Equilíbrio e funcionalidade em indivíduos acometidos  por acidente vascular encefálico: revisão de literatura Equilibrio y funcionalidad en personas afectadas un accidente vascular encefálico: revisión de la literatura Function and balance in individuals affected by stroke: literature review
	*Fisioterapeuta pela Universidade de Passo Fundo **Acadêmica fisioterapia UPF. Bolsista PIBIC, UPF ***Docente do curso de fisioterapia da Universidade de Passo Fundo Mestre em Educação Física e Desporto pela UTAD, Portugal ****Docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo Mestre em Gerontologia Biomédica pela PUC/RS (Brasil)	Camila Bulla Primo* Amanda Sachetti** amandasachetti@upf.br Janaína Cardoso Costa Schiavinato*** costa@upf.br Sheila Gemelli de Oliveira**** sgol@upf.br
	Resumo           O objetivo do presente estudo é construir uma síntese com base nos dados existentes na literatura, através de uma revisão bibliográfica, sobre a relação entre o equilíbrio e a funcionalidade em indivíduos que sofreram Acidente Vascular Encefálico (AVE). Foram pesquisadas as bases de dados Lilacs, Pubmed, SciELO e bancos de teses e dissertações, no período de abril a julho de 2010. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: Acidente vascular cerebral, Acidente vascular encefálico, Equilíbrio e Funcionalidade. Observou-se que o desequilíbrio está entre os principais problemas que surgem após o AVE, devido à diminuição da função nos três sistemas sensoriais responsáveis pelo controle do equilíbrio: o sistema somatossensorial, o visual e o vestibular. Isto tem por resultado uma limitação na capacidade de realização de atividades funcionais, conseqüentemente, o indivíduo se torna mais dependente para a realização das atividades de vida diárias (AVD’s). A partir disso conclui-se que a melhora no equilíbrio terá como conseqüência uma melhora na realização das atividades funcionais. Para isto são necessários programas de reabilitação que visem o fortalecimento muscular através do treino destas atividades específicas.           Unitermos: Equilíbrio. Funcionalidade. Acidente vascular encefálico.   Abstract           The aim of this study is to construct a synthesis based on existing data, through a literature review on the relationship between balance and function in individuals who have suffered cerebrovascular accident (CVA). We searched the databases Lilacs, Pubmed, Scielo and banks of dissertations and theses in the period from April to July 2010. We used the following keywords: stroke, stroke, balance and functionality. We found that the imbalance is among the main problems that arise after a stroke due to decreased function of the three sensory systems responsible for controlling the balance: the somato sensory system, visual and vestibular. This result is a limitation in the ability to perform functional activities; therefore, the individual becomes more dependent to perform activities of daily living (ADLs). From this we conclude that improvement in balance will result in an improvement in the performance off unctional activities. For this are needed rehabilitation programs aimed at muscle strengthening through training of these specific activities.           Keywords: Balance. Functionality. Stroke.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 166, Marzo de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O crescente número de pessoas com doenças e incapacidades crônicas tem gerado repercussões sociais importantes. Dentro do escopo dessas condições, o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença incapacitante, gerando prejuízo na funcionalidade e na qualidade de vida (QV) dos indivíduos (LIMA, 2008).

    O AVE é definido como uma disfunção neurológica aguda de origem vascular, com sintomas e sinais correspondentes ao comprometimento de áreas focais do cérebro. O comprometimento neurológico resultante depende da etiologia, da localização e do tamanho do infarto ou da hemorragia (LUNDY-EKMAN, 2000).

    Ele apresenta manifestações clínicas que refletem a localização e extensão da lesão vascular. Lesões no sistema corticoespinal após AVE interferem nas atividades de vida diária (AVD’s), mobilidade e comunicação (CORREA, 2005).

    O equilíbrio é essencial para a realização eficiente de quase todas as atividades humanas, seja com o corpo em repouso (equilíbrio estático) ou em movimento (equilíbrio dinâmico) (OLIVEIRA, 2008). Em pacientes hemiparéticos após AVE, diversos fatores podem levar alterações de equilíbrio, gerando dificuldades em determinar suas causas específicas. Vários componentes envolvidos no controle de equilíbrio podem estar alterados em um mesmo indivíduo (HORAK, 1997).

    A alta incidência de quedas nestes pacientes é bem documentada na literatura, e isso gera um gasto econômico e problemas sociais (OLIVEIRA, 2008).

    Observa-se ainda que alterações no equilíbrio sentado e em ortostase, em pacientes pós AVE, correlaciona-se com alterações na funcionalidade e independência (OLIVEIRA, 2008).

    No hemiparético ocorre uma modificação na posição do corpo em relação à gravidade e à base de suporte, resultando na perda do alinhamento do alinhamento corporal e do equilíbrio. Dessa forma, a assimetria corporal torna-se, muitas vezes, evidente e com a mudança de peso corporal deslocado para o lado não afetado. Isto pode também dificultar a realização de forma adequada das atividades de forma funcional (Chagas, 2001).

    Com base nestas constatações, o presente estudo tem como objetivo demonstrar quais são as principais alterações relacionadas ao equilíbrio presentes nos pacientes após AVE e observar de que forma isto influencia na realização das atividades funcionais.

Materiais e métodos

    A presente pesquisa trata-se de um estudo de revisão bibliográfica de base descritiva, com levantamento de dados pesquisados na literatura relacionada ao tema, encontrados no acervo da biblioteca da Universidade de Passo Fundo, buscando-se os termos acidente vascular encefálico, funcionalidade, equilíbrio e hemiparesia. Também se buscou material em bibliotecas virtuais e base de dados como Pubmed, SciELO, Lilacs e Medline, utilizando a combinação dos seguintes descritores: acidente vascular encefálico, funcionalidade, equilíbrio e hemiparesia, e suas respectivas traduções em inglês e espanhol. Os dados foram pesquisados entre os meses abril a julho de 2010.

    Dessa forma, os resumos foram examinados pela autora. Caso o titulo e o resumo não fossem esclarecedores, buscou-se o artigo na integra, para não correr o risco de deixar estudos importantes fora da revisão. Foram considerados relevantes aqueles estudos nos quais a amostra incluía um grupo adequado de participantes e que fosse representativa e bem definida em relação ao diagnostico clinico; que utilizassem instrumentos padronizados e específicos para o objetivo proposto; cujo período de acompanhamento fosse suficiente e completado adequadamente; e cujos desfechos e exposições correspondessem aos objetivos propostos.

    Foram utilizadas as referências com ano de publicação superior ao ano de 1995 até o ano de 2009.

    Os dados bibliográficos foram analisados e organizados em forma de texto. Foram selecionados e utilizados ou descartados de acordo com a pertinência do tema abordado neste estudo.

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

    O acidente vascular encefálico (AVE) é resultado de uma insuficiência neurológica repentina e específica. Pode envolver os hemisférios cerebrais ou o tronco encefálico (UMPHRED, 2004). Esta restrição do aporte sanguíneo gera lesões ao nível celular e distúrbios na função neurológica, desde as funções motora, sensorial e cognitiva, da percepção à linguagem (SCHUSTER, 2007). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o AVE é considerado uma síndrome com desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração. É uma condição clínica que apresenta alta incidência nos países industrializados, onde é apontado como uma das principais causas de incapacidade (AGUIAR, 2008).

    Os três fatores de risco mais comumente reconhecidos da doença são a hipertensão, a diabetes mellitus e as doenças do coração. O mais significativo entre eles é a hipertensão. Características humanas e comportamentais aumentam a pressão sanguínea, incluindo os altos níveis de colesterol, obesidade, diabetes mellitus, alto consumos de álcool, o uso de cocaína e o fumo, aumentando o risco de ocorrer um AVE (UMPHRED, 2004).

    Os AVE’s podem ser classificados em dois grupos: AVE isquêmico (trombótico ou embólico) ou AVE hemorrágico. O infarto cerebral (trombose ou embolismo) é a sua forma mais comum, responsável por 70% de todos os casos. O AVE isquêmico é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem decrescente de freqüência) ou de seus ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os AVE de tronco encefálico, ocasionado por patologia nas artérias vertebrais e basilar são menos comuns (STOKES, 2000).

    No AVE isquêmico trombótico, placas ateroscleróticas e a hipertensão interagem para produzir os infartos cerebrovasculares. Essas placas se formam em ramificações e curvas das artérias, fixando-se geralmente, às primeiras maiores subdivisões das artérias cerebrais. As lesões podem estar presentes durante 30 anos ou mais sem jamais se tornarem sintomáticas. O bloqueio intermitente pode continuar até formar uma lesão permanente (UMPHRED, 2004).

    O movimento de aumento e diminuição do calibre dos vasos devido ao aumento e diminuição da pressão arterial pode ocasionar o deslocamento de um êmbolo da placa aterosclerótica (coágulo), causando um AVE isquêmico embólico. O êmbolo que causa o AVE pode vir do coração, de uma trombose arterial de uma carótida interna, ou de uma placa ateromatosa no trato da carótida. É geralmente sinal de doença cardíaca. O fornecimento de sangue colateral não é estabelecido devido à velocidade da formação da obstrução (UMPHRED, 2004).

    No AVE hemorrágico, as causas mais comuns são a hipertensão, um aneurisma sacular roto ou uma malformação arteriovenosa. As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O sangramento no tecido cerebral produz uma massa oval ou redonda que desloca as estruturas da linha mediana, aumentando a pressão no lado contralateral e diminuído o aporte sanguíneo. O sangue extravasado também pode ir para cima da massa encefálica fazendo com que estas estruturas diminuam a sua função e causar até a morte tissular. Também ocasiona uma diminuição no aporte sanguíneo na região que irrigava o vaso que se rompeu (UMPHRED, 2004).

    O AVE hemorrágico pode ser de dois tipos: intracerbral e subaracnóide. O intracerebral ocorre dentro dos hemisférios cerebrais e no tronco cerebral e o subaracnóide o sangramento ocorre no espaço subaracnóide, incluindo os ventrículos (UMPHRED, 2004).

    Os AVE's têm pico de incidência entre as 7ª e 8ª décadas de vida, quando se somam com alterações cardiovasculares e metabólicas relacionadas à idade. Entretanto, o AVE pode ocorrer mais precocemente e ser relacionado a outros fatores de risco, como os distúrbios da coagulação, as doenças inflamatórias e imunológicas, bem como ao uso de drogas (ZETOLA, 2001).

    Clinicamente, no AVE, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e de linguagem. A disfunção motora mais evidente é a hemiparesia; qualquer que seja sua causa é caracterizada pela perda do controle motor em um lado do corpo. Na hemiparesia, há uma perda extremamente importante da atividade seletiva nos músculos que controlam o tronco, particularmente nos músculos responsáveis pela flexão, rotação e flexão lateral (GOMES, 2006). Pacientes com seqüelas de AVE demonstram dificuldade em controlar o início do movimento, bem como o controle motor voluntário (CORREA, 2005).

    O comprometimento mais evidente é a tendência em manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o hemicorpo parético. Essa assimetria e a dificuldade em transferir o peso para o lado afetado interferem na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientação e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros, podendo ocasionar quedas (GOMES, 2006).

O acidente vascular encefálico e o equilíbrio

    O desequilíbrio está entre os principais problemas que surgem após o AVE, sendo um fator importante na recuperação da postura sentada, em pé e da marcha. A fraqueza muscular, a perda sensitiva, o descontrole reflexo e a distorção visuo-espacial são vários dos aspectos que contribuem para a diminuição do equilíbrio nos indivíduos hemiparéticos (AZEVEDO, 2008).

    O equilíbrio é um processo complexo que depende da integração da visão, da sensação vestibular e periférica, dos comandos centrais e respostas neuromusculares e, particularmente, da força muscular e do tempo de reação (SILVA, 2008).

    Três sistemas sensoriais têm um papel fundamental no controle do equilíbrio: o sistema somatossensorial, o visual e o vestibular. O sistema somatossensorial fornece orientações em relação à superfície de apoio e ao senso de posição dos segmentos corporais, ou propriocepção. O sistema visual sinaliza a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes, e também fornece informações sobre a direção vertical. O sistema vestibular informa sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravidade, mas não é capaz de informar sobre qualquer outro segmento corporal (HERDMAN, 2002).

    As reações de equilíbrio nos ajudam a manter ou a reobter estabilidade, deixando o centro de gravidade dentro da base de suporte. Elas são referidas como a primeira linha de defesa do corpo contra quedas. Ocorrem quando um corpo tem a capacidade de vencer a batalha contra a gravidade (UMPHRED, 2004).

    Ao avaliar as reações de equilíbrio em pacientes após o AVE, é necessário que se faça uma distinção entre as reações de equilíbrio e as protetoras (segunda linha de defesa do corpo contra quedas) (UMPHRED, 2004).

    A relação entre o equilíbrio e o controle motor tem sido previamente documentada em pacientes hemiparéticos, cujos prejuízos das respostas posturais automáticas que contribuem para o equilíbrio sentado e de pé estão diretamente envolvidos com a coordenação e a regulação da atividade de tronco e membros (OLIVEIRA, 2006).

    Embora as mudanças estruturais no córtex cerebral do adulto possam representar uma limitação do recurso disponível para uma reorganização neural eficiente, as pesquisas demonstram que a plasticidade é uma propriedade do tecido nervoso que se estende no curso da vida. As evidências das tentativas de reorganização neural, após a lesão cortical decorrente de AVE no adulto, têm implicações diretas para a reabilitação do controle motor. Isso significa que a idade não deve ser o único critério de indicação para a troca de lateralidade no programa de reabilitação para controle motor dos idosos (TEIXEIRA, 2008).

    Na seleção da abordagem apropriada, o desafio dos profissionais de reabilitação é aprender sobre as relações de mapeamento entre a atividade do cérebro, o comportamento motor e os mecanismos de plasticidade. A ampliação de conhecimento sobre a reorganização neural poderá direcionar o profissional no processo de reabilitação para facilitar o comportamento motor funcional (TEIXEIRA, 2008).

O acidente vascular encefálico e a funcionalidade

    No indivíduo hemiparético, a assimetria de distribuição de peso corporal é evidente. Devido a essas alterações, geralmente há menor suporte de peso no hemicorpo acometido. A partir disso, a reabilitação para este grupo de pacientes visa transformar esta assimetria em um padrão de movimento funcional (TEIXEIRA-SALMELA, 2005).

    Em maio de 2001 Assembléia Mundial da Saúde aprovou International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), traduzida para o português como Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (FARIAS, 2005). Segundo a OMS, a funcionalidade é um termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e participação (Teixeira-Salmela) (OMS, 2003).

    A avaliação da capacidade funcional está relacionada aos aspectos práticos das atividades de cuidado pessoal e do grau de manutenção da capacidade para o desempenho das atividades básicas e mais complexas do cotidiano. O desempenho funcional de idoso é importante preditor de saúde. A manutenção da capacidade funcional, dentro da individualidade e especificidade de cada situação, constitui uma das funções mais relevantes dos profissionais de saúde, familiares e cuidadores (SALDANHA, 2004).

    Na hemiparesia, a manutenção da posição, os ajustes posturais para executar movimentos voluntários e as reações de equilíbrio tornam-se reduzidas, e a capacidade da pessoa executar atividades que incluam estas habilidades também (COLLEN, 1995; NILSSON, 1998).

    A realização das mais variadas atividades funcionais e/ou tarefas motoras, como vestir-se, transferir-se, alimentar-se e andar, requerem diferentes e complexas mudanças no tônus, na atividade muscular e no influxo de informações sensitivas, necessários para a habilidade de manter ou alcançar o equilíbrio (AZEVEDO, 2008).

    Na análise da funcionalidade, é importante observar quais são as técnicas compensatórias desenvolvidas pelo paciente para realizar com êxito uma determinada função. As estratégias compensatórias tornam-se hábitos que reforçam o não uso do membro parético, podendo resultar em perdas irreversíveis para a capacidade funcional (TEIXEIRA, 2008).

    É consenso na literatura atual que a fraqueza muscular, caracterizada pela incapacidade do músculo em gerar força nos níveis considerados normais é uma séria limitação à função e à reabilitação, atrasando muitas vezes o ganho funcional dos pacientes hemiparéticos crônicos ao longo da terapia (TRÓCOLI, 2009; PATTEN, 2004; TEIXEIRA-SAMELA, 2003). Estudos demonstram que para se melhorar tarefas funcionais, o treinamento deve ser direcionado diretamente a essa demanda específica (Teixeira-Samela, 1999).

    Também podemos observar que programas de relaxamento baseados na consciência corporal e no reequilíbrio do tônus influenciam de maneira significativa no desempenho funcional destes indivíduos (Oliveira, 2001).

    Dentro dos recursos da fisioterapia, um programa terapêutico convencional combinado com a FET pode melhorar tanto a independência funcional como o funcionamento da extremidade do membro superior em um paciente com AVE (PLAVSIC, 2008). A cinesioterapia também é de grande valia para o bem-estar geral e melhoria nas atividades de vida diária dos pacientes (SILVA E SOUZA, 2003).

    Reduzir o grau de dependência funcional é um dos objetivos principais de programas de reabilitação. Quanto mais precocemente se define um prognóstico das atividades funcionais como, por exemplo, as AVD's, maior a possibilidade de se selecionar programas de tratamento adequados e antecipar a necessidade de ajustes em casa e suporte na comunidade (AGUIAR, 2008).

Considerações finais

    O presente estudo demonstra que os indivíduos acometidos por AVE, independente da sua etiologia, podem ter seqüelas relacionas à sua função motora, sensitiva, mental, perceptiva e de linguagem. A seqüela motora mais evidente é a hemiparesia, que faz com que o indivíduo permaneça em uma posição de assimetria postural.

    Esta assimetria, associada a uma disfunção dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular tem como conseqüência uma diminuição do equilíbrio, o que dificulta o paciente a manter sua estabilidade e vencer a gravidade.

    Sem equilíbrio, o paciente apresenta um déficit no controle motor, coordenação e regulação da atividade do tronco e, conseqüentemente, passa a ter dificuldade na realização das tarefas funcionais necessárias para a realização das atividades de vida diária.

    A partir disso conclui-se que a melhora no equilíbrio terá como conseqüência uma melhora na realização das atividades funcionais. Para isto são necessários programas de reabilitação que visem o fortalecimento muscular através do treino destas atividades específicas.

    No entanto, novos estudos devem ser feitos para se afirmar com exatidão que a melhora no equilíbrio tem como conseqüência uma melhora na funcionalidade do paciente acometido por AVE.

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