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Fisioterapia no pós-operatório de segmentectomia 

pulmonar em paciente com tuberculose

Fisioterapia en el postoperatorio de segmentectomía pulmonar en paciente con tuberculosis

 

*Fisioterapeuta formado pela Universidade do Estado de Santa Catarina

**Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

da Universidade do Estado de Santa Catarina

(Brasil)

Brunno Rocha Levone*

Aline Pedrini**

bulevone@gmail.com

 

 

 

 

Resumo

          A segmentectomia pulmonar é realizada em casos de graves limitações ou presença de nódulos isolados. No presente estudo, foi avaliado um paciente submetido a essa cirurgia para retirada de nódulos e realização de posterior biópsia para comprovação da suspeita de tuberculose. Como qualquer outro procedimento cirúrgico pulmonar, a segmentectomia pode causar graves conseqüências. A fisioterapia no pós-operatório visa a reexpansão pulmonar nesses pacientes e o rápido retorno à funcionalidade. No presente estudo, foram observadas melhoras após cinco atendimentos de fisioterapia e discutidos os objetivos de cada técnica utilizada, porém não se distinguindo qual delas foi a mais eficaz.

          Unitermos: Pneumonectomia. Tuberculose pulmonar. Testes de função respiratória.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 164, Enero de 2012. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A primeira segmentectomia pulmonar foi realizada por Churchill e Belsey em 1939, em um paciente com bronquiectasia, sendo posteriormente realizada em casos de tuberculose e outras doenças benignas. Contudo, nos últimos cinquenta anos, o uso da segmentectomia diminuiu por inúmeras razões, entre elas o uso da quimioterapia para o tratamento de tuberculose e o incentivo à realização de procedimentos minimamente invasivos (JONES, STILES, DENLINGER et al., 2003).

    Atualmente, a segmentectomia é indicada em casos de pacientes com reserva cardiopulmonar limítrofe, graves limitações funcionais e presença de nódulos pulmonares muito pequenos ou isolados (BERNARDO, JATENE e NOBRE, 2005). Em estudo realizado por Schneider et al. (2004) foram analisados 128 pacientes com diagnóstico de carcinoma brônquico no estágio inicial; 69 realizaram a segmentectomia e 59 a lobectomia; o estudo concluiu que em ambos os tratamentos a sobrevida dos pacientes foi semelhante, entretanto a chance de recidiva é maior nos casos de segmentectomia.

    A tuberculose, infecção contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosi, caracteriza-se por um problema emergencial de saúde de acordo com a World Health Organization (1993). Tem como sintomas principais a tosse por mais de três semanas, febre e emagrecimento, podendo ser transmitida através do ar, da tosse, da fala ou espirro de um indivíduo doente (MACIEL, VIEIRA e MILANI, 2008). Seu diagnóstico pode ser feito de várias formas, entretanto o diagnóstico definitivo é feito através da baciloscopia e cultura (KONEMAN e ALLEN, 1992).

    Sabe-se que as cirurgias torácicas, como a segmentectomia, geram consequências ao sistema respiratório; entre elas, encontram-se: diminuição da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório, diminuição da capacidade vital forçada, do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da capacidade residual funcional, dificuldade do paciente em tossir com consequente diminuição da retirada de secreções pulmonares (REHDER, SESSLER e MARSH, 1975), além de complicações como a atelectasia (O’DONOHUE, 1985).

    Baseado no exposto, o presente estudo tem por objetivo avaliar e propor um tratamento fisioterapêutico a um paciente submetido à segmentectomia por apresentar nódulos pulmonares (tuberculóides) e discutir as técnicas utilizadas, seus objetivos e as melhorias observadas no paciente.

Estudo de caso

    O paciente foi avaliado no 2° dia pós-operatório. Na avaliação, observou-se que o paciente apresentava dreno torácico em selo d’água, referindo dor na região do mesmo, o que gerava uma posição antálgica. Os sinais vitais encontravam-se normais e a ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito e com roncos difusos bilaterais. O paciente apresentava tosse fraca e produtiva e fazia o uso da musculatura acessória para a respiração.

    Foi realizada a manovacuometria para verificação da força muscular inspiratória (PI máx) e expiratória (PE máx) e foram encontrados os valores expressos na Tabela 1. O paciente apresentou força muscular inspiratória normal e expiratória levemente reduzida de acordo com a equação de Neder et al. (1999). A equação prevê o mínimo de 80% do predito para ser considerado normal.

    Realizou-se, também, uma caminhada em um percurso de 10 metros com a monitoração dos sinais vitais e da saturação periférica de oxigênio do paciente, a qual passou de 97% no início da caminhada para 94% ao final do percurso, voltando ao valor anterior após um repouso de 5 minutos; os sinais vitais mantiveram-se normais.

Tabela 1. Valores de manovacuometria no 2° dia pós-operatório

    A fisioterapia foi realizada a partir do 2° dia pós-operatório, durante 5 dias e com cinquenta minutos de duração por atendimento. Teve como objetivos promover e manter a higiene brônquica; realizar a reexpansão pulmonar; reduzir a postura antálgica; reduzir a utilização da musculatura acessória para respiração; evitar a restrição do paciente ao leito, reduzir a dor e o medo do paciente em movimentar o membro superior direito e um retorno mais rápido às atividades de vida diária. Para isso, foram realizadas as seguintes condutas: ciclo ativo da respiração; soluços inspiratórios; redirecionamento de fluxo; inspiração em tempos com mobilização de membros superiores; orientações e correções posturais durante a deambulação; alongamentos dos músculos peitorais e escalenos; respiração com padrão diafragmático; estímulo à deambulação e mobilização do membro superior direito.

Resultados

    Paciente do sexo masculino, 66 anos de idade, no 2° dia de pós-operatório de cirurgia eletiva de segmentectomia (lobo superior direito), sem histórico de tabagismo ou etilismo. Suspeita de tuberculose nos exames de radiografia e tomografia computadorizada, a qual foi confirmada após biópsia pulmonar.

    Ao fim dos atendimentos fisioterapêuticos foi realizada nova avaliação, onde foram encontradas as seguintes melhoras subjetivas: diminuição da dor na região do dreno torácico com consequente perda da postura antálgica; maior propriocepção diafragmática, diminuindo o uso da musculatura acessória para a respiração e realização. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular antes diminuído em todo hemitórax direito passou a ser diminuído apenas em ápice direito, sem ruídos adventícios; paciente passou a apresentar tosse eficaz e não produtiva.

Discussão

    A tuberculose é um problema de saúde púbica. De acordo com a World Health Organization (2007), o Brasil está em 15° lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de tuberculose. A segmentectomia pulmonar foi usada para confirmação da suspeita de tuberculose, com retirada de alguns nódulos pulmonares. Essa é uma cirurgia que envolve baixo risco, visto que existe clara relação entre extensão da ressecção e morbi-mortalidade pós-operatória (DAMHUIS e SCHUTTE, 1996).

    A manuvacuometria é um acessório para medição da força muscular respiratória; os valores encontrados para a força inspiratória e expiratória podem ser considerados normais, embora o paciente tenha atingido apenas 75% do valor predito da pressão expiratória máxima (PE máx). Sabe-se que os valores da pressão inspiratória máxima (PI máx) e da PE máx devem estar acima de 80% do predito pela equação de Neder et al. (1999) para serem considerados normais. (NEDER, ANDREONI, LERARIO, et al. 1999). Todavia, devido ao paciente encontrar-se no 2º dia de pós-operatório e apresentar dor na região do dreno torácico, os valores encontrados em nossa avaliação foram considerados normais.

    Entre as abordagens a serem realizadas em um pós-operatório, deve-se destacar o incentivo à deambulação precoce; manobras de inspiração máxima sustentada; tosse e eliminação de secreções; prevenção e controle da dor; profilaxia de trombose venosa profunda e orientações e esclarecimentos ao paciente (VIEIRA, CHAVES, MANSO et al., 2002).

    Sabe-se que a técnica de ciclo ativo da respiração tem como efeitos fisiológicos a maximização da ventilação nos canais colaterais e a remoção de secreções, sendo indicada, entre outros, em pacientes no pós-operatório. (BRITO, BRANT e PARREIRA, 2009). Em nosso estudo, o ciclo ativo da respiração foi diariamente realizado pelo paciente avaliado e se encontrou ao fim dos atendimentos um aumento da aeração pulmonar e diminuição de secreções.

    Outra técnica utilizada foi os soluços inspiratórios, que possui como objetivos reexpandir as bases pulmonares, incrementar a capacidade residual funcional, promover a dilatação brônquica, entre outros (AZEREDO, 2003). O redirecionamento de fluxo possui por objetivo a reexpansão pulmonar, e consiste em uma compressão manual torácica no hemitórax que possui melhor ventilação, aumentado assim o fluxo de ar para o hemitórax hipoventilado (LIMA, REIS, MOURA et al., 2008). A inspiração em tempos, outra técnica que objetiva a reexpansão pulmonar, consiste em uma inspiração nasal, suave, curta, interrompida por curtos períodos de pausa pós-inspiratória e programada em três tempos repetitivos; a expiração deve ser realizada via oral até o nível de repouso expiratório (SILVA, VITERI, BOTARO, et al., 2006). Em nossos atendimentos, esta foi realizada com associação de movimentos dos membros superiores a fim de que o paciente perdesse o medo de mobilizar o membro. Ao fim dos atendimentos, o paciente, que apresentava murmúrio vesicular diminuído em todo o hemitórax direito, passou a apresentar aeração da base pulmonar, passando a ter o murmúrio diminuído apenas em ápice direito.

    A inspeção do ritmo e profundidade da respiração é de extrema importância do pós-operatório imediato. A respiração com padrão diafragmático utiliza maior predomínio funcional do diafragma e é obtida através de uma inspiração nasal lenta e uniforme até atingir a capacidade inspiratória mediam seguida de uma expiração oral e relaxada. Através dessa respiração, o uso da musculatura acessória é diminuído. (AZEREDO, 1993) Em nosso estudo, ao fim dos atendimentos, o paciente, que realizava uso da musculatura acessória para a respiração, mostrou uma maior conscientização e passou a exercer a respiração diafragmática.

Conclusão

    As cirurgias torácicas, como a segmentectomia, geram muitas consequências ao sistema respiratório, sendo que a fisioterapia pode ter significativa importância na reabilitação pós-operatória. No presente estudo foi avaliado um paciente no 2° dia de pós-operatório de segmentectomia, realizando-se condutas de fisioterapia respiratória, sobretudo técnicas reexpansivas, durante um período de cinco dias. Algumas melhoras foram relatadas, contudo não foi possível distinguir a eficiência de cada técnica utilizada isoladamente, uma vez que foram realizadas inúmeras técnicas com o mesmo objetivo. Sugerimos que sejam realizadas futuras pesquisas com amostra maior e que verifiquem a eficácia de cada técnica isoladamente.

Referências

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