Comparação da qualidade de vida de gestantes vinculadas a um  programa específico de atividade física e gestantes sedentárias Comparación de la calidad de vida de embarazadas vinculadas a un programa específico de actividad física y gestantes sedentarias
	*Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde, UnB Professora Assistente do Curso de Fisioterapia – UnB (FCE) **Pós-graduadas em Fisioterapia aplicada à Saúde da Mulher, UniCETREX-DF ***Fisioterapeuta, graduada no UniCEUB ****Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia – UnB (FCE) (Brasil)	Aline Teixeira Alves* Emory de Oliveira Fenelon** Isabela Vilas Boas Fontenelle de Mendonça** Kesia Damacena Rocha*** Ruth Losada de Menezes**** Liana Barbaresco Gomide**** alinealves@unb.br
	Resumo           A gravidez é um período de modificação corporal sendo freqüente a gestante referir a ocorrência de desconfortos posturais, lombalgia, dificuldade respiratória e alterações emocionais. Esta pesquisa teve como objetivo comparar a qualidade de vida de gestantes que participam de um programa específico de exercícios com a de gestantes sedentárias. O estudo foi realizado na academia Companhia Atlética de Brasília (DF) com o grupo de estudo (GE) composto por 19 gestantes, e no Hospital Santa Lúcia com o grupo controle (GC), formado por 19 gestantes sedentárias. Para a mensuração da qualidade de vida foi aplicado o Questionário de Qualidade de Vida SF-36 e um questionário complementar elaborado pelas pesquisadoras caracterizando a amostra. Os resultados foram obtidos com o teste t de Student mostrando diferenças significativas (p<0,05) em três parâmetros do SF-36: Vitalidade, Dor e Aspectos Sociais. Assim, concluiu-se que a atividade física específica pode promover melhora na qualidade de vida das gestantes.           Unitermos: Gestantes. Exercício. Qualidade de vida.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 163, Diciembre de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Qualidade de vida pode ser definida como a diferença entre as expectativas individuais e a realidade de cada um. Quanto menor essa diferença, melhor qualidade de vida [1].

    Para a Organização Mundial de Saúde – (OMS), qualidade de vida é definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto cultural e de sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Portanto, a qualidade de vida é uma variável subjetiva, multidimensional e bidirecional (dimensões positivas e negativas) [1].

    É freqüente a gestante referir, entre outras queixas que ocorrem durante a gravidez, desconfortos posturais, dores nas costas e dificuldade respiratória, além de alterações emocionais que se apresentam, exemplificando-se a ansiedade [2].

    As modificações mais importantes que acontecem na gravidez, além do crescimento do útero, ocorrem no sistema músculo-esquelético, na circulação e na respiração da gestante [3]. Segundo Martins et al. [4] em uma pesquisa com gestantes, 162 (79,8%) relataram dor em alguma região da coluna vertebral e/ou pelve. A região lombar foi referida por 130 (80,8%), seguida da sacroilíaca 79 (49,1%), torácica 59 (36,7%) e cervical 9 (5,6%).

    Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Estima-se que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários. A mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar são os principais responsáveis pelos sintomas [5].

    Na evolução da gravidez, as modificações na composição corporal materna são decorrentes de adaptações metabólicas, diferenciadas em duas fases: a primeira, que se inicia com a implantação e vai até a 27ª semana, é caracterizada por anabolismo materno e fetal, com estoque energético em tecido adiposo materno; a segunda, após a 27ª semana até o termo caracteriza-se por catabolismo materno, com queima dos estoques de gordura e anabolismo fetal [6].

    A atividade física é definida como qualquer movimento corporal decorrente de contração muscular, com dispêndio energético acima do repouso que, em última análise, permite o aumento da força física, flexibilidade do corpo e maior resistência, com mudanças, seja no campo da composição corporal ou de performance desportiva [7].

    A prática de exercícios na gravidez vem sendo cada vez mais discutida e, de modo especial, as possíveis repercussões maternas e fetais. Os benefícios foram atribuídos à diminuição dos sintomas de desconfortos da gravidez, ao controle da ansiedade e depressão, ao menor tempo de evolução do trabalho de parto e ao menor índice de indicação de parto cesárea. Entretanto, alguns resultados desfavoráveis foram observados na aplicação de exercícios intensos, entre eles, a ocorrência de prematuridade e de baixo peso [8].

    Já foi demonstrado que um programa de exercícios executado três vezes por semana durante a segunda metade da gravidez parece colaborar na redução da intensidade das dores lombares, aumentando também a flexibilidade da coluna [5].

    As vantagens da atividade física durante a gestação se estendem ainda aos aspectos emocionais, contribuindo para que a gestante torne-se mais autoconfiante e satisfeita com a aparência, eleve a auto-estima e apresente maior satisfação na prática dos exercícios [7].

    As mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez. Além disto, a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma suscetibilidade maior a doenças durante e após a gestação [5].

    A prática regular de atividade física é realidade para muitas mulheres que a mantêm ou até a iniciam na gestação. A literatura, no entanto, apresenta controvérsias quanto à intensidade e freqüência do exercício materno, assim como são conflitantes os resultados relacionados aos efeitos maternos e fetais. Parece haver consenso somente na indicação do exercício aquático como atividade ideal para a gestante [6].

    Há relatos em que o termo qualidade de vida (QV) surgiu na década de 30 ganhando cada vez mais destaque na prática clínica e no campo científico [9]. Desde então, o conceito de QV sofreu modificações, sendo que ainda hoje existe grande dificuldade em defini-lo devido a sua alta complexidade, pois se baseia na realidade de cada indivíduo, relacionando-se com uma série de aspectos, tais como: faixa etária, nível sociocultural, estado emocional, valores culturais e aspirações pessoais [10].

    Tendo em vista a variabilidade do conceito de qualidade de vida e sua subjetividade, com o propósito de orientar as políticas de saúde pública, parece imprescindível conhecer o que, para a maioria, está relacionado ao bem-estar, à felicidade, à realização pessoal, enfim, à QV. Nesse sentido, o uso de questionários, como meio de avaliá-la, tem grande emprego na pesquisa científica, nas práticas assistenciais e nas políticas para promoção da saúde e prevenção de doenças. Essa tendência está relacionada à grande necessidade que os pesquisadores em saúde têm de obter métodos para quantificar dados subjetivos na avaliação e assim aproximar o campo científico da prática clínica. No entanto, essa aplicabilidade ainda é falha, porque, segundo estudos realizados em outros países, os profissionais ainda têm resistência ao incluir os diferentes meios de avaliação de QV em sua rotina de atendimento [9]. O que representa uma grande limitação, pois esses questionários são uma forma de obter, por meio validado, melhor conhecimento do paciente e de sua adaptação à queixa específica.

    O questionário genérico SF-36 é um instrumento de medida de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), multifuncional, com apenas 36 perguntas. Consequentemente, o SF-36 tem-se revelado útil nas pesquisas de caráter geral e populações específicas, comparando o dano relativo das doenças e diferenciando os benefícios alcançados por uma vasta gama de tratamentos diferentes [11].

    O instrumento, constituído de 36 itens, fornece pontuação em oito dimensões da qualidade de vida e, de modo resumido, em dois aspectos: Capacidade Funcional (CF), Limitação por Aspectos Físicos (AF), Dor (DF), Estado Geral de Saúde (SG), Vitalidade (VIT), Aspectos Sociais (AS), Aspectos Emocionais (AE), Saúde Mental (SM); e os aspectos resumidos como Componente Físico Resumido (CFR) e Componente Mental Resumido (CMR). A pontuação dos componentes resumidos deriva de média ponderada. O CFR é determinado principalmente pelas dimensões CF e AE, mas também por DF, SG e VIT. Para a pontuação do CMR a dimensão SM tem maior peso, seguido em ordem decrescente por AE, AS, VIT, SG. A pontuação varia de zero (pior resultado) a 100 (melhor resultado) [12]. Propositalmente, não existe um único valor que resuma toda a avaliação, traduzindo-se num estado geral de saúde melhor ou pior, justamente para que, numa média de valores, evite-se o erro de não se identificarem os verdadeiros problemas relacionados à QV e à saúde do entrevistado ou mesmo de subestimá-los [13].

    O SF-36 foi referendado e aprovado em áreas da Saúde Humana, podendo ser aplicado a toda pessoa acima dos 14 anos [14]. Segundo estudos comparativos de uma série de medidas genéricas de saúde, o SF-36 é o mais sensível à melhora clínica, entre os demais instrumentos testados, pois tem sua validade, aceitabilidade e confiabilidade comprovadas. O SF-36 é um questionário que pode ser auto-administrável [15], ter administração informatizada, administração por um entrevistador treinado em pessoa ou por telefone. Pode ser administrado em 5-10 minutos com um elevado grau de aceitabilidade e qualidade dos dados. Indicadores da qualidade dos dados, relatados em estudos incluem o elevado número da taxa de conclusão do questionário e resultados favoráveis para respostas coerentes [16].

    É fundamental comprovar se a prática regular de atividade física por gestantes garante uma melhora na qualidade de vida. Portanto, esse trabalho teve como objetivo comparar a qualidade de vida das gestantes que realizavam o programa de exercícios adequados às alterações gestacionais com a qualidade de vida de gestantes sedentárias.

Materiais e métodos

    Trata-se de um estudo analítico transversal realizado em uma academia de referência em Brasília - DF com programa específico para gestantes e em um Hospital que oferecia curso para gestantes.

    A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa – CEP/UNICEUB, CAAE 0061-07, em 20 de agosto de 2007. Todas as grávidas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados foram coletados de setembro a outubro de 2007.

    A amostra selecionada para essa pesquisa foi composta por dois grupos: grupo controle (GC) e grupo de estudo (GE). No GE foram selecionadas 19 gestantes com os seguintes critérios de inclusão: gravidez a partir da 13ª semana gestacional, pois antes disso a ação da progesterona secretada pela placenta ainda é muito presente, sem nenhuma patologia associada, com mais de 20 anos e participando do programa de atividade física da academia Companhia Atlética de Brasília. O GC contou com 19 gestantes que participavam de palestras ministradas no Hospital Santa Lúcia. Tinham como critério de inclusão não praticarem nenhum tipo de atividade física, idade superior a 20 anos, a partir da 13ª semana gestacional, sem nenhuma patologia associada. Os critérios de exclusão foram: presença de quaisquer patologias associadas à gravidez previamente diagnosticadas, não pertencerem à rede particular de atendimento hospitalar e a ocorrência de algum item em branco nos questionários respondidos.

    O programa de exercícios proposto para este estudo é específico para gestantes, praticado 3 vezes por semana, com duração de 45 minutos de ginástica em solo e 45 minutos de hidroginástica coordenados por uma educadora física especializada em gestação da própria academia.

    Na avaliação da qualidade de vida empregou-se o questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey Sf-36. Além de um questionário complementar elaborado pelas pesquisadoras com informações de profissão e condições em que trabalham, faixa de renda, número de filhos, estado civil, idade gestacional e índice de sedentarismo. Todas as aplicações dos questionários foram realizadas por um único pesquisador para cada questionário.

    A análise estatística foi feita no programa Excel, utilizando-se os testes t Student, desvio padrão, média e análise de porcentagem de cada item do SF-36. Para a montagem dos gráficos usou-se a Raw Scale para a obtenção dos escores dos parâmetros do SF-36.

Resultados e discussão

    A tabela 1 apresenta as características da amostra do GC e GE, por meio das freqüências, porcentagens e médias relacionadas ao estado civil, semana gestacional, trabalho (como atividade profissional), idade e número de gestações.

Tabela 1. Caracterização da amostra

    Os resultados encontrados mostram uma tendência a melhor relato de qualidade de vida nos seguintes parâmetros do SF-36: Capacidade Funcional, Limitação por Aspectos Físicos, Estado Geral de Saúde, Aspectos Emocionais e Saúde Mental, encontrando significância estatística apenas nos parâmetros de Dor, Vitalidade e Aspectos Sociais (Tabela 2).

Tabela 2. Resultados dos parâmetros do SF-36 nos dois grupos

    Os benefícios do exercício para saúde são bem conhecidos e acompanhados por uma sensação de bem estar. Por isso, um número crescente de mulheres grávidas adota alguma forma de exercício físico regular com o intuito de melhorar a qualidade de vida, controlar o peso e aliviar dores lombares que são freqüentes nesse período.

    Segundo Batista et al. [7], embora já se reconheça a contribuição da prática da atividade física regular e orientada durante a gestação, ainda não existe consenso no estabelecimento da conduta ideal para essa prática e não se encontra na literatura, qualquer tipo de padronização de atividade recomendada por órgãos especializados.

    Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta área, exercícios resistidos de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistência e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de lesões, complicações na gestação ou relativas ao peso do feto ao nascer. Conseqüentemente, a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alterações posturais decorrentes desse período [5].

    A presente pesquisa obteve uma tendência a um melhor relato de qualidade de vida em todos os parâmetros do SF-36: Capacidade Funcional, Limitação por Aspectos Físicos, Estado Geral de Saúde, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Porém, o GE, com as grávidas que praticaram um programa específico para gestantes, mostrou diferenças significativas na avaliação da qualidade de vida nos parâmetros da Dor, Vitalidade e Aspectos Sociais, como mostrado nas figuras 1 a 8 a seguir.

    Em uma revisão bibliográfica sobre os efeitos da prática de atividade física durante a gestação sobre a saúde de gestantes não-atletas Batista et al. [7] destacou como benefícios relatados nos artigos a prevenção e redução de lombalgias, de dores nas mãos e pés, menor estresse cardiovascular, fortalecimento da musculatura pélvica, diminuição de partos prematuros e cesáreas, maior flexibilidade e tolerância à dor, controle do ganho ponderal e elevação da auto-estima da gestante. Esses resultados reforçam os achados dessa pesquisa, em que a dor no GE foi menos relatada do que no GC conjuntamente com um aumento da vitalidade também nas gestantes que praticaram atividade física, podendo ser atribuída à melhor função cardiovascular. Em relação aos aspectos sociais, o aumento da auto-confiança e satisfação relatada por Batista et al. [7] pode ter sido um fator de contribuição para o melhor desempenho do GE nesse parâmetro da análise do SF-36.

    Os exercícios tornam-se cada vez mais populares durante a gravidez. Um dos maiores objetivos é restaurar a biomecânica. A estabilização lombo-pélvica pode ser alcançada por exercícios, tendo em vista a postura adequada e reforçada função muscular [17].

    No estudo de De Conti et al. [8] os pesquisadores também reforçam esses resultados ao afirmar que uma intervenção fisioterapêutica que incluía exercícios respiratórios, alongamento, fortalecimento muscular e orientações posturais e para as AVDs associou-se à menor proporção de gestantes com sintomas de dor, reduzindo a intensidade, freqüência e duração desses acometimentos.

    O fato de a gestante estar trabalhando e as condições em que trabalha também foram analisados. Assim como o número de gestações anteriores, se houvessem. No presente estudo, 68,42% das gestantes do GC trabalhavam durante a gestação. Enquanto no GE, 84,23% relataram estar empregadas. De acordo com Domingues e Barros [18], atividade física de lazer esteve positivamente associada com escolaridade, aconselhamento para atividade física durante o pré-natal e renda familiar (p<0,001), estar empregada durante a gestação (p=0,05) e o número de gestações (p=0,02).

    A média do número de gestações no presente trabalho foi de 1,15 ± 0,671 no GC e de 31 ± 0,58 no GE. Segundo Mogren and Pohjanen [19], o aumento do número de gestações está associado com o aumento do risco de dor lombar e pélvica nas gestantes.

    O estudo de Marquz-Sterling et al. [20] feito com grávidas em sua primeira gestação que praticaram exercícios vigorosos apresentou melhoras favoráveis em vários itens relacionados à saúde e bem-estar desse grupo quando relacionado à gestantes sedentárias.

    O aumento da vitalidade no GE constatado nessa pesquisa pode também ser explicado pela resposta cardiovascular de gestantes praticantes de atividades físicas que causa um aumento do débito cardíaco com uma menor freqüência cardíaca chegando ao mesmo volume cardíaco que as gestantes sedentárias, segundo relatado por O’Neill et al. [21] em um estudo que analisa a resposta cardiorespiratória às caminhadas com gestantes treinadas e sedentárias.

    Controlou-se a idade gestacional das grávidas da amostra com a preocupação nas diferentes mudanças fisiológicas em cada período gestacional. Nesse estudo a média de IG foi de 32,05 semanas no GC e 24,22 semanas no GE. Segundo o trabalho de Garshasbia et al. [17], ocorreram mudanças substanciais no estado de saúde ao longo da gravidez. A pontuação da função física avaliada em sua pesquisa diminuiu substancialmente ao longo do decurso da gravidez, e melhorou no pós-parto. A vitalidade também decresceu ao longo da gravidez, mas não se aproximou de níveis basais em 3 meses após o parto. A prevalência de sintomas depressivos aumentou ao longo da gravidez e, em seguida, diminui no puerpério. Globalmente, níveis de saúde auto - reportados exibiram pequenas mudanças ao longo da gravidez.

    No estudo de Aguiar e col. [22], que objetivou avaliar a relação da dor lombar com a idade gestacional, a maioria das entrevistadas referiu dor lombar em algum período, porém poucas fizeram tratamento. Lima [23], aplicando o SF-36 em gestantes, também concluiu que quanto maior a idade gestacional menores serão os domínios do questionário pelas repercussões físicas e emocionais que aumentam com o avanço da gravidez.

    Também no estudo de Martins e col. [4], em relação à idade gestacional, a prevalência de dor foi maior nas gestantes com até 12 semanas e diminuiu com o avanço da gestação. A maioria das mulheres que participou do estudo estava entre a 13ª e 28ª semanas de gestação. Porém, a presença de dor e o avanço da idade gestacional não apresentaram relação significativa.

    As gestantes que pretendem iniciar atividades físicas devem fazer uma avaliação médica completa e receber orientações adequadas sobre a intensidade, duração e freqüência das atividades a se realizar, avaliando-se a relação risco-benefício. Devem ainda ser orientadas quanto aos sinais e sintomas que indicam a necessidade de interrupção do exercício [24].

    Com o controle do nível de renda dos indivíduos da pesquisa, tentou-se manter a amostra o mais homogênea possível. As grávidas que foram selecionadas para o GC eram atendidas em hospitais da rede particular, considerando que a academia em que foram realizados os estudos com o GE é composta por alunos de classe média-alta. Deve-se considerar a existência de pessoas do GC que possuíam convênio médico, o que não garante a realidade de classe média-alta de todos os participantes.

    Os profissionais atuam no âmbito de suas competências, influenciando diretamente sobre variáveis manipuláveis, como dor, desconforto, mal-estar e as doenças que podem gerar a perda de autonomia e incapacidades, tanto com objetivo de prevenção quanto no sentido de minimizar suas conseqüências. A utilização de questionários antes e após intervenções em mulheres gestantes como medida de eficácia terapêutica pode ampliar o conceito de cura nos atendimentos de saúde prestados a essa população [1].

    O termo qualidade de vida ainda é inconsistente na literatura. Existem poucas ferramentas de mensuração da qualidade de vida voltados às gestantes, de acordo com a revisão de Symon [25]. É importante acrescentar, porém, a subjetividade do conceito qualidade de vida. Lima [23] reforça a dificuldade em identificar os fatores que contribuem para a qualidade de vida, visto que valores individuais diferentes levam a definições distintas.

    Apesar da escassez de trabalhos voltados para esse tema, em uma pesquisa em que foi aplicado o SF-36 em gestantes, Haas et al. [26] concluiu que a falta de exercícios está associada à uma saúde auto-relatada fraca, com função física e vitalidade pobres, além de sintomas depressivos. Ele sugere que a atividade física antes, durantes e após o parto relaciona-se com um melhor estado de saúde. Nesse estudo de Haas et al. [26] também é reforçada o aumento das restrições físicas e emocionais de acordo com o aumento da idade gestacional.

    Em seu artigo sobre os sintomas psicológicos e saúde geral durante a gestação e no puerpério, Otchet et al. [27] relata que instrumentos de medida genéricos são ideais para o estudo da gestação levando em consideração que as mulheres vêem a gravidez como um evento normal em suas vidas. Otchet et al [27] teve como resultado um nível maior de stress psicológico nas mulheres grávidas ao aplicar o SF-36. Considerando que no presente estudo encontrou-se uma tendência a melhores aspectos emocionais de gestantes do GE, é possível que a atividade física tenha contribuído para essa diferença em relação ao GC.

    Mckee et al. [28], aplicando o SF-36 em gestantes de baixo risco, concluiu que níveis elevados de sintomas depressivos estão intimamente ligados à baixa saúde auto-relatada e a percepção de bem-estar.

    Lima [23] obteve resultados similares aos da presente pesquisa ao analisar a qualidade de vida das gestantes com o SF-36, tendo como resposta diferenças significativas e consistentes na vitalidade, dor, aspectos emocionais e mentais ao comparar gestantes com percepção de renda insuficiente, suficiente e pouco suficiente.

Conclusões

    Faz-se necessário indicar as limitações deste estudo, no que diz respeito ao tamanho amostral e também à falta de controle sobre a freqüência das gestantes participantes do programa de atividade física; sendo que, algumas estavam inseridas há mais tempo no programa do que outras.

    Ainda assim, os resultados sinalizam para os benefícios da atividade física específica, regular, controlada e orientada para a saúde e qualidade de vida destas gestantes.

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