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Introdução

    O pé-de-atleta é uma infecção extremamente comum em atividades esportivas, que acomete mais homens do que mulheres, em geral adultos. Afeta principalmente pregas interarticulares do 3/4/5º pododáctilos, provocando eritema, escamas, fissuras e às vezes prurido e bromidrose¹. Causado por fungos dermatófitos, com freqüência observa-se associação com Candida sp e bactérias. Os dermatófitos que mais freqüentemente causam o pé-de-atleta são espécies dos gêneros Epidermophyton e Trichophyton^1,2,3. O pé de atleta é a forma mais habitual de infecção fúngica cutânea, ocorrendo com mais freqüência e gravidade nos meses mais quentes do ano. Os indivíduos que usam piscinas ou instalações desportivas públicas correm maior risco de desenvolver tinea pedis que a população geral. No entanto, pode ser adquirida no lar se um ou mais membros da família estiverem infectados. Alguns desportos, como a corrida de longa distância, podem causar trauma crônico que também proporciona aos fungos a oportunidade para invadir as camadas externas da pele^4,5. É uma doença contagiosa, pode ser transmitida por contato direto, ou por transmissão indireta, através de artigos como meias, sapatos, toalhas e superfícies de piscinas ou duchas. O calor e umidade são fatores de predisposição. O risco de infecção aumenta com a sudorese abundante, ou com calçado oclusivo que impede a dispersão do calor e da evaporação da umidade^5,6. O objetivo deste estudo é avaliar a relação entre os aspectos de gravidade clínica e a etiologia do pé-de-atleta para observar a associação entre lesões exuberantes e a presença de bactérias associada aos dermatófitos.

Pacientes e métodos

    Estudo observacional, transversal, estratificado, com 85 pacientes apresentando pé-de-atleta, maiores de 18 anos, sub-divididos em 2 grupos (31 da forma aguda e 54 pacientes da forma crônica). A forma crônica intertriginosa foi caracterizada por descamação ou maceração nos espaços e pregas interdigitais com freqüente fissuração na ausência de exsudação do fundo da prega. A forma aguda foi caracterizada por estar frequentemente associada com ulcerações maceradas, fissuradas e exudativas, com odor fétido, às vezes hemorrágicas, dos espaços interdigitais dos pododáctilos. A forma aguda pode ser extremamente dolorosa, erosiva e purulenta, impedindo o doente de caminhar. Critérios de exclusão foram: uso de antifúngicos ou antibióticos nos últimos 30 dias, menores de 18 anos, gestantes. Foram realizados para o diagnóstico etiológico exames diretos com hidróxido de potássio e gram, culturas para fungos e bactérias. Os critérios de inclusão foram o diagnóstico confirmado de pé-de-atleta através do encontro e identificação de um microorganismo patogênico através da cultura. Os dados foram analisados anonimamente seguindo as normas da Declaração de Helsinki. A análise estatística foi realizada pelo teste do qui-quadrado, com p< 0,05 para significância estatística.

Resultados

    Foram avaliados 85 pacientes com pé-de-atleta (tabela 1). Em 54 pacientes apresentando forma clínica crônica foram detectados as presenças de fungos em 25 casos, sendo 11 casos de dermatófitos, preferencialmente Trichophyton sp (tabela 2). Do total de 48 pacientes com exames diretos positivos para fungos, somente 62,5% apresentaram culturas positivas. Nos 31 pacientes com a forma aguda encontrou-se dermatófitos em 22% dos casos e uma grande associação de bromidrose interdigital com a presença de Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa (88% do total de culturas para bactérias com positividade), os demais foram Staphylococcus aureus e enterococos. Foi observado uma maior freqüência de quadros clínicos exuberantes quando existe uma associação com bactérias, assim como a presença de fatores associados como diabetes e insuficiência vascular periférica. Também foi observado a presença de celulite de membros inferiores em freqüência maior, mas não estatisticamente significante, em quadros clínicos mais exuberantes.

Tabela 1. Distribuição amostral de acordo formas clínicas, fatores associados e etiologia de pé-de-atleta (n=85)

 

Tabela 2. Freqüência de isolamento (%) de dermatófitos e não-dermatófitos causando lesão clínica (N=58)

Discussão

    Os dermatófitos localizam-se superficialmente na pele glabra e também nas unhas e cabelos, produzindo quadros clínicos diferentes na sua morfologia, patogenia e evolução principalmente em indivíduos que apresentam grande sudorese plantar, especialmente em atletas. Entre estas manifestações clínicas destaca-se o chamado “pé de atleta” ou intertrigo interdigital, cuja característica é o comprometimento, agudo ou crônico das pregas interpododáctilas¹. A forma mais comum é a crônica intertriginosa caracterizada por descamação ou maceração nos espaços e pregas interdigitais com freqüente fissuração do fundo da prega, ardor ou prurido, mas raramente ocorre mau cheiro⁷. A infecção desenvolve-se tipicamente no espaço interdigital, entre os 4º e 5º pododáctilos, podendo estender-se aos outros e à região plantar. Nos casos mais graves, organismos gram negativos podem agravar a situação, causando maceração da pele, hiperqueratose ou erosões não-exsudativas que podem aumentar a sintomatologia do doente. Pode constituir uma porta de entrada de infecções por estreptococo que causam surtos de linfangite e celulite do pé^4,7,8. A forma aguda ulcerativa é freqüentemente associada com ulcerações maceradas, fissuradas e exsudativas nos espaços interdigitais dos pés. Tipicamente estão presentes hiperqueratose e um odor fétido ativo. Neste tipo a etiologia geralmente é de gram negativo como Proteus e Pseudomonas, podendo ser extremamente doloroso, erosivo e purulento, impedindo o doente de caminhar. Portanto, designação “pé de atleta” teria surgido pela freqüência com que esta afecção incide nos atletas⁷. O uso do termo tinea pedis associando-se ao pé-de-atleta há muito tempo se tornou impróprio, pois a etiologia fúngica encontra-se totalmente abalada, pelo fato de que, em muito são os trabalhos que não conseguem demonstrar a presença de fungos em casos severos da doença. O encontro de fungos em pregas interpododáctìlas com lesão exuberante tem sido surpreendentemente baixo, em geral, menos de 25% dos casos⁴. Enfim, os achados permitem considerar o "pé de atleta" não apenas como uma dermatofitose estrita, mas, sim, como uma síndrome. na qual fungos patogênicos (dermatófitos e não-dermatófitos) e bactérias tomam parte na patogenia da mesma, em conformidade com os achados deste estudo e de outros autores^9-11.

Conclusões

    Este estudo vem confirmar trabalhos anteriores que consideram o "pé de atleta" não apenas como uma dermatofitose estrita, mas, sim, como uma síndrome. na qual fungos patogênicos (dermatófitos, Candida, Aspergillus) e bactérias fazem parte da etiologia da doença e também que a presença de bromidrose interdigital indica que principalmente bactérias (Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis) são os agentes etiológicos.

Referências

1. Semel JD, Goldin H. Association of athlete’s foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis. 1996 Nov;23(5):1162-4.

2. Field LA, Adams BB. Tinea pedis in athletes. Int J Dermatol. 2008; 47(5):485-92.

3. Adefemi SA, Odeigah LO, Alabi KM. Prevalence of dermatophytosis among primary school children in Oke-Oyi community of Kwara state. Niger J Clin Pract. 2011; 14(1):23-8.

4. Vanhooteghem O, Szepetiuk G, Paurobally D, Heureux F. Chronic interdigital dermatophytic infection: a common lesion associated with potentially severe consequences. Diabetes Res Clin Pract. 2011; 91(1):23-5.

5. Pleacher MD, Dexter WW. Cutaneous fungal and viral infections in athletes. Clin sports Med 2007; 26(3):397-411.

6. Díaz JFJ, Guillén JR, Carrero JAT. Prevalencia de enfermedades infecciosas en el deporte. Arch Med Deporte 1999; 72:343-8.

7. Simón A. Tinha do pé (pé de atleta). Centro de informação do medicamento. Ficha técnica nº70. (base de dados na internet). Lisboa, Portugal. c2011 (acesso em 2011 setembro 23). Disponível em: www.ordermfarmaceuticos.pt

8. Reis HHT, Azulay RD, Marinho DEA. O chamado "pé de atleta" - Aspectos micológico e epidemiológico - An bras Dermatol 1982; 57(2): 99-100.

9. Karaca S, Kulac M, Cetinkaya Z, Demirel R. Etiology of foot intertrigo in the district of Afyonkarahisar, Turkey: a bacteriologic and mycologic study. J Am Pediatr Med Assoc. 2008; 98(1):42-4.

10. Lin JY, Shih YL, Ho HC. Foot bacterial intertrigo mimicking interdigital tinea pedis. Chang Gung Med J. 2011; 34(1):44-9.

11. Miklić P, Skerlev M, Budimcić D, Lipozencić J. The frequency of superficial mycoses according to agents isolated during a ten-year period (1999-2008) in Zagreb area, Croatia. Acta Dermatovenerol Croat. 2010; 18(2):92-8.

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