A importância de técnicas e testes para  diagnósticos em crianças com Síndrome de Down La importancia de las técnicas y las pruebas para diagnósticos en niños con Síndrome de Down The importance of technical and diagnostic tests in children with Down Syndrome
	*Licenciatura plena em Educação física pela Faculdades de Dracena (FADRA). **Bacharel em Educação física pelas Faculdades Integradas FAFIBE, Bebedouro/SP Mestre em ciências da motricidade pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Campus de Rio Claro ***Licenciatura em Educação Física pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Campus de Rio Claro. Especialista em ciência do exercício físico na saúde pela Universidade Oeste Paulista (UNOESTE) Mestre em biodinâmica da motricidade humana pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Campus de Rio Claro ****Bacharel em Educação Física pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP)- Campus de Rio Claro Mestre em biodinâmica da motricidade humana pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Campus de Rio Claro	Luana Carolina de Morais* Claudia Teixeira-Arroyo** Carla Crispim Nascimento*** Merlyn Mércia Oliani**** Diego Antonini Alves* luanaeducacaofisica@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Este estudo faz um relato histórico da Síndrome de Down (SD) e apresenta exames e testes importantes para diagnosticar e caracterizar a Síndrome no período neonatal e pós-natal. O diagnóstico precoce e a orientação adequada aos pais e familiares pode ser fundamental para o bom prognóstico de desenvolvimento da criança com SD. Além disso, o acompanhamento pós-natal pode auxiliar na redução do tempo de aceitação familiar, favorecendo a busca precoce de recursos que possam estimular o desenvolvimento da criança, como a prática de exercícios físicos e esporte.           Unitermos: Síndrome de Down. Testes. Diagnóstico.   Abstract           This research is a review about Down syndrome (DS) and displays exams and tests to help the diagnostic and to characterize this syndrome on prenatal and newborn period. The early diagnostic and the correct orientation for fathers and family could help on the correct prognostic for children´s with DS. Regarding this, the accompaniment on postnatal period could help to reduce the time of familiar acceptation, favoring the early search for resources that can promote a good stimulation for the DS children development as a practice of physical exercises and sports.           Keywords: Down syndrome. Test. Diagnostic.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 163, Diciembre de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Síndrome de Down (SD) foi identificada por um médico britânico John Langdon Down, em 1866. Ele a descreveu como uma patologia com características físicas, associadas ao funcionamento mental, subnormal que afeta uma parcela considerável da população⁵.

    Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil existe cerca de oito mil bebês com SD¹⁰. Dados epidemiológicos revelam que para cada criança com SD nascida, 600 são “ditas normais”.

    Essa anomalia genética é caracterizada pela existência de um cromossomo adicional no par 21⁶. A SD é decorrente de um erro genético presente desde o momento da concepção ou imediatamente após⁷. Consequentemente crianças com SD apresentam intercorrências e problemas congênitos que perduraram ao longo da vida⁸.

    Por essa razão, torna-se essencial que a criança em sua fase de desenvolvimento e crescimento seja estimulada nos diversos aspectos das esferas humanas para prevenção de doenças e para o bem-estar biopsicosocial⁸.

Histórico

    Na cultura grega, especialmente na espartana, as pessoas com deficiências não eram toleradas. A filosofia grega justificava tais atos cometidos contra os deficientes postulando que estas criaturas não eram humanas, mas um tipo de monstro pertencente a outras espécies. Na Idade Média, as pessoas com deficiência foram consideradas como produto da união entre uma mulher e o Demônio⁹.

    Esculturas dos Olmec que viveram no México entre 1500 AC e 300 DC são as primeiras evidências do conhecimento da SD. Após este período é difícil encontrar nas artes algo que sugira o seu conhecimento até o século XX. Existem controvérsias se algumas pinturas entre os séculos XIV e XVI representam pessoas com SD. Com o conhecimento que temos hoje da sua freqüência e de seu fenótipo é difícil acreditar que ela só tenha sido identificada em 1866. É provável que a ausência destas evidências se deva às altas taxas de mortalidade infantil da época^{1, 3.}

    John Langdon Down, responsável pela primeira descrição clínica da Síndrome em 1866, influenciado pelo racismo (devido à aparência semelhante das pessoas com a síndrome com os indivíduos da raça mongol, principalmente pela inclinação da pálpebra), denominou mongolóides aqueles indivíduos com o grupo de características observadas. Entretanto, essa denominação nunca foi utilizada na Rússia, território de origem da raça mongol. Nesta região, esses indivíduos eram chamados de "Down's”³.

    Em face da discordância quanto ao termo, considerado como ofensivo tanto por pesquisadores orientais como por pais de crianças com SD no ocidente, bem como pela delegação da Mongólia junto à Organização Mundial de Saúde, a denominação mongolismo foi excluída da Revista Lancet em 1964, das publicações da OMS em 1965 e do Index Medicus em 1975. Hoje este termo é considerado arcaico. Após a descrição de Down começou uma grande controvérsia sobre a etiologia da Síndrome. Ela foi atribuída inicialmente a causas infecciosas como tuberculose e sífilis. Nesse período, esses indivíduos chegaram a ser considerados “crianças inacabadas". Posteriormente foi relacionada às doenças da tiróide. A não disjunção cromossômica foi sugerida inicialmente por Waardenburg em 1932. Em 1959, Lejeune e colaboradores demonstraram que se tratava de uma anormalidade cromossômica, identificando a presença extra de um terceiro cromossomo no par 21, nos indivíduos afetados. Em 1960, foram descritos os primeiros casos de translocação por Polani e colaboradores e em 1961, o primeiro caso de mosaicismo. Hoje se sabe que a trissomia da parte distal do braço longo do cromossomo 21 (banda q22) é a responsável pela Síndrome³.

    A alteração genética se caracteriza pela presença a mais do autossomo 21, ou seja, ao invés do indivíduo apresentar dois cromossomos 21, possui três. Esta alteração é denominadas trissomia simples. No entanto, podemos encontrar outras alterações genéticas, que causam a SD. Estas são decorrentes de translocação, pela qual o autossomo 21, a mais, está fundido a outro autossomo. O erro genético também pode ocorrer pela proporção variável de células trissômicas presente ao lado de células citogeneticamente normais. Estes dois tipos de alterações genéticas são menos freqüentes, que a trissomia simples. Estas alterações genéticas decorrem de problemas em um dos gametas que formarão o indivíduo. Os gametas deveriam conter um cromossomo apenas e assim a união do gameta materno com o gameta paterno geraria um gameta filho com dois cromossomos, como toda a espécie humana. Porém, durante a formação do gameta pode haver alterações e através da não-disjunção cromossômica, que é realiza durante o processo de reprodução, podem ser formados gametas com cromossomos duplos, que ao se unirem a outro cromossomo pela fecundação, resultam em uma alteração cromossômica³.

    Estas alterações genéticas comprometem a maturação e o desenvolvimento do organismo, bem como as funções cognitivas do indivíduo com SD. Além de conferirem outras características relacionadas à síndrome. A história do tratamento e do prognóstico de crianças com SD pode, sucintamente, ser dividida em três grandes períodos: período que antecede a identificação da alteração cromossômica, quando os indivíduos com a síndrome eram rejeitados, institucionalizados e mesmo os cuidados básicos de saúde eram, muitas vezes, negados. O auge deste período coincide com a eutanásia, praticada pelos nazistas. Com a descoberta da anomalia cromossômica inicia-se uma fase de interesse e pesquisa nas áreas médica e educacional (segundo período). O terceiro período começa com o reconhecimento, nos países desenvolvidos, do direito de toda criança, independentemente de sua capacidade mental³.

    A primeira descrição desse tipo de encefalopatia baseava-se nas características físicas, associada ao funcionamento mental subnormal, alcançando uma descrição precisa da população estudada: cabelos pretos ou de uma cor amarronzada, ralos e lisos, face achatada e larga, olhos oblíquos e nariz pequeno⁵.

    Começaram a ser instituídos programas educacionais adequados. Hoje a institucionalização caminha para sua extinção e as pessoas com SD demonstram um melhor desempenho quando integradas à família e à sociedade³.

Itogenética

    Segundo Aguiar et al (1997)³ a solicitação do estudo cromossômico é uma etapa essencial do diagnóstico da SD. Embora seja possível o diagnóstico clínico, o resultado do estudo cromossômico é essencial para o aconselhamento genético e ajuda os pais a aceitarem o diagnóstico e superarem a fase de negação que geralmente ocorre após a transmissão do diagnóstico. O estudo cromossômico geralmente apresenta um dos seguintes resultados:

Trissomia Livre Do Cromossoma 21

    Nestes casos os indivíduos acometidos apresentam em todas as suas células 47 cromossomos e não 46, e o cromossomo extra encontra-se no par 21 (cariótipos: 47, XY, +21; ou 47, XX, +21). Ocorre por acidente genético e em mais de 80% dos casos se deve a uma não disjunção cromossômica na meiose materna. O fator de risco mais conhecido que se associa a este acidente é a idade materna elevada (idade maior que 35 anos). No entanto, como o número de mulheres jovens que têm filhos é muito maior, a maioria das pessoas com trissomia livre são filhos de mães jovens. Como se deve a um acidente genético, não é familiar o risco de recorrência na gravidez, pois são encontrados em aproximadamente 92% dos casos de SD.

Translocação

    Nestes casos, o indivíduo apresenta o número normal de cromossomos (46) em todas as suas células. No entanto, ele tem um pedaço a mais do cromossomo 21 aderido a outro cromossomo (cariótipos: 46, XY, t(..., 21); ou 46, XX, t(...,21)). Assim, trata-se de uma trissomia parcial e não de uma trissomia completa. O cromossomo extra se fixa a um outro cromossomo. (Os cromossomos que mais freqüentemente se encontram aderidos ao cromossomo 21, nos casos de translocação, são os acrocêntricos: 13, 14, 15, o próprio 21 e o 22). Na maioria das vezes isto representa um evento novo (por acidente). No entanto, o pai ou a mãe podem apresentar translocação balanceada envolvendo o cromossomo 21 e o risco de recorrência pode ser muito maior que o da trissomia livre. Por isso, são indispensáveis que sejam solicitados também os estudos cromossômicos dos pais e caso um deles revele alterações cromossômicas características da síndrome, outros familiares devem ser estudados para identificar quem mais tem risco aumentado de ter filhos afetados. O risco de recorrência depende do cromossomo envolvido e do genitor com a translocação. Assim, é melhor que o aconselhamento genético seja feito por geneticista ou médico experiente.

Mosaicismo

    Nestes casos algumas células exibem cariótipos normais e outras, trissomia 21 livre (cariótipos: 46 XY/ 47, XY, +21; ou 46 XX/ 47, XX, +21). Estes casos ocorrem por acidente genético e também não são familiares. Geralmente eles se devem a uma falha na divisão celular de alguma linhagem de células após a formação do zigoto. Este tipo é encontrado em aproximadamente 3% dos casos de SD.

    Schwartzman (1999)⁴ descreve como polimorfismos de DNA do cromossomo (seqüência de DNA, produzidas, por enzimas de restrição e que passam de uma geração a outra). Nestes casos, 76 a 80 % são erros no processo de meiose, sendo que a não-disjunção na meiose materna é responsável por 67 a 73 % de todos os casos de trissomia 21 livre.

    Na alteração por disjunção, o erro genético ocorre devido a não divisão cromossômica, quando os dois componentes do par cromossômico devem se separar originando células filhas. Neste caso, a divisão incorreta gera uma célula com excesso de cromossomos e outra com falta. A célula que fica com dois cromossomos homólogos, que não sofrerão disjunção, se fecundada formará em um zigoto trissômico, por possuir três cromossomos equivalentes ao invés de apenas um par. E como já foi citado é muito comum em mulheres de idade avançada, devido o envelhecimento do óvulo⁴.

    Para explicar esta relação, entre o envelhecimento do óvulo e o fenômeno de disjunção, muitas teorias foram propostas. Segundo alguns autores a aneuplóide já está presente nos ovócitos por ocasião do nascimento das mulheres e se deve a não-disjunção mitótica durante a embriogenese ovariana⁴. As translocações que compreendem o processo de mutação genética se dão pela ligação de um fragmento de um cromossomo a seu cromossomo homólogo. Estas ocorrem em menor frequência, sendo mais comuns entre cromossomos acrocêntricos, por fusão cítrica. Estes casos são chamados de translocações Robertsonianas⁷. Segundo Schwartzman (1999)⁴, estas são responsáveis por 1,5 % a 3 % dos casos de SD.

Testes para diagnóstico

Pré-Natal

    O diagnóstico pré-natal permite, durante a gravidez, saber se o feto é ou não acometido pela SD. As principais indicações para o diagnóstico pré-natal são:

• Idade materna acima de 35 anos.

• Filho anterior com Síndrome de Down.

• Um dos pais com translocação cromossômica envolvendo o cromossomo 21.

• Malformações fetais diagnosticadas pelo ultra-som.

• Testes de triagem pré-natal alterados.

• Em casos de suspeita clínica os testes indicados são:

  • Coleta de vilosidades coriônicas (após 9 semanas de gravidez).

  • Amniocentese (após 14 semanas de gravidez).

  • Cordocentese (após 18 semanas de gravidez).

Testes de Triagem - Screening

    São testes não invasivos que permitem suspeitar que determinada gravidez, não incluída nas indicações de diagnóstico pré-natal, possa resultar em um recém-nascido com SD. Os mais utilizados são as dosagens de alfa-fetoproteina, estriol não conjugado e gonadotrofina coriônica no soro materno, denominado tri-teste, e a medida da translucência nucal. Estes testes não são ainda utilizados rotineiramente em nosso meio, mas alguns centros e serviços já os estão introduzindo. Caso haja interesse em realizá-los é recomendado procurar-se geneticistas e obstetras com formação em medicina fetal. É importante lembrar que um teste de triagem alterado não significa diagnóstico de SD. Eles são apenas marcadores de risco e quando alterados, está indicado o diagnóstico pré-natal pelas técnicas tradicionais³.

Técnicas de diagnóstico

    Existem dois tipos de exames absolutamente confiáveis para detectar com certeza a presença ou ausência de doença cromossômica fetal: a coleta de vilo corial (vilosidade coriônicas) a partir da 10ª semana de gravidez, com resultado em 2 dias e a coleta do líquido amniótico (amniocentese) a partir da 15ª semana de gravidez, com resultado molecular sobre trissomia 21 (SD) em 2 dias e laudo final completo em 10-14 dias. A escolha do exame deve ser feita pelo casal após orientação do obstetra e/ou do médico geneticista. A consulta genética antes do exame é recomendada para avaliar os riscos de cada casal especificamente, discutir os detalhes da coleta e o significado dos resultados. Resultados rápidos em exames de vilo corial. A coleta de vilo corial (vilosidades coriônicas ou placenta) cujas características genéticas são iguais às do feto, pode ser feita a partir da 10ª semana de gestação. A aspiração da pequena quantidade de material para o exame é feita longe do feto e não causa danos ao bebê. Uma agulha muito fina, monitorizada pelo ultrasom, é introduzida através da parede abdominal da mãe com anestesia local. A coleta, quando feito por profissional experiente e especializado, é segura e rápida, durando poucos minutos. Os vilos são coletados em seringa estéril descartável de 20ml, contendo líquido especial para transporte fornecido pelo gene. O gene necessita de quantidades mínimas de material para fazer o teste, porque realiza o exame através de microtécnica, desenvolvida após anos de pesquisas em laboratórios. O resultado completo (cariótipo fetal) é obtido em 2 dias úteis, um tempo recorde. O risco de um aborto ser causado pela coleta é mínimo. As coletas para o gene são realizadas por equipes muito experientes e não há diferença estatística na taxa de perdas fetais de mulheres que foram submetidas ao procedimento ³.

    A Amniocentese clássica e a citogenética molecular podem ser realizadas a partir da 15ª semana de gravidez e consiste na retirada de 18ml do líquido que banha o feto, com uma agulha fina através da parede abdominal de mãe. A monitorização de ultra-som dirige a coleta, feita longe do feto. Pela citogenética clássica, as poucas células fetais vivas, descamadas do feto e presentes no líquido amniótico, precisam ser cultivadas no laboratório. O resultado da análise de todos os cromossomos fetais é obtida em 10-14 dias. A Citogenética Molecular pode realizar em 2 dias um teste de triagem para trissomia 21 (SD).. Para casos específicos pode ser também determinado o sexo fetal e presença de outras Trissomias fetais. Os riscos associados à amniocentese, no segundo trimestre de gravidez, são extremamente pequenos quando a coleta é feita por profissionais experientes. As complicações (infecções intramnióticas e perdas fetais) são praticamente inexistentes³.

Exames fetais indiretos ao ultra-som ou em sangue materno

    Gestantes jovens, com menos de 35 anos (abaixo da idade de risco para a realização dos exames pré-natais em vilo corial ou líquido amniótico), podem realizar exames indiretos de ultrasom para medir a "translucência nucal" ou exames bioquímicos em sangue materno. Estes exames podem detectar dados indicativos de possíveis cromossomopatias fetais, mas nunca são conclusivos.

    É importante saber que os testes indiretos apenas detectam indícios de problemas cromossômicos fetais. Caso sejam constatadas alterações, torna-se essencial a realização de um exame cromossômico fetal decisivo em vilo corial ou líquido amniótico. Os testes "indiretos" servem de alerta, para mães jovens com risco baixo de problemas cromossômicos fetais. Um resultado "normal" da translucência mucal, entretanto, nunca pode garantir a ausência de um problema cromossômico fetal. O mesmo se aplica aos testes bioquímicos de triagem. Por isso, é desnecessária e contra-indicada a realização destes testes após os 35 anos, quando já existe indicação formal para a coleta de vilo corial ou liquido amniótico para fazer exames conclusivos, confiáveis e insubstituíveis, que estudam diretamente as células fetais. É comum os testes indiretos não-invasivos serem mal entendidos e indicados (ou percebidos) como sendo uma boa “alternativa” ao diagnóstico pré-natal pelo estudo cromossômico fetal. Na verdade, a principal função destes testes preliminares é identificar a necessidade de uma coleta de vilo corial ou de uma amniocentese para gestantes jovens. Tranqüilizar uma paciente de 35 anos ou mais com base apenas em resultados destes exames de triagem seria uma irresponsabilidade³.

Pós-natal

    Segundo Aguiar et al ³ o diagnóstico de SD é estabelecido com base em uma série de sinais e sintomas, sendo posteriormente confirmado pelo estudo cromossômico. O indivíduo com SD apresenta diversas características específicas, mas, nenhuma delas é essencial e/ou suficiente para o diagnóstico. Nenhuma criança tem todos os sinais e nenhum sinal isolado é patognomónico. Dentre todas as características relacionadas, as mais freqüentes e úteis ao diagnóstico no período neonatal são:

• Hipotonia muscular

• Reflexo de Moro débil

• Hiperflexibilidade articular

• Excesso de pele no pescoço

• Face de perfil achatado

• Fendas palpebrais inclinadas para cima

• Orelhas pequenas e/ou anômalas

• Clinodactilia de quintos dedos

• Afastamento entre o primeiro e segundo artelhos, às vezes com uma prega vertical entre eles

• Arco tibial nas regiões halucais

• Manchas de Brushfield

    Diante da suspeita clínica será indicado estudo cromossômico – cariótipo.

Principais Características

Comprometimento Intelectual	100%
Hipotonia muscular generalizada	99%
Fenda palpebral oblíqua	90%
Aumento de vascularização retiniana	90%
Ausência do Reflexo de Moro	85%
Microcefalia	85%
Occipital achatado	80%
Hiperextensão articular	80%
Baixa Estatura	60%
Clinodactilia do 5º dedo	50%
Defeitos Cardíacos	50%
Orelhas de implantação baixa	50%
Orelhas displásicas	50%
Epicanto	40%
Prega palmar transversa única	40%
Instabilidade atlanto-axial	15%
Instabilidade rótulo-femural	10%

Conclusão

    Embora a criança com SD tenha características físicas especificas, é de grande relevância a realização do acompanhamento pré-natal para que o casal e familiares conscientizem-se do diagnóstico. O diagnóstico precoce e a orientação adequada aos pais e familiares pode ser fundamental para o bom prognóstico de desenvolvimento da criança com SD. Ainda, o acompanhamento pós-natal pode auxiliar na redução do tempo de aceitação familiar e a avaliação precoce do quadro geral do bebê pode detectar anomalias associadas à SD presentes no neonato, como malformações cardiovasculares, alterações endócrinas, anomalias gastrointestinais, alterações hematológicas entre outros, favorecendo a busca precoce de recursos que possam estimular o desenvolvimento global da criança, como a prática de exercícios físicos e esporte.

Referências bibliográficas

1. TELFORD, C.; SAWREY, J. M. O indivíduo excepcional. Rio de Janeiro: Zahar, 1968.

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3. AGUIAR, M. J. B.; LEÃO, L. L.; SOUZA, M. M. R.; EIRAS, L. C. S.; AGUILAR, F. F.; SILVA, M. E. S.R. Síndrome de Down. Belo Horizonte, 1997.

4. SCHWARTZMAN, J. S. Síndrome de Down. São Paulo, Editora Mackenzie, 1999.

5. SILVA, D. R.; FERREIRA, J. S. Intervenções na educação física em crianças com síndrome de Down. Maringá, 2001.

6. TUNES, E.; PIANTINO, L. D. Cadê a Síndrome de Down que tava aqui? O gato comeu... o programa de Lurdinha. Campinas: Autores Associados, 2001.

7. SILVA, R. N. A. A educação especial da criança com Síndrome de Down. Rio de Janeiro, 2002.

8. SOARES, M. P. S.; LEMOS, S. S.; BARROS, J. F. Detecção de características especificas da articulação do joelho que podem limitar a atividade física em portadores da síndrome de Down no DF. Distrito Federal, 2003.

9. GESTAL, S. B. P.; MANSOLDO, A. C. A importância da atividade física na melhoria da qualidade de vida dos portadores da síndrome de down. São Paulo, 2008.

10. MINISTERIO DA SAUDE. Site http://portal.saude.gov.br/portal/saude/default.cfm. Dados epidemiológicos da Síndrome de Down, 1998.

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