Efeitos dos programas de exercícios no tratamento de idosos frágeis: uma revisão de literatura


	Efeitos dos programas de exercícios no tratamento de idosos frágeis: uma revisão de literatura Efectos de los programas de ejercicios en el tratamiento de los personas mayores frágiles: una revisión de la literatura Effects of exercise programs on the treatment of frail elderly: a narrative review
	Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia em Geriatria e Gerontologia Associação Beneficente Auta de Souza (ABAS) Fisioterapeuta; Mestranda em Ciências e Tecnologias em Saúde pela UnB/FCE Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal **Docente no curso de Fisioterapia e no Programa de Pós-graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde da UnB/FCE (Brasil)	Allini Fernandes Santos* allini.santos@bol.com.br Larissa de Lima Borges larissalima10@gmail.com Ruth Losada de Menezes* ruthlosada@unb.br
	Resumo Objetivos: Revisar os diferentes tipos de programas de exercícios para o tratamento de idosos frágeis. Métodos: Foi realizada uma busca nas bases de dados Lilacs, PubMed, SciELO e Cochrane via Bireme por estudos do tipo meta-análise e clínico controlado e randomizado que utilizaram programas de exercícios físicos para idosos frágeis. Os descritores utilizados foram: idoso frágil, fragilidade e exercícios. Dos 163 artigos encontrados 21 foram incluídos. Resultados: Os programas de exercícios apresentaram grande variedade (tipos de exercícios, freqüência e duração) e foram desenvolvidos tanto para idosos institucionalizados quanto para comunitários, além de terem incluído diferentes treinamentos (força muscular concêntrica e/ou excêntrica; endurance; equilíbrio; multidimensionais; em grupo e em domicílio). Observou-se ainda que idosos mais velhos e frágeis apresentaram melhoras em seu desempenho funcional através de diversificados protocolos de tratamento que utilizaram o exercício físico como principal conduta. Conclusão: Os efeitos deteriorantes da fragilidade podem ser combatidos com diferentes programas de exercício físico. Unitermos: Idoso frágil. Fragilidade. Exercícios. Resumen Objetivos: Hacer una revisión de los distintos tipos de programas de ejercicios para el tratamiento de personas mayores frágiles. Métodos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos (Lilacs, PubMed, SciELO y Cochrane vía Bireme) sobre estudios del tipo meta-análisis y clínico controlado y randomizado que han utilizado programas de ejercicios físicos para ancianos débiles. Los descriptores utilizados fueron: persona mayor frágil, fragilidad y ejercicios. De los 163 artículos identificados fueron incluidos 21. Resultados: Los programas de ejercicios han presentado gran variedad (clases de ejercicios, frecuencia y duración) y han sido desarrollados tanto para personas mayores institucionalizadas como para los comunitarios, además de incluir distintos entrenamientos (fuerza muscular concéntrica y /o excéntrica; endurance; equilibrio; multidimensionales; en grupo e en domicilio). Se observó que las personas mayores con edad más avanzada y frágiles han presentado mejoras en su desempeño funcional a través de protocolos diferenciados de tratamiento que han utilizado el ejercicio físico como conducta principal. Conclusión: Los efectos del deterioro de la fragilidad pueden ser afrontados con distintos programas de ejercicio físico. Palabras clave: Personas mayores. Fragilidad. Ejercicios. Abstract Objective: To review the various types of exercises programs that was used to treat frail older adults. Methods: It was executed a search in the database of Lilacs, PubMed, SciELO and Cochrane by Birene for clinical trials controlled and randomized and meta-analysis that looked at interventions based in physical exercises programs to frail elderly using the keywords: frail older adults, fragility and exercises. From the 163 articles found, 21 were included. Results: The exercises programs presented a big variety (types of exercise, frequency and duration) and were developed both for institutionalized elderly and for those that live in the community, and it included different types of training (muscular strength concentric and eccentric; endurance; balance; programs that associate various modalities of training; group programs and home-based programs). Conclusion: The deteriorating effects of fragility can be addressed with different types of exercise program. Keywords: Frail older adults. Fragility. Exercise.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 166, Marzo de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O envelhecimento da população brasileira é uma realidade notável, e está acontecendo de forma dinâmica, acelerada, sem precedentes (GIATTI & BARRETO, 2003; VERAS, 2007) e com novas problemáticas que envolvem o idoso, como a Síndrome da Fragilidade (LEVERS, ESTABROOKS & KERR, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Uma revisão sistemática da literatura mostrou que ainda não há definição e marcadores consensuais e únicos para a Síndrome da Fragilidade (BORGES & MENEZES, 2011), porém, a maior parte dos pesquisadores compreende que se trata de uma síndrome caracterizada por uma diminuição da reserva fisiológica e das respostas aos estressores de baixo impacto, resultando em uma dificuldade de manutenção da homeostasia, (FRIED et al., 2001; BANDEEN-ROCHE, 2006; BAUER & SIEBER, 2008), incapacidades (CARRIÈRE et al., 2005) e mortalidade (CAWTHON et al., 2007).

    Como conseqüência da falta de uma definição a prevalência desta síndrome torna-se incerta (BORTZ II, 2002; MARKLE-REID & BROWNE, 2003). Fried et al. (2001) encontraram uma incidência de 7% em seus estudos. No Brasil, acredita-se que de 10 a 25% dos idosos que vivem na comunidade acima de 65 anos e 46% dos acima de 85 anos são frágeis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

    Alterações nos sistemas musculoesquelético, neurológico, endócrino e metabólico são centrais para o desenvolvimento desta síndrome (BREDA, 2007). Contudo, o que mais se destaca é o acometimento do sistema musculoesquelético, representado pela perda de massa e força muscular (sarcopenia), diminuição de flexibilidade, coordenação e equilíbrio, fazendo com que o déficit deste sistema seja a porta de entrada para a fragilidade (BORTZ II, 2002; VANLTALLIE, 2003).

    Os marcadores de fragilidade mais utilizados e referenciados na literatura são os propostos por Fried et al. (2001): perda de peso não intencional, fadiga auto-relatada, fraqueza muscular, baixo nível de atividade física e lentidão da marcha. Walston et al. (2006) acrescentam que o idoso frágil pode apresentar perda de equilíbrio, alterações da mobilidade e alterações cognitivas.

    Portanto, não há discordância do impacto catastrófico que a fragilidade causa nos indivíduos mais velhos, representado uma ameaça importante para o estado funcional, independência e qualidade de vida dos mesmos (BERGMAN et al., 2007). Contudo, estes eventos adversos provenientes da fragilidade podem ser modificados através de intervenções clínicas, conforme indicam alguns estudos (FRIED et al., 2004; AHMED, MANDEL & FAIN, 2007; MINISTERIO DA SAÚDE, 2007).

    Evidências na literatura atual mostram que a reabilitação do sistema músculo-esquelético por meio do exercício físico pode prevenir e/ou retardar a instalação da incapacidade funcional nos idosos pré-frágeis e frágeis (DANIELS et al., 2008), além de reduzir seus efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida destes indivíduos (HEATH & STUART, 2002). A prática regular de atividade física pode melhorar a força muscular, o equilíbrio e a capacidade aeróbica, reduzindo, assim, a fragilidade física e retardando a dependência (CHIN A PAW, 2008). Contudo, mais uma vez, os programas de exercício para tratamento da fragilidade também não são unificados (FERRUCCI et al., 2004), e o melhor tipo de atividade, intensidade de exercício, freqüência e duração dos programas ainda são obscuros (MUHLLBERG & SIEBER, 2004; CHIN A PAW, 2008).

    Frente ao exposto o propósito deste trabalho é revisar os diversos tipos de programas de exercício utilizados para o tratamento de idosos frágeis e terapias associadas, além da efetividade destas intervenções na funcionalidade destes idosos.

Metodologia

    Esta revisão caracteriza-se como uma revisão narrativa da literatura. A pesquisa foi realizada de Janeiro de 2009 a Maio de 2009. Foram utilizadas as bases de dados Lilacs, Pubmed, Scielo e Cochrane via Biblioteca Virtual em Saúde para a busca de artigos científicos. Os descritores utilizados foram: idoso frágil, fragilidade e exercícios. Os critérios de inclusão adotados foram: publicação na íntegra; publicação entre 1999-2009; desenho dos tipos meta-análise e ensaios clínicos controlados e randomizados; estudos que tivessem utilizado qualquer tipo de intervenção baseada em programas de exercícios para idosos frágeis. Os estudos incluídos foram lidos na íntegra e tiveram suas informações (título, autores, ano de publicação, objetivos, métodos, resultados e conclusões) registradas em formulário próprio.

Resultados e discussão

    Foram encontrados 163 artigos dos quais 24 foram incluídos. As intervenções incluídas nos programas de treinamento destes estudos comtemplaram exercícios de resistência; treinamentos combinados que associaram mobilidade, flexibilidade, exercícios resistidos, aeróbicos e de equilíbrio; treinamento isolado de equilíbrio; treinamento em grupo; treinamento com exercícios domiciliares e treinamentos que unem exercícios e outras condutas, tais como suplementação dietética e hormonal.

    Para melhor compreensão e visualização, os estudos e as características dos programas de intervenção incluídos nesta revisão serão apresentados de forma resumida segundo o tipo de intervenção e em ordem cronológica nos quadros de 1 a 6.

Exercícios resistidos

    Foram incluídos 4 estudos (19,04%) que utilizaram exclusivamente exercícios resistidos como conduta terapêutica para idosos frágeis (Quadro 1).

    Seynnes et al. (2004) verificaram o efeito de duas intensidades de treinamento de resistência (baixa intensidade e alta intensidade), em idosos institucionalizados frágeis, visando observar alterações em força muscular, limitações funcionais e incapacidades autorrelatadas. Os autores verificaram que a força muscular foi otimizada nos dois tipos de programas, mas as melhorias funcionais só aconteceram significantemente no grupo que treinou com alta intensidade.

    Desequilíbrios metabólicos causados pela superprodução de citocinas catabólicas, como o Fator de Necrose Tumoral (FNT-α), associados com a diminuição da produção e/ou ação de hormônios anabólicos também parecem estar envolvidos com a fragilidade (HAMERMAN, 1997). Partindo deste princípio, Bruunsgaard et al. (2004) utilizaram um programa de exercícios resistidos para verificar a eficácia do mesmo na redução da ativação crônica do sistema de FNT em idosos frágeis institucionalizados. Níveis de FNT-α e interleucina-6 (IL-6) foram medidas antes e após a intervenção, assim como a força muscular. Após 12 semanas de treinamento com exercícios resistidos, a força muscular dos idosos frágeis melhorou, porém os níveis de FNT-α e IL-6 não foram afetados. Entretanto, foi notado que o ganho de força muscular foi limitado pela atividade do sistema de FNT, o que mostra que este pode ser usado como um marcador sanguíneo de fragilidade.

    Os resultados de Greiwe et al. (2001) diferem em alguns pontos do estudo anterior. Este estudo utilizou um programa de treinamento resistido progressivo em que se observou uma diminuição de 34% do FNT-α, além de uma redução de 46% de sua produção. Associada a este, observou-se um aumento de 83% na taxa de síntese protéica do músculo. As taxas de FNT-α eram inversamente proporcionais à síntese protéica, sugerindo, como a pesquisa anterior, que o FNT-α impõe barreiras ao ganho de força e massa muscular.

    Além do exercício resistido concêntrico, o exercício excêntrico também pode ser utilizado como intervenção de tratamento para idosos frágeis. Lastayo et al. (2003) avaliaram os benefícios do exercício excêntrico para idosos frágeis em relação à massa muscular, força, equilíbrio e risco de quedas. O grupo de intervenção conseguiu realizar altas intensidades de exercício com pouca percepção de cansaço, aumento da força e massa muscular do quadríceps, melhora do equilíbrio e da habilidade para descer degraus. O risco de quedas reduziu comparado ao grupo controle. Assim, observa-se que o exercício excêntrico promove impactos estruturais e funcionais benéficos para idosos frágeis, podendo inverter prejuízos musculares e a perda da independência dos mesmos.

Quadro 1. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram exercícios resistidos

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliadas

Greiwe et al. (2001)

N=37, idade média=81 anos.

Critérios de inclusão: Idosos ≥ 75 anos e frágeis (classificados de acordo com testes de desempenho físico e AVD’s).

Intervenção: Treinamento de resistência progressivo

3x semana – 12 semanas

Grupo de treinamento: 5’ (minutos) de aquecimento e alongamentos seguidos de 50 a 90’ de exercício resistido supervisionado.

Inicial: 1 a 2 séries de 6 a 8 repetições, 65 a 75% de 1 Repetição Máxima (RM)

Posterior: 3 séries de 8 a 12 repetições, 85 a 100% RM

Grupo controle: Alongamentos + reuniões sociais

Massa muscular corporal total, biopsia do músculo vasto lateral, (FNT – α e Taxa de síntese protéica), força muscular.

LaStayo et al. (2003)

N=22 idosos frágeis, idade média=80,2 anos, que tinham participado de um Programa de Reabilitação Cardíaca (RC).

Critérios de inclusão: Apresentar sarcopenia, equilíbrio prejudicado, pouca habilidade para descer escadas, alto risco de quedas, ter passado pela RC (Fase II – IV).

Intervenção: Treinamento de resistência excêntrica

3x semana – 10 a 20’ – 11 semanas

Grupo de exercício: Fortalecimento excêntrico em cicloergômetro com intensidade aumentada de acordo com Escala Berg, iniciando com percepção de esforço “muito, muito leve” até “forte”.

Grupo controle: Exercício em máquinas com pesos livres, evoluindo com resistências baixas (10 a 15 repetições com percepção fácil) e depois aumentando-a (6 a 10 repetições com percepção difícil).

Área seccional do músculo vasto lateral, equilíbrio (Berg), capacidade funcional de descer degraus cronometrada e risco de quedas (Timed Up and Go).

Seynnes et al. (2004)

N=22 idosos frágeis institucionalizados, idade média = 81,5 anos.

Critérios de inclusão: Residentes de instituição de longa permanência, idade ≥ 70 anos, capaz de caminhar sem ajuda de outrem por 20 metros e capaz de entender instruções simples.

Intervenção: Treinamento de resistência

3x semana – 10 semanas/3x8 repetições com 1 a 2’ de descanso

Grupo de alta intensidade: 80% de 1 RM, sendo 1 RM avaliada semanalmente.

Grupo de baixa intensidade: 40% de 1 RM, sendo 1 RM avaliada semanalmente.

Grupo controle: Mesmos exercícios com tornozeleiras vazias

Força e resistência muscular dos músculos extensores de joelho, Teste de caminhada de 6’, teste de sentar e levantar, teste de subir degraus e dificuldade funcional autorrelatadas.

Bruunsgaard et al. (2004)

N=21 idosos frágeis e institucionalizados, idades variando entre 86 e 95.

Intervenção: Treinamento de resistência

3x semana – 45’ – 12 semanas/3x8 repetições

Grupo de exercício: 50 a 80% de 1 RM, sendo 1 RM avaliada semanalmente, com 1 a 2’ de descanso entre repetições.

Grupo controle: Atividades sociais, 2x semana – 45’ – 12 semanas.

Força muscular, níveis sanguíneos de Fator de Necrose Tumoral – α, receptor de FNT –α solúvel e Interleucina-6 (IL – 6).

Exercícios resistidos e suplementação dietética e/ou hormonal

    Neste grupo foram incluídos 5 estudos (23,8%) que combinaram exercícios resistidos com terapias suplementares, tais como suplementação dietética e hormonal, no manejo de idosos frágeis (Quadro 2).

    Chin A. Paw et al. (2000) investigaram os efeitos da associação entre exercício físico e alimentos enriquecidos na resposta imune celular de idosos frágeis. A amostra foi divida em 4 grupos segundo a intervenção: grupo 1 - exercícios resistidos progressivos que visavam a manutenção e/ou melhoria da mobilidade e do desempenho em atividades de vida diária (AVD’s); grupo 2 - intervenção nutricional com alimentos enriquecidos; grupo 3 - exercícios e intervenção nutricional; grupo 4 - somente reuniões educativas. Os resultados mostraram que a intervenção nutricional isoladamente não alterou a resposta imune dos idosos frágeis, ao contrário daqueles que foram submetidos ao programa de exercícios, nos quais a resposta imune se manteve estável. Além disso, a aptidão física e o desempenho funcional só melhoraram nos grupos de exercícios, comparado com os que não o praticaram, que, por sua vez, tiveram perdas funcionais. Assim, estes resultados mostram mais uma vez a importância da intervenção com exercício resistido na funcionalidade do idoso frágil.

    Outros autores analisaram o papel do exercício resistido de alta intensidade associado ou não à intervenção nutricional no potencial de regeneração da fibra muscular e hipertrofia da mesma em idosos frágeis (SINGH et al., 1999). Ambos os grupos (os que realizaram somente os exercícios resistidos e o grupo que associou este à suplementação alimentar) experimentaram incrementos na força muscular. Contudo, no grupo que associou as duas terapias este incremento aconteceu de forma mais acentuada. O grupo que realizou somente exercícios também ganhou mais força que o grupo que realizou somente a suplementação nutricional. Somente no grupo combinado de exercício e suplementação nutricional houve aumento da área de fibras musculares tipo II. Esta pesquisa também demonstrou pela primeira vez o aumento de IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) no tecido muscular esquelético após o treinamento progressivo de resistência, sendo este um importante mediador para ativação de células satélites. Conclui-se, assim, que haver um equilíbrio entre a entrada de energia e o exercício resistido para tratamento da sarcopenia no idoso frágil.

    Latham et al. (2003) promoveram uma intervenção com exercícios resistidos para o quadríceps e suplementação com uma única dose de vitamina D para idosos frágeis após alta hospitalar, com o objetivo de analisar a eficácia do mesmo na diminuição do número de quedas e na saúde física do idoso frágil. Os resultados mostraram que em nenhum dos grupos houve melhorias na saúde física e funcional ou na redução do número de quedas, e que os exercícios resistidos foram prejudiciais aos que o praticaram, devido à maior incidência de alterações musculoesqueléticas. Os autores atribuíram tal efeito ao fato de os exercícios terem sido realizados no domicílio do idoso sem supervisão.

    A obesidade e a sarcopenia estão também fortemente associadas a prejuízos funcionais, quedas e co-morbidades em idosos frágeis (MORLEY et al., 2001). Com base nestes fatores, Villareal et al. (2006) pesquisaram o impacto da perda de peso e da atividade física regular na composição corporal, no desempenho físico e na qualidade de vida de indivíduos idosos e frágeis. Após 26 semanas de intervenção com dieta e um programa misto de exercícios físicos que envolvia flexibilidade, força, resistência e equilíbrio, comparado a um grupo controle, nenhum dos grupos obteve redução da massa gorda corporal livre. Entretanto, o grupo que sofreu intervenção experimentou melhorias em todas as medidas de função muscular e força, marcha, equilíbrio, qualidade de vida e ainda conseguiu reduzir o peso, melhorando, consequentemente, a fragilidade. Concluíram que dieta e exercício físico devem ser considerados como terapia primária para idosos obesos e frágeis.

    Os exercícios físicos também podem ser associados com a suplementação hormonal. Sullivan et al. (2005) determinaram os efeitos do treinamento muscular resistido progressivo combinado ou não com uso de testosterona em relação à força muscular, massa muscular e desempenho físico em idosos frágeis que se recuperavam de um declínio agudo por doença hipogonodal, através de quatro grupos randomizados: grupos 1 e 2 - exercícios de baixa resistência, associado ao uso placebo de testosterona e o outro de testosterona propriamente dita, respectivamente; e grupos 3 e 4 - exercícios de alta resistência associado ao uso de placebo e de testosterona, respectivamente. Após 12 semanas de intervenção, constatou-se melhora da força muscular de membros superiores e inferiores em todos os grupos, mas de forma mais intensa e estatisticamente significativa nos grupos que treinaram com alta intensidade. Já a testosterona, por sua vez, aumentou a área seccional do músculo avaliado, e os exercícios isoladamente não. Não forma obtidas modificações no desempenho funcional em todos os grupos.

Quadro 2. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram programas de exercícios associados com intervenção dietética ou hormonal

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliadas

Singh et al. (1999)

N=26, idade média=85 anos.

Critérios de inclusão: Nível de cognição suficiente para consentir a biopsia muscular, nenhum tratamento com heparina, nenhuma doença muscular primária ou miopatia.

Intervenção: Exercício resistido de alta intensidade associado ou não com suplementação alimentar

Grupo I: Exercício resistido com 80% 1 RM, com 3x8 repetições, 3x semana por 10 semanas

Grupo II: Suplementação nutricional

Grupo III: Programa de Exercício Resistido + Suplementação nutricional

Grupo IV: Atividades recreativas + suplementação nutricional placebo

Características clínicas (estado de saúde, nível funcional, cognitivo, sintomas depressivo, nível de atividade física, entrada nutricional); força muscular, teste de sentar e levantar, composição corporal, biopsia do músculo vasto lateral.

Chin A Paw et al. (2000)

N=112 idosos frágeis da comunidade, idade média=79,2 anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 70 anos, necessidade de serviços de saúde, sedentário, IMC= 25Kg.m² ou perda de peso involuntária, residir na comunidade, não ter usado multivitaminas e suplementos durante o último mês, não ter doença terminal, capacidade de entender os procedimentos do estudo.

Intervenção: Programa de terapia física associada ou não com intervenção nutricional – 17 semanas

Grupo I: Exercícios de grupo, com intensidade moderada e gradualmente crescente, envolvendo exercícios de flexibilidade, força, endurance, coordenação e marcha (mobilidade e desempenho nas atividades de vida diária) – 2x semana – 45 minutos

Grupo II: Intervenção nutricional

Grupo III: Terapia física + Intervenção nutricional

Grupo IV: Reuniões sociais – 1x a cada 2 semanas – 90’

Avaliação imunológica, aptidão física (destreza manual, tempo de reação, equilíbrio em pé, flexibilidade quadril e coluna, flexibilidade de ombro, força de pressão palmar e força de quadríceps), capacidade funcional (equilíbrio em posição tandem, velocidade média de marcha e comprimento passo com e sem uma carga, teste de sentar e levantar 5x, sentado tocando o pé com a mão oposta e vestindo e abotoando um casaco).

Latham et al. (2003)

N=243 idosos frágeis recentemente hospitalizados. Idade média=79,1 anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 65 anos, considerados frágeis (ter um ou mais problemas de saúde ou limitações funcionais de uma lista de indicadores que inclui dependência em atividades de vida diária, acamamento por longo período, mobilidade prejudicada, queda recente), nenhuma indicação ou contra indicação para qualquer um dos tratamentos.

Intervenção: Programa de exercício resistido ou suplementação de dose única de vitamina D

Grupo exercício: Fortalecimento de quadríceps casa-baseado, 3x semana, 60 a 80% 1 RM, 10 semanas. Gerou dor e foi modificado para 30 a 40% de 1 RM nas 02 primeiras semanas

Outro grupo: Suplementação com dose única de vitamina D

Short Form Health Survey – SF-36, número de quedas, força de quadríceps, equilíbrio, Timed Up and Go, mobilidade e tempo para caminhar 4 metros.

Sullivan et al. (2005)

N=71, idade média=78,2 anos.

Critérios de inclusão: Idosos frágeis, homens, que experimentaram um recente declínio funcional, idade ≥ 65 anos, testosterona no soro < 480 mg/dl, habilidade para dar consentimento.

Intervenção: Exercício resistido de baixa ou alta intensidade, associado ou não ao uso de testosterona

Grupo I: Exercício resistido de baixa intensidade, com 10% de 1 RM para aquecimento e 20% de 1 RM, por 3x8 repetições – 12 semanas + placebo de testosterona

Grupo II – Exercício resistido de baixa intensidade + uso de testosterona

Grupo III: Exercício resistido de alta intensidade, a 80% de 1 RM, 3x8 repetições, 3x semana por 12 semanas + placebo de testosterona

Grupo IV: Exercício resistido de alta intensidade + uso de testosterona

Avaliação da composição corporal; provas de desempenho físico (teste de sentar e levantar, teste de velocidade de marcha habitual e máxima e capacidade de subir degraus); teste de força muscular.

Villareal et al. (2006)

N=27, idosos frágeis e obesos. Idade média=71,1 anos.

Critérios de inclusão: Obeso, idade ≥ 65 anos, sedentários, com peso estável durante o último ano, nenhuma mudança de medicação nos últimos 6 meses.

Intervenção: Terapia física mista combinada com dieta

Grupo de intervenção: Dieta equilibrada para promover déficit de energia + terapia comportamental + Programa de exercício 3x semana – 90’ – 26 semanas

15’ alongamento

30’ resistência

30’ fortalecimento

15’ treino de equilíbrio

Grupo controle: Nenhuma intervenção.

Análise da composição corporal, Função física: Physical Performance Test - PPT (caminhar 50 metros, vestir e tirar um jaleco, pegar 1 centavo no chão, sentar e levantar 5x, erguer um livro de 7 libras para estante, subir um lance de degraus e se levantar com os pés paralelos, em semi-tandem e tandem), teste da esteira, Functional Status Questionaire (avalia atividades de vida diária); força, equilíbrio estático e dinâmico e Short Form Health Survey – SF-36.

Treino de equilíbrio

    Foram incluídos 4 estudos (19,04%) neste grupo os quais incluíram diferentes métodos de treinamento de equilíbrio como treinamento em plataforma, Tai-Chi e treino de equilíbrio funcional.

    Sihvonen et al. (2004) avaliaram o impacto do treinamento de equilíbrio visual individual através de uma plataforma de força sobre a incidência de quedas durante um ano e possíveis alterações em medo de cair e atividade física de mulheres idosas institucionalizadas. Após quatro semanas de treinamento, o grupo intervenção apresentou melhoras significativas no equilíbrio e, no seguimento de um ano, o número de quedas foi maior no grupo controle (71% no grupo controle vs. 55% no grupo de intervenção). O risco de cair em um ano foi menor no grupo intervenção. Logo após o treinamento, o grupo intervenção experimentou uma diminuição do medo de cair e aumentou dos níveis de atividade física, mas estes resultados não permaneceram ao longo de um ano. Assim, o treinamento de equilíbrio individualizado pode ser uma alternativa de tratamento para melhorar o equilíbrio e diminuir o número de quedas em frágeis.

    Estes mesmos autores, em um outro estudo, avaliaram a influência do mesmo tipo de treinamento no controle postural, equilíbrio estático e dinâmico e equilíbrio funcional de idosas frágeis institucionalizadas. Foram realizados 06 testes de equilíbrio estático e 03 testes de equilíbrio dinâmico sobre a plataforma de força e o equilíbrio funcional foi avaliado pela Escala de Berg. O treinamento sobre a plataforma desafiava constantemente o equilíbrio e o controle postural através da utilização de diferentes bases de apoio e diferentes superfícies (espuma) e tarefas verbais. Mais uma vez, as idosas do grupo de treinamento experimentaram melhorias no equilíbrio estático, no dinâmico (através da diminuição do tempo de 35,9% do grupo de exercício vs. 0,6% no grupo controle) e no equilíbrio funcional, confirmando a importância destes tipos de treinamento em idosas frágeis (SIHVONEN, SIPILA & ERA, 2004).

    Shimada, Uchiyama e Kakurai (2003), por sua vez, pesquisaram o efeito específico do treinamento de equilíbrio e do treinamento da marcha em idosos frágeis institucionalizados. Neste estudo, um grupo foi submetido somente ao treinamento de equilíbrio, outro grupo, somente ao treinamento de marcha, e um terceiro grupo, controle, não sofreu intervenção. Observou-se que o grupo que treinou o equilíbrio apresentou melhorias mais significativas no equilíbrio estático, traduzidas por melhor desempenho nos teste de apoio unipodal, alcance funcional e equilíbrio funcional, enquanto que o outro que treinou marcha apresentou melhorias acentuadas no equilíbrio dinâmico mostradas por melhor desempenho no TUG e nos teste de subir e descer degraus.

    Outro tipo de treinamento de equilíbrio que está sendo utilizado com idosos frágeis é o Tai Chi Chuan. Wolf et al. (2003) observaram a efetividade do treinamento de Tai Chi Chuan na redução da ocorrência de quedas em idosos pré-frágeis, através de um programa de 48 semanas, comparando-o com um grupo que somente participava de palestras informativas sobre quedas. Durante o programa, 47,6% dos participantes do grupo de intervenção caíram pelo menos uma vez contra 60,3% dos participantes do grupo controle. No seguimento, o grupo que participou do Tai Chi Chuan apresentou menor risco de cair comparado ao controle. Contudo, os resultados finais demonstraram que a intervenção por Tai Chi Chuan não conduziu a redução estatisticamente significativa do número de quedas em idosos pré-frágeis.

Quadro 3. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram treinamento de equilíbrio

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliadas

Wolf et al. (2003)

N=311, idade média=81 anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 70 anos, em transição para fragilidade, que caíram pelo menos 01 vez no último ano, de 20 instituições dentro da área de Atlanta.

Intervenção: Tai Chi ou grupo de palestra

Tai Chi: 2x por semana, iniciando com 60’ e evoluindo para 90’ – 48 semanas

Grupo de palestras informativas sobre quedas: 01x na semana por 60’

Histórico de quedas, teste de alcance funcional, Escala Berg, Teste de apoio unipodal com olhos fechados, teste de sentar e levantar 3x e velocidade de marcha em 10 metros.

Sihvonen et al. (2004)

N=26 idosas frágeis, residentes de casas de cuidado. Idade média=80,7anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 70 anos, habilidade para se levantar da cadeira sem ajuda, habilidade para ver avaliação visual na tela do computador e habilidades para seguir instruções dos testes e do treinamento.

Intervenção: Treino de equilíbrio

individualizado em plataforma de força

Grupo de intervenção: 20 a 30’ de treinamento de equilíbrio na plataforma de força – 3x semana – 4 semanas

Grupo controle: Nenhuma intervenção

Medidas antropométricas, nível de atividade física, número de quedas no último ano, autorrelato de medo de cair, diário de quedas por 01 ano, avaliação de equilíbrio na plataforma, Escala Berg de Equilíbrio.

Sihvonen, Sipilä e Era (2004)

N=27 idosas frágeis, residentes de casas de cuidado. Idade média=80,7anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 70 anos, habilidade para se levantar da cadeira sem ajuda, habilidade para ver avaliação visual na tela do computador e habilidades para seguir instruções dos testes e do treinamento.

Intervenção: Treino de equilíbrio

individualizado em plataforma de força

Grupo de intervenção: 20 a 30’ de treinamento de equilíbrio na plataforma de força – 3x semana – 4 semanas

Grupo controle: Nenhuma intervenção

Medidas antropométricas, testes de equilíbrio estático (6) e testes de equilíbrio dinâmico (3) sobre a plataforma, Escala Berg de Equilíbrio.

Shimada, Uchyama e Kakurai (2003)

N=34 idosos frágeis e institucionalizados. Idade média=80,8 anos.

Critérios de inclusão: Idosos frágeis residentes de uma instituição de longa permanência.

Intervenção: Treino de equilíbrio ou treino de marcha – 2 a 3x semana – 40’ – 12 semanas

Treino de equilíbrio: 30 repetições de exercícios de alcance, 10’ de exercícios que alteram o controle de massa corporal na tábua de equilíbrio, 5’ em apoio unipodal e 5’ em posição tandem

Treino de marcha: 10’ de andar contínuo, 10’ subindo e descendo degraus, 5’ de marcha tandem e 5’ de caminhada lateral

-Teste de equilíbrio: Teste de apoio unipodal, teste de alcance funcional, teste de perturbação manual, Escala de Equilíbrio Funcional e mobilidade desempenho orientada.

- Testes de marcha=Timed Up and Go e subir e descer degraus.

Exercícios multidimensionais

    Neste grupo foram incluídos 3 estudos (14,28%) que utilizaram uma combinação de exercícios de força, resistência, flexibilidade e equilíbrio, chamados de exercícios multidimensionais.

    Binder et al. (2002) mostraram os efeitos de um programa de treinamento multidimensional na redução da fragilidade de idosos de ambos os gêneros, frágeis e comunitários. O treinamento do grupo de exercícios foi dividido em três fases, sendo que na primeira fase foram realizados 22 exercícios de flexibilidade, coordenação, equilíbrio, velocidade de reação e força. Na segunda fase somou-se o treinamento de resistência progressiva, onde eram realizados fortalecimentos para membros superiores, membros inferiores e músculos abdominais, e a intensidade e número de repetições foram aumentados de forma gradativa. A última fase foi composta das duas anteriores adicionada ao treinamento de endurance com esteiras ou bicicletas estacionárias, também com intensidade e tempo de treinamento aumentado progressivamente. O grupo controle realizou somente os exercícios da primeira fase no domicílio, visando primordialmente a flexibilidade. Os resultados mostraram que o grupo de treinamento melhorou significativamente a mobilidade, a força muscular, o desempenho nas AVD’s, o equilíbrio e percepção de saúde, evidenciando a eficácia do treinamento multidimensional na capacidade funcional de idosos comunitários frágeis, adiando e/ou prevenindo os resultados deteriorantes da fragilidade.

    Outro grupo de pesquisadores utilizou a mesma estruturação do programa de exercícios do estudo anterior para verificar seu efeito na densidade mineral óssea de homens e mulheres frágeis. Todavia, adicionalmente foi oferecida uma suplementação de cálcio e vitamina D. Após 09 meses, foi observado que nenhum dos dois grupos apresentaram incrementos na densidade mineral óssea, mas, em contrapartida, esta não reduziu (VILLAREAL et al. 2004).

    Ehsani et al. (2003) verificaram o efeito do exercício multidimensional em octogenários frágeis em relação à capacidade aeróbica. O programa proposto foi composto por três fases, sendo que cada uma durou três meses. Nos primeiros 03 meses os octogenários realizaram exercícios de fisioterapia. Nos próximos, foi adicionado o fortalecimento muscular e um treinamento de endurance leve. Nos últimos três meses, o treinamento de endurance foi intensificado com exercícios em estiras e bicicletas ergométricas, numa intensidade de 70 a 75% da freqüência cardíaca máxima, que foi acrescida posteriormente. As sessões iniciaram com 20 minutos e aumentaram progressivamente para 60 minutos. Os resultados apontaram um aumento da capacidade aeróbica em 14%. Não foram notadas alterações na extração de oxigênio pelos músculos (diferença arteriovenosa) e nem na dureza das artérias.

Quadro 4. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram exercícios multidimensionais

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliativas

Binder et al. (2002)

N=115, idade média=83anos.

Critérios de inclusão: Idosos comunitários com ≥ 78 anos e frágeis (ter pelo menos 2 dos seguintes critérios: contagem entre 18 e 32 no PPT, relatório de dificuldade ou ajuda para com até 02 AIVD’s ou uma AVD, realização de um pico de V02 entre 10 e 18 ml.kg-¹.min-¹).

Intervenção: Programa de exercício multidimensional

Grupo de exercício:

Fase I: 22 exercícios visando flexibilidade, coordenação, equilíbrio e velocidade de reação. 3x semana – 36 semanas

Fase II: Fase I + treinamento de resistência progressiva. 3x semana – 36 semanas

Inicial: 2x de 6 a 8 repetições, 65% 1 RM.

Posterior: 3x de 8 a 12 repetições, 85 a 100% 1 RM.

Fase III: Fase I + Fase II + treinamento de endurance em esteira ou bicicleta estacionária

Inicial: 15’ a 65 a 70% VO2 máx.

Posterior: 20’ com 4 intervalos de 5’ a 85 a 90% VO2 máx, entremeado com 2 a 3’ descanso.

Grupo controle: Exercícios da Fase I (flexibilidade)

Avaliação das atividades básicas e instrumentais de vida diária pela Escala OARS (The Older American Resources and Services) e a subescada de Função Física do FSQ (Functional Status Questionaire); testes de desempenho físico (Physical Performance Test - PPT) e teste de esteira (pico de VO2).

Ehsani et al. (2003)

N=22 idosos octogenários frágeis. Idade média=83,5 anos.

Critérios de inclusão: Habilidade para executar um teste de esforço máximo, idade > 78 anos, fragilidade média para moderada, ausência de sintomas ou condições severas o bastante para impedir o idoso de se exercitar.

Intervenção: Programa de exercícios multidimensional para octogenários – 9 meses – 20 a 60’ – 3x semana.

3 meses: Exercícios de fisioterapia

3 meses: Fase I + exercícios de resistência

3 meses: Fase I e II + treinamento de endurance.

Inicial: 70-75% FC máx.

Depois de 4 a 6 semanas: treinamento intercalado. 3 a 5’ de exercício com 85 a 90% FC máx entremeado com 3 a 4’ descanso.

Grupo controle: Alongamento, relaxamento, ioga

Teste de esteira máximo (VO2 máx.), potência cardíaca, resistência periférica total, composição corporal.

Villareal et al. (2004)

N=112, idade média=83anos.

Critérios de inclusão: Idosos comunitários, ≥ 78 anos, com fragilidade física (ter 02 dos 03 itens: contagem entre 18 e 32 em testes de desempenho físico, relatório de dificuldade ou ajuda para com até 02 atividades instrumentais de vida diária ou uma atividade básica de vida diária, pico de VO2 entre 11 e 18 ml/kg/min).

Intervenção: Programa de exercício multidimensional + suplementação de cálcio e vitamina D.

Grupo de exercício

Fase I: 22 exercícios visando flexibilidade, coordenação, equilíbrio e velocidade de reação. 3x semana – 36 semanas

Fase II: Fase I + treinamento de resistência progressiva. 3x semana – 36 semanas.

Inicial: 2x de 6 a 8 repetições, 65% 1 RM

Posterior: 3x de 8 a 12 repetições, 85 a 100% 1 RM.

Fase III: Fase I + Fase II + treinamento de endurance em esteira ou bicicleta estacionária

Inicial: 15’ a 65 a 70% VO2 máx.

Posterior: 20’ com 4 intervalos de 5’ a 85 a 90% VO2 máx, entremeado com 2 a 3’ descanso.

Suplementação de vitamina D e cálcio.

Grupo controle: Exercícios da Fase I (flexibilidade).

Densitometria óssea do corpo inteiro, espinha lombar e região proximal do fêmur (cabeça do fêmur).

Exercícios domiciliares

    Dois estudos (9,52%) incluídos analisaram programas de exercícios domiciliares para idosos frágeis.

    Hellbostad, Sletvold e Moe-Nilsen (2004) compararam um programa de treinamento domiciliar com outro que se baseava em exercícios de grupo na qualidade de vida e na capacidade de deambular de idosos frágeis. Os exercícios de casa visavam melhorar a força de membros inferiores e equilíbrio, e era baseado em exercícios funcionais. Já o outro grupo realizou os mesmos exercícios anteriores associados a um treinamento de corrida em grupo. Os achados finais demonstram que logo após o treinamento as mudanças nas funções físicas foram incertas entre os dois grupos, mas a saúde emocional e mental melhorou significantemente no segundo grupo comparado ao primeiro, e esses resultados mantiveram-se após 9 meses de segmento. Em relação à velocidade de marcha, ambos exibiram melhorias, sem diferenças estatísticas entre eles. Porém, após 9 meses de seguimento este ganho só permaneceu no grupo que associou exercícios de casa com os de grupo. Assim, percebe-se que exercícios domiciliares melhoraram o funcionamento motor e que, quando associados aos exercícios de grupo, além do aspecto físico, melhoraram também a saúde mental.

    Etkin et al. (2006), por sua vez, utilizaram um programa de exercícios domiciliares composto por aquecimento, exercícios de fortalecimento e resfriamento. Com este foram notadas mudanças estatisticamente significativas somente no item referente à relação social do SF-20 (20 – Item Short-Form Health Survey).

Quadro 5. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram exercícios domiciliares

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliadas

Hellbostad, Sletvold, Moe-Nilssen (2004)

N=77, idade média=81,1 anos.

Critérios de inclusão: Idade ≥ 75 anos, frágeis (ter 01 dos 02 critérios: pelo menos 01 queda durante o último ano, usando ajuda para caminhar em lugar fechado ou ao ar livre).

Intervenção: Exercícios domiciliares

· Treinamento de casa: 4 exercícios – 10x cada, 2x dia – 12 semanas (força MMII e equilíbrio) + 3 reuniões sociais

· Treinamento combinado: Exercícios de casa + corrida em grupo 2x semana – 12 semanas – 60’

Mini Mental Status Exam - MMSE, Índice de Barthel; Mahoney, Short Form Health Survey – SF-36, freqüência e duração de caminhadas ao ar livre, velocidade de marcha.

Etkin et al. (2006)

N=105

CI: idosos frágeis e funcionalmente limitados de 10 cidades.

Intervenção: Exercícios casa-baseados

· Treinamento: 35’ de exercício assistido em um videoteipe com aquecimento, 11 fortalecimentos com theraband e resfriamento.

3x semana – 12 semanas.

SF-20 (20 – Item Short-Form Health Survey).

Exercícios em grupo

    Neste grupo foram incluídos 2 estudos apenas (9,52%). Lord et al. (2003) e Baum et al. (2003) utilizaram tentativas controladas e randomizadas utilizando exercícios em grupo para achar possíveis modificações no funcionamento físico de idosos frágeis. O primeiro utilizou um programa em grupo com multicomponentes, que objetivava melhorar força, velocidade de marcha, equilíbrio, coordenação, risco de quedas, além da habilidade dos idosos para executar AVD’s. As análises indicaram que o grupo que sofreu a intervenção reduziu a incidência de quedas em 22% comparada ao controle. Em relação ao desempenho físico, este mesmo grupo executou melhor o teste de reação simples, mas os grupos não diferiram em relação a força e equilíbrio. A intervenção, desta forma, manteve a função física, o que promoveu uma proteção contra as quedas, comprovando que a terapia em grupo previne quedas e mantém a funcionalidade física de idosos frágeis.

    Já o segundo estudo utilizou um programa de exercícios em grupo baseado em força e flexibilidade para idosos frágeis institucionalizados. Discordando com o estudo anterior, o grupo que sofreu a intervenção apresentou melhorias significantes na função física global, comparado ao grupo controle, traduzidos por melhoras no desempenho do TUG, Escala Berg, Escala PPT (Physical Performance Test) e MMSE (Mini Mental Status Exam).

Quadro 6. Estudos e características dos programas de treinamento que utilizaram exercícios em grupos

Estudo

População

Intervenção e Características dos Programas

Medidas Avaliativas

Lord et al. (2003)

N=551, idade média=79,5anos.

Critérios de inclusão: Viver em vilas de aposentados necessitando de pouco ou intermediário cuidado, idosos frágeis.

Intervenção: Programa com treinamento com multicomponentes em grupo

Grupo de intervenção: 2x semana – 60’ – 12’ sem.

5 a 15’: Aquecimento com alongamentos e caminhadas leves

35 a 40’: Condicionamento, exercícios aeróbicos, fortalecimento, treino de equilíbrio, coordenação e flexibilidade

10’: Resfriamento

Grupo de flexibilidade: Exercícios de flexibilidade e relaxamento sentados – 2x semana – 60’ – 12 semanas

Grupo que não realizou nenhum exercício

Livro de registro de quedas, Teste de Caminhada de 6’, força de extensão de joelho, tempo de reação, balanço postural.

Baum et al. (2003)

N=20 idosos frágeis, idade média=88anos. Critérios de inclusão: Idade > 65 anos, residentes na instituição por mais de 3 meses, habilidade para andar sozinho ou com dispositivos auxiliares.

Intervenção: Programa com treinamento com multicomponentes em grupo

60’ – 3x semana

Grupo exercício:

Aquecimento

Fortalecimento de MMSS e MMII: 1x5 e depois 2x10repetições

Resfriamento

Grupo controle:

Primeiros 6 meses: 1h, 3x semana com Terapia Ocupacional

Depois de 6 meses: Realizou o mesmo programa do grupo de exercício

Mini Mental Status Exam - MMSE, Timed Up and Go, Escala Berg, Physical Performance Test - PPT, Functional Independence Measure – FIM.

Conclusão

    Os estudos analisados evidenciam que os exercícios físicos constituem-se em uma ferramenta primordial na prevenção de incapacidades e/ou nas melhorias da funcionalidade do idoso frágil. Vários tipos de protocolos com diferentes modos de exercícios, frequência, intensidade e duração são utilizados, contudo, qualquer intervenção terapêutica que vise manter e/ou otimizar a mobilidade, a força muscular, endurance, coordenação e equilíbrio, possuem potencial para prevenir e/ou evitar a piora dos efeitos adversos provenientes da Síndrome da Fragilidade, minimizando ainda incapacidades e otimizando a independência funcional e a qualidade de vida de idosos frágeis.

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