Depressão pós-parto no âmbito da Estratégia Saúde da Família La depresión postparto en el ámbito de la Estrategia de Salud de Familia
	*Acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho – Montes Claros / Minas Gerais (MG) **Professores do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Santo Agostinho – Montes Claros/MG *** Acadêmico do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros – Montes Claros/MG ****Professora do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Pitágoras de Montes Claros (FIP-Moc) e das Faculdades Santo Agostinho – Montes Claros/MG (Brasil)	Glaucia Mendes de Almeida* Taynna Possidônio Leão * Diana Matos Silva** Carla Silvana de Oliveira e Silva** Ana Paula Oliveira** Henrique Andrade Barbosa** Luís Paulo Souza e Souza*** Écila Campos Mota**** luis.pauloss@hotmail.com
	Resumo           O presente estudo objetiva verificar a ocorrência e riscos de Depressão Pós-parto (DPP) em puérperas atendidas nas equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) de Brasília de Minas, Minas Gerais – Brasil. Trata-se de estudo descritivo, quantitativo e exploratório. Foi realizado levantamento dos partos ocorridos no período de maio a outubro de 2010, obtendo-se um total de 95 puérperas. Posteriormente foi realizado um treinamento com os Agentes Comunitários de Saúde, para a aplicação do instrumento de coleta de dados. O instrumento utilizado nesta pesquisa foi um questionário estruturado e fundamentado na Edimburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Ao realizar as visitas para a coleta de dados, 32 das puérperas não foram encontradas. Como resultado, obtiveram-se 63 mulheres, sendo que a maioria se encontrava na faixa etária de 26 a 30 anos (26%), apresentava escolaridade de ensino médio incompleto (32%) e renda familiar de até um salário mínimo (51%). 63% não planejaram a gravidez, 81% não tiveram depressão antes da gravidez, 87% não relataram dificuldades de convivência no seio familiar. Quanto aos escores encontrados, 68% das mulheres obtiveram escore menor que 9 e 24% escore igual ou superior a 12 (probabilidade para DPP). Dentre as que apresentaram escore igual ou superior a 12, 40% estavam em relação estável, 46% possuíam ensino fundamental incompleto e 67% tinham renda de até um salário mínimo. Conclui-se que dentre as mulheres com probabilidade de DPP, conforme a EPDS, ressaltando que nenhuma delas foi detectada pela atenção primária do município. É necessária a implantação de estratégia de ação e capacitação profissional para que a equipe de saúde esteja apta para identificar e assistir puérperas com sofrimento psíquico, visando á qualidade de vida da família e recuperação da mulher em puerpério.           Unitermos: Depressão pós-parto. Saúde da família. Período pós-parto.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 165, Febrero de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A depressão, em seu uso habitual, pode significar tanto um estado afetivo normal, quanto um sintoma, uma síndrome ou uma doença. Pode ser associada a reações normais diante de determinados sofrimentos e sentimentos de perda. Como síndrome ou doença, inclui alterações do humor, cognitivas, psicomotoras e vegetativas. Estima-se que, aproximadamente, 20% das mulheres apresentarão depressão em alguma fase da vida. Os transtornos de humor no puerpério são igualmente comuns e acometem mulheres de todas as classes sociais nessa fase do ciclo de vida. (CRUZ et al., 2005).

    Saraiva e Coutinho (2008) afirmam que a Depressão Pós-Parto (DPP) consiste numa perturbação emocional, humoral e reativa, identificada em mulheres durante o período de puerpério.

    Recorre-se a Santos Júnior et al. (2009) para fundamentar que a DPP é um importante problema de saúde pública, afetando tanto a saúde da mãe quanto o desenvolvimento de seu filho. Pode ocorrer nas primeiras semanas do puerpério, podendo alcançar sua intensidade máxima até os seis meses pós-parto. Nesse período, podem ocorrer sintomatologias diversas, como desânimo persistente, sentimento de culpa, alteração do sono, ideias suicidas, temor de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, diminuição do nível de funcionamento mental e presença de ideias obsessivas ou supervalorizadas. A prevalência da DPP está entre 10 a 20% das puérperas, de acordo com a maioria dos estudos.

    Segundo Camacho et al. (2006), os transtornos de humor que afetam a mulher durante o puerpério são divididos em três categorias, as quais: o baby blue (depressão do humor mais branda, labilidade emocional e choro fácil), a depressão puerperal e as psicoses puerperais (delírios, alucinações, transtornos cognitivos, hiperatividade, humor deprimido, ideação suicida e/ou infanticida, dentre outras alterações).

    Vários são os fatores de risco para que a puérpera possa desenvolver uma DPP, dentre eles estão: história psicopatológica prévia, distúrbio psicopatológico durante a gravidez, relações maritais pouco satisfatórias, reduzido suporte social e acontecimentos de vida estressantes, depressão pré-natal, baixa autoestima materna, estresse relacionado aos cuidados com o bebê, ansiedade pré-natal, circunstâncias de vida adversas, dificuldades temperamentais do bebê e gravidez não planejada/não desejada (COSTA et al., 2006). Além disso, Brum e Schermann (2006) esclarecem que a menor escolaridade e o baixo nível socioeconômico são os fatores mais comumente associados à DPP. Já Azevedo e Arrais (2006) acrescentam que o mito de mãe perfeita e a ambivalência do papel de mãe guardam estreita relação com as possíveis causas dessa patologia.

    Destacam-se os estudos de Frizzo e Piccinini (2005), que descrevem haver uma grande importância em acompanhar e oferecer suporte para a paciente, uma vez que a relação mãe-filho pode ser afetada e é no puerpério que se inicia concretamente o vínculo mãe-bebê.

    É importante a identificação de fatores de risco para a depressão no ciclo gravídico-puerperal e o conhecimento sobre a vulnerabilidade biológica para os transtornos de humor no puerpério, para que haja a prevenção utilizando estratégias psicossociais, psicofarmacológicas e hormonais. Deve-se realizar atento acompanhamento á gestante ainda durante o pré-natal, sendo-lhe dada a oportunidade de uma relação estratégia saúde da família-paciente favorecedora da resolução de eventuais conflitos quanto à maternidade e situações psicossociais desfavoráveis. Assim, a equipe de saúde tem a oportunidade de atuar não apenas no diagnóstico, mas também em uma perspectiva de prevenção e promoção da saúde, revestindo sua conduta de potencial para modificar a elevada prevalência e impacto social desse transtorno (FÉLIX et al., 2008).

    Diante do exposto, pretendeu-se pesquisar sobre a depressão pós-parto no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF). Propôs-se como objetivo geral, verificar a ocorrência de DPP entre puérperas atendidas pelas equipes da ESF de Brasília de Minas e, como objetivos específicos, caracterizar as puérperas quanto aos aspectos socioeconômicos; identificar as puérperas com DPP; avaliar o risco para DPP e caracterizar as puérperas com DPP.

Metodologia

    Trata-se de um estudo descritivo, quantitativo e exploratório. Inicialmente foi realizado levantamento dos partos ocorridos no período de maio a outubro de 2010 junto às equipes da ESF Botelho, Central, Cristina Rocha e Dona Joaquina, de Brasília de Minas-MG - através das fichas A de cadastro das famílias na ESF e aquisição de informações adicionais com os agentes comunitários de saúde (ACS). Através dessa busca, obteve-se um total de 95 puérperas em até 6 (seis) meses de pós-parto.

    Posteriormente, foi realizado um treinamento com os ACS para a aplicação do instrumento de coleta de dados nos domicílios, durante a visita mensal, após confirmação do interesse individual em participar da coleta de dados. Ao longo do mês de outubro de 2010, foi realizada a coleta de dados pelos ACS e pesquisadores, através de visita domiciliar e aplicação do questionário após leitura, esclarecimentos e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As puérperas menores de 18 anos tiveram sua participação autorizada pelos pais ou responsáveis, através de consentimento livre esclarecido específico.

    Foram incluídas no universo da pesquisa todas as puérperas com até 6 meses de puerpério, cadastradas na ESF do município de Brasília de Minas – MG, residentes na zona urbana, independentemente da idade e que estiveram presentes no domicílio no momento da visita.

    O instrumento de coleta de dados utilizado nesta pesquisa foi um questionário estruturado e fundamentado na Edimburgh Postnatal Depression Scale – EPDS. Essa escala foi desenvolvida em 1987, como um instrumento específico para identificar a depressão no período pós-natal e, no Brasil, foi validada por Santos. É composta por 10 questões que abordam sintomas comuns de depressão. A paciente escolhe as respostas que melhor descrevem seu comportamento e sentimento na última semana. As respostas são cotadas de 0 a 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas. As questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são cotadas inversamente (3, 2, 1, 0). Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total. Uma pontuação de 12 ou mais indica a maior probabilidade de depressão (PORTUGAL, 2005). Acrescentaram-se ao instrumento, antes das questões da EPDS, outras questões que abordam a caracterização socioeconômica, alguns fatores de risco para DPP.

    Os dados obtidos foram tabulados e apresentados em gráficos, através do programa Excel/2007, além de discutidos, tendo como suporte publicações científicas disponíveis.

    Atendendo aos preceitos da Resolução nº 196 de 10/10/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde, que estipula normas éticas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, o presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais (FUNORTE), Montes Claros – MG, por meio do parecer nº 01449/10.

Resultados e discussão

    Identificaram-se 95 mulheres em puerpério de até 6 meses na ESF de Brasília de Minas-MG, residentes na área urbana. Destas, 12 não foram encontradas no domicílio no momento da visita, 05 recusaram-se a participar da pesquisa e 15 mudaram de endereço. Seguem abaixo os resultados e a discussão dos dados encontrados.

Caracterização socioeconômica

    As idades das puérperas deste estudo variaram, sendo que a maioria possuía idade na faixa etária de 26 a 30 anos, 20 (32%), seguida da faixas etária de 16 a 20 anos, 15 (24%), 21 a 25 anos, 14 (22%), 31 a 35 anos, 7(11%) e igual ou maior de 36 anos, 7(11%).

    Alguns estudos, por exemplo, o de Coutinho e Saraiva (2008), apresentam que variáveis sociais, como a idade não influencia na ocorrência de DPP. Já Costa et al. (2006) afirmam que este é um fator de risco para o aparecimento dessa perturbação.

    Os transtornos depressivos sofridos por mulheres, entre eles a DPP, podem acometer cerca de 6,8 a 16,5% das mulheres adultas e até 26% das adolescentes (CRUZ et al., 2005).

    Quanto à escolaridade, observou-se a predominância de ensino fundamental incompleto, 20 (32%), seguido do ensino médio completo, 18 (29%). As demais possuem ensino fundamental completo, 09 (14%), ensino médio incompleto, 11 (17%), ensino superior incompleto, 02 (3%) e ensino superior completo, 02 (3%). Dentre as mulheres pesquisadas, 1 (2%) era analfabeta.

    Segundo Moraes et al. 2006, a menor escolaridade está entre os fatores mais comumente associados com DPP. As puérperas deste estudo possuem esse fator de risco, uma vez que a maioria não completou o ensino fundamental.

    Com relação à renda familiar, 32 (51%) possuem renda de até 01 salário mínimo, seguida daquelas que possuem renda de 2 salários mínimos, 23 (36%), 07 (11%) com renda de 3 a 5 salários mínimos e 01(2%) com renda superior a 5 salários mínimos.

    Frizzo e Piccinini (2005) reforçam que a falta de suporte social, assim como grandes dificuldades financeiras e situação de pobreza, também representam fatores de risco para a depressão materna. Moraes et al. (2006) afirmam que o sofrimento materno, observado em seus estudos, pode estar relacionado á situação de pobreza em que viviam as participantes.

    Com os dados obtidos, foi possível inferir que as participantes deste estudo possuem esse fator de risco, visto que a maioria delas possuía renda familiar inferior ou igual a 01 salário mínimo.

    Entre as participantes deste estudo, 29 (46%) eram casadas, 15 (24%) delas eram solteiras e 19 (30%) viviam em união estável. Coutinho e Saraiva (2008) descrevem que o estado civil tem aparecido em alguns estudos como, um fator associado à depressão puerperal. Neste estudo, considerando a instabilidade quanto ao estado civil como um fator associado à DPP, as puérperas solteiras e em união estável, quando somadas, representaram a maioria.

Risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto

    Das puérperas que participaram da pesquisa, 40 (63%) revelaram que a última gestação não foi planejada e 23 (37%) relataram ter planejado a gravidez.

    A gravidez não planejada, assim como a não aceitação e tentativa de interrompê-la está entre os fatores psicossociais que mais apresentam associação com a DPP (BRUM E SCHERMANN, 2006; COSTA et al. 2006). Esse é um fator de risco presente neste estudo, visto que a maioria das puérperas não tinham intenção de ficarem grávidas.

    Analisou-se a ocorrência de depressão anterior à gestação das mulheres em estudo, o que pode ser observado no gráfico 1.

Gráfico 01. Ocorrência de depressão anterior à gestação

    Percebe-se que a maioria das mulheres, ou seja, 51 (81%) não relataram que nunca tiveram nenhum episódio de DPP anterior à gestação.

    Moraes et al. (2006) descrevem que a depressão anterior á gestação também é um dos fatores psicossociais que mais apresenta associação com a DPP. Mulheres com história prévia de depressão apresentam um risco 30% maior de DPP. Mulheres com história prévia de DPP têm um risco 70% maior de desenvolverem outro episódio. Neste estudo, quando se trata de todo o universo da pesquisa, não foi a maioria que apresentou esse fator de risco, mas há uma relevância, pois 19% das puérperas apresentaram depressão prévia.

    Em relação à dificuldade na convivência familiar e com o recém-nascido (RN) no pós-parto, 55 (87%) referiram que não tiveram qualquer tipo de dificuldade, enquanto 08 (13%) relataram que tiveram dificuldades de adaptação nessa fase. As dificuldades citadas foram: irritabilidade, falta de paciência, rejeição ao recém-nascido, insônia, além de brigas no seio familiar.

    Mulheres que vivenciaram muito estresse na gestação e no parto e mulheres que não podem contar com apoio social, especialmente do cônjuge e que vivem uma conflituosa relação familiar, têm fortes chances de desenvolver depressão. Além disso, a relação da mãe com a sua figura materna de identificação também deve ser considerada um importante fator que pode influenciar a qualidade das experiências emocionais durante o puerpério (FRIZZO e PICCININI, 2005). O estado depressivo materno pode repercutir de forma negativa no desenvolvimento infantil, especificamente no estabelecimento de um vínculo afetivo seguro entre mãe e filho que se propagará nas futuras relações interpessoais estabelecidas pela criança ao longo de sua vida (BRUM e SCHERMANN, 2006). Para Schwengber e Piccinini (2005), as dificuldades maternas ocorreriam em função de alguns sintomas associados à depressão, como ansiedade e irritabilidade. Isso vem corroborar com este estudo em que as respostas relacionadas às dificuldades foram, entre outras, a irritabilidade.

    A necessidade de procurar por apoio emocional é mostrada no gráfico 2.

Gráfico 02. Ocorrência da necessidade de apoio emocional especializado em puérperas da ESF de Brasília de Minas/MG

    Nota-se que a maioria das mulheres pesquisadas, 52 (83%) relataram que não sentiram necessidade de procurar por assistência psicológica.

    A tristeza pós-parto também está entre os fatores psicossociais que mais apresentam associação com os distúrbios de humor no puerpério, assim como baixa autoestima, estresse na vida, e sentimentos negativos em relação à criança (MORAES et al., 2006). Neste estudo, embora não seja a maioria, muitas puérperas reconheceram necessitar de assistência psicológica para o enfrentamento das dificuldades vividas no puerpério.

Identificação e caracterização das puérperas com risco para depressão pós-parto

    Com a utilização da EPDS, obtiveram-se os escores para desenvolvimento de DPP. O gráfico 3 mostra tais resultados.

Gráfico 03. Representação dos escores da EPDS nas puérperas da ESF de Brasília de Minas/MG

    Nota-se que maior parte das puérperas, 43 (68%) se enquadraram no escore menor que 9, seguido por 15 (24%) puérperas que se encaixaram no escore maior ou igual a 12, o que significa que elas possuem probabilidade de DPP, e 05 (8%) tiveram escores de 09 a 11.

    Segundo Portugal (2005), uma pontuação de 12 ou mais na EPDS indica a probabilidade de depressão, mas não a sua gravidade. Além da aplicação da escala EPDS, para a identificação de mulheres com provável depressão pós-parto, faz-se necessária a avaliação clínica e o diagnóstico diferencial com outras situações também motivadoras de quadros depressivos.

    O diagnóstico de DPP é difícil, sendo necessária grande habilidade do profissional (CRUZ et al., 2005). A utilização de instrumentos, como a EPDS, facilita a identificação de puérperas com maior probabilidade de DPP, cuja aplicação pode ser realizada por qualquer profissional da saúde, inclusive no âmbito da atenção primária (SANTOS JÚNIOR, 2009). Ressalta-se que nenhuma das puérperas que participaram deste estudo estava em tratamento medicamentoso ou psicológico, uma vez que nenhuma delas tinha o diagnóstico de DPP.

    Pesquisas têm utilizado técnicas de tratamento psicofarmacológico, psicossocial, psicoterápico e tratamentos hormonais, além da eletroconvulsoterapia (ECT). Esta é indicada para casos mais graves ou refratários a outras formas de tratamento (CAMACHO et al., 2006). Segundo Félix et al. (2008), o Ministério da Saúde do Brasil não tem nenhuma publicação a respeito do tratamento farmacológico da DPP, mas ao lado deste, a psicoterapia é indicada como tratamento coadjuvante. O tratamento para a depressão pós-parto deve ser cauteloso uma vez que todas as medicações psico- trópicas são excretadas no leite materno em graus variados.

Gráfico 04. Representação do estado civil das puérperas com probabilidade de DPP na ESF de Brasília de Minas/MG

    Dentre as puérperas que obtiveram escore igual ou maior que 12, observou-se que havia uma predominância de mulheres com instabilidade no que se refere ao estado civil, visto que, quando somadas, as que se encontravam em união estável, ou seja, 06 (40%), e as solteiras, 04 (27%), representaram a maioria em relação ás casadas 05(33%). Esse fato corrobora com a literatura pesquisada que afirma que a instabilidade do estado civil é um importante fator de risco no desenvolvimento da DPP (AZEVEDO e ARRAIS, 2006).

    Em relação á escolaridade das puérperas que obtiveram escore igual ou maior que 12, o gráfico 5 mostra os achados.

Gráfico 05. Distribuição do nível de escolaridade das puérperas com probabilidade de DPP na ESF de Brasília de Minas/MG

    Foi observado que a maior parte das puérperas que obtiveram escore igual ou maior que 12 possuíam ensino fundamental incompleto 07 (46%), seguido das demais escolaridades. Evidencia-se que esse fator de risco é de extrema relevância no desenvolvimento DPP, ao observar que dentre as mulheres com probabilidade de DPP, a maioria possuía baixo nível de escolaridade (EFI).

    No que diz respeito á renda familiar, o gráfico 6 evidencia os resultados encontrados.

Gráfico 06. Representação da renda familiar das puérperas com probabilidade de DPP na ESF de Brasília de Minas/MG

    Verificou-se que a grande maioria das puérperas com escore igual ou maior que 12 se encaixaram numa baixa renda familiar, sendo 10 (67%) delas com renda de até um salário mínimo, 04 (27%) com renda de 02 salários mínimos e 01(6%) com renda de 3 a 5 salários. Corroborando, Costa et al. (2006) informa que a baixa renda e situações de pobreza favorecem a DPP.

    Quando questionadas quanto à depressão prévia, 07 (47%) relataram já terem tido algum episódio anteriormente, enquanto que 08 (53%) relataram nunca ter passado por esse tipo de sofrimento psicológico. Apesar de as puérperas que desenvolveram depressão anterior á gestação não serem a maioria, é importante ressaltar que o número das que já tiveram foi significativo, confirmando com Costa et al. (2006), que consideram este um fator de risco de extrema relevância.

Conclusão

    Com este estudo, percebe-se que é de extrema importância detectar fatores de risco e saber reconhecer sintomas de depressão puerperal, diferenciando-os da vulnerabilidade emocional, comum ao puerpério, que estão sujeitas as mulheres em pós-parto, para que haja a prevenção como estratégias adequadas.

    O diagnóstico de DPP é difícil, sendo necessária grande habilidade do profissional. A utilização de instrumentos como a EPDS facilita a identificação de puérperas com maior probabilidade de DPP, sendo que sua aplicação pode ser realizada por qualquer profissional da saúde, inclusive no âmbito da atenção primária. Isso aumenta, por sua vez, o número de diagnóstico e diminui o sofrimento psíquico das puérperas portadoras desse distúrbio emocional.

    A ESF encontra-se em uma posição favorável para detectar precocemente e intervir, evitando o agravamento do processo de depressão puerperal, uma vez que a equipe faz-se mais presente na vida da população por ela assistida, além de contar com profissionais de várias categorias.

    Percebe-se, neste estudo, que a ESF de Brasília de Minas tem certa dificuldade em detectar o sofrimento psíquico do puerpério, uma vez que dentre as 63 mulheres em pós-parto que foram abordadas, nenhuma delas se encontrava com diagnóstico de DPP. No entanto, a pesquisa mostrou, ao ser aplicada a EPDS, que 24% delas obtiveram probabilidade de desenvolver depressão puerperal.

    Sugere-se o planejamento de estratégias que avaliem o estado emocional e psíquico da puérpera, aumentado os conhecimentos de toda a equipe acerca da depressão puerperal, uma vez que esta doença pode afetar não só a mãe, mas, também, o filho e o relacionamento no seio familiar.

Referências

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• BRUM, E.H.M.; SCHERMANN, L. O impacto da depressão materna nas interações iniciais. Psico, Porto Alegre, v.37, n.2, p.151-158, mai/ago., 2006.

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