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Introdução

    Atualmente a obesidade é considerada uma doença metabólica crônica e de origem multifatorial, com reflexos extremamente graves e de prevalência crescente. É um problema de saúde que resulta em várias comorbidades, com conseqüências físicas, psicológicas, sociais e econômicas, além de ocasionar uma redução da expectativa de vida ao indivíduo (COUTINHO, 2007). Pérusse (2002) afirma que a obesidade atingiu proporções epidêmicas mundiais, tanto que nos últimos 10 anos se tornou uma doença tão comum, que está substituindo em relevância a desnutrição e as doenças infecciosas, que eram as epidemias a serem combatidas.

    A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2003) corrobora com o exposto quando relata que há mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, sendo que destes, 300 milhões são obesos, os quais estão se tornando cada vez mais prevalentes em países em desenvolvimento, que também sofrem com a subnutrição (como o Brasil), afetando todas as faixas etárias e grupos socioeconômicos (IBGE, 2000). Este fenômeno é conhecido como transição nutricional, sendo que a obesidade está se tornando mais freqüente e mais grave que a desnutrição, aumentando e desviando os investimentos do sistema de saúde para o atendimento às doenças crônicas não-transmissíveis (DANTS) relacionadas (LIMA; SAMPAIO, 2007).

    A vida sedentária e o excesso de trabalho levam o indivíduo a se alimentar mal, fazendo uso de fast food, o que leva ao sobre peso e afeta a silhueta tão valorizada pela sociedade moderna, tanto por homens como mulheres. A exigência do corpo magro tem impactos sobre a autoestima e autoimagem, que podem desencadear estresse e levar inclusive à depressão. Corroborando com esta analise, Russo (2005) relata que as pessoas aprendem a avaliar seus corpos por meio da interação com o ambiente; assim sua autoimagem é desenvolvida e reavaliada continuamente durante a vida inteira, porém as necessidades de ordem social suplantam as necessidades individuais. Somos pressionados em numerosas circunstâncias a concretizar, em nosso corpo, o corpo ideal de nossa cultura.

    Sendo assim, o Colégio Americano de Medicina do Esporte (HASKELL et al., 2008) relaciona alguns recursos que podem ser utilizados no combate, controle e prevenção da obesidade para minimizar este problema, entre os quais métodos cirúrgicos, medicamentos, terapias, dietas e atividade física (FANDIÑO et al., 2004; HEYWARD, 2004).

    Boa parte da população obesa já tentou de alguma forma reduzir seu peso, mas normalmente acabam em fracassos recorrentes, particularmente nos casos mais graves (como os de obesos mórbidos). A necessidade de perda de peso a qualquer custo induz o indivíduo à busca por dietas milagrosas. Dietas que priorizam um nutriente em detrimento de outros ou que restringem radicalmente o consumo energético, e mesmo, jejuns prolongados, que representam um risco à saúde. Não havendo um planejamento adequado, tais dietas, na maioria das vezes, promovem perda de massa muscular, água, eletrólitos, minerais e pouca gordura. Além de difícil adesão, ocasionam o chamado efeito sanfona (BRASIL, 2006).

    Modificações no padrão alimentar, estabelecimento de atividade física regular, além de algumas barreiras (físicas ou psicológicas) constituem-se práticas difíceis de se implementar a longo prazo. Os inúmeros tratamentos e a oscilação ponderal, além do potencial genético, agravam este quadro (NIEMAN, 1999; PUGLIA, 2004). Foi na tentativa de amenizar este problema que surgiu o tratamento cirúrgico, o qual está indicado a pessoas que durante 5 anos tentaram perder peso normalmente, não obtiveram êxito e acabaram então com índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 40 kg/m2, ou 35 kg/m2 acompanhado de comorbidades (FANDINO, 2002; ZILBERSTEIN et. al., 2002; SEGAL; BRASIL, 2006).

    Assim, quando o indivíduo é submetido ao procedimento cirúrgico terá que se adequar a um novo estilo de vida, a fim de manter a perda de peso e permanecer saudável. Logo após a cirurgia, o tratamento segue por um período de um a dois anos com observações quanto ao comportamento (alimentar e de prática de exercícios) por uma equipe multidisciplinar capacitada, segundo Cruz e Morimoto (2004).

    Pela dificuldade na mudança do estilo de vida, Carline e Michels (2001) afirmam que passados seis meses de cirurgia, dificilmente os indivíduos classificados como superobesos atingem seu peso ideal. Eles conservam seus hábitos alimentares pré-cirúrgicos, sendo que 69% destes indivíduos admitem não praticar tipo algum de atividade física regular. Para Boscatto (2007) esse percentual é de 42%, sendo que 91% deles não participam de programas de exercícios físicos e 70% dizem que não fazem por falta de orientação profissional.

    De acordo com Martins e Petroski (2000) a atividade física é um fator incomum nos hábitos da maioria dos indivíduos. Por conseguinte, identificar as barreiras para a atividade física é fundamental, visando identificar os fatores que dificultam a prática, aqueles considerados determinantes (ambientais, sociais, comportamentais e físicas) e que influenciam de forma negativa sobre o comportamento. Sallis e Owen (1999) relatam que barreiras são motivos, razões ou desculpas declaradas pelo indivíduo, constituindo um fator negativo em seu processo de tomada de decisão quanto à prática de atividades físicas. A compreensão dessas barreiras é relevante para tentar uma intervenção juntamente aos indivíduos. As intervenções devem basear-se em medidas possíveis, com objetivo de minimizar ou eliminar essas barreiras, tornando mais próximos os indivíduos de um estilo de vida saudável.

    A resistência por parte dos indivíduos pode ser exemplificada pelo trabalho de Magro (2006), ao demonstrar que passados 24 meses de cirurgia, quando teoricamente deveria ocorrer a estabilidade da perda de peso, cerca de metade dos indivíduos voltam a ganhar peso; isso, segundo o autor, reflete em baixa qualidade de vida. Considera-se que o estilo de vida dos obesos mórbidos, tanto antes quanto depois da cirurgia bariátrica, não contribui para perda de peso.

    O comportamento dos indivíduos obesos em relação à prática de atividade física e à saúde sugere a possibilidade de desenvolver propostas que estimulem à adoção de um estilo de vida saudável, favorecendo o controle do estresse por manter o peso idealizado, elevando a autoestima e a autoimagem.

    Sendo assim, propôs-se um estudo de caso, o qual tem por objetivo investigar fisicamente a vida de duas mulheres ativas submetidas à cirurgia bariátrica. Além disso, verificar: a percepção delas em relação à saúde; os níveis de atividade física, qualidade de vida, estresse, autoestima e autoimagem; depressão; e barreiras no ambiente comunitário.

Materiais e métodos

    Esta investigação caracterizou-se como estudo de caso, sendo que fizeram parte intencionalmente desse, duas mulheres (M1 e M2) praticantes de atividade física regular de um centro de reabilitação cardíaca e condicionamento físico, que já se submeteram à cirurgia bariátrica.

    As mulheres participantes do estudo são de meia idade (51 e 45 anos), sendo que M1, casada, 3 filhos, do lar, classe B1, cursou e não conclui o ensino médio; e M2, solteira, sem filhos, funcionária pública (Secretária de Educação e SENAC), classe C, concluiu o ensino superior, sendo (ABEP, 2008); ambas residem no bairro Coqueiros em Florianópolis – SC.

    A participante M1 passou pelo processo cirúrgico há nove anos e a M2 completará dois anos de cirurgia. Essas foram submetidas à gastroplastia redutora com by-pass gástrico, porém a cirurgia mais antiga foi mais invasiva, contou com uma secção vertical no abdômen, sendo que nesse procedimento associa-se a criação de bolsa gástrica proximal confeccionada com grampeamento ou transecção do estômago de aproximadamente 20 ml de volume, uma anastomose gastrojejunal dessa bolsa em Y de Roux (COUTINHO, 2007). Já em M2 foi utilizada a gastroplastia com by-pass gástrico em Y de Roux, por via laparoscópica (processo menos invasivo e de mais fácil recuperação).

    Os dados foram obtidos a partir de um instrumento, contendo um total de 157 questões fechadas, distribuídas em 7 questionários quantitativos autoaplicáveis e validados. Foram incluídos no instrumento, dados de identificação pessoal do sujeito (idade, sexo, escolaridade, profissão, renda, filhos, percepção de vida e tempo de cirurgia).

1. IPAQ - versão curta (Celafiscs, 2003) para mensurar nível de atividade física;

2. Questionário de Steglich (1978), que investiga a autoestima e autoimagem. A autoestima é classificada como baixa se o somatório das questões estiver entre 41 e 163 e a autoimagem entre 37 e 147 pontos;

3. Inventário de depressão de Beck (1961), no qual se faz o somatório das questões e compara-se à escala de depressão: normal (0-9), leve (10-15), leve a moderado (16-19), moderada a severa (20-29), severa (30-63);

4. Whoqol-bref (Fleck, 1999) para avaliar qualidade de vida, onde se obtêm os resultados divididos em 4 domínios (físico, psicológico, social e ambiental) ou apresentando de forma geral. Quanto mais próximo dos 100 pontos maior será a qualidade de vida;

5. Escala de estresse percebido (Cohen et al, 1983), que mede o grau no qual os indivíduos percebem as situações como estressantes, os resultados foram obtidos a partir da soma de todas as questões, proporcionando um intervalo de 0 a 56 pontos, cujo escore mais próximo a 56 significa maior a percepção de estresse;

6. NEWS- Brasil (Malavasi, et al., 2007), escala de mobilidade ativa em ambiente comunitário, que investiga as barreiras ambientais no bairro em que o indivíduo reside, analisando a densidade residencial, proximidade de lojas e comércio em geral, percepção do acesso a esses locais, características das ruas, facilidades para caminhar e andar de bicicleta, arredores da vizinhança e segurança em relação ao tráfego e crimes. O objetivo desse instrumento nesse estudo é possibilitar uma investigação sobre possíveis empecilhos para um estilo de vida mais ativo, bem como oportunidades de lazer.

7. Percepção de saúde (CDC – Center for Disease Control and Prevention, 1999), o qual torna possível a obter Informações sobre estado atual de saúde e principais doenças critério de classificação econômica Brasil (ABEP, 2007) e informações gerais (sexo, idade, escolaridade, estado conjugal e aposentadoria).

    Justifica-se o uso de vários questionários com diferentes escalas com o objetivo de obter-se o maior número de informações possíveis de cada participante do estudo a fim de enriquecer o mesmo e contribuir com a área investigada, salientando-se que por se tratar de questionários quantitativos com questões fechadas, as escalas são de fácil compreensão e manuseio por parte dos pesquisados, não interferindo na qualidade dos dados.

    O instrumento autoaplicável levou em média 30 minutos, não sendo reportada nenhuma dificuldade por parte das participantes quanto ao seu preenchimento.

    O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética – Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC pelo Protocolo 405/08 em 2008. As pesquisadas assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em que foi solicitada a autorização para a divulgação dos resultados com fins científicos, garantindo-lhes o anonimato da identidade e sua saída do estudo a qualquer momento.

Relato e discussões

    Os resultados foram obtidos pelas informações das 2 entrevistadas. Essas mulheres fazem atividade física 3 vezes por semana em um centro de reabilitação cardíaca e condicionamento físico. Pela classificação do IPAQ as duas são consideradas muito ativas. M1 acumula 840 min/semana em atividade física e M2 695 min/semana. Essa diferença pode ter ocorrido pelo estilo de vida das duas, pois, M2 é funcionária pública e passa 8h/dia sentada e M1 é dona de casa e esta sempre à procura de atividades (as mais ativas possíveis), pois segundo a mesma é muito inquieta e não tem paciência de realizar atividades que a façam permanecer sentada por muito tempo.

    Já em relação à qualidade de vida, M1 apresentou 60,5 pontos para o domínio físico, 79,0 para o psicológico, 83,3 para o social e 71,9 para o ambiental, o total da sua pontuação é de 73,6 o que se pode considerar como sendo uma qualidade de vida positiva. A pontuação negativa foi em relação ao domínio físico, porque apesar de ter deixado a condição de obesa mórbida M1 ainda permanece em obesidade grau I, tem seu IMC em 34 kg/m2.

    Os resultados de M2 foram um pouco melhores, apresenta 71,4, 95,0, 100,0 e 81,2 para os domínios físico, psicológico, social e ambiental respectivamente. Sua pontuação total é de 86,9, onde o menor escore é também no domínio físico, seu IMC atual é 28,2 kg/m2 ela se encontra ainda com sobrepeso.

    Se comparados os resultados das duas participantes M2 parece ter uma qualidade de vida superior a de M1, o que pode ser explicado pelo resultado obtido com a cirurgia, pois M2 apresentava um IMC inferior, possui escolaridade em nível superior e tem profissão e emprego diferente de M1 que teve complicações pós-cirúrgicas em decorrência de seu maior acúmulo de gordura e por ter recorrido a este método numa fase inicial onde ainda se faziam procedimentos cirúrgicos muitos invasivos e de maior complicação para recuperação.

    Apesar destes problemas as duas percebem uma boa qualidade de vida porque sempre fazem comparações com a época em que eram obesas mórbidas e os problemas eram muito mais graves. Corroborando com este estudo, Vasconcelos e Neto (2008) realizaram uma pesquisa com obesos mórbidos que aguardavam a realização da cirurgia bariátrica, os mesmos apresentaram boa percepção da qualidade de vida, pela simples expectativa de mudança, de abandono de sua atual condição. O mesmo estudo menciona a importância das redes de suporte sociais para o êxito deste tratamento.

    Seguindo com a apresentação dos resultados foram realizadas duas questões sobre percepção de saúde, e as duas afirmaram que percebiam sua saúde como muito boa. Mesmo assim fizeram referências a alguns problemas de saúde como depressão e estresse. Todavia estes eram problemas que já ocorriam antes da intervenção na época em que M1 pesava 161 kg com 1,65m e M2 110 kg com 1,66 m. M1 ainda menciona que antes da cirurgia era fumante, teve de se abster do vício a fim de se submeter à cirurgia bariátrica. Passado dois anos da intervenção retomou ao vício, porém voltou a abandonar quando constatou que ao realizar exercícios de corridas (durante suas sessões de exercício) cansava muito mais rápido.

    Relacionando a percepção destas mulheres em relação a sua saúde com os resultados obtidos no estudo realizado por De Vitta, et al (2006), com adultos jovens e idosos, no qual houve associação com a saúde percebida, idade, gênero e nível de atividade física, estes constataram uma relação menos positiva, quando se tratava de mulheres, pessoas sedentárias e idosos.

    Os mesmo autores citam estudos de Iversen, Johansen, Gronbaek, Okano, Miyake e Mori onde se avalia a relação entre fatores relacionados aos hábitos de vida (nível sócioeconômico e de atividade física), de 12 mil homens e mulheres dinamarqueses. Observaram que a inatividade física está associada a escores baixos de saúde percebida, independentemente do gênero. Também estudaram o efeito da prática de atividade física, da alimentação e do estresse psicológico sobre a saúde percebida em 401 homens na faixa etária de 50 a 59 anos, demonstrando que ser ativo e ter hábitos de vida saudáveis são preditores de boa saúde percebida, chegando à conclusão que níveis mais altos de saúde percebida são em indivíduos ativos quando comparado a sedentários, isso pode ocorrer pelos efeitos da atividade física sobre a saúde física e psicológica. Corroborando com o estudo mencionado acima a percepção de saúde física e psicológica por parte das participantes deste estudo foi considerada positiva, entretanto não foi realizada associações entre as variáveis em função do n da amostra, impossibilitando resultados mais conclusivos.

    Em relação à percepção de estresse M1 apresentou uma pontuação baixa (13) o que indica uma baixa percepção de estresse, ou seja, não apresenta sintomas de estresse. Entretanto de acordo com a percepção da mesma, antes da cirurgia e de ingressar em um programa de atividade física apresentava sinais de estresse. Já M2 teve uma pontuação mais alta (29), indicando sintomas de estresse, onde ela mesma afirma ser uma pessoa estressada, em função de seu trabalho (M2 é pedagoga e trabalha em dois locais para manter sua renda), porém ela acredita que antes da cirurgia sua percepção era ainda mais alta. As duas participantes referem que a atividade física proporciona relaxamento corporal e quando por ventura não podem ir até o centro de reabilitação seu dia parece mais “pesado”, aumentando a percepção de estresse.

    Pelo questionário que avalia autoestima e a autoimagem M1 e M2 apresentaram baixa autoestima (82 e 92 respectivamente) e baixo autoimagem (59 e 68 respectivamente). Depois do resultado as duas relataram que mesmo depois da cirurgia ainda sentem vergonha de seu corpo porque estão flácidas ou ainda não estão no peso ideal, à impressão que elas têm é a de que podem engordar novamente a qualquer momento, não se sentem à vontade com roupas muito justas, além do que M1 têm problemas em seu casamento e M2 é solteira. Elas associam este problema de relacionamento ao fato de terem sido obesas. Quando foram questionadas sobre o papel da atividade física nesta fase da vida, afirmaram que a mesma é importante para melhorar a questão estética, a saúde, pelas redes sociais e porque quando estão nas sessões de exercício se sentem pessoas “normais”.

    No estudo de Almeida et al. (2002) que avaliou a autoestima de mulheres obesas mórbidas, observa-se que as mesmas apresentaram dificuldade de expressar, simbolicamente, sua vivência corporal, sugerindo a presença de indicadores de sentimentos de inferioridade, descontentamento e preocupação com o corpo e a beleza. Já no estudo de caso de Pimentel (2007), uma mulher de 35 anos com 108 kg que passou pela intervenção bariátrica e ficou com 96 quilos, relatou que não mudou sua projeção da imagem corporal, que a cirurgia alterou a sensação corporal, não representou em seu imaginário a perda da massa corporal. Para Zottis e Labronici (2003), que fizeram um acompanhamento de obesos no ambulatório de nutrição do hospital escola de Curitiba, constataram que os mecanismos de defesa do ego, negação do corpo e o isolamento são comportamentos freqüentes e associados à baixa autoestima nos corpos obesos. Estes mecanismos, relativamente inconscientes, envolvem um grau de autodecepção e distorção da realidade podendo constituir em respostas mal adaptadas ao estresse. A alteração da imagem corporal associada à baixa autoestima nos corpos obesos são comportamentos que têm como significado a insatisfação consigo mesmo, suscitando sentimentos de desprezo e menos valia em relação a ele próprio.

    De acordo com Vasques et al (2004) e Russo (2005) estamos vivendo numa cultura em que a aparência jovem é muito valorizada. A imagem corporal é a forma como o indivíduo se percebe e se sente em relação ao seu próprio corpo, desta forma existe uma imagem social do corpo que é um símbolo a qual provoca sentimentos de aceitação ou rejeição. No corpo se inscrevem idéias, crenças, as imagens que se fazem dele, por isso se a imagem predominante e valorizada socialmente for de uma pessoa magra, emagrecer será o ideal de todos. Por conseguinte os que não conseguem chegar a este padrão sofrem muito. Desta forma não se pode negar o impacto destrutivo sobre à autoimagem, o que determina o aparecimento da baixa autoestima e inclusive da depressão.

    Quanto á variável depressão as duas não apresentaram tal problema, somaram apenas 6 pontos cada uma. Todavia M1 afirma sentir-se depressiva no momento (apesar de não ter sido diagnosticada por nenhum médico), quando foi indagada sobre o porquê desta impressão, mencionou estar com problemas com seu marido e sua família, além de estar morando na cidade há pouco tempo, e por isso sente muita falta dos parentes e amigos.

    Contribuindo com esta análise o estudo de Cheik et al. (2003) e Gazelle et al. (2004) demonstraram que os sintomas depressivos são mais visíveis em mulheres, indivíduos mais velhos, pessoas com baixa escolaridade, que não tem um trabalho remunerado, quando são fumantes ou quando padeceram pela perda de familiares ou pessoas importantes no último ano. Ainda sugerem que exercícios físicos podem auxiliar na terapia de reabilitação em pessoas com distúrbios psicológicos, atuando como catalisador de relacionamento interpessoal e estimulando a superação de pequenos desafios.

    Finalmente analisaram–se as barreiras ambientais no bairro em que ambas residiam (Coqueiros/Florianópolis/SC), pois a aderência à prática de atividade física pela população em geral é por muitas vezes delimitada por barreiras ambientais. A análise deste motivo tenta elucidar como ou o quê motiva pessoas a realizarem ou não algum tipo de atividade física. Estudos tais como o de McLeroy et al, Baker apud Malavasi et al (2007) tentaram demonstrar que as condições ambientais são importantes para determinar um estilo de vida mais saudável dentre os indivíduos, estimulando ou não à sua prática. Desta forma os resultados mostraram que para M1 e M2 o ambiente do bairro de Coqueiros apresenta muita mobilidade (o escore médio 3,28 e 3,26 respectivamente). Em análise individual dos itens as maiores dificuldades do bairro são em relação ao caminhar e andar de bicicleta (2,6 e 2,8) e a segurança em relação aos crimes (2,66 e 2,83).

    No estudo de Malavasi et al. (2007) sobre barreiras ambientais e mobilidade em 4 bairros de Florianópolis os que apresentaram maior mobilidade foram os bairros do Centro e do Estreito sendo que os bairros João Paulo e Saco Grande são os de menor mobilidade. Apesar de o bairro de Coqueiros não fazer parte deste estudo, o Estreito pode ter certa relação com Coqueiros devido à proximidade. As diferenças entre estes bairros foram basicamente nos índices sobre densidade residencial, proximidade de lojas e comércio, percepção do acesso ao comércio, características das ruas, facilidades para caminhar e andar de bicicleta, e segurança em relação ao tráfego.

Considerações finais

    Por se tratar de um estudo de caso, podemos concluir que os dados aqui apontados são uma premissa para estudos futuros, os quais reportam as participantes num contexto de vida em que a atividade física pode ser uma aliada na recuperação da cirurgia bariátrica. As mesmas caminham na obtenção de uma boa saúde relatando-se bons resultados apresentados com relação a qualidade de vida, saúde e depressão. O estresse, a auto-estima e auto-imagem que não apresentaram resultados tão favoráveis precisam de maior atenção, entretanto constataram que nesse momento se não tivessem aderido a uma pratica mais saudável a situação poderia ser mais negativa. Em relação às barreiras comunitárias os resultados foram satisfatórios indicando que existem possibilidades de uma vida fisicamente ativa, também no lazer, confirmando assim que o bairro em que residem favorece a vida ativa e saudável.

    Desta forma mais atividades de lazer, seria indicado para amenizar o estresse e a percepção de estados depressivos. Intensificar a qualidade de vida e o bem estar na busca de uma melhor autoestima e autoimagem, e o envolvimento em atividades sociais que possibilite um aumento na rede social.

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