitória da Conquista-Ba.

    Foram preconizados os aspectos éticos da pesquisa e mediante autorização da direção das escolas e dos profissionais envolvidos mediante termo de consentimento livre e esclarecidos (TLCE). Foi elaborado um questionário composto por perguntas fechadas para coletar informações juntos aos professores selecionados aleatoriamente. O objetivo foi identificar a existência de sinais positivos para síndrome do túnel do carpo (STC) com testes específicos comparados as atividades diárias no trabalho e sobre possíveis sintomas referidos com a síndrome em questão.

    Para avaliação da sintomatologia foram aplicados os testes específicos, após a explicação sobre a correta realização dos mesmos, a fim de subsidiam o diagnóstico para STC. Logo após foram realizadas as palestras de Educação em Saúde visando orientar e alertar sobre os malefícios da doença e orientar sobre atitudes de prevenção, como os alongamentos mantidos por mínimo de 20 segundos cada modalidade de alongamento e pelos menos 03 vezes por dia. Esta oficina de prevenção a STC e orientação de ginástica laboral foi mantida por 03 semanas pela equipe realizadora com a utilização de um diário de exercícios que ficou com cada profissional envolvido.

    Nos momentos de intervenção semanal, foram analisados os resultados através de um instrumento denominado Escala analógica da dor (EAD) e acompanhamento durante este período para verificação da efetividade das séries de alongamentos prescritos da ginástica laboral específicas para os membros superiores, este acompanhamento foi feito uma vez por semana, sendo que os participantes assumiam o compromisso da realização do alongamento conforme orientado e anotações de controle fornecida pela equipe pesquisadora.

3.     Resultados e discussão

    Os estudos e as oficinas de ginástica laboral realizados nas referidas escolas públicas municipais, obtiveram resultados bastante positivos do ponto de vista de integração e de reeducação de atividade da vida diária (AVDs) dos professores envolvidos na pesquisa. A verificação de sinais e sintomas evidenciou predominância de dor e formigamento no punho e ou mão em 60% numa amostra de 25 pesquisados. Sendo que 44% apresentam dor aproximadamente 2 anos,16% entre 3 e 4 anos , 8% 5 e 6 anos e 4% 7 a 8 anos.

    Dentre os professores entrevistados com idade média de 38 anos foram identificadas as idades mínimas (23 anos) e máximas (57 anos) sendo ratificada uma relação com os estudos observados na literatura publicada. O estudo realizado nas escolas evidenciou que na escola que recebeu a intervenção sendo efetuados os alongamentos 12% tiveram melhora na sintomatologia da síndrome. De acordo com a pesquisa e com os dados apresentados nos gráficos abaixo se pode quantificar o índice de profissionais que apresentam testes positivos para STC, bem como a efetividade dos alongamentos nos mesmos.

Gráfico 1. Testes específicos de Tínel realizados com os 25 professores

Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

 

Gráfico 2. Escala de dor (EVA) aplicada aos 25 professores

Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

 

Gráfico 3. Local da dor referida pelo entrevistado (25 professores)

Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

 

Gráfico 4. Presença/permanência da dor no punho e na mão (25 professores)

Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

 

Gráfico 6. Resposta da adesão ao alongamento pelos professores

Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

 

Gráfico 7. Resposta positiva a diminuição da sintomatologia pela adoção 

alongamento orientado pelos facilitadores. Fonte: dados da pesquisa de campo 2010

4.     Considerações finais

    A STC tem causa multifatorial e requer ações de intervenção para promoção, prevenção e recuperação da saúde tendo em vista esta multifacetada etiológica como seqüelas de traumas, que alteram a anatomia da região, como nas fraturas de Colles ou luxações dos ossos do carpo (diminuição do continente), também por sinovites secundárias a doença reumatóide, patologias sistêmicas que causam edema entre outras. Esta síndrome é potencialmente freqüente no gênero feminino no climatério ou durante a gravidez, graças às alterações hormonais existentes. O diagnóstico da STC pode ser feito clinicamente através da história do paciente, existência da hipoestesia com ou sem hipotrofia característica, presença positiva de textos específicos (Tínel e Phalen), tendo a eletromiografia como auxiliar em casos duvidosos.

    A guisa conclusiva evidenciou a presença da STC sendo uma patologia presente entre os professores a partir de realização das atividades laborais de forma inadequadas e repetitivas que evoluem para estressamento da musculatura e propicia a lesão das partes moles. A presença de sintomas compatíveis com a STC é encarada como corriqueiros e muitas vezes ignorados pelos acometidos. A partir das atividades de Educação em Saúde foi possível alertar os professores sobre a necessidade dos alongamentos diários pelos menos três vezes ao dia no sentido de prevenir doenças do trabalho. A escola que realizou a ginástica laboral orientada constatou a importância de tais atividades que favoreça a saúde e a qualidade de vida com a adoção de hábitos saudáveis no ambiente de trabalho. Vale ressalta a importância da Educação em saúde no sentido de promover mudanças de hábitos visando a saúde do trabalhador.

Referências

1. DUTTON, M. Fisioterapia em Ortopedia. São Paulo, Artmed, 2010.

2. GABRIEL, M. S.; PETITI, J. D.; CARRIL, M.S. Fisioterapia em traumatologia e ortopedia e reumatologia. São Paulo: Revinter 2007.

3. HALL, S. Biomecânica Básica: 3ª ed.: R. Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

4. HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. São Paulo: Atheneu,1999

5. KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do Túnel do carpo aspectos clínicos. Neuropsiquiatria, Junho 1999, vol. 57.

6. MATAR JR. R.; Atualização em Traumatologia do aparelho Locomotor. Celebra, 2010.

7. Mendes, R.; Patologia do Trabalho. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.

8. NARDELI, J. Esforços repetitivos pode ter mais inflamações nos punho, 2005.

9. PADULA, R. S. Saúde do professor. Acessado em 24/05/2009.

10. SMITH, L. et al. Cinesiologia clínica de Brunstrom: São Paulo: Manole, 1997.

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