Repercussão de uma sessão de hemodiálise no pico de fluxo expiratório e saturação de oxigênio de doentes renais crônicos


	Repercussão de uma sessão de hemodiálise no pico de fluxo expiratório e saturação de oxigênio de doentes renais crônicos El impacto de una sesión de hemodiálisis en el flujo espiratorio máximo y de saturación de oxígeno de pacientes con insuficiencia renal crónica
	Fisioterapeuta (UNICRUZ) e aluna do curso de Mestrado em Ciências do Movimento Humano (UDESC) Licenciado em Educação Física (UNICRUZ) **Professor Dra. da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ) (Brasil)	Rossana Von Saltiél* Márcio Carré Oliveira Patrícia Dall’Agnol Bianchi* moedfisio@yahoo.com.br
	Resumo O presente trabalho objetivou verificar a repercussão de uma sessão de Hemodiálise (HD) no pico de fluxo expiratório (PEF) e saturação de oxigênio (SaO2) de doentes renais crônicos. Avaliou-se 29 indivíduos, 20 homens e 9 mulheres, com média de idade de 52,7 anos e média de altura de 1,64m. A média de peso pré HD foi de 73,09 Kg e a média de peso pós HD foi de 68,94 Kg. Cada paciente realizou uma espirometria antes e após a sessão de HD. Além disso, foram verificados o PEF - através do Peak Flow -, a freqüência cardíaca (FC) e a SaO2. Essas medidas, além de terem sido verificadas antes e após sessão de HD, também foram verificadas durante a sessão da mesma. Algumas variáveis espirométricas apresentaram variação significativa quando comparados os valores obtidos antes da HD com os obtidos após a HD. O aumento observado nas variáveis espirométricas refletiu-se na melhora dos laudos de 9 pacientes, sendo que 3 normalizaram a sua espirometria após HD. O Peak Flow apresentou aumento após HD, porém, esse aumento não foi significativo. A oximetria permaneceu inalterada após HD e a FC teve um aumento após a mesma. A partir dos resultados obtidos, conclui-se que a HD repercute de forma positiva na função pulmonar dos doentes renais. Unitermos: Insuficiência renal crônica. Hemodiálise. Espirometria. Freqüência cardíaca. Oximetria. Pico de fluxo expiratório. Abstract The present Work expirantion objectified to verify the repercussion of a session of Hemodyalisis (HD) in the peak of expiration flow (PEF) and saturation of oxygen (SaO2) of chronic renals sick people. Twenty and nine individuals, twenty men and nine women had been evaluated, with average of age 52, 7 years and average of height of 1,64m. The weight average daily pay HD was of 73,09 kg and the average of weight after HD was not 68,94 kg. Each patient carried through a Spirometry before and after the HD session. Moreover the (PEF) – through the Peak Flow – the cardiac frequency (FC) and the SaO2 had been verified. These measures, besides having after been same one. Some variables Spirometrys presents significant variation when valuables compared and obtain before the HD and the obtained after the HD. The increase observed in the spirometries variable was reflected in the improvement of the findings of nine patients, three had normalized after HD. The Peak Flow presented increase HD after, however, this increase was not significant. The oximetry unchanged after HD, and the FC had an increase after the same one. From the gotten results, one concludes that the rees-echo of positive form in the pulmonary function on the renals sick people. Keywords: Chronic renal insufficience. Hemodyalisis. Spirometry. Cardiac frequency. Oximetry. Peak of expiration flow.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 164, Enero de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A IRC consiste na perda progressiva e irreversível da função renal, de tal forma que, em suas fases mais avançadas, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (ROMÃO JÚNIOR, 2004).

    Os fatores etiológicos da IRC envolvem doenças primárias do rim, doenças sistêmicas e doenças hereditárias. As suas causas mais comuns são: diabete melito, glomerulonefrites, nefroesclerose hipertensiva, doença renovascular, rins policísticos, uropatias obstrutivas e mal-formações congênitas. Porém, duas situações são etiopatogenicamente mais importantes: o diabete melito e a hipertensão arterial sistêmica, ambas condições bastante prevalentes na população em geral (NISSESOM, 2002).

    Os pacientes que, por qualquer motivo, perderam a função renal e, irreparavelmente, atingiram a fase terminal da doença renal têm, hoje, três métodos de tratamento que substituem as funções do rim: a diálise peritoneal, a HD e o transplante renal. A diálise é um processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias indesejáveis acumuladas pela IRC. Isto pode ser feito usando a membrana filtrante do rim artificial e/ou da membrana peritoneal (MALNIC; MARCONDES, 1997). Uma forma de diálise é a hemodiálise (HD) que, segundo Civita (1985), substitui parcialmente os rins, usando um dialisador para limpar o sangue.

    Pacientes submetidos à HD apresentam um estado urêmicos que representa não somente a falência da excreção renal, mas também das funções metabólicas e endócrinas dos rins, afetando todos os órgãos do corpo. A disfunção pulmonar pode ser resultado direto da circulação de toxinas urêmicas ou pode resultar da sobrecarga de volume, anemia, imunossupressão, desequilíbrio ácido-básico e/ou má nutrição. Em contraste com outros órgãos, os pulmões são afetados por ambos, doença (uremia) e tratamento, HD ou CAPD (PREZANT, 1990).

    É comum pessoas com IRC desenvolverem complicações pulmonares como edema, derrame pleural e infecção. Essas complicações podem ocorrer em pessoas tratadas ou não com diálise. Mesmo sem sintomas pulmonares, podem ocorrer alterações mecânicas e hemodinâmicas nos pulmões de pacientes com IRC, levando, com isso, a desordens pulmonares (KALENDER et al., 2002).

    As alterações pulmonares, geralmente designadas por pulmão urêmico, parecem estar relacionadas com aumento da volemia e com valores séricos muito altos de substâncias osmoticamente ativas. Na IRC, o aparelho respiratório só é atingido muito tardiamente e de forma irreversível (ALVES et al., 1989).

    Pacientes com IRC, freqüentemente, desenvolvem acidose metabólica que tem profundo efeito no transporte de oxigênio. Acredita-se que a acidose, em pacientes com IRC, pode afetar a direção da ventilação. O efeito depende se a acidose é respiratória ou metabólica. Mudanças na mecânica pulmonar e hemodinâmica pulmonar são sinais pulmonares ou sintomas em pacientes com IRC (MORRIS; BERNARD, 1995).

    Segundo Kalender et al. (2002), as alterações pulmonares verificadas com maior freqüência em pacientes com IRC são o derrame pleural e o edema pulmonar. No entanto, observa-se, também, a ocorrência de fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar e fibrose pleural.

    Os efeitos da HD na função pulmonar parecem, principalmente, ser atribuídos às mudanças no volume dos líquidos. Existe uma diminuição da capacidade de difusão durante diálise. Água no pulmão é, provavelmente, aumentada em muitos pacientes com IRC (MORRIS; BERNARD, 1995).

    Alves et al. (1989) fizeram um estudo com 61 pacientes, sendo 39 homens e 22 mulheres. Cada paciente realizou uma espirometria antes e após uma sessão de HD. Eles observaram um aumento da Capacidade Vital (CV) e VEF1 após a HD. Para a relação VEF1/CVF, a diferença verificada não foi estatisticamente significativa.

    Assim sendo, o principal objetivo da pesquisa foi de avaliar, em pacientes com IRC, a repercussão de uma sessão de HD no PEF e SaO2. Os objetivos específicos da pesquisa foram de avaliar, através da espirometria, a função pulmonar e o efeito de uma sessão de HD sobre algumas variáveis espirométricas; avaliar, através do Peak Flow, o PEF; avaliar as possíveis variações de PEF durante uma sessão de HD; avaliar a SaO2, através da oximetria; avaliar a FC.

Metodologia

    Fizeram parte deste estudo descritivo 29 pacientes com IRC submetidos a 3 sessões semanais (4 horas por sessão) de HD na Clínica Renal do Hospital Santa Lúcia de Cruz Alta-RS. Destes, 20 eram do gênero masculino e 9 do feminino.

    Para participar do estudo, todos os pacientes foram informados dos benefícios, possíveis riscos e metodologia a ser aplicada para a realização do estudo. Os pacientes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

    A espirometria foi realizada, com cada um dos pacientes, antes e após a sessão de HD. Foram verificados o PEF de cada um dos pacientes (através do Peak Flow), a FC e a SaO2 (através da oximetria) nos seguintes momentos: - Antes de começar a sessão de HD; - Após começar a sessão de HD: as medidas foram realizadas no 15º minuto após o começo da sessão, no 30º, 45º, 60º minuto após o início da sessão e, depois de uma hora de sessão de HD, a verificação foi realizada de 30 em 30 minutos até o término. A última avaliação foi realizada logo após o término da HD.

Avaliação da função respiratória através da espirometria

    Todos os indivíduos realizaram uma prova de função pulmonar respiratória (espirometria), antes e após a sessão de HD. As provas de função pulmonar respiratória foram realizadas através de um pneumotacógrafo computadorizado modelo SPIROTRACK III marca VITALOGRAPH, onde verificou-se os índices de capacidade vital (CV), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%), pico de fluxo expiratório (PEF), índice de Tiffeneau (VEF1/CVF).

    Este exame foi realizado através de manobras expiratórias forçadas, no qual solicitou-se ao paciente uma inspiração máxima até capacidade pulmonar total (CPT) e, imediatamente após, uma expiração tão rápida e intensa quanto possível. O paciente foi estimulado durante todo o exame a realizar esforço máximo, já que isto é fundamental para a realização adequada do exame.

    Os exames foram analisados observando-se os critérios da espirometria de boa qualidade preconizados por Pereira (2002) e para interpretação utilizou-se a melhor curva obtida. Para realização deste teste foram utilizados bocais descartáveis da marca Xenon com 3,5 cm de diâmetro.

Avaliação do pico de fluxo expiratório através de Peak Flow

    O Peak Flow representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada (CVF). Esta grandeza é expressa em litros por segundo (PEREIRA, 2002).

    Para avaliação do PEF foi utilizado um Peak Flow Meter Assess – Reorder No 710 Full Range (60-880 L/min). Com o paciente em repouso, sentado com a cabeça em posição neutra, solicitou-se que ele realizasse uma inspiração máxima, até a CPT, e, em seguida, um sopro rápido e mais forte possível. Essa medida foi realizada três vezes com cada paciente, uma vez que a diferença entre as mesmas não fosse maior do que 10% (DAHLQUIS et al., 1993). Para análise dos resultados, selecionou-se o maior valor obtido.

    O paciente teve de envolver o bocal do Peak Flow de modo que não houvesse escape de ar. Para realização destes, foram utilizados bocais descartáveis da marca Xenon com 3,5 cm de diâmetro.

Avaliação da saturação de oxigênio (SaO2) e da frequência cardíaca (FC)

    Para avaliação da SaO2 e da FC, utilizou-se um oxímetro marca Onyx Finger Pulse Oximeter Model 9500. Para realização do teste, o paciente estava sem esmalte na unha para que não houvesse interferência na medida. O paciente estava em repouso e o oxímetro foi colocado no dedo indicador do braço oposto ao da fístula arteriovenosa utilizada para HD.

Análise estatística

    Após efetuados os testes, foram calculadas as médias e os desvios padrões da média para cada uma das medidas realizadas. Para análise estatística dos dados pré e pós HD, utilizou-se o teste t de Student pareado, sendo consideradas significativas diferenças com p<0,05. PEF, SaO2 e FC foram analisados, ainda, através da análise de variância (ANOVA). O programa computacional utilizado para análise dos dados foi o SAS (SAS, 1989).

Resultados e discussão

    A seguir serão apresentados e discutidos os resultados obtidos após a avaliação da repercussão de uma sessão de HD no PEF e SaO2 de pacientes com IRC.

Tabela 1. Médias de idade, altura, peso pré e pós HD e tempo de HD

    Como pode-se observar na Tabela 1, a média de idade dos indivíduos estudados foi de 52,70 anos, a média de altura foi de 1,64 m, a média de peso pré HD foi de 73,09 Kg, a média de peso pós HD foi de 68,94 Kg e a média de tempo que cada indivíduo estava em tratamento hemodialítico foi de 41,3 meses.

    Observa-se, na IRC, algumas alterações. Estas surgem como resultado da perda das funções metabólica, endócrina e exócrina dos rins (ALVES et al., 1989).

Tabela 2. Variáveis avaliadas através da espirometria

    Apesar dos pacientes avaliados não apresentarem nenhum sintoma respiratório no dia da avaliação, suas espirometrias mostram que, muitos deles, apresentavam alteração funcional que melhorava após HD. Como pode-se verificar na tabela 2, a CVF - que é a variável que representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração - teve melhora significativa, quando comparados os valores antes e após a HD. Observa-se, também, o aumento do fluxo expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Essa variável é obtida a partir da manobra expiratória forçada. O VEF1 é o parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório. Ele estava diminuído em vários pacientes antes da HD. Portanto, podemos dizer que, após a HD, o VEF1 obteve um aumento significativo, comprovando que a retenção de líquido em função da IRC determina alteração da função pulmonar que melhora após HD. Ainda observando a tabela 2, observa-se que o VEF1/CVF, que é uma variável que, quando reduzida, favorece a presença de componente obstrutivo, e que varia de acordo com a faixa etária (para crianças e adultos jovens: >80%; acima de 45 anos: >75%; idosos: > 70%), não obteve variação significativa. As variáveis FEF25-75%, que é a média de volume situado entre 25 e 75 % da CVF, e o PEF aumentaram os seus valores após HD, porém, não obtiveram variação significativa quando comparada a espirometria pré e pós HD.

    Os dados das espirometrias realizadas pelos pacientes com IRC antes e após a sessão de HD foram apresentados nas tabelas 3 e 4. A interpretação das espirometrias foram realizadas de acordo com Pereira et al. (1996) e Pereira (2002).

    Observou-se, antes da HD, que 16 pacientes (55%) apresentaram espirometria normal e 13 pacientes (45%) apresentaram algum tipo de distúrbio ventilatório. Dos pacientes que apresentaram distúrbios ventilatórios, 2 (7%) apresentaram distúrbio ventilatório restritivo leve (DVRLeve), 6 (21%) apresentaram distúrbio ventilatório restritivo moderado (DVRMod), 2 (7%) apresentaram distúrbio ventilatório restritivo grave (DVRGrave), 2 (7%) apresentaram distúrbio ventilatório obstrutivo leve (DVOLeve) e 1 (3%) apresentou distúrbio ventilatório obstrutivo grave (DVOGrave). Esses dados estão representados na tabela 3.

Tabela 3. Classificação quanto ao laudo espirométrico antes de uma única sessão de HD

    Após a sessão de HD, observou-se que 19 pacientes (66%) apresentaram espirometria normal e 10 (34%) apresentaram algum tipo de distúrbio ventilatório. Dentre os pacientes que apresentaram distúrbio ventilatório, 5 (17%) apresentaram distúrbio ventilatório restritivo leve (DVRLeve), 4 (14%) apresentaram distúrbio ventilatório restritivo moderado e 1 (3%) apresentou distúrbio ventilatório obstrutivo grave com melhora do fluxo aéreo. Para melhor visualização, estes dados estão representados na tabela 4.

Tabela 4. Classificação quanto à gravidade do distúrbio ventilatório após do tratamento respiratório

    Após visualizar as tabelas 3 e 4, pode-se observar que 3 pacientes normalizaram a sua espirometria após a HD, passando de 16 pacientes (55%) para 19 pacientes (66%) com espirometria normal. Dentre os pacientes avaliados, observa-se que, dos 2 pacientes que apresentaram DVRLeve antes da HD, 1 normalizou a espirometria; dos 6 pacientes que apresentaram DVRMod antes da HD, 4 melhoraram seu quadro restritivo, passando a apresentar um laudo de DVRLeve, e 1 melhorou a CVF e o VEF1; os 2 pacientes que apresentaram laudo de DVRGrave melhoraram seu quadro restritivo, passando a DVRMod; os 2 pacientes que apresentaram laudo de DVOLeve normalizaram a sua espirometria e o paciente que apresentou laudo de DVOGrave antes da HD manteve seu laudo espirométrico, no entanto, apresentou uma melhora significativa do fluxo aéreo após HD. Além disso, dos pacientes que apresentavam espirometria normal, 8 melhoram ainda mais a CVF, o pico de fluxo e o fluxo aéreo. Ao final da HD, haviam 19 pacientes (66%) com espirometria normal e 10 pacientes (34%) com algum tipo de alteração espirométrica.

    Segundo Prezant (1990), a presença de doença pulmonar restritiva em pacientes urêmicos pode ser devido à calcificação pulmonar, vasculite, infecção recorrente, sobrecarga de volume ou edema pleural. O autor acredita que, geralmente, a capacidade vital não seja acometida a não ser que a causa seja sobrecarga de fluidos ou doença cardíaca incipiente.

    Segundo Alves et al. (1989); Prezant (1990); Kalender et al. (2002), a água extravascular que se acumula no pulmão ocupa, primeiramente, o tecido intersticial mais periférico e, quando seu volume aumenta, estende-se para zonas axiais peri-hilares. O aumento da pressão hidrostática relaciona-se com o acúmulo de água no período interdialítico. Isso, associado ao aumento nos valores séricos de substâncias osmoticamente ativas e aumento de permeabilidade, poderá condicionar a retenção de líquido extravascular pulmonar sem que haja manifestações clínicas ou radiológicas. Entretanto, esta retenção de líquidos seria suficiente para modificar a expansibilidade pulmonar e a permeabilidade das vias aéreas de menor calibre. Com HD, geralmente, o edema desaparece sem deixar seqüelas.

    A ocorrência de insultos pulmonares repetidos, pela sobrecarga de fluidos, pode danificar a parede alvéolo-capilar e induzir a uma redução na capacidade de difusão sem sintomas óbvios. Há a possibilidade desses repetidos episódios de edema subclínico que ocorrem no intervalo de cada sessão de HD introduzirem a fibrose intersticial, justificando os índices mais baixos de CVF e VEF1 em doentes renais em tratamento hemodialítico por um período maior de tempo (ALVES et al. 1989).

Tabela 5. Avaliação do PEF através o Peak Flow

Tabela 6. Avaliação da Saturação de Oxigênio

Tabela 7. Avaliação da Freqüência Cardíaca

Tabela 8. Médias, por tempos, da SaO2, FC e PEF (Peak Flow)

    Quando analisado o PEF realizado com o Peak Flow observa-se que, apesar dessa variável ter tido um aumento, o mesmo não foi significativo, como pode-se verificar na tabela 5. Davenport e Williams (1988) realizaram um estudo no qual observaram uma queda no PEF na metade da primeira hora de diálise, aumentando nas horas seguintes e apresentando nova queda após quatro horas de diálise. No entanto, antes mesmo desses pacientes serem conectados às máquinas de HD, os valores medidos para PEF eram bem mais baixos do que os valores previstos de normalidade calculados para os mesmos. Eles acreditam que essa queda no PEF, acompanhada de queda na pressão arterial de O2, seja devido à incompatibilidade com a membrana de diálise, neste caso a Cuprophan Dialiser. Há, ainda, autores que mostram um maior aumento no PEF em indivíduos com perdas de líquido maiores do que 2 kg durante a sessão de HD.

    Analisando a tabela 6, observa-se que a SaO2 não obteve diferença significativa quando comparada a avaliação pré HD com a avaliação realizada após a HD. Metry et al. (1997) avaliaram as mudanças de líquidos nos pulmões de 10 pacientes em HD. Essa avaliação foi realizada utilizando tomografia computadorizada. Além de avaliar as mudanças de líquidos nos pulmões desses pacientes, eles também avaliaram os volumes e função pulmonar por plestimografia. Os autores observaram que houve aumento significativo da capacidade pulmonar total e capacidade residual funcional após HD. O volume corrente também melhorou, porém, esta melhora não foi significativa.

    Já a FC obteve um aumento significativo após a HD, como pode-se observar na tabela 7. Este aumento pode ter ocorrido pela diminuição do fluxo sangüíneo. Pelo fato da volemia dos pacientes ter diminuído de uma maneira rápida, o coração passou a bombear mais rapidamente o sangue para aumentar a quantidade de líquido. Na medida em que há uma adaptação do organismo, a tendência da FC é baixar.

    As variações durante a sessão de HD (de PEF realizado com o Peak Flow, da SaO2 e da FC) verifica-se na tabela 8. O sistema circulatório é provido de extenso sistema de controle de pressão arterial. Se, a qualquer momento, a pressão cair significativamente abaixo de seu nível médio normal de cerca de 100 mmHg, por exemplo, uma barragem de reflexos nervosos evoca, dentro de segundos, uma série de alterações circulatórias, para elevar a pressão de volta ao normal, incluindo o aumento da força de bombeamento do coração, a contração dos grandes reservatórios venosos, para proporcionar mais sangue ao coração, e constrição generalizada da maioria das arteríolas em todo o corpo, de modo que mais sangue vai acumular-se na árvore arterial. Por períodos mais prolongados, de horas a dias, então, os rins têm importante papel adicional no controle da pressão, tanto pela secreção de hormônios controladores da pressão como pela regulação do volume sangüíneo (GUYTON, 1996).

Conclusão

    A partir dos resultados obtidos após essa pesquisa, pode-se concluir que muitos pacientes com IRC que realizam HD apresentam alterações pulmonares, mesmo sem apresentarem sintomas respiratórios. Em muitos casos, essas alterações melhoram após a sessão de HD, o que se pode comprovar observando a melhora de algumas variáveis espirométricas. A melhora dessas variáveis espirométricas determinou que alguns pacientes mudassem a sua classificação quanto ao grau do distúrbio ventilatório, reduzindo a gravidade do mesmo.

    Pode-se concluir, também, que a freqüência cardíaca observada nos pacientes com IRC teve um aumento significativo após a HD, na maioria dos pacientes.

    Devido à repercussão da patologia na vida desses indivíduos, estudos que visem à melhora da função pulmonar são imprescindíveis para a melhora da qualidade de vida dos mesmos. Assim, programas eficazes podem determinar que as repercussões das afecções respiratórias no sistema respiratório dos indivíduos com IRC possam ser amenizadas de forma que isso se reflita na melhora da qualidade de vida dos mesmos.

Referências

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